抗精神疾病药物与麻醉PPT课件.ppt

1、抗精神疾病药物与麻醉南华附一医院麻醉科南华附一医院麻醉科 1病例一女性，女性，42岁，因岁，因“乳腺癌乳腺癌”拟行拟行“乳腺癌根治术乳腺癌根治术”。既往史：既往史：抑郁症病史抑郁症病史10年年，患病后规律服用，患病后规律服用阿米替林阿米替林治疗。治疗。术前请麻醉科会诊，麻醉科要求停用阿米替林术前请麻醉科会诊，麻醉科要求停用阿米替林2周，停药周，停药3天后抑郁症再次发作，天后抑郁症再次发作，患者不吃不喝，不言不语。患者不吃不喝，不言不语。2l 术前是否需停用该类药物？术前是否需停用该类药物？l阿米替林阿米替林是哪一类抗精神疾病药物？是哪一类抗精神疾病药物？3 对服用三环类抗抑郁药者，术前最好能停

2、药2周以上术前是否停用TCAs？4病例二男性，男性，24岁，因岁，因“转移性右下腹痛转移性右下腹痛2天天”行急诊阑尾切除术。行急诊阑尾切除术。既往史：既往史：4年前确诊为年前确诊为精神分裂症精神分裂症，曾先后，曾先后4次住院治疗，次住院治疗，现长期服用普萘洛尔、安坦（盐酸苯海索）、现长期服用普萘洛尔、安坦（盐酸苯海索）、帕罗西汀帕罗西汀，手术当日未服用任何精神科治疗药物，病房不予配合治疗，手术当日未服用任何精神科治疗药物，病房不予配合治疗，有打人倾向。有打人倾向。辅助检查：辅助检查：K+ 3.3 mmo1/l，ALT 64 U/L ，肌酸激酶，肌酸激酶243 U/L，余均无余均无异常。异常。5

3、l 该患者应选择何种麻醉方法？该患者应选择何种麻醉方法？l帕罗西汀帕罗西汀是哪一类抗精神疾病药物？是哪一类抗精神疾病药物？l围术期应注意什么问题？围术期应注意什么问题？6病例三女性，女性，23岁，因岁，因“宫内孕宫内孕39周待产周待产”于于2015年年4月月23日日16:26入院。入院。既往史：既往史：精神疾病史精神疾病史2年年，患病后不规律服用，患病后不规律服用奥氮平奥氮平等药物治疗，受外界精神等药物治疗，受外界精神刺激时情绪激动，打骂人。孕前刺激时情绪激动，打骂人。孕前3个月自行停用抗精神疾病药物（具体用药情个月自行停用抗精神疾病药物（具体用药情况不详）。况不详）。因合并精神疾病产科建议转

4、上级医院就诊，患者和家属拒绝。遂拟择期剖宫产。因合并精神疾病产科建议转上级医院就诊，患者和家属拒绝。遂拟择期剖宫产。7入院第二天入院第三天入院第一天2015年年4月月23日日8时时由平车送入手术室，由平车送入手术室，刚进入手术室门口，刚进入手术室门口，患者自患者自行从平车上行从平车上跳下，将拦阻的产跳下，将拦阻的产科护士和家属推开，科护士和家属推开，将手术室护士打伤，将手术室护士打伤，跑出手术室。跑出手术室。精神科会诊：考虑精神科会诊：考虑躁躁狂狂抑郁型精神病抑郁型精神病，给，给予予奥氮平奥氮平10 mg/日口日口服。服。产房待产：口服奥氮产房待产：口服奥氮平平10mg后后1小时安静小时安静入

5、睡，入睡，3小时复又兴奋。小时复又兴奋。晚晚22:00进行产科检进行产科检查：胎心快，诊断胎查：胎心快，诊断胎儿宫内窘迫，拟行急儿宫内窘迫，拟行急诊剖宫产。诊剖宫产。手术取消不能住院观察，不能配合检查。拒绝手术，拒绝输液，拒绝去手术室，情绪异常激动！8l奥氮平奥氮平是哪一类抗精神病药物？是哪一类抗精神病药物？l什么是什么是躁狂抑郁型精神病躁狂抑郁型精神病？l麻醉医生该怎么办？麻醉医生该怎么办？9应急预案l请保卫科到病房。l家属配合下，建立一条静脉通路。l给予咪达唑仑5 mg静脉推注，急送手术 室（病房至手 术室约5-10分钟）l气管内全麻气管内全麻l 麻醉诱导： 丙泊酚100 mg 瑞芬太尼4

6、0 ug 罗库溴铵30mg l 麻醉维持：丙泊酚、瑞芬太尼TCI+罗库溴胺维持肌松l术后带管入ICU,患患者神清，躁狂易怒者神清，躁狂易怒，不能配合治疗，不能配合治疗l术后第3日夜间0：00因患者不能配合，转回产科病房l 入病房后入病房后自行离自行离院，拒绝再次入院院，拒绝再次入院麻醉方案术后情况10精神疾病：麻醉医生面临的又一挑战 全世界精神病患者约全世界精神病患者约4.5亿，我国则超过亿，我国则超过1亿。亿。 需要手术治疗的精神疾病患者越来越多；需要手术治疗的精神疾病患者越来越多； 术前服用抗精神疾病药物的患者越来越多；术前服用抗精神疾病药物的患者越来越多； 新型抗精神疾病药物不断问世。新

7、型抗精神疾病药物不断问世。1112l形形色色的抗精神疾病药物的使用，使得麻醉变得更加棘手和复形形色色的抗精神疾病药物的使用，使得麻醉变得更加棘手和复杂。杂。l面对这些患者，我们将如何临床决策？面对这些患者，我们将如何临床决策？l以下将针对抗精神疾病药物与麻醉的常见疑问进行一一剖析。以下将针对抗精神疾病药物与麻醉的常见疑问进行一一剖析。131 常见疑问常见疑问Q&A抗精神疾病药的种类有哪些？2345与之相关的中枢神经系统的递质与受体有哪些？其副作用是怎样产生的，有哪些副作用？经典与非经典抗精神分裂药有哪些？麻醉注意事项有哪些？服用锂剂的麻醉注意事项有哪些？146 789服用三环类抑郁药物的麻醉注

8、意事项有哪些?何谓停药综合症？哪些停用？哪些继续？服用单胺氧化酶的麻醉注意事项有哪些?服用选择性五羟色胺再摄取抑制剂的麻醉注意事项有哪些？10常见疑问常见疑问Q&A精神疾病患者麻醉管理注意事项有哪些？15抗精神疾病药物种类有哪些？Q116精神疾病分类 精神疾病：指由各种因素引起的认知、情感、精神疾病：指由各种因素引起的认知、情感、 意志和行为等精神活动障碍的一类疾病。意志和行为等精神活动障碍的一类疾病。 包括：抑郁症包括：抑郁症 depression 躁狂症躁狂症 mania 精神分裂症精神分裂症 schizophrenia 焦虑症焦虑症 anxiety 其他其他.抑郁症抑郁症精神分裂症精神分

9、裂症躁狂症躁狂症焦虑症焦虑症其他其他.17抗精神疾病药物分类 精神分裂症精神分裂症- 抗精神病药抗精神病药 antipsychotics 抑郁症抑郁症- 抗抑郁症药抗抑郁症药 antidepressants 躁狂症躁狂症- 抗躁狂药抗躁狂药/情绪稳定剂情绪稳定剂 antimanic/mood stabilizer 焦虑症焦虑症- 抗焦虑症药抗焦虑症药 anxiolytics 其他辅助药其他辅助药- 镇静催眠药、抗锥外反应药、抗癫痫药镇静催眠药、抗锥外反应药、抗癫痫药18抗精神病药传统经典类非经典类 吩噻嗪类： 氯丙嗪（冬眠灵）氯丙嗪（冬眠灵） 奋乃静奋乃静 三氟拉嗪三氟拉嗪 硫利达嗪硫利达嗪

10、硫杂蒽类： 氯普噻吨（泰尔登）氯普噻吨（泰尔登） 氟哌噻吨氟哌噻吨（黛力新成分之一）（黛力新成分之一） 丁酰苯类： 氟哌啶醇（好度）氟哌啶醇（好度） 其他类： 五氟利多五氟利多 舒必利舒必利 氯氮平氯氮平（可致律）（可致律） 奥氮平奥氮平（再普乐）（再普乐） 利培酮利培酮（维思通）（维思通） 喹硫平喹硫平（思瑞康）（思瑞康） 阿立哌唑阿立哌唑（帕格（帕格/奥派）奥派） 齐拉西酮齐拉西酮（哲思）（哲思） 19抗躁狂药/情绪稳定剂分类代表药物锂剂 碳酸锂碳酸锂 抗癫痫药 卡马西平卡马西平 丙戊酸钠丙戊酸钠20抗抑郁药 三环类抗抑郁药、 选择性五羟色胺再摄取抑制剂、 非典型类药物 单胺氧化酶抑制剂。

11、分类代表药物 三环类抗抑郁药，TCAs 阿米替林阿米替林 丙米嗪丙米嗪 多塞平（多虑平）多塞平（多虑平）选择性五羟色胺再摄取抑制剂SSRI 氟西汀（百忧解）氟西汀（百忧解） 帕罗西汀帕罗西汀 舍曲林舍曲林 氟伏沙明（兰释）、西酞普兰（喜普妙）氟伏沙明（兰释）、西酞普兰（喜普妙） 单胺氧化酶抑制剂，MAOIs 苯乙肼苯乙肼 吗氯贝胺（马路达）吗氯贝胺（马路达）非典型药物 文法拉辛（郁复伸）文法拉辛（郁复伸）21与之相关的中枢神经系统递质与受体有哪些？Q222中枢神经递质乙酰胆碱、多巴胺、5-HT、去甲肾上腺素23中枢神经递质、受体及生理功能 乙酰胆碱乙酰胆碱 AchM1M5受体受体 90%N受体

12、受体 10%觉醒、学习记忆、运动调节（锥体外系）觉醒、学习记忆、运动调节（锥体外系） 多巴胺多巴胺 DAD1样受体样受体D2样受体（为主）样受体（为主）运动调节（锥体外系）运动调节（锥体外系）情感思维（精神分裂症）情感思维（精神分裂症）神经内分泌（调控垂体激素的分泌）神经内分泌（调控垂体激素的分泌） 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 NA受体、受体、受体受体抑郁、成瘾、心血管反应抑郁、成瘾、心血管反应 5-羟色胺羟色胺 5-HT5-HT1 5-HT7心血管反应、痛觉、精神情感活动、心血管反应、痛觉、精神情感活动、 睡眠睡眠-觉醒周期、神经内分泌觉醒周期、神经内分泌24中枢神经递质的降解与失活再摄取：单

13、胺类、氨基酸类单胺类、氨基酸类 依赖转运体依赖转运体酶解：乙酰胆碱、单胺类乙酰胆碱、单胺类， 分别依赖胆碱酯酶与单胺氧化酶分别依赖胆碱酯酶与单胺氧化酶弥散：依赖化学浓度梯度依赖化学浓度梯度5 -HT 突触前膜单胺类再摄取转运体（突触前膜单胺类再摄取转运体（SERT）:抗抑郁症药的主要作用靶点抗抑郁症药的主要作用靶点25中枢递质异常与精神疾病的发病机制5-HT缺乏缺乏NA功能不足功能不足5-HT缺乏缺乏NA功能亢进功能亢进5-HT/NA缺乏缺乏DA功能亢进功能亢进抑郁症抑郁症躁狂躁狂症症精神精神分裂症分裂症26抗精神疾病药物与中枢神经递质有关 单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂 抗精神病药物（氯丙

14、嗪等）抗精神病药物（氯丙嗪等） 选择性选择性NA再摄取抑制剂再摄取抑制剂 选择性选择性5-HT再摄取抑制剂再摄取抑制剂 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 （非选择性）（非选择性）与与5-HT、NA再摄取有关再摄取有关 与与5-HT、NA酶降解有关酶降解有关DA受体阻断为主受体阻断为主27Q3其副作用是怎样产生的，有哪些副作用？28多通路DA受体阻滞作用（氯丙嗪为例） 阻断阻断D2D2受体受体锥体外系反应 静坐不能 帕金森症 肌张力障碍 迟发性运动障碍 黑质黑质- -纹纹状体通路状体通路垂体内分泌紊乱催乳素PRLACTH生长激素 体温调节 结节结节- -漏漏斗通路斗通路中脑边中脑边缘通路缘通路中脑皮

15、中脑皮层通路层通路抗精神病作用29多受体阻滞作用（氯丙嗪为例）抗精神病药口干便秘、视力口干便秘、视力模糊、小便困难、模糊、小便困难、记忆障碍记忆障碍阻断阻断M受体受体阻断阻断受体受体体位性低血压体位性低血压 体温降低体温降低镇静镇静/ /中枢抑制中枢抑制潜在的抗精神病潜在的抗精神病作用作用镇静作用镇静作用体重增加体重增加阻断阻断5-HT2受体受体阻断组胺阻断组胺H1受体受体30常见副作用 体位性低血压体位性低血压 心动过速心动过速 心电图异常（长心电图异常（长Q-T间期综合征）间期综合征） 猝死猝死 锥体外系反应锥体外系反应 恶性综合征恶性综合征 癫痫发作癫痫发作 过度镇静过度镇静 过敏反应过

16、敏反应 肝损伤肝损伤 血液系统障碍血液系统障碍 抗胆碱作用（口干、视力模糊、抗胆碱作用（口干、视力模糊、 排尿困难、便秘）排尿困难、便秘） 催乳素分泌增加、体重增加催乳素分泌增加、体重增加其他中枢神经系统心血管系统31Q4经典与非经典的抗精神分裂药有哪些？麻醉注意事项有哪些？32经典与非经典类 经典类非经典类非特异性阻断脑内多巴胺非特异性阻断脑内多巴胺D2受体受体四条通路四条通路阻断多巴胺阻断多巴胺D2受体与受体与5-HT受体受体发挥抗精神病作用发挥抗精神病作用锥体外系副反应多锥体外系副反应多几无锥体外系反应几无锥体外系反应 吩噻嗪类：氯丙嗪吩噻嗪类：氯丙嗪 奋乃静奋乃静 三氟拉嗪三氟拉嗪 硫

17、杂蒽类：氯普噻吨（泰尔登）硫杂蒽类：氯普噻吨（泰尔登） 氟哌噻吨（黛力新）氟哌噻吨（黛力新） 丁酰苯类：氟哌啶醇丁酰苯类：氟哌啶醇 其他类：其他类： 五氟利多、舒必利五氟利多、舒必利副作用少，目前应用最广泛。副作用少，目前应用最广泛。代表药：代表药： 氯氮平氯氮平 奥氮平奥氮平 利培酮利培酮 氨磺必利氨磺必利 喹硫平喹硫平 阿立哌唑阿立哌唑332008年三甲医院抗精神病药物所占市场份额：年三甲医院抗精神病药物所占市场份额：以非经典抗精神病药为主以非经典抗精神病药为主34奥氮平 olanzapine 属苯二氮卓类，广谱抗精神病药物，属苯二氮卓类，广谱抗精神病药物，是目前我是目前我国许多地区的首选

18、国许多地区的首选； 可以特异性的阻断控制精神、情绪的可以特异性的阻断控制精神、情绪的DA受体，受体，而对控制锥体外系的而对控制锥体外系的DA受体几乎没有阻断作用，受体几乎没有阻断作用，不良反应少，安全有效。不良反应少，安全有效。 可致惊厥和中性粒细胞减少症，因此需要定期可致惊厥和中性粒细胞减少症，因此需要定期检查患者中性粒细胞计数。检查患者中性粒细胞计数。35利培酮 risperidone 阻断阻断DA2受体和受体和5-HT2受体受体 ； 适用于急慢性精神分裂症；适用于急慢性精神分裂症； 由于本药剂量小，用药方便，锥体外系反应及抗由于本药剂量小，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应轻，病胆碱反应

19、轻，病 人乐于接受，目前已成为一线药人乐于接受，目前已成为一线药物。物。 36各种抗精神病药可能会增加麻醉风险的相关不良反应及其严重程度药物镇静抗胆碱能效应低血压QT间期延长 糖耐量受损体重增加阿立哌唑-+/-+-+氯丙嗪氯丙嗪+氯氮平氯氮平+氟哌噻吨+？氟奋乃静+氟哌啶醇+奥氮平奥氮平+喹硫平+利培酮+舒必利-+？37注意心脏风险高危因素高危因素体重增加体重增加糖尿病糖尿病吸烟吸烟原有肝肾功能障碍原有肝肾功能障碍心肌电传导心肌电传导改变表现改变表现 QT间期延长间期延长 PR间期延长间期延长 T波改变波改变QT间期延长是尖端扭转型心动过速间期延长是尖端扭转型心动过速TdP的标志，容易导致猝死

20、。的标志，容易导致猝死。38体位性低血压与翻转效应受体阻断受体阻断受体作用增强受体作用增强体位性体位性低血压低血压 抗精神病药物抗精神病药物抗精神病药物抗精神病药物+ +肾上腺素等肾上腺素等 、 受体兴奋剂受体兴奋剂持续持续受体阻断受体阻断受体作用增强受体作用增强翻转肾上翻转肾上腺素的升腺素的升压作用压作用麻醉期间麻醉期间严重低血压严重低血压麻醉期间升压药的选用最好使用单纯麻醉期间升压药的选用最好使用单纯受体兴奋剂去氧肾上受体兴奋剂去氧肾上腺素或去甲肾上腺素。腺素或去甲肾上腺素。血管扩张血管扩张39麻醉注意事项术前术前术后术后继续服用抗精神病药，突然停药会导致精神症状复发。术前不用抗胆碱药物（

21、阿托品、东莨菪碱），以免加重抗胆碱作用及锥体外系反应。 精神科会诊：评估精神状况，了解用药情况。宜选用全身麻醉：躁狂、兴奋、幻觉、妄想或木僵等发病期患者。麻醉诱导要格外小心抗精神病药可加强麻醉药所致的低血压及镇静状态； 氯胺酮、恩氟烷禁用 升压药宜选用单纯受体兴奋剂（去氧或去甲肾上腺素）。注意体温保护麻醉操作时注意自我保护 完善术后镇痛苏醒期不宜过早停用丙泊酚：容易躁动苏醒期易发生的精神行为异常，应严密监护，以防自杀/伤或他伤等意外重症患者尽可能送往ICU苏醒，外科情况允许转入精神科继续治疗。 术中术中围术期服用抗精神病药物的患者围术期服用抗精神病药物的患者术后术后40Q5服用锂剂的麻醉注意事

22、项有哪些？41抗躁狂药/情绪稳定剂 躁狂抑郁症（躁郁症）躁狂抑郁症（躁郁症）：表现为躁狂或抑郁，因两者交替发作，：表现为躁狂或抑郁，因两者交替发作，又称又称双相情感障碍双相情感障碍（bipolar disorder） 抗躁狂药抗躁狂药（antimania drugs）又称）又称情绪稳定药情绪稳定药（mood stabilizer）不是简单的抗躁狂，而是有调整情绪稳定作用；防止双相情感障不是简单的抗躁狂，而是有调整情绪稳定作用；防止双相情感障碍的复发，是对躁狂症具有较好的治疗和预防发作的药物。碍的复发，是对躁狂症具有较好的治疗和预防发作的药物。42碳酸锂 Lithium Carbonate 主要

23、以锂离子的形式发挥作用主要以锂离子的形式发挥作用。主要作为一种治疗双相情感障碍患者的预防用药。 作用机制：作用机制： 抑制抑制 Ca 2+介导的介导的NA和和 DA的释放；的释放； 促进促进 NA的再摄取。的再摄取。 促进促进5-羟色胺合成和释放，而有助羟色胺合成和释放，而有助 于情绪稳定。于情绪稳定。5-羟色胺水平羟色胺水平，NA作用作用43锂中毒及处理处理：处理：1.1. 对症治疗，纠正电解质失衡，控制惊厥。对症治疗，纠正电解质失衡，控制惊厥。2.2. 肾透析：若患者出现肾功能衰竭则需要肾透析：若患者出现肾功能衰竭则需要血液透析，必要时需多次透。血液透析，必要时需多次透。低钾血症、肾低钾血

24、症、肾功能衰竭、惊功能衰竭、惊厥、昏迷甚至厥、昏迷甚至死亡死亡44麻醉注意事项术前术前术后术后接受小手术术前不必停用锂，传统建议大手术术前停药2472小时，目前仍然有争议。已有确凿证据证明相比于未经治疗的情感障碍患者中断锂的治疗会加重患者的病情。噻嗪类利尿药、NSAIDs、ACEI、甲硝唑使血锂升高，引起中毒及肾衰竭，尽量少用。延长肌松阻滞时效，应加强肌松监测。 低血压状态：阻断脑干释放去甲肾上腺素和多巴胺；与去甲肾上腺素合用，后者的升压效应降低房室传导阻滞：加强心电监护，一旦出现予以阿托品处理。 围术期中断锂的治疗，应在术后24小时重新恢复给药。 术中术中围术期服用锂剂的躁狂症患者围术期服用

25、锂剂的躁狂症患者45Q6服用三环类抑郁药物的麻醉注意事项有哪些?46三环类抗抑郁药，TCAs 曾经是抑郁症的标准治疗用药。现多用于经选择的慢性疼痛曾经是抑郁症的标准治疗用药。现多用于经选择的慢性疼痛的辅助治疗及夜尿患者的辅助治疗及夜尿患者.。 代表药：代表药：阿米替林阿米替林 丙米嗪丙米嗪 多塞平多塞平 作用机制：作用机制：非选择性单胺再摄取抑制药非选择性单胺再摄取抑制药。竞争性抑抑制突触间隙内NA、5-HT的再摄取 突触间隙内突触间隙内NA、5-HT浓度浓度 促进突触传递功能发挥抗抑郁作用。TCAs47TCAs副作用及毒性反应Ach毒蕈碱毒蕈碱受体阻断受体阻断口干、眼压升高、口干、眼压升高、

26、视觉模糊、尿潴留、视觉模糊、尿潴留、便秘便秘-肾上腺素肾上腺素受体阻断受体阻断组胺组胺受体阻断受体阻断体位性低血压体位性低血压镇静镇静甚至昏迷甚至昏迷心肌奎尼丁心肌奎尼丁样作用样作用长长QT间期综合征间期综合征尖尖端扭转性室速端扭转性室速猝死猝死拟交感作用拟交感作用高血压高血压 、长、长QT间期的间期的窦性心动过速窦性心动过速48TCAs代表药物药物抑制单胺类递质重摄取镇静作用抗胆碱作用5-HTNE阿米替林阿米替林+丙咪嗪丙咪嗪+多虑平弱弱+49 肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄碱等肾上腺素、去甲肾上腺素、麻黄碱等：TCAs加强拟交感神经药的反应性，容易导致病人出现高血压和心律紊乱，甚至引起中风和

27、死亡。长期服用TCAs的病人应避免使用此类药物，如必须使用这些药物，应酌情减量。 泮库溴铵泮库溴铵：TCAs可加强泮库溴铵的抗胆碱活性，伍用也能发生升压反应和心脏毒性反应。 氯胺酮、哌替啶、含肾上腺素的局麻药氯胺酮、哌替啶、含肾上腺素的局麻药：与TCAs合用可产生与泮库溴铵类似的不利反应，最好避免。TCAs与麻醉药物相互作用50麻醉注意事项术前术前术后术后 围术期围术期必须继续服用必须继续服用TCAs以防止患者出现停药综合征或以防止患者出现停药综合征或抑郁症状加重。抑郁症状加重。 术前避免使用抗胆碱能药物术前避免使用抗胆碱能药物：TCAs增强患者对阿托品、东莨胆碱的中枢抗胆碱反应，引起患者术后

28、意识模糊。 术前精神科会诊术前精神科会诊：评估抑郁状况，了解用药情况。避免使用拟交感药物避免使用拟交感药物：去甲肾上腺素、肾上腺素、麻黄碱、间羟胺等。 泮库溴铵及氯胺酮宜避免泮库溴铵及氯胺酮宜避免：窦性心动过速与长窦性心动过速与长QT间间期综合征：加强心电监护，期综合征：加强心电监护，避免引起儿茶酚胺升高等相避免引起儿茶酚胺升高等相关因素。关因素。 术后应继续抗抑郁治术后应继续抗抑郁治疗；疗； 重症患者可送重症患者可送往往ICU苏醒，直至并且稳定转苏醒，直至并且稳定转回病房。若外科情况允回病房。若外科情况允许，可转入精神科继续许，可转入精神科继续治疗。治疗。 术中术中围术期服用围术期服用TAC

29、s的患者的患者51Q7服用选择性五羟色胺再摄取抑 制剂的麻醉注意事项有哪些？52选择性五羟色胺再摄取抑制剂，SSRI 最常用的抑郁症处方药。最常用的抑郁症处方药。 作用机制：选择性地抑制神经元对突触间隙作用机制：选择性地抑制神经元对突触间隙5-HT的再摄的再摄取取 突触间隙内突触间隙内5-HT浓度浓度。 优点：不良反应大大减少，安全性优于优点：不良反应大大减少，安全性优于TCAs。 抗胆碱能效应甚微，对抗胆碱能效应甚微，对NA再摄取影响小，再摄取影响小， 很少引起镇静作用，极少导致心血管副作用。很少引起镇静作用，极少导致心血管副作用。 代表药：氟西汀、帕罗西汀及舍曲林。代表药：氟西汀、帕罗西汀

30、及舍曲林。53氟西汀（百优解）Stahl SM. J Clin Psychiatry 2002; 63:1.5-HT5HT2c 5HT2c 5HT2c NE DA NENE DA DA NEDAGABA5HT2c受体受体百优解百优解1. 强效的选择性强效的选择性5-HT再摄取抑制药再摄取抑制药,比抑制比抑制NA再摄取强再摄取强200倍倍 2. 适用于各型抑郁症，不良反应少。适用于各型抑郁症，不良反应少。545-HT过量释放与血清素综合征过量释放与血清素综合征 由脑干及脊髓突触间由脑干及脊髓突触间隙内隙内5-HT浓度过高而浓度过高而引起的一种具有潜在引起的一种具有潜在致命性的毒性反应，致命性的毒

31、性反应，亦称为亦称为5-HT综合征。综合征。 最常见于最常见于SSRIs与单胺与单胺氧化酶抑制剂合用氧化酶抑制剂合用及及使用其它具有使用其它具有5-HT活活性的药物如性的药物如TCAs、亚、亚甲蓝、司琼类、哌替甲蓝、司琼类、哌替啶、曲马多啶、曲马多和和右美沙右美沙芬芬及及过量使用过量使用SSRIs。 治疗：对症支持，往治疗：对症支持，往往需要重症监护往需要重症监护。威胁生命轻度症状精神状精神状态改变态改变静坐不能静坐不能震颤震颤阵挛阵挛（可诱导的）（可诱导的）阵挛（持续性）阵挛（持续性）肌张力升高肌张力升高高热高热N Engl J Med 2005;352:1112-20.55行为激惹行为激惹

32、震颤震颤血压不稳定血压不稳定高血压高血压心动过速心动过速惊厥惊厥肠鸣音亢进肠鸣音亢进腹泻腹泻瞳孔散大瞳孔散大肌阵挛肌阵挛发汗发汗56麻醉注意事项术前术前术后术后围术期必须继续服用SSRIs以防止患者出现停药综合征；术前精神科会诊：评估抑郁状况，了解用药情况。围术期避免使用其它会影响5-HT水平的药物，避免多药混用，防止血清素综合征:如哌替啶、曲马多、芬太尼、喷他佐辛及右美沙芬；5-HT3受体阻断剂昂丹司琼等止呕药、染色剂亚甲蓝等。 术后继续抗抑郁治疗，若外科情况允许，可转入精神科继续治疗。 术中术中围术期服用围术期服用SSRI的患者的患者57Q8服用单胺氧化酶的麻醉注意事项有哪些?58单胺氧化

33、酶抑制剂, MAOIs 单胺单胺：一元胺，指结构中含有一个氨基的物质，包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、酪氨酸等。 单胺氧化酶（单胺氧化酶（MAO）：存在于神经末梢胞质线粒体膜上，可降解单胺类，减少中枢神经系统内的兴奋性单胺类递质。 单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：抑制中枢神经末梢的 MAO，使单胺类递质降解减少，从而增强单胺递质功能，发挥抗抑郁作用。MAO失活失活单胺类降解单胺类降解单胺类单胺类 MAOIs突触间隙突触间隙NA、5-HT抗抑郁抗抑郁59MAOIs分类及代表药类别类别作用机制作用机制药物药物A型型MAOIs作用于作用于5-HT、NA及肾上腺素，及

34、肾上腺素，是人脑中主要的是人脑中主要的MAOIs。吗氯贝胺吗氯贝胺、氯吉兰、托洛沙酮、氯吉兰、托洛沙酮B型型MAOIs选择性代谢非极性芳香族胺选择性代谢非极性芳香族胺类类(苯乙胺、甲基组胺），主苯乙胺、甲基组胺），主要分布于胃肠道、血小板等要分布于胃肠道、血小板等非神经细胞非神经细胞帕吉林帕吉林、司来吉兰司来吉兰非选择性非选择性具有具有A型与型与B型型MAOIs的功效的功效利奈唑胺、呋喃唑酮、普鲁卡因、利奈唑胺、呋喃唑酮、普鲁卡因、异烟肼、亚甲蓝、来氟米特异烟肼、亚甲蓝、来氟米特其他其他类似单胺氧化酶抑制作用类似单胺氧化酶抑制作用某些中药：某些中药：鹿茸、山楂、何首乌鹿茸、山楂、何首乌、靛红靛

35、红等。等。 60MAOIs多重生物学作用 左旋多巴 司立吉兰 米帕明 苯乙肼、溴法罗明、托洛沙酮、异唑肼（闷可乐）、苯环丙胺、吗氯贝胺吗氯贝胺、司立吉兰司立吉兰 甲基苄肼 异烟肼、喃唑酮、酮康唑、灰黄霉素61MAOIs常见副作用Stoelting 麻醉与并存疾病麻醉与并存疾病第第5版版62体位性低血压与帕吉林降压机制 伪递质学说伪递质学说：低血压的机制仍然未知，可能与效能低于NA的假性神经递质（伪递质）羟酪胺羟酪胺等堆积有关。由于伪递质的生理活性比NA弱得多，使节后交感神经末梢张力降低，外周血管舒张而血压下降。 这种机制也可以解释长期服药MAOIs具有抗高血压作用。63MAOI伍用拟交感药物

36、MAOIs 药理作用药理作用 高香草酸高香草酸 不良反应不良反应 （抗抑郁）（抗抑郁） 高血压危象高血压危象 中枢NA外周NA 伍用间接拟交感神经药（伍用间接拟交感神经药（麻麻黄碱、间羟胺黄碱、间羟胺）可能会促发具）可能会促发具有潜在致命性的高血压危象，有潜在致命性的高血压危象，因此因此绝对禁忌与任何一种绝对禁忌与任何一种MAOIs合用合用。伍用直接拟交感神经药（肾伍用直接拟交感神经药（肾上腺素、去甲肾上腺素和去氧上腺素、去甲肾上腺素和去氧肾上腺素）时应该滴定给药肾上腺素）时应该滴定给药：使用使用MAOIs的患者受体敏感的患者受体敏感性高度增强。性高度增强。严格控制酪胺饮食（严格控制酪胺饮食（

37、奶酪、奶酪、腌制青鱼、肉汁、鸡肝及巧克腌制青鱼、肉汁、鸡肝及巧克力等力等），警惕酪胺介导的高血），警惕酪胺介导的高血压危象压危象酪胺酪胺（NA的前体）的前体）酪氨酸酪氨酸64MAOIs与与5-HT能药物能药物 右美沙芬：右美沙芬：如酚麻美敏片（泰诺）、美息伪麻片（白加黑）等如酚麻美敏片（泰诺）、美息伪麻片（白加黑）等 亚甲蓝：亚甲蓝：染色剂或治疗高铁血红蛋白血症、氰化物中毒等染色剂或治疗高铁血红蛋白血症、氰化物中毒等 抗抑郁药抗抑郁药 ：舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、丙米嗪、多塞平、：舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、丙米嗪、多塞平、 阿米替林、文拉法辛、度洛西丁、曲唑酮阿米替林、文拉

38、法辛、度洛西丁、曲唑酮 利奈唑胺利奈唑胺合用易导致合用易导致5-HT综合征综合征，应避免与，应避免与MAOIs合用，在合用，在MAOIs停用两周停用两周后使用或在此类药物治疗结束后才能使用后使用或在此类药物治疗结束后才能使用MAOIs 。65MAOIs与阿片类药物I型反应型反应哌替啶阻断突触前膜对5-羟色胺的再摄取，从而增强MAOIs升高脑内5-羟色胺浓度的效应。MAOIs抑制肝药酶系统，使哌替啶、芬太尼、吗啡等代谢而在体内大量堆积5-HT综合征综合征阿片类中毒反应阿片类中毒反应兴奋性反应兴奋性反应，病人表现为突发的激动、谵妄、头疼、低血压或高血压、肌挛缩、高热和惊厥，甚至昏迷和死亡。 抑制性

39、反应：抑制性反应：呼吸抑制、心血管虚脱或昏迷。此反应尤为凶险。极为少见。目前大多数学者认为，除哌替啶外，其他阿片类镇痛药目前大多数学者认为，除哌替啶外，其他阿片类镇痛药与与MAOIs伍用仍较安全伍用仍较安全。66MAOIs与其他药物相互作用药品名称禁忌药效增强导致不良反应多塞平、阿米替林、丙米嗪、右美沙芬、多塞平、阿米替林、丙米嗪、右美沙芬、羟考酮、羟考酮、利奈唑胺利奈唑胺5-HT综合征综合征多巴胺、间羟胺、去氧肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去氧肾上腺素、阿托品、消旋山莨菪碱、阿托品、消旋山莨菪碱、氯丙嗪、氯丙嗪、水合氯醛、呋喃唑酮、水合氯醛、呋喃唑酮、格列美脲、瑞格列奈、格列美脲、瑞格列奈、吗啡

40、、吗啡、氯硝西泮氯硝西泮*、艾司唑仑、艾司唑仑*、地西泮、地西泮*帕罗西汀、美利曲辛、舍曲林、帕罗西汀、美利曲辛、舍曲林、曲马多曲马多5-HT综合征综合征卡马西平卡马西平引起高热引起高热/高血压危象、惊厥甚至死亡高血压危象、惊厥甚至死亡神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂 苯乙肼延长琥珀胆碱的作用时间苯乙肼延长琥珀胆碱的作用时间 避免使用泮库溴铵，因促进避免使用泮库溴铵，因促进NA的释放的释放67 选择性选择性A型型MAOIs 特点：特点：1. 不要求严格控制酪胺饮食 2. 无抗胆碱能效应及肝脏毒性，更易耐受 3. 因其阻断效应具有可逆性且作用时间短（消除半衰期约13小时），所以停药停药24小时内小时

41、内MAO的活性的活性即可恢复即可恢复。 新型MAOIs : 吗氯贝胺一般情况下，一般情况下，MAOIs需要需要2-3周周时间通过新酶的生成而恢复时间通过新酶的生成而恢复活性，在此阶段患者的代谢效应仍然受到影响活性，在此阶段患者的代谢效应仍然受到影响。68麻醉注意事项术前术前对于接受择期手术的患者，术前是否需要停用MAOIs应该事先由麻醉医生、精神病医生及患者相互讨论并根据患者个体情况来决定，而非传统意义上的停止MAOIs 23周。吗氯贝胺可以在术前安全停用24小时。若继续服用或急诊手术，相应调整麻醉管理方案： 避免刺激交感神经避免刺激交感神经 绝对禁止使用哌替啶及间接作用的交绝对禁止使用哌替啶

42、及间接作用的交感神经类药（麻黄碱、间羟胺等）；感神经类药（麻黄碱、间羟胺等）； 确保患者血容量充足确保患者血容量充足 低血压时首选静脉输液治疗，谨慎辅低血压时首选静脉输液治疗，谨慎辅用小剂量去氧肾上腺素（用小剂量去氧肾上腺素（如如1020mcg） 术中及术后术中及术后围术期服用围术期服用MAOIs的患者的患者69Q9何谓停药综合症？哪些停用？哪些继续？70停药综合征突然停止服用任何一类精神药药均会导致患者出现突然停止服用任何一类精神药药均会导致患者出现一系列临床症状。一系列临床症状。常见症状：呕吐、腹痛及腹泻、睡眠障碍（失眠、常见症状：呕吐、腹痛及腹泻、睡眠障碍（失眠、多梦及噩梦），躯体症状（

43、出汗、昏睡及头痛）和多梦及噩梦），躯体症状（出汗、昏睡及头痛）和情感障碍（情绪低落、焦虑及易怒）。情感障碍（情绪低落、焦虑及易怒）。通常在停药几天内突然出现。通常在停药几天内突然出现。71哪些停用？哪些继续？ 2011 年，欧洲麻醉学年，欧洲麻醉学会会ESA发布了发布了成年病成年病人进行非心脏手术的术人进行非心脏手术的术前评估指南前评估指南，对围术，对围术期抗精神疾病药物的期抗精神疾病药物的 使使用做了较为详尽的阐述。用做了较为详尽的阐述。Eur J Anaesthesiol. 2011 Oct;28(10):684-722.72 意见意见1 长期服用三环类抗抑郁药（长期服用三环类抗抑郁药（T

44、CAs）治疗的患者应该在麻醉前接受心血管系统治疗的患者应该在麻醉前接受心血管系统的评估。的评估。 D级推荐级推荐 意见意见2 长期抗抑郁治疗的患者在麻醉前不长期抗抑郁治疗的患者在麻醉前不应该停止服用抗抑郁药。应该停止服用抗抑郁药。 B级推荐级推荐 意见意见3 不建议停用选择性不建议停用选择性5-HT再摄取抑再摄取抑制剂（制剂（SSRI）。）。 D级推荐级推荐 意见意见4 至少在术前至少在术前2周停用非可逆性的周停用非可逆性的MAOIs。为避免潜在精神疾病的复发，建。为避免潜在精神疾病的复发，建议改为可逆性的新型议改为可逆性的新型MAOIs。 D级推荐级推荐ESA指南关于抗抑郁药Eur J An

45、aesthesiol. 2011 Oct;28(10):684-722.73ESA指南关于抗精神分裂药 意见意见5 对于精神分裂症患者，术前停用抗精神分裂药物将会导致术后精神行为异常发生率升高。因此对慢性精神分裂症患者术前应该继续服用抗精神病药物。 B级推荐级推荐Eur J Anaesthesiol. 2011 Oct;28(10):684-722.74ESA指南关于锂剂 意见意见6 术前停用锂剂72小时，应于术后电解质正常、血流动力学稳定、能经口进食的情况下重新恢复给药，并持续监测血锂浓度1周时间。 D级推荐级推荐 意见意见7 接受局部麻醉的小手术术前不必停用锂。 D级推荐级推荐Eur J

46、Anaesthesiol. 2011 Oct;28(10):684-722.75米勒麻醉学的意见第七版第七版第八版第八版Antidepressants,anxolytics,and other psychiatric medications -Continue on the day of surgery抗抑郁药、抗焦虑药和精神病治疗药持续服用至手术当日 monoamine oxidase inhibitors , MAOIsContinue theses medications and adjust anestheics plan accordingly. 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）持续使

47、用，并相应调整麻醉管理方案 抗抑郁药、抗焦虑药和精神病治疗药持续服用至手术当日 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）正在服用此类抗抑郁药的患者术前需要麻醉医生会诊（最好术前3周）76观念更新更新观念更新观念 大多数药物（抗抑郁药，抗精神分裂药等）应持续使用，以防止症状加剧。更新观念更新观念 过去人们一直主张术前应停用MAOIs 23周（以利于新的MAO生成）；新近的观点则认为，只要做好认真的术前准备，术前与专业医生协商讨论，调整麻醉管理方案，即使术前不停药，仍能以较小的风险接受麻醉。更新观念更新观念 传统的MAOIs对MAO的抑制作用不可逆，新型的MAOIs（吗氯贝胺）抑制作用可逆，作用持续时间24

48、小时，安全性更高，服用该药病人的麻醉风险更是显著降低 。Eur J Anaesthesiol. 2011 Oct;28(10):684-722.Psychosomatics. 2006 Jan-Feb;47(1):8-22.7710精神疾病围术期麻醉管理注意事项有哪些？78麻醉医生面临的问题 1. 1. 患者依从性差，不能配合麻醉；患者依从性差，不能配合麻醉； 2. 2. 精神药物对病人的副作用；精神药物对病人的副作用； 3. 3. 精神药物与麻醉药物、其他治疗药物的相互作用；精神药物与麻醉药物、其他治疗药物的相互作用； 4. 4. 术前是否继续或停止抗精神疾病药物及可能的带来的术前是否继续或

49、停止抗精神疾病药物及可能的带来的撤药反应及精神病复发问题。撤药反应及精神病复发问题。 5. 5. 围术期患者精神症状的围术期患者精神症状的处理处理。79麻醉前访视与评估1. 了解病史非常关键：包括患者的一般情况、发病规律，服用药物的种了解病史非常关键：包括患者的一般情况、发病规律，服用药物的种类、用量及效果，对精神状况进行准确评估。类、用量及效果，对精神状况进行准确评估。2. 对全身各重要脏器及血液系统进行详细的检查与评估。对全身各重要脏器及血液系统进行详细的检查与评估。3. 多学科合作：与精神科专科医生沟通意见，商讨围术期管理方案多学科合作：与精神科专科医生沟通意见，商讨围术期管理方案。80

50、应急预案 对于不能主动配合手术麻醉者、躁狂、兴奋、幻觉、妄想或木对于不能主动配合手术麻醉者、躁狂、兴奋、幻觉、妄想或木僵样反应的发病期患者，应制定一套应急预案：僵样反应的发病期患者，应制定一套应急预案：1. 术前应尽可能采用药物治疗，待病情得到充分控制、稳定后行术前应尽可能采用药物治疗，待病情得到充分控制、稳定后行择期手术，必要时可寻求精神科医生协助择期手术，必要时可寻求精神科医生协助，药物应用至手术当日药物应用至手术当日清晨清晨。2. 麻醉操作时，助手及巡回护士应在旁协助监护病人，防止病麻醉操作时，助手及巡回护士应在旁协助监护病人，防止病 因兴奋躁动发生坠床因兴奋躁动发生坠床、自杀等突发意外