心功能不全PPT课件.ppt
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1、第十五章第十五章 心功能不全心功能不全本章主要讲授内容本章主要讲授内容心力衰竭的概念心力衰竭的概念心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的分类心力衰竭的分类心力衰竭的代偿反应心力衰竭的代偿反应心力衰竭的发病机制心力衰竭的发病机制心衰临床表现的病理生理基础心衰临床表现的病理生理基础1概述概述l心脏主要功能:泵血心脏主要功能:泵血l心排血量心排血量=每搏输出量每搏输出量*心率心率l心功能不全心功能不全l是指各种原因引起心脏结构和功能的改变,使是指各种原因引起心脏结构和功能的改变,使心室泵血心室泵血量或充盈功能低下,以至于不能满足组织代谢需要量或充盈功能低下,以至于不能满足组织代谢需要的病
2、的病理生理过程,在临床上表现为呼吸困难、水肿及静脉压理生理过程,在临床上表现为呼吸困难、水肿及静脉压升高等升高等静脉淤血和心排血量减少静脉淤血和心排血量减少的综合征。的综合征。l又称又称心力衰竭心力衰竭。 2第一节第一节 心力衰竭的病因、心力衰竭的病因、 诱因诱因l心衰是多种循环系统和非循环系统发展到终末阶心衰是多种循环系统和非循环系统发展到终末阶段的共同结果,常见病因如下段的共同结果,常见病因如下l心肌收缩性降低心肌收缩性降低l结构或代谢性损伤,如心肌梗死、心肌炎、心肌病结构或代谢性损伤,如心肌梗死、心肌炎、心肌病l心室负荷过重心室负荷过重l前负荷前负荷:二尖瓣、主:二尖瓣、主A瓣关闭不全;
3、房缺,严重贫血、瓣关闭不全;房缺,严重贫血、甲亢、动静脉瘘、甲亢、动静脉瘘、VB1缺乏缺乏l后负荷后负荷:高血压、主:高血压、主A缩窄、肺动脉高压等缩窄、肺动脉高压等l心室舒张及充盈受限心室舒张及充盈受限l右心室肥厚、心包炎等右心室肥厚、心包炎等3收缩障碍收缩障碍舒张障碍舒张障碍心脏负荷过重心脏负荷过重 心肌损害心肌损害代谢异常代谢异常心舒张受限心舒张受限前负荷过重前负荷过重后负荷过重后负荷过重心肌炎心肌炎心肌病心肌病缺血、缺氧缺血、缺氧( (动脉硬化动脉硬化严重贫血严重贫血) )心包填塞心包填塞瓣膜关闭不瓣膜关闭不全全高血压高血压心肌梗死心肌梗死缩窄性心包炎缩窄性心包炎动动- -静脉瘘静脉瘘
4、瓣膜狭窄瓣膜狭窄心肌中毒心肌中毒心肌肥大心肌肥大室间隔缺损室间隔缺损肺栓塞肺栓塞心肌纤维化心肌纤维化甲亢甲亢肺动脉高压肺动脉高压严重贫血严重贫血肺心病肺心病常见心衰的病因常见心衰的病因4二、诱因二、诱因l能增加心脏负荷,使心肌耗氧量增加或供血供氧减少的因素代谢需要增加代谢需要增加前负荷增加前负荷增加后负荷增加后负荷增加损伤心肌收缩损伤心肌收缩性性感染或发热高钠饮食高血压控制不良使用负性肌力药物贫血过量输入液体 肺动脉栓塞心肌缺血或梗死心动过速肾功能衰竭大量喝酒妊娠及分娩5* *全身感染全身感染感染感染发热发热毒素毒素代谢率代谢率心率心率心脏负荷心脏负荷心肌耗氧量心肌耗氧量冠脉供血冠脉供血 肺血
5、管阻力肺血管阻力抑制心肌收缩功能抑制心肌收缩功能右心衰右心衰6* *心律失常心律失常尤见于快速型心律失常尤见于快速型心律失常心室充盈心室充盈,射血功能障碍射血功能障碍心律失常心律失常舒张期舒张期冠脉血流冠脉血流心率心率耗氧量耗氧量房室协调性紊乱房室协调性紊乱7* *妊娠与分娩妊娠与分娩血容量血容量妊娠妊娠心率心率心脏负荷心脏负荷分娩分娩交感交感-肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋质系统兴奋 静脉回流明显静脉回流明显外周阻力外周阻力8l按心力衰竭发生的部位分:按心力衰竭发生的部位分:左心衰竭;右心衰竭;全心衰竭。左心衰竭;右心衰竭;全心衰竭。l按左室射血分数分类:按左室射血分数分类:l射血分数降低,射血
6、分数降低,LEVF40%LEVF40%l射血分数中间范围射血分数中间范围, ,LEVF 40-49%LEVF 40-49%l射血分数保留射血分数保留, ,LEVFLEVF40%40% l按心输出量高低分:按心输出量高低分:l低排出量性心衰低排出量性心衰( (甲亢、严重贫血、妊娠、维生素甲亢、严重贫血、妊娠、维生素B1B1缺乏缺乏) )9低排出低排出量性心衰量性心衰高排出量高排出量性心衰前性心衰前高排出高排出量性心衰量性心衰正常人正常人10分类分类l按病变程度分类:按病变程度分类:lNYHANYHA:按照患者症状的严重程度分为四级:按照患者症状的严重程度分为四级lAHAAHA:分四期:分四期l6
7、 6分钟步行试验分钟步行试验l要求患者在平直走廊里尽快行走,测定要求患者在平直走廊里尽快行走,测定6min6min距离距离l150m450m450m,轻度,轻度l按病程发展速度分:按病程发展速度分:l急性心力衰竭;慢性心力衰竭。急性心力衰竭;慢性心力衰竭。11心功能不全分级(心功能不全分级(NYHA)12心功能不全分期(心功能不全分期(ACC/AHA)13分类分类l按病变程度分类:按病变程度分类:lNYHANYHA:按照患者症状的严重程度分为四级:按照患者症状的严重程度分为四级lAHAAHA:分四期:分四期l6 6分钟步行试验分钟步行试验l要求患者在平直走廊里尽快行走,测定要求患者在平直走廊里
8、尽快行走,测定6min6min距离距离l150m450m450m,轻度,轻度l按病程发展速度分:按病程发展速度分:l急性心力衰竭;慢性心力衰竭。急性心力衰竭;慢性心力衰竭。14第三节第三节 心功能不全时机体的代偿心功能不全时机体的代偿l完全代偿完全代偿l不完全代偿不完全代偿l失代偿失代偿正常正常病病因因代代偿偿维持维持失代偿失代偿心衰心衰15 满足安静满足安静状态需要状态需要满足正常满足正常活动需要活动需要轻度心衰轻度心衰明显心衰明显心衰机体机体代偿代偿完全代偿完全代偿不完全代偿不完全代偿代偿失调代偿失调不能满足不能满足安静需要安静需要无心衰无心衰代偿反应16代偿反应心泵功能障碍心泵功能障碍心
9、输出量心输出量心脏代偿心脏代偿反应反应神经神经- -体液体液代偿反应代偿反应心外代偿心外代偿反应反应 心输出量心输出量17一、神经一、神经-体液调节机制激活体液调节机制激活l交感肾上腺髓质系统激活交感肾上腺髓质系统激活l有利:提高心脏泵血功能,维持血压有利:提高心脏泵血功能,维持血压l不利:心脏肾上腺素受体及其信号转导系不利:心脏肾上腺素受体及其信号转导系统下调统下调l肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活l直接缩血管,升高肾灌注压,维持血容量直接缩血管,升高肾灌注压,维持血容量l不利:增加心脏的前后负荷,不利:增加心脏的前后负荷,Ang 促进促进心肌和非心肌细胞肥大增殖
10、,醛固酮促进心肌和非心肌细胞肥大增殖,醛固酮促进胶原合成和心室纤维化。胶原合成和心室纤维化。l钠尿肽系统激活钠尿肽系统激活l利钠、利尿、扩血管,抑制肾素和醛固酮利钠、利尿、扩血管,抑制肾素和醛固酮18二、心脏本身的代偿反应二、心脏本身的代偿反应l心率加快l心脏紧张源性扩张l心肌收缩性增强l心室重构19(一)心率加快(一)心率加快l特点:特点:每每分分功功心率心率增加心率,增加心输出量,增加心率,增加心输出量,快速,有效,急性反应快速,有效,急性反应机制:机制:CO下降下降心排血量减少,主动脉弓和颈动脉窦使心排血量减少,主动脉弓和颈动脉窦使压力感受器压力感受器刺激减弱,刺激减弱,经窦神经传到中枢
11、的抑制性冲动减少,心交感神经兴奋经窦神经传到中枢的抑制性冲动减少,心交感神经兴奋 心舒张末期淤血,压力升高,心房心室心舒张末期淤血,压力升高,心房心室容量感受器容量感受器兴奋,使交感神经兴奋兴奋,使交感神经兴奋 缺氧,刺激外周缺氧,刺激外周化学感受器化学感受器,通过传入神经等兴奋延,通过传入神经等兴奋延髓呼吸中枢,使呼吸中枢兴奋,反射兴奋交感神经髓呼吸中枢,使呼吸中枢兴奋,反射兴奋交感神经 疾病是一种疾病是一种应激反应应激反应,可使交感神经兴奋,可使交感神经兴奋压力感受器压力感受器容量感受器容量感受器交感神经交感神经兴奋兴奋心率心率20w 心率加快的意义:心率加快的意义:有利:有利:使心输出量
12、增加使心输出量增加冠状动脉供血增加冠状动脉供血增加不利:不利:180次次/分分耗氧增加耗氧增加舒张期缩短,冠脉供血不足,舒张期缩短,冠脉供血不足,心室充盈不足心室充盈不足心心率率(时间)(时间)6秒钟秒钟21机制:机制:Frank-starling定律定律(二)心脏紧张源性扩张(二)心脏紧张源性扩张遵循遵循Frank- starling定律,定律,心脏作功的增加是通过增加心脏作功的增加是通过增加心室腔大小的机制来实现。心室腔大小的机制来实现。22肌纤维收缩时的肌节结构变化图肌纤维收缩时的肌节结构变化图l当肌节长度达到2.2um,粗细肌丝处于最佳重叠状态l肌节长度1.72.2um,心肌收缩能力随
13、心脏前负荷的增加而增加23l代偿:代偿:紧张源性扩张紧张源性扩张 心肌纤维初长度在一定范围内增心肌纤维初长度在一定范围内增 加,心脏扩张,容量增加,心肌收加,心脏扩张,容量增加,心肌收缩力也增加。缩力也增加。肌源性扩张肌源性扩张 心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张,耗氧扩张,耗氧l失代偿:失代偿:24(三)心肌收缩性增强(三)心肌收缩性增强l交感兴奋,儿茶酚胺增加,激活受体,发挥正性变力作用l慢性心衰时,心肌受体敏感性下降,正性变力作用效果减弱25 20 20世纪世纪9090年代中期以后,已认识到导致心力衰年代中期以后,已认识到导致心力衰竭发生和发展的基本机制是竭
14、发生和发展的基本机制是心肌重塑。心肌重塑。 l 心室重塑心室重塑是指心力衰竭时为适应心脏负荷的增加,心肌细是指心力衰竭时为适应心脏负荷的增加,心肌细胞、非心肌细胞及胞外间质在结构、功能、数量及遗传表胞、非心肌细胞及胞外间质在结构、功能、数量及遗传表型方面所出现的适应性、增生性变化。型方面所出现的适应性、增生性变化。 心肌细胞重塑心肌细胞重塑心肌肥大心肌肥大心肌细胞表型改变心肌细胞表型改变非心肌细胞及细胞外基质变化非心肌细胞及细胞外基质变化(四)心室重塑(四)心室重塑26向心性肥大向心性肥大受受压力负荷压力负荷影响,心肌纤维影响,心肌纤维呈呈并联性增生并联性增生,肌纤维变粗,肌纤维变粗,心室壁变
15、厚,心腔无扩张心室壁变厚,心腔无扩张离心性肥大离心性肥大受受容量负荷容量负荷影响,心肌纤维呈影响,心肌纤维呈串联性增生串联性增生,肌纤维长度增加,肌纤维长度增加,心腔明显扩大,室壁变薄心腔明显扩大,室壁变薄心肌肥大心肌肥大正常心室肌细胞长正常心室肌细胞长50100um,宽,宽1025um心肌肥大指心肌肥大指心肌细胞体积增大,重量增加心肌细胞体积增大,重量增加分类:分类:反应性肥大,负荷性肥大反应性肥大,负荷性肥大27离心性肥大离心性肥大向心性肥大向心性肥大原因原因前负荷前负荷后负荷后负荷肌节复制肌节复制串联复制串联复制并联复制并联复制形态变化形态变化心腔明显扩大心腔明显扩大心壁明显增厚心壁明显
16、增厚室壁厚度室壁厚度 / /心腔半径心腔半径或基本正常或基本正常明显增大明显增大意义意义减轻前负荷减轻前负荷克服增加的克服增加的后负荷后负荷28l有利:有利:l室壁张力下降,心肌耗氧量降低室壁张力下降,心肌耗氧量降低l心脏总的收缩力增加,有助于维持心排血量;心脏总的收缩力增加,有助于维持心排血量;l不利:不利:l缺氧、能量代谢障碍、心肌收缩性减弱缺氧、能量代谢障碍、心肌收缩性减弱l由代偿转变成失代偿由代偿转变成失代偿29心室重塑心室重塑l心肌细胞表型改变心肌细胞表型改变l心肌所合成的蛋白质种类变化所引起的心肌心肌所合成的蛋白质种类变化所引起的心肌细胞细胞“质质”的改变的改变l胚胎基因和蛋白的再
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