小脑梗塞PPT课件.ppt

1、自贡三医院 神经外科 小脑梗塞 脑梗塞脑梗塞 概念：概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。脑部的血液供应 颈内动脉系统颈内动脉系统 （前循环）（前循环） 椎椎- -基底动脉系统（后循环）基底动脉系统（后循环） 小脑梗塞发病主因多为椎-基底动脉异常和心源性栓子导致。脑脊液循环途径：脑脊液循环途径： 左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液经室间孔第三脑室； 与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起经中脑水管第四脑室； 再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液经第四脑室的正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦窦汇左右横窦左

2、右乙状窦颈内静脉。小脑动脉 小脑上动脉小脑上动脉：发自基底动脉末端，供应小脑上部。 小脑下前动脉：从基底动脉起始端发出，供应小脑下面的前部。 小脑下后动脉：为椎动脉最大的分支，供应小脑底面后部和延髓后外侧部，该动脉行程弯曲易发生血栓，引起小脑性共济失调和交叉性感觉障碍。 小脑梗塞危险因素高血压心脏病 糖尿病TIA和脑卒中史 吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其它临床症状 头晕、恶心呕吐 步态不稳 反应迟钝（脑积水）体征（一）姿势和步态异常姿势和步态异常 上蚓部病变时患者向前倾倒，下蚓部病变时患者向后倾倒。小脑半球控制同侧肢体的协调运动并维持正常的肌张力，一侧小脑半球受损，行走时患者向患侧倾斜

3、。随意运动协调障碍随意运动协调障碍 辨距不良，意向性震颤，对精细运动的协调障碍，如书写时，字迹越来越大，各笔画不均等。言语障碍言语障碍 说话缓慢，发音不清和声音断续，顿挫或爆发式，呈爆发性或吟诗样语言。眼球运动障碍眼球运动障碍 表现为双眼粗大眼震，少数患者可见下调性眼震、反弹性眼震等。肌张力减低肌张力减低 腱反射减弱或消失，当患者取坐位时两腿自然下垂叩击腱反射后，小腿不停摆动，像钟摆一样（钟摆样腱反射）体征（二）严重者可出现：昏迷昏迷 小脑蚓部病变常见脑干受压征象脑干受压征象 双侧孔瞳缩小至针尖样，呼吸不规则脑疝脑疝 枕骨大孔疝脑积水脑积水 四脑室受压所致治疗 内科： 介入取栓 脱水降颅压（时

4、间足够长） 抗血小板聚集 抗凝 治疗原发病（高血压病和糖尿病） 防治并发症 一般三个月症状和体征改善 外科：颅内压高、脑积水、脑干受压和脑疝形成 （手术）急性期治疗一般治疗 调控血压：调控血压： 如收缩压小于如收缩压小于180mmHg180mmHg或舒张压小于或舒张压小于110mmHg110mmHg，不需降血压治疗，以免加重脑缺血；不需降血压治疗，以免加重脑缺血； 如收缩压在如收缩压在185185210mmHg210mmHg或舒张压在或舒张压在115115120mmHg120mmHg之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压变化；变化； 如收缩压大于如收缩压大

5、于220mmHg220mmHg，舒张压大于，舒张压大于120mmHg120mmHg以以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。防治血压降的过低。急性期治疗一般治疗 控制血糖：控制血糖： 脑卒中急性期血糖增高可以是原脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激反应。当患者有糖尿病的表现或是应激反应。当患者血糖增高超过血糖增高超过11.1mmol/l11.1mmol/l时，应立即给时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/l8.3mmol/l以下。以下。急性期治疗专科治疗-1.溶栓

6、治疗 溶栓治疗：从病人开始发病到开始溶栓的时间称为治溶栓治疗：从病人开始发病到开始溶栓的时间称为治疗时间窗。目前医学界已认可的脑动脉闭塞疗时间窗。目前医学界已认可的脑动脉闭塞6小时小时内内脑组织病理改变不明显，属可逆性，治疗效果好，可脑组织病理改变不明显，属可逆性，治疗效果好，可提高病人的生存率，减少病人的致残率，改善病人的提高病人的生存率，减少病人的致残率，改善病人的生活质量。常用生活质量。常用rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂 ）。）。 近来，美国国立神经病学卒中研究院近来，美国国立神经病学卒中研究院(NINDS)提出用提出用rt-PA治疗应在治疗应在4.5h。这就要求对急性脑梗塞病人从

7、。这就要求对急性脑梗塞病人从识别、输送、诊断至开始治疗时间越短越好。识别、输送、诊断至开始治疗时间越短越好。急性期治疗专科治疗-1.溶栓治疗 溶栓的适应症：溶栓的适应症： 1CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，显示正常；未出现，显示正常； 2病人有明显的临床症状病人有明显的临床症状(偏瘫、失语、昏迷等偏瘫、失语、昏迷等)，排，排除短暂性脑缺血发作除短暂性脑缺血发作(其症状和体征绝大多数持续不其症状和体征绝大多数持续不足足1小时小时) ； 3无出血性疾病。无出血性疾病。急性期治疗专科治疗-2.抗血小板聚集 抗血小板聚集治疗：发病早期给予血小

8、板聚集药物阿抗血小板聚集治疗：发病早期给予血小板聚集药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后。司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后。急性期治疗专科治疗-3.介入治疗 介入治疗：包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血介入治疗：包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受管内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受到重视。到重视。急性期治疗专科治疗-4.其它相关治疗 抗凝治疗：主要目的：阻止血栓的进展，防止脑卒中抗凝治疗：主要目的：阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓复发，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺

9、栓塞。目前常用的药物有肝素，低分子肝素和华法林。塞。目前常用的药物有肝素，低分子肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。中度到重度患者不推荐使用。 降纤治疗：常用的药物有巴曲霉，降纤酶和安克洛酶。降纤治疗：常用的药物有巴曲霉，降纤酶和安克洛酶。每次用药之前需进行纤维蛋白原的检测。每次用药之前需进行纤维蛋白原的检测。 脑保护治疗：（脑保护治疗：（1）.神经保护剂神经保护剂 （2）.亚低温治疗亚低温治疗 降颅压治疗降颅压治疗 改善脑血管循环：扩容，血液稀释，中医中药等。改善脑血管循环：扩容，血液稀释，中医中药等。Wallenberg综合症综合症 Wallenberg综合症是由综合症是由延髓延髓病变

10、所致病变所致,临床上以临床上以脑神经脑神经如舌咽神经如舌咽神经,迷走神经迷走神经,舌下神经为主要表舌下神经为主要表现。现。 小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征也称也称延髓背外延髓背外侧综合征侧综合征，Wallenberg综合征综合征,是脑干梗死最常是脑干梗死最常见类型。导致眩晕、呕吐、眼球震颤（见类型。导致眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经前庭神经核）；交叉性感觉障碍（核）；交叉性感觉障碍（三叉神经三叉神经背束核及对侧背束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（下行征（下行交感神经纤维受损）；交感神经纤维受损）；饮水呛咳、吞咽困难饮水呛咳、吞咽困难和声和声音嘶哑（疑核受损）；同侧小脑性共济失调（绳音嘶哑（疑核受损）；同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。小脑后下动脉解剖变异较多，状体或小脑受损）。小脑后下动脉解剖变异较多，常见不典型临床表现。常见不典型临床表现。