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1、徐州市中心医院徐州市中心医院 脑卒中的安全隐患及护理干预 神经一科：徐培徐州市中心医院徐州市中心医院脑卒中概念 脑卒中（Stoke）：即脑血管疾 病,是由于各种脑部血管病变引 起的脑功能缺损的一组疾病的 总称 徐州市中心医院徐州市中心医院缺血性缺血性出血性出血性短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死 脑栓塞脑栓塞脑卒中的分类徐州市中心医院徐州市中心医院脑卒中常见症状、体征运动障碍感觉障碍吞咽障碍意识障碍平衡失调徐州市中心医院徐州市中心医院脑卒中患者安全隐患脑卒中脑卒中 坠床、跌倒 压疮 烫伤、 冻伤 肩手综合

2、征 误吸、窒息 深静脉栓塞徐州市中心医院徐州市中心医院脑卒中患者安全隐患脑卒中脑卒中 坠床、跌倒 压疮 烫伤、 冻伤 肩手综合征 误吸、窒息误吸、窒息 深静脉栓塞徐州市中心医院徐州市中心医院误吸、窒息v 脑卒中患者入院时有30%65%存在吞咽困难，其 中约一半于发病6月仍然不能恢复正常吞咽功能v 43%54%有吞咽困难的卒中患者出现误吸 v 在出现误吸的患者中，有37%进一步发展为肺 炎，4%因肺炎而死亡。徐州市中心医院徐州市中心医院误吸、窒息 原因误吸、窒误吸、窒息息 痰液、痰痂口咽分泌物口内异物吞咽障碍雾化吸入的雾量过大 药片过大、过多呕吐物徐州市中心医院徐州市中心医院误吸、窒息 护理干预

3、v应早期处理吞咽困难v最大程度地减少吞咽障碍引起的呛咳和误吸v所有卒中患者在给予饮食前一定要确定有无吞咽困难、有无误吸的危险 徐州市中心医院徐州市中心医院日常生活中误吸危险稀薄液体 疲 劳吸管饮水进食速度快 进食体位 食物性状 徐州市中心医院徐州市中心医院误吸、窒息 护理干预 轻度吞咽障碍者进食时体位：v躯干与床30度的仰卧位v取坐位、半坐卧位v健侧卧位徐州市中心医院徐州市中心医院误吸、窒息 护理干预 食物形态食物形态 容易吞咽的食物特征容易吞咽的食物特征密度均一密度均一有适当粘性，不易松散有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形通过咽及食道时容易变形不在黏膜上残留不在黏膜上残留蛋羹、豆腐、

4、藕粉蛋羹、豆腐、藕粉 稠的食物较为安全稠的食物较为安全徐州市中心医院徐州市中心医院误吸、窒息 护理干预 v勺子最好选择易于送入，凹陷部分小的v用杯子饮水，杯子中的水应至少保留半杯，避免增加误吸的危险徐州市中心医院徐州市中心医院误吸、窒息 护理对策v一口量：每勺少量，从34毫升开始，酌情增加至1汤勺，缓慢喂入，让病人有充分的时间咀嚼吞咽v每口进食后反复吞咽数次，以便食物全部咽下，确认完全咽下后再进食第2口v进食完检查口腔内是否有食物残留，有残留时仰头利用重力清除口内食物，以防引起窒息徐州市中心医院徐州市中心医院误吸、窒息 护理干预v舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物推向咽部者，应将食团送至舌根部

5、，随之用汤勺轻压舌根部引起吞咽反射，同时头轻屈，以利吞咽v面瘫的患者食物易潴留在患侧颊部，喂饭时应将食物放于口腔健侧以便食物咽下 。v昏睡及嗜睡者应边进食边鼓励，给予一定刺激保持在清醒状态下进食。徐州市中心医院徐州市中心医院误吸、窒息 护理干预中重度吞咽障碍者应予鼻饲：中重度吞咽障碍者应予鼻饲： 每次注入流质前床头适当抬高 回抽检查胃管是否在胃内，是否滑出至咽喉部 检查有无胃储留 注入速度要慢，每餐不超过200ML， 鼻饲后不宜立即吸痰，避免刺激引起呕吐 根据病情半小时后放平床头，防止食物反流。徐州市中心医院徐州市中心医院吞咽肌肌力训练吞咽肌肌力训练：舌肌训练舌肌训练 咽肌训练咽肌训练面颊、唇

6、等吞咽肌的功能训练面颊、唇等吞咽肌的功能训练误吸、窒息 护理干预徐州市中心医院徐州市中心医院误吸、窒息 护理干预v 呕吐病人及时清除口咽部呕吐物v 有舌后坠者口内须放置口咽通气管v 喂胶囊或者药片较大时，须碾碎或祛除胶囊（缓释剂除外）v 有活动假牙要取出保存，注意老年人松动的牙齿有无脱落v 口腔护理结束要检查有无棉球遗落口内v 雾化吸入时雾量不能过大，痰多者雾化前后吸痰并做好监护徐州市中心医院徐州市中心医院脑卒中患者安全隐患脑卒中脑卒中 坠床、坠床、跌倒跌倒 压疮 烫伤、 冻伤 肩手综合征 误吸、窒息 深静脉栓塞徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床v 根据研究调查，65岁以上的老人，有75%

7、曾有跌 倒的记录v 据统计：每年有20%的住院老年患者发生跌倒， 其中5%-15%跌倒造成脑部损伤、软组织损伤、骨 折、脱臼等徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床所造成的影响v 脑出血、骨折、不同程度的创伤v 原有疾病的加重v 造成生命危险v 延长住院天数v 增加医疗费用v 引起医疗纠纷徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床伤害率伤害率54%54%徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床伤害严重度分级 一级伤害不需或只需稍微治疗与观察，如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。 二级伤害需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察，如：扭伤、大或深的撕裂伤、小挫伤等。 三级伤害需要医疗

8、处置及会诊，如：骨折、意识丧失、精神或身体机能改变等。徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 原因自身因素自身因素疾病因素疾病因素药物因素药物因素环境因素环境因素徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 原因自身因素自身因素疾病因素疾病因素药物因素药物因素环境因素环境因素徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 原因自身因素自身因素疾病因素疾病因素药物因素药物因素环境因素环境因素平衡能力意识障碍活动障碍视力障碍徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 原因自身因素自身因素疾病因素疾病因素药物因素药物因素环境因素环境因素降压药

9、镇静催眠-扩血管药徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 药物因素（1）药名作用机制作用时间鸦片类止痛剂降低警觉心、影响认知功能、镇静作用、肌肉松弛、眩晕第一次使用、剂量改变时降压药低血压、体位性低血压、减少脑部灌注量、肌肉无力、眩晕开始使用；改变药物、剂量合并使用多种降压药时镇静安眠药嗜睡、眩晕、精神混乱、认知受损、运动失调、延缓反应时间长效短效，prn使用时，改变剂量；夜晚如厕；晨起下床徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 药物因素（2）药名作用机制作用时间利尿剂增加病患如厕的频率、低血压、电解质不平衡抗抑郁药锥体外症候群、运动不能、体位性低血压、镇静、延缓反应时间降糖药低血糖症狀最近开

10、始使用，改变剂量时缓泻剂增加病患如厕的机率由病床至如厕的整个过程徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 药物因素（3）药名作用机制作用时间抗癫痫药镇静作用、嗜睡、眩晕、运动失调抗胆碱药低血压、体位性低血压、散瞳、镇静、嗜睡、神智不清、精神混乱、幻觉抗组胺药因可能影响情绪、速度、注意力、警觉、活动力等、嗜睡、认知障碍傍晚服用，作用可持续到第二天徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 原因自身因素自身因素疾病因素疾病因素环境因素环境因素地面布局光线药物因素药物因素设施设备徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 护理干预跌倒风险评估跌倒风险评估* 确定是否留陪护确定是否留陪护* 放置安全标识放置安全

11、标识* 使用防护性用具使用防护性用具* 健康教育健康教育* 重点交班、巡视重点交班、巡视拐杖、助行器拐杖、助行器护栏、扶手护栏、扶手约束具约束具徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 护理干预跌倒风险评估跌倒风险评估* 确定是否留陪护确定是否留陪护* 放置安全标识放置安全标识* 使用防护性用具使用防护性用具* 健康教育健康教育* 重点交班、巡视重点交班、巡视 介绍防护措施介绍防护措施教会使用防护用具教会使用防护用具徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 防护措施v 指导穿防滑鞋、系好鞋带，裤子不可过长v 无自主行走能力的上厕所或下床活动应有人陪同v 偏瘫患者翻身时应注意幅度，不要太靠近床沿，

12、预防其坠床v 血压过高，感头痛、头昏时不宜进行步行训练v 禁止陪护挤睡病人床上，防止病人被挤坠床，巡 视病房如有发现要立即劝起。徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 防护措施v 夏天尽量不垫凉席,防止凉席滑移坠床v 护送病人须先安上护栏并固定好再走v 避免过急过快的体位改变，生活起居做到 3个30秒：醒后30秒起床 起床后30秒再站立 站立后30秒再行走徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 护理干预跌倒风险评估跌倒风险评估* 确定是否留陪护确定是否留陪护* 放置安全标识放置安全标识* 使用防护性用具使用防护性用具* 健康教育健康教育* 重点交班、巡视重点交班、巡视徐州市中心医院徐州市中心医

13、院跌倒、坠床 护理干预v 定期检查躺椅、护栏、扶手、病床完好v 物品放置规范、有序，放于随手可及的地方v 时刻保持病室、卫生间清洁、干燥、光线充足v 避免使用插线板徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 护理干预v 使用镇静剂睡前排尿，上好床栏，加强巡视v 使用利尿剂者，密切观察尿量的变化，夜尿多 时要提高警惕v 使用胰岛素，应备好高糖食物，做好宣教v 减少易导致跌倒药品的合用（多种降压药）徐州市中心医院徐州市中心医院跌倒、坠床 护理干预v 对易导致跌倒的药品在第一次使用或剂量调整 时须特别注意v 告诉患者正确服用易引起跌倒风险的药物徐州市中心医院徐州市中心医院脑卒中患者安全隐患脑卒中脑卒中

14、坠床、跌倒 压疮 烫伤、 冻伤 肩手综合征肩手综合征 误吸、窒息 深静脉栓塞徐州市中心医院徐州市中心医院肩手综合征v 定义： 是指在原发病恢复期间，病侧上肢的手突然浮 肿、疼痛及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制v 常发生于脑卒中后13月内v 发生率12.5% 70% 徐州市中心医院徐州市中心医院肩手综合征 分期v早期：突然出现偏瘫侧手部浮肿、疼痛，肩部疼 痛，活动受限；当被动活动时，其肩、手及上肢 肌肉剧烈疼痛，多伴有肩关节半脱位，手部皮肤 变薄及颜色改变、脱屑，手指不能屈曲。v中期：可有明显的手部肌肉萎缩、疼痛及水肿，手指关节活动明显受限。v晚期：患手则已出现特征性畸形，手的运动功能将永久丧

15、失。徐州市中心医院徐州市中心医院肩手综合征 原因v 长时间的腕关节掌屈v 腕关节过度伸展可产生炎症样的浮肿及疼痛v 长时间病侧手背静脉输液v 病侧手的意外损伤徐州市中心医院徐州市中心医院肩手综合征 护理干预 良肢位摆放良肢位摆放：避免长时间腕关节屈曲、手下垂 坐位时：上肢要置于前面的桌子上 仰卧位时：患肩下垫软枕，双肩关节处于同一水平 站立时: 用健侧上肢托肘（腕）关节，佩戴肩吊带 徐州市中心医院徐州市中心医院肩手综合征 护理干预 避免过度牵拉患肢避免过度牵拉患肢： 翻身时：注意保护患肢，将患肢放在合适的位置 避免受压；避免躯干翻动后，患侧上肢 垂于身后，避免牵拉及忽略患肢 注意保护肩关节注意

16、保护肩关节： 在迟缓阶段肩关节很容易伴有半脱位， 所以脑卒中早期肩关节的活动应在正常 活动范围的50%之内 徐州市中心医院徐州市中心医院肩手综合征 护理干预v 尽量避免长时间患肢输液，提高穿刺成功率v 必须防止对患侧手的任何外伤。徐州市中心医院徐州市中心医院肩手综合征 护理干预v 改善循环的方法：向心行缠绕压迫手指，可减轻 水肿，促进周围血管收缩舒张的自行调节机能v 冷热水交替法：以促进末梢血管收缩舒张的调 节能力徐州市中心医院徐州市中心医院脑卒中患者安全隐患脑卒中脑卒中 坠床、坠床、跌倒跌倒 压疮 烫伤、 冻伤 肩手综合征肩手综合征 误吸、窒息误吸、窒息 深静脉栓塞徐州市中心医院徐州市中心医院