三腔二囊管止血术PPT课件.ppt

1、湖南省人民医院湖南省人民医院 【目的目的】 三腔二囊管是治疗胃底、食道静脉曲张破裂出血的有效方法。三腔二囊管是治疗胃底、食道静脉曲张破裂出血的有效方法。1湖南省人民医院湖南省人民医院 【适应症适应症】 肝硬化门静脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂大出血。肝硬化门静脉高压引起食道胃底静脉曲张破裂大出血。 【禁忌症禁忌症】 严重的心脏病或高血压，胃穿孔食道狭窄梗阻等。严重的心脏病或高血压，胃穿孔食道狭窄梗阻等。2湖南省人民医院湖南省人民医院 胃管胃管(1)(1)、胃气囊、胃气囊(2)(2)、食道气囊、食道气囊 (3) (3)、胃气囊通气管胃气囊通气管(4)(4)、食道气囊通气管、食道气囊通气管(5)(

2、5)构构成，胃气囊通气管成，胃气囊通气管 (4) (4)贴胃管贴胃管(1)(1)的内壁的内壁与胃气囊与胃气囊(2)(2)连通，食道气囊通气管连通，食道气囊通气管(5) (5) 也贴胃管也贴胃管(1)(1)的内壁与食道气囊的内壁与食道气囊(3)(3)连通。连通。 1950 1950年年, Sengstaken, Sengstaken及及BlakemoreBlakemore创用了三腔二囊创用了三腔二囊管。半个世纪以来管。半个世纪以来, , 三腔二囊管压迫止血一直是治疗三腔二囊管压迫止血一直是治疗食管静脉曲张出血的首选方法食管静脉曲张出血的首选方法 3湖南省人民医院湖南省人民医院 【操作前准备操作前

3、准备】 弯盘，开口器，压舌板，弯盘，开口器，压舌板，三腔二囊管三腔二囊管，石蜡油，棉签，石蜡油，棉签，胶布，听诊器，胶布，听诊器，20m120m1注射器，止血钳，纱布，注射器，止血钳，纱布，绷带绷带，手套，手套，0 05kg5kg重的沙袋，牵引架。重的沙袋，牵引架。 4湖南省人民医院湖南省人民医院 【操作步骤操作步骤】1 1检查气囊是否漏气，管腔是否通畅，标记三个腔的通道。检查气囊是否漏气，管腔是否通畅，标记三个腔的通道。 2 2试测气囊注气量，胃囊注气量试测气囊注气量，胃囊注气量150150200ml200ml左右，压力为左右，压力为6 66kPa6kPa；食道气囊注气量；食道气囊注气量80

4、80100ml100ml左右，压力为左右，压力为4 45 53kPa3kPa。试好后将气囊气体抽尽，用止血钳夹紧导管开口。试好后将气囊气体抽尽，用止血钳夹紧导管开口处。处。 3 3将三腔二囊管涂石蜡油，滑润。操作者带手套。将三腔二囊管涂石蜡油，滑润。操作者带手套。5湖南省人民医院湖南省人民医院 4 4嘱患者侧卧位，按插胃管的方法将三腔管插至嘱患者侧卧位，按插胃管的方法将三腔管插至65cm65cm处，通处，通过胃管腔抽出胃液，即表示管端已达幽门。过胃管腔抽出胃液，即表示管端已达幽门。5 5用注射器按原预测好的气量，向胃囊、注入空气，注气毕用注射器按原预测好的气量，向胃囊、注入空气，注气毕用止血钳

5、将此管夹住，以免漏气。将三腔管向外牵拉，直至用止血钳将此管夹住，以免漏气。将三腔管向外牵拉，直至感觉有弹性阻力，表明胃气囊已压于胃底喷门部。用感觉有弹性阻力，表明胃气囊已压于胃底喷门部。用0 05kg5kg重的沙袋，通过滑轮装置牵引固定三腔管。重的沙袋，通过滑轮装置牵引固定三腔管。6湖南省人民医院湖南省人民医院 6 6食管气囊可根据患者情况，确定注气，如需注气按原测定食管气囊可根据患者情况，确定注气，如需注气按原测定食管气囊气量注入空气食管气囊气量注入空气100100150ml150ml，压迫食管下，压迫食管下1/31/3，然后，然后用止血钳夹住开口处。用止血钳夹住开口处。7 7最后接胃肠减压

6、器，脱去手套。最后接胃肠减压器，脱去手套。7湖南省人民医院湖南省人民医院 8 8拔管拔管 一般出血一般出血2424小时后可先放去食管囊内气体，移去牵引架，如小时后可先放去食管囊内气体，移去牵引架，如无继续出血再放去胃囊内空气，无继续出血再放去胃囊内空气，2424小时后仍无出血者，可拔除三腔小时后仍无出血者，可拔除三腔管。管。 拔管程序：拔管程序： 携用物至床旁携用物至床旁 解释以取得患者配合解释以取得患者配合 抽出胃气囊内气体抽出胃气囊内气体 指导服下石蜡油指导服下石蜡油 20 30ml 稍等片刻后置弯盘于颌下稍等片刻后置弯盘于颌下 夹紧胃夹紧胃管管 指导深吸气后、于慢慢呼气时轻柔拨管指导深吸

7、气后、于慢慢呼气时轻柔拨管 置气囊管于弯盘中置气囊管于弯盘中 清洁面部清洁面部 整理用物。整理用物。 8湖南省人民医院湖南省人民医院 在三腔二囊管拔管前在三腔二囊管拔管前, , 口服石蜡油分口服石蜡油分3 3 次。次。 第第1 1次次, ,放松牵引时口服放松牵引时口服30 ml ;30 ml ; 第第2 2 次次, ,准备拔管之前口服准备拔管之前口服50 ml :50 ml : 第第3 3 次次, ,将胃、食管气囊抽瘪至真空状态将胃、食管气囊抽瘪至真空状态( (确认抽尽气囊内气体确认抽尽气囊内气体) ,) ,用两用两 把止血钳夹紧食管气囊及胃气囊的管端开口把止血钳夹紧食管气囊及胃气囊的管端开口

8、, ,再口服石蜡油再口服石蜡油30 ml ,30 ml ,然后然后双气囊在真空状态下轻巧拔出三腔管。双气囊在真空状态下轻巧拔出三腔管。 9湖南省人民医院湖南省人民医院 【护理注意事项及配合要点护理注意事项及配合要点】1 1注射空气时，必须先向胃囊注气，再向食道囊充气，以免向外牵引时滑注射空气时，必须先向胃囊注气，再向食道囊充气，以免向外牵引时滑出。出。2 2胃气囊充气要足，以防牵引三腔管时，由于胃气囊充气少，而致胃气囊胃气囊充气要足，以防牵引三腔管时，由于胃气囊充气少，而致胃气囊进入食道，压迫气管，引起窒息。若发生窒息，应立即剪断三腔管。进入食道，压迫气管，引起窒息。若发生窒息，应立即剪断三腔

9、管。 3 3食管气囊压力不宜过高，防止压迫食管黏膜发生溃疡。食管气囊压力不宜过高，防止压迫食管黏膜发生溃疡。4 4每隔每隔1212小时放气或缓解牵引一次，以免发生缺血坏死。一般放气小时放气或缓解牵引一次，以免发生缺血坏死。一般放气3030分钟分钟后可再充气，放气前口服液体石蜡后可再充气，放气前口服液体石蜡20m120m1。5 5每每4 4小时测量胃内压力，观察胃肠减压器内引流物的颜色，判断止血是小时测量胃内压力，观察胃肠减压器内引流物的颜色，判断止血是否有效。否有效。10湖南省人民医院湖南省人民医院 6 6三腔管压迫期限为三腔管压迫期限为7272小时，如有继续出血，应做好紧急手术止血的准小时，

10、如有继续出血，应做好紧急手术止血的准备。备。7 7在出血停止在出血停止2424小时后，应在放气状态下再观察小时后，应在放气状态下再观察2424小时，如无再出血时小时，如无再出血时方可拔管。方可拔管。8 8拔管时，先将食管囊的气放出，再将胃囊的气放出，然后口服拔管时，先将食管囊的气放出，再将胃囊的气放出，然后口服202030ml30ml石蜡油，随后将管缓慢退出，以防损伤黏膜。石蜡油，随后将管缓慢退出，以防损伤黏膜。 9 9床边备剪刀，若气囊破裂或漏气，气囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸床边备剪刀，若气囊破裂或漏气，气囊可上升阻塞呼吸道，引起呼吸困难甚至窒息，应立即用剪刀将三腔管剪断困难甚至窒息，应立

11、即用剪刀将三腔管剪断。11湖南省人民医院湖南省人民医院 10建立两条静脉通路，以保证及时输入止血药物和新鲜血液，建立两条静脉通路，以保证及时输入止血药物和新鲜血液，尽可能选用大针头尽可能选用大针头(8号以上号以上)静脉穿刺以保证液体通畅。静脉穿刺以保证液体通畅。11口腔护理口腔护理 刷牙、漱口刷牙、漱口4次次/日或用呋喃西林液清洗口腔，防止日或用呋喃西林液清洗口腔，防止发生口腔感染及坠积性肺炎。发生口腔感染及坠积性肺炎。12湖南省人民医院湖南省人民医院 留置三腔两囊管会给患者带来不适感。应严密观察出血是否停止留置三腔两囊管会给患者带来不适感。应严密观察出血是否停止, ,并并记录引流液的性状、颜

12、色及量。定时测定胃囊内的压力记录引流液的性状、颜色及量。定时测定胃囊内的压力, ,压力小于压力小于50mm 50mm HgHg时时, ,立即向胃囊内充气立即向胃囊内充气, ,并及时寻找原因并及时寻找原因, ,必要时向食管囊内充气必要时向食管囊内充气100ml100ml压迫止血。还要重点观察病人的神志、血压、尿量、末梢循环状态、有压迫止血。还要重点观察病人的神志、血压、尿量、末梢循环状态、有无胸闷等变化。无胸闷等变化。压迫有效的指征压迫有效的指征: : 患者血压逐渐平稳患者血压逐渐平稳; ; 出汗停止出汗停止; ; 尿量增加尿量增加; ; 四肢末梢转暖四肢末梢转暖; ; 黑便次数及量逐渐减少并转

13、黄色黑便次数及量逐渐减少并转黄色; ; 血红蛋白逐渐回升血红蛋白逐渐回升; ; 胃管内抽出的胃液逐渐转清。若病人突然出现胸胃管内抽出的胃液逐渐转清。若病人突然出现胸闷、气短等呼吸道阻塞或窒息闷、气短等呼吸道阻塞或窒息, ,一旦发生一旦发生, ,立即剪断三腔两囊管立即剪断三腔两囊管, ,紧急处紧急处理。理。 13湖南省人民医院湖南省人民医院 鼻塞法鼻塞法: : 取一废弃的小瓶胶塞取一废弃的小瓶胶塞( (如青霉素小瓶、头孢噻钠小瓶等如青霉素小瓶、头孢噻钠小瓶等) )将胶将胶塞中心部分去掉塞中心部分去掉, ,露出一约胃管大小的小孔露出一约胃管大小的小孔, ,在其中一侧剪开备用。常规在其中一侧剪开备用

14、。常规留置三腔二囊管、胃气囊、食管气囊充气后留置三腔二囊管、胃气囊、食管气囊充气后, ,取出准备好的小瓶胶塞取出准备好的小瓶胶塞, ,从从剪开侧裂口一边竖嵌进三腔二囊管剪开侧裂口一边竖嵌进三腔二囊管, ,小瓶胶塞小口径突出部分向内小瓶胶塞小口径突出部分向内, ,用用0. 0. 5 cm5 cm9 cm9 cm胶布环绕瓶塞内面胶布环绕瓶塞内面2 2周周, ,封塞瓶开口封塞瓶开口, ,再用再用1 cm 1 cm 6 cm6 cm胶布在胶布在小瓶胶塞外面小瓶胶塞外面( (大口径部分大口径部分) )环绕管腔环绕管腔3 3周周, ,使瓶塞不致滑动使瓶塞不致滑动, ,准确固定在准确固定在治疗位置上治疗位置

15、上, ,将瓶塞缓缓送至鼻孔处将瓶塞缓缓送至鼻孔处, ,这样这样, ,小瓶胶塞小口径部分刚可放小瓶胶塞小口径部分刚可放进鼻口腔进鼻口腔, ,而大口径部分则卡于鼻翼外面而大口径部分则卡于鼻翼外面, ,作牵引压迫止血。作牵引压迫止血。14湖南省人民医院湖南省人民医院 A A、上消化道粘膜损伤、上消化道粘膜损伤 发生上消化道粘膜损伤的主要原因为患者紧张、恐惧、不合作发生上消化道粘膜损伤的主要原因为患者紧张、恐惧、不合作, , 操操作者技术欠熟练作者技术欠熟练, , 动作粗暴或反复插管动作粗暴或反复插管, , 再加上三腔二囊管质地较软再加上三腔二囊管质地较软, , 导致插入困难等。临床表现为患者感咽喉部

16、或胸骨后疼痛、不适导致插入困难等。临床表现为患者感咽喉部或胸骨后疼痛、不适, , 胃镜胃镜下可见食管粘膜糜烂、出血、坏死等下可见食管粘膜糜烂、出血、坏死等; ; 鼻粘膜损伤者可见鼻粘膜肿胀鼻粘膜损伤者可见鼻粘膜肿胀, , 严重时从鼻腔流出血液或血凝块。严重时从鼻腔流出血液或血凝块。 处理：处理：插管前插管前, , 反复解释病情反复解释病情, , 耐心讲解插管的意义耐心讲解插管的意义, , 以得到其合以得到其合作作; ; 对于烦躁不合作者对于烦躁不合作者, , 可适当使用镇静剂可适当使用镇静剂; ; 对于轻度昏迷者对于轻度昏迷者, , 可肌内可肌内注射阿托品注射阿托品0.15 mg, 0.15

17、mg, 以减轻恶心后方可插管。插管前用液体石蜡油充以减轻恶心后方可插管。插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二囊管分润滑三腔二囊管, , 操作时动作尽量轻柔操作时动作尽量轻柔, ,争取一次插管成功争取一次插管成功, , 避免多避免多次插管。同时改进插入三腔二囊管的方法。次插管。同时改进插入三腔二囊管的方法。 发生食管粘膜损伤者发生食管粘膜损伤者, , 予予以禁食以禁食, , 应用制酸药物如雷尼替丁等应用制酸药物如雷尼替丁等H2 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂。受体阻滞剂或质子泵抑制剂。 15湖南省人民医院湖南省人民医院 B B、呼吸困难、呼吸困难 是由于插管时三腔二囊管未完全通过贲门是由于插管时三腔

18、二囊管未完全通过贲门, , 使胃囊嵌顿于贲门使胃囊嵌顿于贲门口或食管下端即予充气口或食管下端即予充气; ; 其次由于患者剧烈恶心、呕吐导致胃囊破其次由于患者剧烈恶心、呕吐导致胃囊破裂裂, , 或胃囊漏气、胃囊充气不足或胃囊漏气、胃囊充气不足, , 三腔二囊管由于牵引而从胃内滑三腔二囊管由于牵引而从胃内滑出出, , 食道囊压迫咽喉部或气管食道囊压迫咽喉部或气管, ,出现呼吸困难或窒息。主要临床表出现呼吸困难或窒息。主要临床表现为呼吸费力现为呼吸费力, ,重症患者出现三凹征重症患者出现三凹征, , 可闻高调吸气性哮鸣音。可闻高调吸气性哮鸣音。 16湖南省人民医院湖南省人民医院 呼吸困难的处理：呼吸

19、困难的处理： 插管前要按照插胃管法量好长度插管前要按照插胃管法量好长度, , 在管上做好标记在管上做好标记, , 插管时尽量将插管时尽量将置管长度超过标记处置管长度超过标记处, , 将胃囊充气再慢慢往后拉将胃囊充气再慢慢往后拉, , 直到有阻力感为止。直到有阻力感为止。如为插管深度不够出现呼吸困难如为插管深度不够出现呼吸困难, , 立即将气囊放气立即将气囊放气; ; 如为胃囊破裂或漏如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息, , 立即剪断导管立即剪断导管, , 放尽囊放尽囊内气体拔管内气体拔管, , 解除堵塞。如病情需要解除堵塞。如病情需

20、要, , 可更换管道重新插入。如为胃囊可更换管道重新插入。如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑充气不足引起的三腔二囊管外滑, , 致使食道囊压迫咽喉部或气管致使食道囊压迫咽喉部或气管, , 应将应将囊内气体放尽囊内气体放尽, , 将管送入胃内将管送入胃内, ,长度超过管身标记处长度超过管身标记处, , 再重新充气再重新充气, , 胃胃囊内注入空气囊内注入空气150150200 ml, 200 ml, 压力相当于压力相当于505060 mmHg; 60 mmHg; 食道囊内注气不食道囊内注气不超过超过120120150 ml, 150 ml, 压力相当于压力相当于404050mmHg50mmHg

21、。17湖南省人民医院湖南省人民医院 C C、食管穿孔、食管穿孔 是由于患者不合作、操作者插管操作用力不当或粗暴是由于患者不合作、操作者插管操作用力不当或粗暴, , 三腔二囊管三腔二囊管刺破食管刺破食管; ; 使用三腔二囊管压迫时间过长、压力过大易造成食管粘膜缺使用三腔二囊管压迫时间过长、压力过大易造成食管粘膜缺血、坏死、穿孔血、坏死、穿孔, , 而食管静脉曲张破裂出血患者的食管粘膜对缺氧、缺而食管静脉曲张破裂出血患者的食管粘膜对缺氧、缺血的耐受力明显降低。血的耐受力明显降低。临床表现临床表现主要为置管过程中出现剧烈胸痛伴呼吸主要为置管过程中出现剧烈胸痛伴呼吸困难困难, , 置管时未抽出血性液体

22、置管时未抽出血性液体; ; 置管后发热、咳嗽、咯白色粘痰置管后发热、咳嗽、咯白色粘痰, , 继而继而出现痰中带血、进食饮水呛咳等症状。作出现痰中带血、进食饮水呛咳等症状。作X X线胸片、食管吞钡检查可确线胸片、食管吞钡检查可确诊。诊。 处理：处理：插管前做好患者心理护理插管前做好患者心理护理, , 给予精神安慰与鼓励给予精神安慰与鼓励, , 使其主动配使其主动配合操作。操作者操作时动作应轻柔、敏捷合操作。操作者操作时动作应轻柔、敏捷, , 避免过度刺激。在三腔二囊避免过度刺激。在三腔二囊管压迫初期管压迫初期, , 持续持续12 12 24 h24 h放气放气1 1 次次, , 时间时间15 1

23、5 30 min,30 min,以后每以后每4 46 6 h h放气放气1 1次次, , 牵引重量为牵引重量为015 kg015 kg左右。左右。18湖南省人民医院湖南省人民医院 D、气囊漏气、破裂、气囊漏气、破裂 气囊漏气与三腔二囊管本身质量和操作不当有关气囊漏气与三腔二囊管本身质量和操作不当有关 。气囊破裂多发生于。气囊破裂多发生于病情重、躁动不安、不合作患者病情重、躁动不安、不合作患者, 由于插管时间过长由于插管时间过长, 气囊长时间受胃酸气囊长时间受胃酸腐蚀腐蚀, 气囊老化气囊老化, 再次充气时容易破裂。另置管后注气速度过快再次充气时容易破裂。另置管后注气速度过快, 也易发也易发生气囊

24、破裂。生气囊破裂。 主要表现主要表现为为: 插管注气插管注气4 h后复测气囊压力明显降低后复测气囊压力明显降低,严重者三腔二囊管滑严重者三腔二囊管滑出出, 有时气囊已滑到鼻孔。患者的出血情况未得到控制有时气囊已滑到鼻孔。患者的出血情况未得到控制, 仍有呕血或黑便仍有呕血或黑便等。等。 临床表现临床表现: 病人听到爆破声病人听到爆破声, 测气囊压力为测气囊压力为0, 重新注气无阻力感重新注气无阻力感, 测压仍测压仍为为0。19湖南省人民医院湖南省人民医院 气囊漏气、破裂的处理：气囊漏气、破裂的处理：插管前检查三腔二囊管的气囊的质量插管前检查三腔二囊管的气囊的质量 ；熟练掌握注；熟练掌握注气量；三

25、腔二囊管本身漏气气量；三腔二囊管本身漏气, , 根据漏气速度快慢根据漏气速度快慢, , 采取不同的处理方法采取不同的处理方法, , 漏气漏气速度快速度快, , 按气囊破裂处理按气囊破裂处理; ; 漏气速度慢漏气速度慢, ,可用冰水代替空气注入胃囊。；因弹簧可用冰水代替空气注入胃囊。；因弹簧夹未夹紧所致的漏气夹未夹紧所致的漏气, ,只需更换弹簧夹只需更换弹簧夹, , 或改用血管钳或改用血管钳, , 重新注气。重新注气。 确定胃囊已破裂确定胃囊已破裂, , 不宜立即拔管不宜立即拔管, , 要根据患者的出血控制情况要根据患者的出血控制情况, , 采取不同的采取不同的处理方法处理方法: : (1) (

26、1) 出血已控制出血已控制: : 胃囊内无血性液体抽出胃囊内无血性液体抽出, ,可按常规方法拔管可按常规方法拔管 。 (2) (2) 出血基本控制或出血量明显减少出血基本控制或出血量明显减少: : 暂时保留三腔二囊管暂时保留三腔二囊管, , 当作胃管使用当作胃管使用, , 直接从胃管内注入一些止血药直接从胃管内注入一些止血药, , 如稀释后的去甲肾上腺素、孟氏液等如稀释后的去甲肾上腺素、孟氏液等, , 待出血待出血控制再拔管。控制再拔管。 ( 3) ( 3) 出血未控制出血未控制: : 胃管内仍抽出暗红色或咖啡色液体胃管内仍抽出暗红色或咖啡色液体, , 需立即拔管需立即拔管, , 更管重插更管

27、重插或改用其他抢救方法。或改用其他抢救方法。20湖南省人民医院湖南省人民医院 E E、心跳骤停、心跳骤停 置管时置管时, , 胃囊嵌顿在贲门或食管下端胃囊嵌顿在贲门或食管下端, , 通过胃迷走反射而引起心律通过胃迷走反射而引起心律失常。胃气囊漏气或充气不足失常。胃气囊漏气或充气不足, , 三腔二囊管向外滑出三腔二囊管向外滑出, , 进入食管下段挤进入食管下段挤压心脏。插管后患者感胸骨后不适、胸痛、憋闷、恶心或频繁早搏压心脏。插管后患者感胸骨后不适、胸痛、憋闷、恶心或频繁早搏, , 严严重者出现心跳骤停。重者出现心跳骤停。 处理：处理：因此因此, , 置管时置管时, , 由胃管抽到胃内容物后再将

28、管插至由胃管抽到胃内容物后再将管插至65cm65cm处处, ,使气囊使气囊完全通过贲门完全通过贲门, , 以免胃囊嵌顿在贲门或食管下端。如患者出现胸骨后不以免胃囊嵌顿在贲门或食管下端。如患者出现胸骨后不适、恶心或频繁早搏等症状时适、恶心或频繁早搏等症状时, , 即调整三腔二囊管的位置即调整三腔二囊管的位置, , 必要时必要时, , 放放气拔管后重新置管。置管后气拔管后重新置管。置管后, , 在导管上做好标记在导管上做好标记, ,定期测压了解有无气定期测压了解有无气体外漏。在病床边放置一把剪刀体外漏。在病床边放置一把剪刀, , 如出现心跳骤停如出现心跳骤停, , 立即剪断三腔二囊立即剪断三腔二囊管放出气体管放出气体, , 马上开放气道马上开放气道, , 使用肾上腺素、阿托品等药物使用肾上腺素、阿托品等药物, , 必要时实必要时实施人工呼吸和心脏按压。施人工呼吸和心脏按压。21湖南省人民医院湖南省人民医院 思考题：思考题：1 1三腔二囊管胃囊、食道囊内压力分别是多少？三腔二囊管胃囊、食道囊内压力分别是多少？2 2怎样拔除三腔二囊管？怎样拔除三腔二囊管？22