等级医院现场评审注意事项课件.ppt

1、模拟评审尚存问题反馈及迎检注意事项1PPT学习交流第一部分模拟评审尚存问题反馈2PPT学习交流 10月24日，罗杰院长、涂自良副院长和评审办专班人员一行陪同外请专家对我院后勤、保卫、高压氧、信统处、政工处、监审处、信息资源部进行了现场模拟检查。专家肯定了我院的评审工作，提出了许多宝贵的指导意见和建议，对我院评审工作起到了很好的促进作用。同时也指出了现有的不足之处，存在问题如下：3PPT学习交流食堂1、纸碗裸放不卫生。一次性餐具要有来源，三证齐全，卫生安全可追溯。一、后勤中心4PPT学习交流2、外来包装袋、包装盒不能直接放置保鲜冰箱，建议用食品保鲜盒或保鲜袋装食品再放入冰箱。3、留样冰箱没有温湿

2、度计、没有温度湿度登记，并且标签不规范。5PPT学习交流4、生熟案板要有标识，生熟刀具也要有标识。6PPT学习交流5、储存间的门要加挡水板，建议加可活动式挡水板。6、垃圾桶过大，且放在食品加工间和通道上，不卫生也不利于消防。7PPT学习交流7、高温消毒后餐盘上仍然有水，高温消毒后，储存的餐盘上不应有水。8、现场环境仍有待改善，液化气罐随意摆放，部分设备锈迹斑斑，需要进一步整理、整修。8PPT学习交流9、资料最好不要放在办公室，留在现场备用（健康证、培训演练记录等），食物中毒上报流程图要进资料盒。10、食堂门口卫生间要按院感要求配洗手图、干手纸巾盒、洗手液。11、一次性餐具用品购进要有协议文书、

3、正归渠道（例如超市购进）购买的东西要留存发票。9PPT学习交流轮转库污染物品车不规范，平车容易导致物品在运输过程中污染或掉落，应改换有挡板的车子或专用被服运输桶。10PPT学习交流高压供电查看应急演练记录，记录没有体现备用发电机启动时间，另外应急预案分析过于简单，记录不细致。建议要考虑周全，考虑停电后临床、计算机、电梯、医嘱系统、门诊药房等地方的应急处理。11PPT学习交流可回收垃圾站工作人员要有培训记录。后勤仓库应该设置专门的应急物资区域，各类应急物资应齐全，包括食品等物资。体现不同应急队伍专业性，不同应急的物资分类摆放，如地震应急物资、传染病疫情应急物资。12PPT学习交流医疗废物暂存处处

4、理感染性医疗废物前后应做好职业防护和消毒隔离，建议院感科对此进行培训。污水处理站盐酸库一定要双人双锁。木门上的明锁建议更换为规范的双人双锁。13PPT学习交流综合事务部1、查看计量设备台账、设备管理台账、大型设备管理资料。需要补充检测统计表、合格率情况。2、补充在用设备、修理中和报废设备的数量登记，被访谈者要知晓各类设备数量，对答自如。3、查看大型设备经济情况审计情况记录，购买设备申请单无申请科主任签字，大型设备成本效益分析报告未体现监审处参与，审计报告做的不规范不完整。50万元以上大型从计划、立项、论证、招标、审批、购进、成本效益分析等方面均应体现规范审计工作。4、补充职能部门监管资料。5、

5、检查不良事件上报等级。临床上报不良事件有记录，但是后勤人员在巡查过程中发现问题，也应该报告不良事件。14PPT学习交流二、高压氧现场及资料做的很好，但提问“三重一大”等公共条款需知晓的，没有答上来。现场评审时如果专科条款做的好，提问公共条款。三、保卫处1、敬业楼一楼消火栓不应上锁，应该随时能打开。消防和安防的监督记录应体现发现的问题。2、补充巡查发现问题下达给科室的整改记录。3、保卫处办公室堆放物品杂乱，插座电线在地面缠绕，容易有火灾隐患。15PPT学习交流四、信息统计处1、建议资料放在一楼病案室备查。2、人员一览表建议去掉统计人员数量，只放病案人员。3、病历检查资料里要放入质控资料、处罚情况

6、资料、病案回收率资料。4、上墙制度要增加复印流程、封存流程和复印病历的价目表。5、不建议查看库房，提供微缩资料即可。16PPT学习交流五、政工处1、建议迎检介绍科室时，介绍承担条款是什么，承担核心条款有哪些，自评为“A”的核心条款有哪几条。2、补充“满意度调查资料”，满意度调查结果、分析、整改、措施等资料。3、建议迎检时医院汇报PPT中加1-2张医院文化建设内容。4、满意度相关数据集中管理，人事、发策、质控办总结性资料收集到政工处。六、监审处要有体现医德医风考评记录与绩效挂钩的资料，考核情况具体到科室，具体到人。17PPT学习交流七、信息资源部1、整体环境拥挤杂乱，有报废设备堆放。2、查看外出

7、人员（出差、下派、进修）的ID有正在使用情况，建议用CA认证监管外出人员ID使用。3、危机值管理工作需要做更细致，电子预警的危机值应与纸质登记一致。4、信息资源部应该给临床提供便利的数据查询方式。18PPT学习交流5、办公区域和库房混为一体，堆放杂乱19PPT学习交流 专家边检查边指导，给我们介绍了很多迎检经验，最后总结如下：20PPT学习交流1、自身专科条款要准备好，会被询问公共条款。知晓率100%，90%、 80%的条款都会提问。2、不是本部门负责的条款，被问到时不能说“不知道，不是我部门分管”，问道后也要耐心介绍。例如问信统科病历质量质控（医务处负责）时也要回答。3、行政科室被检查时不要

8、过多介绍自己科室，说的越多越容易有漏洞。只需介绍承担条款是什么，承担核心条款有哪些，自评为“A”的核心条款有那几条。4、部门之间环环相扣，例如检查后勤、医务处的条款可能在信息资源部被查，所以准备要全面，多部门联合。5、在被检查时，如果一个分管人员没有做好准备，主管人员不应当面训斥，这样会给评审员留下平时管理监督不严的形象。21PPT学习交流 评审办现场检查发现尚存在问题22PPT学习交流 10月31日检查济世楼负一楼水电机房，济安楼负一楼发热门诊进场查看，存在问题如下：23PPT学习交流发热门诊1、生活垃圾桶不规范，使用的是纸篓，应该换成防渗漏黑色垃圾桶。2、有部分无菌物品过期，且有未标注开启

9、时间现象。建议由感染科负责检查前更换。 24PPT学习交流3、一律取消无菌罐浸泡体温表，更换成病房统一的体温表消毒盒子，并建立登记本。4、一次性隔离衣未达到灭菌效果：灭菌指示卡蓝色为合格。红色点代表未灭菌25PPT学习交流5、急救车物品一览表与车内放置实物不对应，应根据统一目录准备。现场检查有多出的物品，有标签不合理的物品。血压计写的是肝病中心多出来一个接线板26PPT学习交流6、医疗废物桶不统一，发热门诊一律换成标注“感染性废物”的医疗废物桶。27PPT学习交流7、氧气钢瓶无固定架，存在安全隐患（已整改、增加固定架）。8、外包装应拆包后进物品柜。28PPT学习交流9、多余物品堆放，检查前需清

10、理走。10、药房等处堆放有空纸箱，检查前需清理走。29PPT学习交流11、发热门诊药房样柜不规范，缺玻璃、缺锁，标签与药品不一致。12、发热门诊设施不齐全，门诊挂号房无凳子。30PPT学习交流后勤中心济世楼负一楼1、动力部机房设备运行记录不完整，设备保养记录不完整，需对各类记录进行梳理补充，确保检查签各项记录完整。31PPT学习交流2、整体环境卫生较差，楼梯有烟头，有报废的广告牌、杂物堆放3、灭火器、消火栓10月份巡检记录未填写32PPT学习交流4、现场物品杂乱，存放物品柜陈旧。机房内晾晒生活用品，衣物等。建议评审前整改到位。33PPT学习交流太平间1、尸体存放冰柜未建立温度检测记录。2、洗手

11、池堆放杂物，无洗手图、干手纸巾盒、洗手液。3、太平间工作人员不会七步洗手法，需加强培训。4、太平间门口应加灭烟标识及灭烟垃圾桶。5、太平间内有一间消防泵房无设备运行记录。34PPT学习交流大厅内和电梯口设置有灭烟处，不符合管理要求，意味着患者或家属可以把点着的烟带到大厅或电梯口再灭。由健康宣教处巡查大厅，并统一拆除。医疗区大厅和电梯口35PPT学习交流 临床科室质量控制记录本目前记录仅记录至9月份，缺10月份相关数据，需信息统计处、药学部等部门提供10月数据，以完善10月记录。36PPT学习交流第二轮科主任考试前十名排行榜行政后勤科主任考试成绩科室姓名 分数公关部黄群平96.5护理部冯晓敏96

12、防保感控处谢多双95监审处徐勋良94.5招标办胡荣明94基建办饶 静94财经处杨金彩94工会、离退休工作处倪 静93信息统计处方孝梅92.5质控办许大国92.5临床、医技科主任考试成绩科室姓名分数疼痛科向勇94.5慢性病康复中心兰培敏93心内一王崇全92.5眼科张勇92.5康复院区王俊华92干部病房潘庆敏91心功能室周建华91重症医学科郑翔91心内二病区党书毅90.5妇科一病区刘永珍9037PPT学习交流第二部分到期督办通知落实情况通报38PPT学习交流医疗院感组共专项督导77项问题，其中完成72项，未完成5项。39PPT学习交流针对条款尚需进一步完善的部门条款自评结果结合自评结果需完善的内容

13、主控或配合部门完成情况病理科4.17.1.3AA免疫组化自动染色机新购买一台药学部等药学部签订试剂购买合同后到位康复医学科4.12.2.1BB1针对患者及家属说明康复治疗计划，预后，落实情况的自查，评估、分析、反馈、整改资料医务处季度自查资料有，未按月补充康复医学科4.12.4.1BB1康复治疗与训练效果评定及无效终止康复训练登记等落实情况自查、评估、分析、反馈、整改资料。医务处季度自查资料有，未按月补充40PPT学习交流针对条款尚需进一步完善的部门条款自评结果结合自评结果需完善的内容主控或配合部门完成情况检验科4.16.7.1AC4定期进行量化评估，有质量与安全监控指标门诊部正在补充中检验科

14、4.16.7.6CPOCT室间质控资料需补充门诊部正在补充中41PPT学习交流综合管理组共专项督导30项问题，其中完成29项，未完成1项。42PPT学习交流针对条款尚需进一步完善的部门条款自评结果结合自评结果需完善的内容完成情况后勤服务中心6.9.4.3AC2检验科特殊装备人员培训资料要到位（培训证明）、办好上岗证件。B完善自查和检测质量资料已经请人培训，正在补办证书43PPT学习交流药事组共专项督导20项问题，其中完成19项，未完成1项。护理组共专项督导12项问题，全部完成。44PPT学习交流针对条款尚需进一步完善的部门条款自评结果结合自评结果需完善的内容主控或配合部门完成情况药学部4.15

15、.2.4BC医生在患者入院时应及时填写身份证号码，方便麻醉药品处方数据统计医务处患者的身份证号在病案首页不是要求的必填项目，部分病历仍然没有填写患者身份证号。45PPT学习交流1、急救药品（急救车）：全院统一15个品种和数量，基本做到“三定”管理。存在问题：一部分科室急救车上的遮光纸没到位，要求尽快购买；耳鼻喉科（三楼）急救车内药品与定位标签不符；疼痛科急救车上放置有非急救药品，已现场整改。其他问题46PPT学习交流2、第二类精神药品要求专柜保存并加锁，实行基数管理。存在问题：部分科室药品使用后没有及时补充，造成药品数量少于基数，骨科一病区的地佐辛注射液少4支，骨科四病区的苯巴比妥钠注射液少1

16、支，骨科五病区的曲马多注射液少1支，要求及时补充；泌尿外科地佐辛注射液多2支，属于病人当天医嘱没有使用，不应该放在专柜内，确定当天不使用，应退回药房；感染科和骨科II病区没有加锁，现场要求整改。47PPT学习交流3、高危药品已按要求分类（A、B、C类）、分区存放，实行基数管理，A类高危药品已专柜加锁保存，交接班登记表符合要求，药品标签符合要求。存在问题：个别科室的高危药品使用后没有及时补充，造成与基数不符，如急诊ICU氯化钾注射液使用2支，没有及时补充；急诊抢救室内有3种A类高危药品放置在壁橱中，由于条件所限没有办法加锁，经协商，申领一张办公桌，将这些药品放入专用抽屉中加锁保存，正在整改。48

17、PPT学习交流4、备用药品的品种已确定，品种数量已大大减少，按规定申报基数，交接班登记本符合要求。存在问题：（1）药品标签中药品名称不规范，尤其内分泌科I、II病区存在大量不规范标签，要求尽快整改，更换标签；（2）个别科室的备用口服药品没有使用登记或流水账，如眼科中心；5、所有临床科室的大输液库存条件符合要求，已放置在地脚架上，但是数量与申报基数不符，需要尽快整改，尤其急诊科输液库存量大要求尽快用完，按基数管理。49PPT学习交流第三部分迎 检 注 意 事 项50PPT学习交流迎检准备须知一二三四五51PPT学习交流 1、评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受检科室科主任、护士长、内审员、

18、资料员均应主动迎上，从态度和行动上显示出欢迎。2、选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料并将评审员带到资料存放处。保持办公室环境整洁，不得放置烟灰缸。3、提供必要的茶水，医护人员礼仪端庄，佩戴胸牌。4、选择应知应会知识掌握牢固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核（不放心的人员安排夜班）。一、现场准备52PPT学习交流5、迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包括消防设施、消防通道、各类仓库、处置室、治疗室（药品基数管理、无过期药品和一次性耗材）、各处悬挂的手消、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救车、设备（设备处于完好状态及维护保养记录登记至受检当日）、标识标牌等。6、为避免节

19、外生枝，将全院除重症医学科、PICU、NICU、急诊ICU外的其他科室均不再设置重症监护室，科室悬挂有“监护室、监护病房”字样的标识标牌一律更换为“抢救室”，否则评审员会依照重症医学科建设标准核查，包括床护比满足1:2.5，转入转出标准评估，病情严重程度评估，三管日常监测等，上述现场资料准备不足，均会影响医院整体条款判定。53PPT学习交流7、手术室、ICU、消毒供应中心、P2级实验室等院感重点科室，评审员在检查进入时，受检科室需为评审员准备相应的口罩、帽子、拖鞋、隔离衣等防护用品，并正确引导行走路线。8、医院网站、各种宣传画册及宣传内容涉及的床位数、职工人数、资产等数据均应以信息统计处提供并

20、上报至省卫计委的数据为准，避免评审时被认为提供虚假数据。54PPT学习交流信统处提供的申请书数据编制床位3260张，平均开放床位2802张，医院建筑总面积357552平米医院网站介绍数据2014版太和医院年鉴介绍数据55PPT学习交流该条款自评为A，依据C2，此条款将被否决为D56PPT学习交流 2015版太和院规迎检时不得拿出受检！制度流程汇编太和院规原因1：同一年发布版本存在制度内容不一致57PPT学习交流太和院规仅有15个预案新版预案汇编287个预案原因2：对照评审标准所要求建立的制度缺失内容太多，不能满足迎检需要。例如无危急值报告制度，投诉管理办法，医疗安全不良事件报告制度等。58PP

21、T学习交流9、迎检期间白天尽量不申请床边X光机检查，因为现场患者防护做不到位，整个放射防护条款会被否决。患者身体条件允许，送至医学影像中心检查，实在需要床边检查，夜班进行检查。10、各类健康教育资料、健康教育处方需补充摆放至资料取阅处，请勿形同虚设。11、健教中心招募实习生、门诊部招募禁烟志愿者于11月17号到位，初步培训，并安排至各楼层区域巡查，主要任务：巡视劝阻在医疗区吸烟，并拾捡烟头，同时提供问路指引。手术室门口，ICU门口为吸烟“重灾区”，适当增加志愿者人数。59PPT学习交流12、迎检期间保证发热门诊、肠道门诊正常开诊，门诊部负责医、护、技等人员排班，防保感控处与门诊部负责值班人员迎

22、检前培训。13、危险化学品按保卫处统一要求，规范管理，账物相符，并分别按性质存放于易燃易爆柜，酸碱柜，粘贴标识，75%酒精可不放置危险化学品柜，但应限制存放数量，建议12瓶，满足4天迎检需要即可。14、全院职工（含外包公司）严禁穿工作服到食堂买饭、就餐，后勤中心需安排专人劝阻。60PPT学习交流15、物品转运一律用转运箱运输（包括所有标本、器械）。16、检查现场涉及查看管道井，管道井由基建办负责，开启电话801214。17、洁污分开存放，污染库房只能存放污染物品，不得洁污混放。61PPT学习交流18、规范用药，减少大输液、口服药，做到合理用药，药学部尽可能在迎检时提供单剂量摆药。（减少医嘱开具

23、用药量过大，部分科室输液达到十几组，口服药如果开具较多，药学部无法做到单剂量摆药，应尽量少开）11月4日在康复院区中医科检查发现科室药品柜存放某一患者开具的口服药达到8种62PPT学习交流1、共同承担的条款（即公共条款）按照18个类别放置并标识相关类别；本部门单独承担的条款（该条款检查只涉及检查某一特殊部门，如输血、放疗、消毒供应管理与持续改进等有单独章节的条款）应在资料盒上标识条款序号、名称，条款涉及的C、B、A三项资料均应在本资料盒内能够找到，避免现场检查时无序乱翻，给评审员造成准备不足的错觉。2、资料准备应尽可能全面，为条款判定提供充足佐证。制度、流程、预案、日常记录支撑到C，主管部门监

24、管记录、整改措施、分析、反馈、总结支撑到B，PDCA改进案例和体现6个月的改进成效的改进过程支撑到A，资料应体现出这一连贯性。当一份资料多个条款均能够支撑时，应复印分别放置在不同条款的资料盒中。二、资料准备63PPT学习交流3、数据准确，当评审员运用追踪检查时，部门间数据吻合，经得起检查和推敲。例如质量控制记录本中的月统计相关数据应与职能部门数据保持一致。记录应完善至10月份。4、科室内的排班表也属于迎检资料，可单独存放，主要用于核对床护比，评审员一般会追踪既往某一月份科室实际收治患者总数，并核对当月护士排班表，用以计算床护比，床护比计算公式“当月科室收治总人数/31（30）天=每天平均住院患

25、者数，再根据当月排班表实际护士总数算出床护比是否达到1:0.4”。排班表亦可作为核查医师人数、依法执业等相关条款的佐证，排班表需注意无执业资质人员不得独立排班，医技科室无大型设备上岗证人员不得安排单独操作大型设备，此类人员在取得上岗证之前可安排摆放体位。64PPT学习交流5、熟悉条款，加深理解，避免因条款理解不到位造成的资料不足。6、当评审员问及的问题，资料准备上出现空白，应当即虚心请教，恳请评审员给予指导，能整改的则当即整改，并将整改后的资料交评审办送评审组。不能当即整改的应表明态度“我们随后整改，并作为今后持续改进的内容。”不要东拉西扯，用毫无关联的资料代替给评审员看，反而让评审员认为受检

26、科室对条款理解不到位。例如专家在检查监审处时问及医德医风的考评是否与绩效挂钩，资料员拿每月收到表扬信的登记表资料给专家看，用以掩饰资料准备不足，后专家又问医德医风考评59分的人与95分的人在绩效上有何差别，资料员更无法提供这方面资料。该条款在判定上只能得C，判定的依据是医德医风考评制度未真正落实。 65PPT学习交流7、运行病历准备。时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在任何需要知情同意的地方签署知情同意书。手术安全核查、术前风险评估、三级医师查房签名均应在当时完成签名（即病程记录打印至当天）。输血病历要把握好输血适应症，输血申请单要规范填写、做好输血前梅毒、乙肝、HIV等五项监测，做好

27、输血后的效果评价，将输血的相关要求在病历中完整的体现。做好抗菌药物的合理使用，不越级使用、规范审批特殊级抗菌药物，不开超说明书用药，预防性使用抗生素严格把握用药时限。8、归档病历准备。评审员抵达十堰的当日，会根据病案首页信息选取22份归档的病历用于判定相关条款，对此，信息统计处会在当日晚根据抽取的病案号，通知相关科室连夜审核和完善病历，并于第二日上午集中送评审组核查。涉及病案的科室应在接到临时通知后，当晚立即派医师到场，紧急参与审核。医务处、信息资源处要安排专人做好此项配合工作。66PPT学习交流1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信

28、息，尤其当你不是100确定时。因为检查者会因此而利用线索追踪更多的问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题。4、回答问题时可以参照相关规定，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。三、访谈准备67PPT学习交流5、在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。6、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或操作方式。7、要有正面的态度，即认为评审专家是来帮我们改进的，

29、要将他们的意见或建议用在改进上。8、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工正确的回答，检查者想看到的员工是否知晓，制度有无层层落实。68PPT学习交流9、应知应会内容再次熟悉和掌握。（患者十大安全目标、平安医院九条措施、医院愿景、标准预防、普遍预防、优质护理服务的目标和内涵、医疗安全不良事件定义及上报内容等，医护人员需重点掌握）。10、临床科室诊疗规范与技术操作规程要标注时间：2015.04；手术医生必须准确知晓自己的手术权限及获取权限的流程。69PPT学习交流时刻注意1、不抢话、不多答、不说无关的话、不现场互相指责、针对指出的问题不刻意辩解。临床科

30、室对科内病人的数量和告病重、病危数量一口清。2、牢记本人岗位职责和科室质量安全指标。3、全员正确掌握心肺复苏技术。值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备，尤其是急会诊。会诊医务人员要满足中级及中级以上职称，携带必要的器械，10分钟内跑到场并大声说“我是科会诊医生，我已到达”，并迅速与该科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。口头医嘱要复述，操作完成要报告“医生（护士），已完成”。4、全员正确掌握灭火器的使用方法。5、全员正确掌握七步洗手法。6、有除颤仪的科室，医护人员要掌握除颤仪的使用，无除颤仪的科室要知晓能紧急调用的临近科室。70PPT学习交流各部门配合及时做好现场整改

31、 除访谈方面存在的问题外，无论是现场问题，资料问题各部门均有机会做好及时整改，以此补救。如某各部位检查时缺一瓶手消、缺一个标识标牌，及时补充后，拍照并打印出来，将整改后的资料在当日下午下班前交评审办，由评审办集中在晚上交评审组，当天已整改到位的问题不影响晚上的最终判定。资料的补充整改亦可如此。71PPT学习交流 等级医院复审是医院的一件大事，等级医院复审能否通过直接关系到我院的声誉与社会影响，是集体荣誉的反映，同时也是我院树立品牌与展示医院整体实力的一次难得的机遇。等级医院创建工作是一项群体性工作，不是某一两个人的事件，希望大家思想上要高度重视，树立院荣我荣，院衰我耻的精神，与医院同呼吸共命运

32、，大家形成一股绳，全院一盘棋，积极出力，从而为医院顺利创建三级甲等医院提前交一份满意的答卷。真正重视 切实行动 敢打胜仗 72PPT学习交流四、现场评价日程安排73PPT学习交流时 间内 容人员主持人 地 点于行程当日下午（11月17日）14001415介绍本次医院评审工作的整体安排督导员评审队长住 地会议室14151430队长发言，介绍本次现场评价工作特点及应注意的问题评审队长14301500介绍综合管理组的检查要点组长15001530介绍医疗药事组的检查要点组长15301600介绍护理院感组的检查要点组长16001615医院平面图及楼层结构图介绍医 院相关人员16151730评审队长分析医

33、院信息统计评价报告，协助评审小组抽取终末病历评审队长、数据分析员190023301.评审软件使用操作2.各评审小组设计检查路径组长上午路途半天，中午抵达受评地点驻地，下午集中培训。(一)集中培训（评审前评审员内部沟通会议）抵达当日（11月17日）医院派人医院派人PPTPPT介绍介绍74PPT学习交流日期日期时时 间间任任 务务评审第一天评审第一天（1111月月1818日）日）0808303009093030开幕式，听取院长汇报开幕式，听取院长汇报0909303012120000现场评价现场评价1212000013130000评审组共识会评审组共识会1414303017173030现场评价现场评

34、价1919000023233030评审组共识会评审组共识会评审第二天评审第二天（1111月月1919日）日）0808303009090000每日晨会每日晨会0909000012120000现场评价现场评价1212000013133030评审组共识会评审组共识会1414303017173030现场评价现场评价1919000023233030评审组共识会评审组共识会评审第三天评审第三天（1111月月2020日）日）0808303009090000每日晨会每日晨会0909000012120000现场评价现场评价1212000013133030评审组共识会评审组共识会1414303016163030查

35、缺补漏完成检查条款查缺补漏完成检查条款1616303017173030质量与安全管理持续改进工作会质量与安全管理持续改进工作会1919000023233030评审组共识会评审组共识会第四天上午第四天上午（1111月月2121日）日）0808303009093030现场评价反馈会现场评价反馈会(二)现场评价日程75PPT学习交流会场及要求1、住地会议室。受评医院应当在评审员住地（离医院距离不超过10分钟车程）准备能够容纳15人左右圆桌会议室1间，用于小组共识会。该会议室应有会议桌椅、电源插座、插线板、无线网络、电脑1台（能够打开office2010文档）、打印机1台、碎纸机1台、笔记本电脑和投影

36、仪、幕布1套，A4白纸、红（黑）签字笔、铅笔、橡皮、订书机、曲别针等办公用品。2、医院会议室和访谈室。评审员进驻医院工作后,医院除准备一间能够容纳15人左右的会议室外，能提供一间能够容纳5-6人交流使用的访谈室备用。76PPT学习交流 医院在评审过程中有下列情形之一的，联络员、督导员会及时与受评医院进行沟通并进行劝阻。1、严格遵守中央“八项规定”和“六项禁令”要求，医院领导不到机场、车站迎送专家。2、不召开汇报大会（包括开幕式和闭幕式）。3、不造声势（包括院内张贴欢迎标语、悬挂彩旗、搭建气球拱门等）。4、不安排各种形式的宴请。受评医院“十不准”77PPT学习交流5、检查期间不在网络和媒体上做宣

37、传报道。6、不干扰评审员正常评审工作（包括拍照、录像、录音等）。7、不送礼物、礼品、礼金。8、不准超标超规格安排食宿。9、不组织评审员旅游或到营业性休闲、娱乐场所活动（包括与评审无关的考察或联谊活动等）。10、不针对评审员安排一对一的接待员。受评医院“十不准”78PPT学习交流五、现场评价的相关会议79PPT学习交流评审员共识会（一）会议目的1、增加评审组成员间的沟通，分享相关信息，增强团队意识。2、使队长、组长及时把握、掌控整体工作进度，按进度调整工作分工。3、共同讨论在现场评价中发现的问题，迅速达成共识，减少意见分歧，对相关条款的判定在认识上初步达成一致。4、明确需与医院统一沟通的问题。5

38、、核议评审员判定为A、D的条款，减少判定的偏颇，对评审结果予以确认。6、就医院评审过程中发现的某一系统问题，统一指定命题，考察医院相关管理委员会就问题的根因分析能力，多部门协调能力，后续的持续改进能力。7、使评审员在现场评价过程中，在各方面最大限度达到同质化。80PPT学习交流（二）参会人员全体评审员、联络员、督导员，一般由队长召集并主持。（三）会议时间1、会议分为进入医院评审前、现场评价工作期间。2、 评审前:即抵达驻地当天（11月17日下午），由督导员召集全体评审员集中培训。3、现场评价工作期间：进入医院评审期间的每天午餐、晚餐时间，均可召开共识会，时间一般3060分钟；每天晚上，在完成当

39、日检查条款判定和设计第二天检查路径的空余，也可以适时召开共识会。现场评价结束前（反馈会之前夜）由队长召集，全体评审员、联络员、督导员参加，对评审结果进行核议。81PPT学习交流评审开幕会（一）会议时间11月18日现场评价第一天上午8：309：30（二）会议地点医院会议室（由医院安排），并在开会前一晚告知评审组联络员。（三）参加人员1、医院领导和职能部门负责人、院方陪检记录员；2、市领导、市卫计委领导；3、督导员、全体评审员、联络员。（四）主持人：评审队长（五）会议内容1、评审队长宣布会议开始。（1）评审队长介绍评审组成员：督导员、评审员、联络员；（2）评审队长介绍任务来源及检查安排事项、日程安

40、排（5分钟）；（3）评审队长请医院院长介绍当地领导、医院主要领导； 2、市领导讲话（5分钟）；3、医院所在地卫计委领导讲话（5分钟）；4、医院院长工作汇报（医院自评与持续改进工作报告PPT，30分钟）；5、评审队长小结院长汇报，强调评审期间医院及评审组双方纪律；6、宣布会议结束，请医院各组陪检记录员与各评审组工作对接。82PPT学习交流晨 会（一）会议目的1、及时与医院沟通，减少、避免医院有关评审信息的误识别、误判。2、反馈信息，使医院及时了解检查中发现的问题，以便及时进行改进。（二）会议时间11月19日、20日上午8：309：00，不超过30分钟。（三）会议地点由医院安排，并在开会前一晚告知

41、评审组联络员。（四）参加人员1、医院领导和职能部门负责人、院方陪检记录员；2、前一天评审所涉及的科室负责人；3、医院内审员；4、督导员、全体评审员、联络员。（五）主持人：评审队长（六）会议内容（综合管理组、医疗药事组、护理院感组各确定1人发言）1、讲前一天去过的地方。2、发现问题的时间、地点。3、发现的实实在在的具体问题。83PPT学习交流质量与安全管理持续改进工作会（一）会议目的1、帮助医院模拟质量分析，解决医院系统管理中存在的问题，推动医院质量体系建立。2、了解医院职能部门日常监管情况，发现问题后的分析能力，改进能力，尤其是质量管理工具的运用能力。3、了解管理委员会对自身职责的熟悉程度，综

42、合协调解决问题的能力。4、通过专家点评，指导管理委员会科学有效的开展日常监管，提高持续改进能力。（二）会议时间评审结束前一天（11月20日）下午16:0017:00，时间控制在60分钟左右，院方发言控制在50分钟，评审组点评10分钟。（三）会议地点由医院安排，并在开会前一晚告知评审组联络员。84PPT学习交流（四）参加人员1、督导员、评审员、联络员；2、与主题相关的主要负责人，为充分研讨不宜过多，具体由院方自定。（五）会议主持评审队长（六）会议内容1、参会成员，管理委员会委员自我介绍；2、职能部门负责人报告选定议题内容及相关日常监管数据，存在问题及原因分析，并提出改进该问题的具体措施（多学科研

43、讨院方用管理工具进行分析）；3、院方领导小结；4、评审组长点评；5、评审队长点评与总结。85PPT学习交流现场评价反馈会（一）会议目的1、以小结的方式将评审期间所发现的问题进行归纳和汇总，向医院进行概括性反馈，并且是评审员达成共识的内容。2、评审员通过与院方沟通，传递以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵的评审理念，使院方感受到评审员严谨的工作作风，以事实为依据的工作态度，理解评审的目的所在。3、正确认识和对待存在的不足，持续改进，促进医院内涵质量提升，促进管理水平提高。（二）会议时间评审最后一天上午11月21日，根据评审工作进展情况而定，时间控制在1个小时内。（三）会议地点由医院安排，并在开

44、会前一晚告知评审组联络员。（四）参加人员1、医院院领导、职能部门负责人及医院指定的参会人员；2、当地卫生主管部门领导；3、督导员、评审员、联络员。86PPT学习交流（五）会议主持由医院指定（可由所在地卫生主管部门有关人员或医院领导主持）。（六）会议议程1、主持人宣布会议开始；2、评审队长发言（2分钟）；3、医院管理组反馈发言（8分钟）；4、医疗药事组反馈发言（8分钟）；5、护理院感组反馈发言（8分钟）； 6、评审队长作医院信息统计学评价报告（20分钟）； 7、院长表态性发言（5分钟）；8、所在地卫生主管部门领导讲话（5分钟）；9、评审组督导员总结（5分钟）；10、主持人宣布会议结束。（七）会议内容1、医院评审的总体情况，包括工作量、系统存在的问题及分析；2、反馈医院医疗信息统计学评价报告，对医院的存在的质量与安全问题进行客观全面的分析；3、提出改进意见和管理建议。87PPT学习交流1、后勤保障组：具体负责评审员接站、接待、每日接送车辆安排、住宿，住地会议室的保障等。2、会务组：具体负责评审期间医院内相关会议的召开与协调。3、信息联络组：具体负责评审期间相关信息的快速沟通（利用短信公共平台发布）、发布各类评审紧急通知。4、陪检记录组：协助评审员记录问题和统计评审员每日工作量。迎检安排上述各组人员名单制作进迎检指南，各负其责88PPT学习交流谢谢！谢谢！89PPT学习交流