门(急)诊病历书写基本规范PPT课件.ppt

1、门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。 急危重患者急危重患者门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。n初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体 征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。n复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊 断、治疗处理意见和医师签名等。 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求4、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病

2、患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。5、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求6、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写留观病历。重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。7、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。 如需上级医师审核签名，则签在署名医师 左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹 应清楚易认。处

3、理措施写在左半侧。门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求8、法定传染病应注明疫情报告情况。9、门诊患者住院须填写住院证。10、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年 月 日 医院 科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定（20132013）补充规定补充规定门（急）诊病历书写细则解读门（急）诊病历书写细则解读门（急）诊病历书写细则解读门（急）诊病历书写细则解读n门(急)诊病历记录分为 西医 初诊病历记录 中医 西医 复诊病历记录 中医门（急）诊病历书写细则解读门（急）诊病历书写细则解读1、主诉：即本次就诊的主要

4、症状、体征及持续时间，要求能导 出第一诊断。2、现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。3、既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、婚姻史、 月经生育史及家族史。4、查体、辅助检查：详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大 小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征。5、诊断。6、处理。7、医师签名。门（急）诊病历书写细则解读门（急）诊病历书写细则解读门（急）诊病历书写细则解读门（急）诊病历书写细则解读门（急）诊病历书写细则解读门（急）诊病历书写细则解读门诊病历格式（门诊病历格式（）门诊病历格式（内容）门诊病历格式（内容）*2、*门（急）急诊病历重点

5、要求门（急）急诊病历重点要求20132013版版医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定门（急）诊手术知情同意书门（急）诊手术知情同意书附：门（急）诊附：门（急）诊清创缝合清创缝合手术知情同意书手术知情同意书姓名 性别 年龄 岁 门诊号：术前诊断： 患者因 疾病，需行 手术治疗。由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：1、 可能发生麻醉意外危急生命；2、 因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生

6、意外；3、 由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；4、 任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；5、 所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；6、 由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；7、 若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤，术后有可能出现功能障碍，需再次手术；8、 其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；9、 术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；10、损伤周围组织，囊肿复发。 一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。 患 者： 医师签字： 与患者关系： 或近亲属签字： 年 月 日 时 分