城乡居民医保政策解读ppt课件.ppt

1、编辑版ppt1城乡居民医保制度整合与政策解读城乡居民医保制度整合与政策解读P u Y a n g S o c i a l m e d i c a l i n s u r a n c e编辑版ppt2制度整合篇制度整合篇 一一政策解读篇政策解读篇 二二目目录录Contents编辑版ppt31制度整合篇制度整合篇 2016年1月3日，国务院印发了关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见，要求整合城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度，建立“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度。编辑版ppt4一、整合城乡居民医保制度的重大意义一、整合城乡居民医保制度的重大意义 2016年1月3日，国务院印发了关于整合城乡

2、居民基本医疗保险制度的意见，要求整合城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度，建立“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度。“六统一六统一”即：统即：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理。医保目录、统一定点管理和统一基金管理。 （一）整合城乡居民基本医疗保险制度，是适应经济社会发展新形式的迫切需要。 （二）整合城乡居民基本医疗保险制度，是全面深化医药卫生体制改革的重要内容。 （三）整合城乡居民基本医疗保险制度，是维护社会公平正义的必然要求。整合要求整合要求整合意义整合意义编辑版ppt5二、整合城乡居民医保制度的重

3、要作用二、整合城乡居民医保制度的重要作用 城乡居民医保制度整合前，我省已形成由职工医保、城镇居民医保、新农合三项制度构成的全民基本医疗保险体系，制度覆盖全省人民，有力地保障了群众基本医疗需求。但医保制度城乡分割也存在不少问题：一是一是从制度建设层面看，从制度建设层面看，城乡制度分设不符合经济社会改革的趋势。二是从基金管理层面看二是从基金管理层面看，资源分散，难以形成规模效应和有效监管机制。三是从管理服务层面看，三是从管理服务层面看，医疗保障制度多部门管理，信息不能共享，降低了管理服务效率。四是从财政投入层面看，四是从财政投入层面看，重复参保、重复补贴、重复建设等问题突出，增加了财政资金负担。

4、统一的城乡居民基本医疗保险制度建立后，将有效地解决以上问题，全省的医保体系将更加完善。 在对困难群众等特殊群体的医疗保障上，我省还积极探索大病补充保险与精准扶贫的制度性结合、全民医保体系的制度性完善，在全国首创建立困难群众大病补充医疗保险制度。 我省的困难群众大病补充医疗保险具有由财政筹资、起付线低、报销比例高、不设封顶线的特点，对于解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题将发挥重要作用。整合前整合前整合后整合后整合城乡居民整合城乡居民医保制度的重医保制度的重要作用要作用编辑版ppt6 （一）多措并举，积（一）多措并举，积极推进医保管理体制极推进医保管理体制整合工作整合工作（三）积极创新，新

5、（三）积极创新，新的城乡居民医保政策的城乡居民医保政策独具濮阳特色独具濮阳特色（二）注重调研，为（二）注重调研，为城乡居民医保政策制城乡居民医保政策制定奠定基础定奠定基础（四）加班加点，顺（四）加班加点，顺利完成两套信息系统利完成两套信息系统的升级改造工作的升级改造工作三、我市制度整合工作圆满完成三、我市制度整合工作圆满完成 濮阳市整合工作自2016年10月21日开始启动，仅用70天的时间，就建立了由人社部门统一管理的医保体制和“六统一”的城乡居民医保制度，2017年1月1日，新的城乡居民基本医疗保险制度顺利实施。编辑版ppt71、强化组织领导、强化组织领导 10月21日全省整合工作电视电话会

6、议召开，10月24日濮阳市委书记何雄同志就召开专题会议听取工作汇报，当日即成立了以市委常委、常务副市长王载文为组长、副市长沈运田为副组长的领导小组。10月27日在全省率先召开了全市整合城乡居民医保制度工作会议。2、积极主动作为、积极主动作为 人社部门作为整合工作的组织实施主体，更是成立了以局长谢传芳为组长的组织，设立8个专项小组，各司其职，各负其责，分工协作，积极工作。3、借鉴先进经验、借鉴先进经验 为推动整合工作开展，组织各县（区）人社部门负责同志赴山东日照和临沂、安徽铜陵、江苏南通考察学习了整合城乡医保制度的组织实施情况、政策统一情况、业务经办情况等，做到了整合工作心中有数。4、严格督导通

7、报、严格督导通报 根据全省统一安排的工作任务、时间节点，建立了我市的工作台账与周报制度。及时对县（区）进行工作指导，确保全市整合工作有条不紊的向前推进。整合期间，共建立市、县(区)工作台账153页涉及数百项具体工作，汇总统计报表200余张，涉及各类数据1545项。（一）多措并举，积极推进医保管理体制整合工作（一）多措并举，积极推进医保管理体制整合工作编辑版ppt8（二）注重调研，为城乡居民医保政策制定奠定基础（二）注重调研，为城乡居民医保政策制定奠定基础01030402 专门建立了县区人社部门主要负责人、县区经办机构负责人、县区城乡居民业务骨干和定点医疗机构四个微信交流群，及时传达各项政策文件

8、及工作要求，实时与一线工作人员交流沟通、解答疑惑，累计发送累计发送各类工作通知各类工作通知281条，条，既指导了工作，又推动了工作。 收集整理了原新农合与城镇居民医保自2013年以来历年的筹资标准、特殊年以来历年的筹资标准、特殊群体分类、门诊账户标准、住院待遇标群体分类、门诊账户标准、住院待遇标准、特殊人群待遇等数据准、特殊人群待遇等数据1232条，形成条，形成政策对比材料政策对比材料62页，涉及对比内容页，涉及对比内容530余余项，项，为制定全市统一的城乡居民医保政策奠定了基础。 实施办法广泛征求了整合工作领导小组各成员单位、各医疗机构以及各县区相关部门的意见和建议，网上征求了社会各界的意见

9、和建议，共收集共收集60余条，采纳余条，采纳30余条，先后余条，先后9易其稿。易其稿。 收集了新农合及城镇居民近四年来的基金收支数据，数据报表数据报表70余份，收入余份，收入数据数据827项、支出数据项、支出数据9310项，共提出项，共提出3个待遇标准方案，对个待遇标准方案，对2017年全市及各县年全市及各县区城乡居民医保基金的支付能力分别进区城乡居民医保基金的支付能力分别进行了科学的预测，形成行了科学的预测，形成42页的全市基金页的全市基金支付能力测算报告，支付能力测算报告，为实施办法的最终制定提供了有力的数据支撑。1、开展政策梳理对比、开展政策梳理对比4、加强工作沟通交流、加强工作沟通交流

10、2、测算基金支付能力、测算基金支付能力3、广泛征求意见建议、广泛征求意见建议编辑版ppt9（三）积极创新，新的城乡居民医保政策独具濮阳特色（三）积极创新，新的城乡居民医保政策独具濮阳特色 1、制定出台了濮阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试制定出台了濮阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）。行）。这是城乡居民医保制度的总纲，是所有城乡居民医保政策的基础，它的出台标志着我市统一的城乡居民医保制度正式建立 2、出台了一系列配套文件。、出台了一系列配套文件。在全省统一的政策基础上，结合濮阳实际，对有关政策进一步细化、标准化，先后制定印发了十几个配套文件，这些配套政策与主体制度相配套、相衔接，形成了

11、完整的城乡居民医保制度体系。 3、新制度充分体现了濮阳特色。、新制度充分体现了濮阳特色。比如我市的城乡居民医保制度，增加了城乡居民与职工医保的对接转化条款和城乡居民参保地点和身份发生变更时医保待遇无缝衔接条款；通过数据测算，按照我市收支平衡、略有结余的原则，制定了符合濮阳实际的统筹基金起付标准和报销比例；关心支持中医事业发展，对中医院住院起付线降低中医院住院起付线降低100元；元；为便于执行，明确了三大目录中部分药品（项目）的个人首付比例和部分一次性医用材料最高支付限额等等，这些特色既保证了新制度的顺利实施，又保障了我市基金健康安全运行。编辑版ppt10（四）加班加点，顺利完成两套信息系统的升

12、级改造工作（四）加班加点，顺利完成两套信息系统的升级改造工作 实施城乡居民医保制度，统一信息系统是基础，是技术支撑，更是关键。对照原新农合和原城镇居民医保两套信息系统，开发完善了新的软件功能，录入了录入了4000多条药品目录、多条药品目录、8000多条诊疗项目以多条诊疗项目以及限定条件、限价支付比例等特殊数据，把新的统及限定条件、限价支付比例等特殊数据，把新的统一的城乡居民医保制度细化成一的城乡居民医保制度细化成749项参数项参数，进行了两套信息系统的升级改造维护工作，最后进行了模拟待遇测试，结果完全符合要求，实现了两套信息系统的平稳过渡运行，2017年1月1日全部按照新的政策执行。编辑版pp

13、t11五、制度整合给参保群众带来的实惠五、制度整合给参保群众带来的实惠 一、制度更加公平。制度更加公平。城乡居民医保制度整合后，打破了城乡户籍限制，执行统一政策，享受同一待遇，城乡居民在同一种医保制度下平等享受医疗保障权益。 二、用药范围更广泛。用药范围更广泛。在药品目录方面，按照“目录就宽不就窄”的医保目录整合原则，纳入报销范围的药品增加，整合后的药品目录整合后的药品目录达到达到2513个品种，较城镇基本医个品种，较城镇基本医保目录增加保目录增加112个品种，增幅个品种，增幅5；较新农合目录增加较新农合目录增加664个品种，增个品种，增加幅度近加幅度近40。 三、医疗服务项目更加丰富医疗服务

14、项目更加丰富。在医疗服务目录方面，整合后纳入河南省医保支付范围的医疗服务项目共计共计4441项，项，与城镇医保医疗服务项目相比，支付项目与城镇医保医疗服务项目相比，支付项目增加增加177项，增幅项，增幅4；与原新农合医疗；与原新农合医疗服务项目相比，支付项目增加服务项目相比，支付项目增加254项，增项，增幅幅6%。1234 四、实现了城乡居民和职工基本医疗实现了城乡居民和职工基本医疗保险、生育保险药品目录和医疗服务项保险、生育保险药品目录和医疗服务项目在全省范围内统一。目在全省范围内统一。调整后的用药目录和医疗服务项目不仅适用于城乡居民，同时也使用于职工，使得职工医疗保险用药目录和医疗服务项目

15、也得到扩大，待遇水平也得到提高。编辑版ppt12六、制度整合给参保群众带来更多好处六、制度整合给参保群众带来更多好处23451 在重特大疾病保障方面：将原城镇居民基本医疗保险实行单病种结算管理和原新型农村合作医疗实行重大疾病保障管理的儿童白血病、唇裂、腭裂等儿童白血病、唇裂、腭裂等33个个住院病种和终末期肾病、血友病等住院病种和终末期肾病、血友病等10个门个门诊病种纳入第一批全省特大疾病保障范围，诊病种纳入第一批全省特大疾病保障范围，有效减轻参保患者的医疗费用负担。有效减轻参保患者的医疗费用负担。 在新生儿医疗待遇方面：整合后新生儿出生当年，只要是父母参加了基本医疗保险，无论是职工基本医疗保险

16、还是城乡居民基本医疗保险，新生儿均不用缴费，自动获取参保资格并按照规定享受当年城乡居民医保待遇。 在报销金额方面：2017年城乡年城乡居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额限额15万元，加上大病保险最高支付限额万元，加上大病保险最高支付限额40万元，合计报销额度达到万元，合计报销额度达到55万元，万元，较原城乡居民医保最高50万元的报销额度有所提高，能够更好地防范高额医疗费患者发生因病致贫、因病返贫的风险。 在城乡居民大病保险方面：一、2017年将城镇居民和新农合大病保险的起付线由原来的分别为为1.8万元和万元和1.5万元调整为万元调整为1.5万元，万元，

17、取对参保居民较优惠的标准； 二、将城镇居民和新农合大病保险的年度最高支付限额由将城镇居民和新农合大病保险的年度最高支付限额由30万元提高至万元提高至40万元，万元，进一步减轻大病患者的医疗费用负担。 在就医选择方面：据统计，全省定点医疗机构较原城镇定点医疗机构增加5.8万个（主要在乡、村两级）、较原新农合定点医疗机构增加900个，群众可以更加便捷地享受基本医疗保障待遇。编辑版ppt132政策解读篇政策解读篇 2016年12月29日，市政府办公室正式印发了濮阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行），办法共9章50条6800余字，是我市实施城乡居民医保制度的主体政策文件。编辑版ppt1432167

18、8459第六章第六章 医疗服务管理医疗服务管理第七章基金管理第七章基金管理第八章第八章 信息系统信息系统第九章附则第九章附则第四章第四章 保障待遇保障待遇第三章资金筹集第三章资金筹集第二章覆盖范围第二章覆盖范围第一章总则第一章总则政策解读政策解读第五章第五章 保障范围保障范围编辑版ppt15第一章总则第一章总则2341第四条：对市级统筹的第四条：对市级统筹的模式进行了进一步明确。模式进行了进一步明确。第一条：我市实施办法第一条：我市实施办法（试行）制定的主要政策（试行）制定的主要政策依据。依据。第二条：明确了建立城第二条：明确了建立城乡居民医保制度的原则。乡居民医保制度的原则。第三条：明确了各

19、级政府和各第三条：明确了各级政府和各有关部门的职责分工，在有关部门的职责分工，在“六六统一统一”的基础上明确由人社部的基础上明确由人社部门主管城乡居民医保工作，实门主管城乡居民医保工作，实现了管理体制的统一。现了管理体制的统一。编辑版ppt16第一条：我市实施办法（试行）制定的主要政策依据。第一条：我市实施办法（试行）制定的主要政策依据。 为建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，进一步健全全民医保体系，保障我市城乡居民基本医疗需求，根据河南省人民政府办公厅关于印河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法

20、（试行）的通知(豫政办2016194号)、河南省人民政府办公厅转发省、河南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于完善医疗救助制度全面开展困难群众重民政厅等部门关于完善医疗救助制度全面开展困难群众重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知特大疾病医疗救助工作实施意见的通知（豫政办2015154号）和濮阳市人民政府办公室关于整合城乡居民基本濮阳市人民政府办公室关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见医疗保险制度的实施意见(濮政办濮政办2016100号号)规定，结合我市实际，制定本办法。编辑版ppt17第二条：明确了建立城乡居民医保制度的原则。第二条：明确了建立城乡居民医保制度的原则。 （一）筹资标准和

21、保障水平与我市经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应；（二）个人缴费和政府补贴相结合；（三）基金以收定支、收支平衡、略有结余；（四）各类医疗保障制度统筹兼顾、协调发展。编辑版ppt18 第三条：明确了各级政府和各有关部门的职责分工，在“六统一”的基础上明确由人社部门主管城乡居民医保工作，实现了管理体制的统一。 市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。市、县、乡级政府负责本行政区域内城乡居民参保组织工作。 人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作，财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财政专户管理，人力资源社会保障部门主管城乡居民医保工作，财政部门负责城乡居民医保基金预算管理和财

22、政专户管理，卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作，公安部门负责参保人员户籍认定，民政部门负责享受参保补贴的最卫生计生部门负责城乡居民医疗服务工作，公安部门负责参保人员户籍认定，民政部门负责享受参保补贴的最低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责，协低生活保障对象、特困供养人员和优抚对象身份认定。发展改革、审计、教育等部门按照各自的工作职责，协助做好城乡居民医保工作。助做好城乡居民医保工作。 市、县两级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）按照本办法负责城乡居民医保的经办工作。市、县两级医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）按照本办法负责城

23、乡居民医保的经办工作。编辑版ppt19第四条：对市级统筹的模式进行了进一步明确。第四条：对市级统筹的模式进行了进一步明确。 按照“统一标准、分县运行、风险调剂”原则，城乡居民医保实行市级统筹。统一标准统一标准即在全市范围内统一筹资政策、待遇水平，执行全省统一的经办规程，使用全省统一的信息系统。分县运行分县运行即以市本级（含市辖区、中原油田，下同）、县为单位分别负责城乡居民医保相关工作。风险调剂风险调剂即建立市级风险调剂金制度。风险调剂金从市本级、各县城乡居民医保基金中提取，规模保持在当年住院统筹基金总额的10%，用于市本级、各县之间的基金风险调剂。逐步探索建立基金统收统支的市级统筹模式。编辑版

24、ppt20第二章覆盖范围第二章覆盖范围675第五条：明确了城乡居民医保制度第五条：明确了城乡居民医保制度的覆盖范围，主要体现了的覆盖范围，主要体现了“六统一六统一”中的中的“统一覆盖范围统一覆盖范围”要求。要求。第六条：实现了与职工医保缴费年限的转换。第六条：实现了与职工医保缴费年限的转换。第七条：规定了不得重复参加第七条：规定了不得重复参加居民和职工医保。居民和职工医保。编辑版ppt21第五条：明确了城乡居民医保制度的覆盖范围，主要体现了第五条：明确了城乡居民医保制度的覆盖范围，主要体现了“六统一六统一”中的中的 “统一覆盖范围统一覆盖范围”要求。要求。（一）具有我市户籍的农村居民；（二）具

25、有我市户籍的城镇非从业居民； （三）各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生（以下统称“大中专学生”）； 在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括下列人员：（四）国家、省和我市规定的其他人员；编辑版ppt22第六条：实现了与职工医保缴费年限的转换。第六条：实现了与职工医保缴费年限的转换。 城乡居民实现稳定就业的，应随用人单位参加职工基本医疗保险，其连续参加我市城乡居民医保的缴费年限（含原参加我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的缴费年限，不含本人18周岁以前的缴费年限）每每满满3年折

26、算年折算1年的职工基本医疗保险实年的职工基本医疗保险实际缴费年限。际缴费年限。编辑版ppt23第七条：规定了不得重复参加居民和职工医保。第七条：规定了不得重复参加居民和职工医保。 参加城乡居民医保的人员，不得同时参加职工基本医疗保险。编辑版ppt24第三章资金筹集第三章资金筹集9128第十条：明确了城乡居民的参第十条：明确了城乡居民的参保形式，与原城镇民医保和新保形式，与原城镇民医保和新农合政策均有不同。农合政策均有不同。第八条：明确了城乡居民医保费用的第八条：明确了城乡居民医保费用的筹集办法，主要体现了筹集办法，主要体现了“六统一六统一”中中的的“统一筹资政策统一筹资政策”要求。要求。第十六

27、条：明确了与职第十六条：明确了与职工医保的待遇衔接办法。工医保的待遇衔接办法。第九条：第九条：2017年，我市城乡居民医保个年，我市城乡居民医保个人缴费标准为人缴费标准为150元元/人人/年，各级财政补年，各级财政补助标准为助标准为450元元/人人/年。年。1011第十一条：规定了城第十一条：规定了城乡居民参保的具体组乡居民参保的具体组织形式。织形式。第十二条：规定了各第十二条：规定了各类困难群体的参保方类困难群体的参保方式和缴费办法。式和缴费办法。第十三条：明确了城乡居民第十三条：明确了城乡居民的缴费时间和新生儿缴费办的缴费时间和新生儿缴费办法。法。第十四条：规定城乡居民医第十四条：规定城乡

28、居民医保的保险年度为自然年度：保的保险年度为自然年度：第十五条：实现了城乡居民第十五条：实现了城乡居民医保关系转移接续时，医保医保关系转移接续时，医保待遇的有效衔接。待遇的有效衔接。第十七条：规定了参保居民在第十七条：规定了参保居民在特殊情况下的待遇享受办法。特殊情况下的待遇享受办法。1614131517编辑版ppt25第八条：明确了城乡居民医保费用的筹集办法，主要体现了第八条：明确了城乡居民医保费用的筹集办法，主要体现了“六统一六统一”中的中的 “统一筹资政策统一筹资政策”要求。要求。 城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。 根据省人力

29、资源社会保障部门、财政部门每年公布的全省城乡居民医保最低个人缴费标准和财政补贴标准，由市人力资源社会保障部门、财政部门结合实际，确定我市个人缴费标准和财政补贴标准。编辑版ppt26第九条：第九条：2017年，我市城乡居民医保个人缴费标准为年，我市城乡居民医保个人缴费标准为150元元/人人/年，年， 各级财政补助标准为各级财政补助标准为450元元/人人/年。年。 鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。编辑版ppt27第十条：明确了城乡居民的参保形式，与原城镇民医保和新农合政策均有不同。第十条：明确了城乡居民的参保形式，与原城镇民医保和新农合政策均有不同。 城乡居民以家庭（不包

30、括家庭成员中的大中专学生）为单位参保缴费，大中专学生以学校为单位参保缴费。编辑版ppt28 第十一条：规定了城乡居民参保的具体组织形式。第十一条：规定了城乡居民参保的具体组织形式。 实行城乡居民参保工作目标责任制。各县（区）人民政府应当完善工作措施，做好本辖区内城乡居民的宣传动员、参保组织等工作。 各乡镇人民政府（街道办事处）、村（居）委会具体负责本辖区内城乡居民的资格审核、参保登记、费用收缴等工作。 各大中专院校具体负责本校学生的参保组织、费用收缴等工作。 城乡居民医保费城乡居民医保费2017年年4月月1日起移日起移交地税部门代征后，具体流程需进一步细交地税部门代征后，具体流程需进一步细化。

31、化。编辑版ppt29第十二条：规定了各类困难群体的参保方式和缴费办法。第十二条：规定了各类困难群体的参保方式和缴费办法。 （一）特困供养人员所需个人缴费部分全额补贴。在每年10月1日前,县级民政部门将实有特困供养人员名单提供给同级财政部门和医保经办机构,财政部门按照民政部门提供的特困供养人员名单及补贴金额,直接拨付到医保经办机构设立的城乡居民医保基金收入户。 （二）最低生活保障对象所需个人缴费部分，按每人每年不低于30元的标准补贴，具体标准由各县（区）人民政府确定，其余部分由其个人缴付。在每年10月1日前,县级民政部门按照最低生活保障资金社会化发放程序,将补贴参保资金拨付到最低生活保障对象个人

32、账户。在每年12月31日前,医保经办机构全额收取最低生活保障对象参保个人负担费用。 （三）各县（区）人民政府要积极筹措医疗救助资金，逐步将丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭低收入家庭60周岁以上（含周岁以上（含60周岁）的老年人和未成年人周岁）的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等纳入补贴范围。 最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭入家庭60周岁以上（含周岁以上（含60周岁）的老年人和未成年人以及符合规定的优周岁）的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由参保地县级政府给予补贴（其中的大中

33、专抚对象等所需个人缴费部分由参保地县级政府给予补贴（其中的大中专学生按照学校隶属关系由同级政府给予补贴）。具体办法如下：学生按照学校隶属关系由同级政府给予补贴）。具体办法如下： （四）具备两项或两项以上补贴条件的参保居民，按照就高不就低的原则享受补贴，不得重复享受。随着经济发展,可适时调整补贴金额。编辑版ppt30第十三条：明确了城乡居民的缴费时间和新生儿缴费办法。第十三条：明确了城乡居民的缴费时间和新生儿缴费办法。 城乡居民医保费每年缴纳一次，缴费时间为每年的9月1日至12月20日，缴费次年1月1日起享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。 新生儿出生当年不缴纳城乡居民医保费，每

34、年的9月1日至12月20日由其法定监护人按规定办理参保登记并足额缴纳出生次年的医保费。9至12月出生的新生儿，应于出生次年3月31日前按规定办理参保缴费手续，出生次年1月1日起享受城乡居民医保待遇。编辑版ppt31第十四条：规定城乡居民医保的保险年度为自然年度：第十四条：规定城乡居民医保的保险年度为自然年度：即每年的1月1日至12月31日。编辑版ppt32第十五条：实现了城乡居民医保关系转移接续时，医保待遇的有效衔接。第十五条：实现了城乡居民医保关系转移接续时，医保待遇的有效衔接。 参保居民在市内各县区之间户口迁移的，按规定办理医保关系转移手续后，在转入地缴纳次年的城乡居民医保费，原缴费年限连

35、续计算，同时享受转出地城乡居民医保待遇至当年底为止。 参保居民户口迁移出我市、市外转学或退学的，按规定办理医保关系转移或退保手续。已进入城乡居民医保待遇享受期的，个人所缴纳的医保费不再退还，可继续享受参保地城乡居民医保待遇至当年底为止，但不得重复享受转入地基本医疗保险待遇。编辑版ppt33第十六条：明确了与职工医保的待遇衔接办法。第十六条：明确了与职工医保的待遇衔接办法。 参保居民转为参加职工基本医疗保险的，按规定办理医保关系转移手续。已进入城乡居民医保待遇享受期的，个人所缴纳的医保费不再退还，享受职工基本医疗保险待遇前，可以继续享受转出地城乡居民医保待遇，最长不超过当年底且不可重复享受。编辑

36、版ppt34第十七条：规定了参保居民在特殊情况下的待遇享受办法。第十七条：规定了参保居民在特殊情况下的待遇享受办法。 参保居民在港澳台或出国定居、参军或死亡的，按规定停止享受城乡居民医保待遇。已进入城乡居民医保待遇享受期的，个人所缴纳的医保费不再退还。编辑版ppt35第四章保障待遇第四章保障待遇21192018第二十条：明确了门诊慢性病的定第二十条：明确了门诊慢性病的定义，规定了参保居民可以享受的待义，规定了参保居民可以享受的待遇标准。遇标准。第十八条：明确了城乡居民参保后可享受第十八条：明确了城乡居民参保后可享受的各类医保待遇，主要体现了的各类医保待遇，主要体现了“六统一六统一”中的中的“统

37、一医保待遇统一医保待遇”要求。要求。第二十一条：规定了重特大疾病病种第二十一条：规定了重特大疾病病种的准入标准和政策全省统一。的准入标准和政策全省统一。第十九条：明确了两类参保居民的普第十九条：明确了两类参保居民的普通门诊医疗待遇。通门诊医疗待遇。22第二十二条：明确了我市各级定点医疗机第二十二条：明确了我市各级定点医疗机构住院起付标准、报销比例和最高报销限构住院起付标准、报销比例和最高报销限额，其政策设置与职工医保明显不同：一额，其政策设置与职工医保明显不同：一是实行了医疗费用分段报销；二是按照省、是实行了医疗费用分段报销；二是按照省、市、县、乡划分定点医疗机构级别。市、县、乡划分定点医疗机

38、构级别。23第二十三条：生育医疗费用纳第二十三条：生育医疗费用纳入医保支付，实行定额报销。入医保支付，实行定额报销。24第二十四条：对新生儿出生当第二十四条：对新生儿出生当年如何享受医保待遇进行了进年如何享受医保待遇进行了进一步细化。一步细化。第二十五条：明确要在基本医第二十五条：明确要在基本医保制度的基础上，同步建立城保制度的基础上，同步建立城乡居民大病保险、困难群众大乡居民大病保险、困难群众大病补充保险制度。病补充保险制度。25编辑版ppt36第十八条：明确了城乡居民参保后可享受的各类医保待遇，主要体现了第十八条：明确了城乡居民参保后可享受的各类医保待遇，主要体现了“六六统一统一”中的中的

39、“统一医保待遇统一医保待遇”要求。要求。 城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇）。编辑版ppt37第十九条：明确了两类参保居民的普通门诊医疗待遇第十九条：明确了两类参保居民的普通门诊医疗待遇 以家庭为单位参保缴费的城乡居民实行家庭账户，逐步过渡到门诊统筹。家庭账户年计入额度为个人缴费标准的家庭账户年计入额度为个人缴费标准的50%，主要用于支付参保居民个人及其参保家庭成员在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，门诊慢性病和住院医疗费用的个人负担部分也可由家庭账户

40、支付。家庭账户余额可以结转和继承。 以学校为单位参保缴费的大中专学生实行门诊统筹。门诊统筹基金按照个人缴费标准的50%建立，主要用于支付参保学生在本校门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用。门诊统筹门诊统筹不设起付标准，报销比例不设起付标准，报销比例60%左右，年度内累计报销额度控制左右，年度内累计报销额度控制在人均缴费额在人均缴费额2倍左右。倍左右。门诊统筹基金由医保经办机构从城乡居民医保基金中拨付给学校包干使用，由学校按照基金管理有关规定独立核算，专款专用;当年如有结余,可结转下年继续使用。各大中专院校负责制定本校学生门诊就医、报销具体管理办法，经人力资源社会保障部门、学校主管部门备案

41、后实施。编辑版ppt38第二十条：明确了门诊慢性病的定义，规定了参保居民可以享受的待遇标准。第二十条：明确了门诊慢性病的定义，规定了参保居民可以享受的待遇标准。 参照我市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准，报销比例为65%，实行定点治疗、限额管理。具体办法由市人力资源社会保障部门制定。编辑版ppt39根据新印发的濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理根据新印发的濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法：一、共有办法：一、共有8种疾病纳入了基金支付范围种疾病

42、纳入了基金支付范围01恶性肿瘤（病人放、化疗和支持用药）恶性肿瘤（病人放、化疗和支持用药）02030405060708器官、骨髓移植后（使用必须的抗排斥药品）器官、骨髓移植后（使用必须的抗排斥药品）重性精神病（病人药物维持治疗）重性精神病（病人药物维持治疗）心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮帕金森帕金森肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期强直性脊柱炎强直性脊柱炎编辑版ppt40根据新印发的濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法：根据新印发的濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法：二、二、8种疾病的医保支付标准种疾病的

43、医保支付标准序号序号病病 种种年最高限价（元）年最高限价（元）月最高限价（元）月最高限价（元）报销比例报销比例1恶性肿瘤（病人放、化疗和支持用药）放、化疗4800；门诊康复3600。放、化疗400；门诊康复治疗300。65%2器官、骨髓移植后（使用必须的抗排斥药品）术后1年内，30000；术后13年，24000；术后3年以上，18000。术后1年内，2500；术后13年，2000；术后3年以上，1500。3重性精神病（病人药物维持治疗）24002004心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后术后1年内，4800；术后1年以上，2400。术后1年内，400；术后1年以上，200。5系统性红斑狼疮60

44、005006帕金森24002007肝硬化失代偿期36003008强直性脊柱炎4200350编辑版ppt41根据新印发的濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法：根据新印发的濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法：三、门诊重症慢性病的申请三、门诊重症慢性病的申请 （二）门诊重症慢性病每年集中鉴定两次。全市统一的申报时间为每年全市统一的申报时间为每年4月月1日至日至30日、日、9月月1日至日至30日。日。 （三）患下列特殊门诊重症慢性病的参保居民，可随时提出鉴定申请，参保地城乡居民医保行政管理部门应在5个工作日内完成资料审核，符合条件的，即时发放门诊重症慢性病就医证，即时享受相关

45、待遇：即时享受相关待遇：1、恶性肿瘤（病人放、恶性肿瘤（病人放、化疗和支持用药）化疗和支持用药）2、器官、骨髓移植后（使用必须的抗排斥药品）、器官、骨髓移植后（使用必须的抗排斥药品）3、重性精、重性精神病（病人药物维持治疗）。神病（病人药物维持治疗）。4、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后。、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后。 （四）门诊重症慢性病就医证有效期为三年，参保居民应于有效期满前、每年规定的申报时间内，向参保地城乡居民医保行政管理部门提出复审申请，提供相关资料。复审通过后，可继续享受相关待遇。 （五）门诊重症慢性病实行待遇资格认证制度，一般一年一认证。已取得门诊重症慢性病资格的

46、城乡居民，按照参保地城乡居民医保行政管理部门要求进行资格认证。 （一）城乡居民医保行政管理部门定期组织医疗专家对提出申请的参保居民进行门诊重症慢性病鉴定，符合条件的，发放门诊重症慢性病就医证。编辑版ppt42根据新印发的濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法：根据新印发的濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法：四、门诊重症慢性病费用的报销四、门诊重症慢性病费用的报销 （一）参保居民可根据本人病情需要，本着就近方便的原则，自主选择一家定点医疗机构，凭社会保障卡、门诊重症慢性病就医证等在门诊就医，即时结算医疗费用。 （二）长期异地居住、外出务工的参保居民，现居住地暂不具备即时联

47、网结算条件的，可在当地选择一家定点医疗机构，按规定备案后，定期到参保地城乡居民医保经办机构结算门诊医疗费用。 （三）新办法实施前已通过鉴定并享受相关待遇的原新型农村合作医疗和城镇居民参保人员，其病种不在新办法和河南省城乡居民重特大疾病医疗保障门诊病种范围内的，按照原就医管理办法继续保留原病种名称及月（年）度限额，并自2017年1月1日起执行新办法规定的报销比例。编辑版ppt43根据新印发的濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法：根据新印发的濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法：五、门诊重症慢性病的监督管理五、门诊重症慢性病的监督管理 （二）定点医疗机构要为参保居民建立门诊

48、重症慢性病病历档案，完整记录其病情变化及诊治情况。相关处方、检查化验报告等资料要归类存档，以备核查。 （三）门诊重症慢性病实行责任医保医师管理。每个病种的责任医保医师经定点医疗机构推荐，医疗保险经办机构确认后向社会公布。非责任医保医师接诊，发生的医疗费用城乡居民医疗保险基金不予支付。 （四）责任医保医师要根据参保居民鉴定的病种和病情，合理用药、合理检查、合理治疗。每次开药量最长不超过30天量或一个最小包装量，不得滥用辅助药物。 （五）门诊重症慢性病医疗费用实行按服务项目审核、按病种月（年）度限额结算，超出限额的费用城乡居民医保统筹基金不再支付。 （一）门诊重症慢性病保障制度实行病种准入、定点医

49、疗、限额管理。各病种均有明确的鉴定条件、标准、费用支付范围、用药范围和定额标准。编辑版ppt44第二十一条：规定了重特大疾病病种的准入标准和政策全省统一。第二十一条：规定了重特大疾病病种的准入标准和政策全省统一。 重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种（或治疗项目）。要将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗确定的病种（或治疗项目）纳入重特大疾病医疗保障范围，实现病种统一、待遇统一、流程统一。要根据基金承受能力和疾病谱的变化，逐步增加保障病种。具体办法按照省人力资源社会保障部门统一规定执行。 根据省人社厅关于做好我省城乡居民重特根据省人社厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗

50、保障工作的通知精神，首批纳入全大疾病医疗保障工作的通知精神，首批纳入全省重特大疾病保障范围的住院病种共有省重特大疾病保障范围的住院病种共有33个，个，门诊病种共有门诊病种共有10个和部分特定药品（食品）。个和部分特定药品（食品）。其中：纳入全省重特大疾病保障范围的门诊病种，其中：纳入全省重特大疾病保障范围的门诊病种，不再同时纳入各地门诊重症慢性病病种范围。不再同时纳入各地门诊重症慢性病病种范围。编辑版ppt45一、关于保障范围一、关于保障范围 凡参加我省城乡居民基本医疗保险，所患疾病、诊断及主要治疗方法符合规定病种范围的人员，可享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇。 1、重特大疾病医疗保障实行单