根因原因分析法(RCA)PPT课件.ppt
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1、根因原因分析法(根因原因分析法(RCARCA)(Root Cause Analysis)一、一、RCARCA基本内容介绍基本内容介绍何谓RCA?RCA的起源和发展?为什么我们需要RCA?哪些事件必须进行RCA?何谓何谓RCARCA? 根本原因分析:是一种医疗不良事件分析工具,当异常事件发生时,以系统性的分析技巧,了解潜在的原因及环境的因素,重点放在整个系统及过程的改善,而非对个人的谴责。RCARCA的起源和发展的起源和发展 起源于美国海军和原子能委员会 1979年,美国宾夕法尼亚州,三英里岛核泄露事件。 1997年,JACHO引用至医院调查不良事件。 目前,被JCI推荐为分析重大医疗质量事件重
2、要的方法之一。为什么我们需要为什么我们需要RCARCA? 医疗不良事件是由一连串失误造成的,大部分事件并非个人疏忽,而是来自系统的问题。 理论基础瑞士奶酪理论 英国曼彻斯特大学精神医学教授REASON于1990年提出。Swiss Cheese ModeSwiss Cheese Mode(瑞士奶酪理论)(瑞士奶酪理论) 人类具有必然会犯错的生物本性,不能凭借任何规范使人达到零失误。因此要通过不断改进系统中存在的问题,来维持系统的安全,使必然的人为漏洞不会在同一个地方发生,以阻止错误会通过不同环节的把关而使其最终发生。进行根本原因分析法(RCA)优势一是:改变过去只针对具体事件,治标不治本的缺点;
3、二是:帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷,并采取正确行动;三是:通过同行间的资料分享和经验交流,可预防未来不安全事件的发生;四是:可了解部门缺少哪些资料,从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。哪些事件必须进行根本原因分析?哪些事件必须进行根本原因分析?警讯事件 因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。 手术或侵入性操作错误 诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母异常事件严重度评估(SAC)一级或二级的事件进行根本原因分析(RCA)的时机-异常事件严重度评估准则SAC严重程度严重程度死亡死亡 极严重极严重重度重度中度中度轻度轻度无伤害无伤害发发
4、生生频频率率数周数周112334一年数次一年数次1123441-2年一次年一次1223442-5年一次年一次1234445年以上年以上233444RCA事件发生后对病人健康的影响程度说明项目名称项目名称说明说明有伤害死亡造成病人死亡极重度造成病人永久性残障或永久性功能障碍。重度除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院或延长住院时间做特别的处理。中度除需要额外的探视、评估或观察外,仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。轻度事件虽然造成伤害,但不需要额外处理。无伤害事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。几近错失由于不经意或及时的介入,使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。无法判
5、定伤害程度无法判定伤害程度。二、二、RCARCA操作步骤介绍操作步骤介绍 四个阶段 十个步骤进行进行RCARCA的的“四个阶段四个阶段”第一阶段Who?第二阶段Why?第三阶段How?第四阶段Action!执行执行RCARCA的的“十个步骤十个步骤”步骤一步骤一组织小组组织小组步骤二步骤二情境简述情境简述步骤三步骤三资料收集资料收集步骤四步骤四叙述事件发生始末叙述事件发生始末步骤五步骤五评估评估步骤六步骤六列出近端原因列出近端原因步骤七步骤七即时改进即时改进步骤八步骤八列出系统分类列出系统分类步骤九步骤九列出根本原因列出根本原因步骤十步骤十实施改进实施改进第一阶段:进行第一阶段:进行RCARC
6、A前的准备前的准备步骤一:组织RCA小组 成员要求:人数10人,批判性观点,具备良好的分析技巧。 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人第一阶段:进行第一阶段:进行RCARCA前的准备前的准备步骤二:简述事件经过 What 发生了什么事? Where 在哪发生的? When 何时发生? How 如何发生的? Extent 造成了什么后果? 不要直接问“为什么会发生”,避免事件完全理清前妄加推测。步骤三:相关资料收集 作为事件分析的佐证,最好尽快收集,以免重要的细节随着时间淡忘。 资料收集来源:目击者说明观察资料、物证书面文件 收集哪些资料:人员、地点、记录、流程、设备第一阶段:进行第一阶段:进行R
7、CARCA前的准备前的准备如何让事实重现RCA地图工具要因图要因图人事表人事表格格记记事法事法时序时序法法记事法记事法 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望 入境US,等候移植三年,动员多方爱心 2月6日某人器官捐赠,几经辗转,最后找上杰西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型 2月7日移植手术直到最后才发现她的血型为O型,捐赠者为A型 2月22日两周后,杰西卡病逝时序法时序法事件发生时事件发生时间间事件事件补充资料补充资料正确做法正确做法问题问题3/7 8:00急诊室精神科会诊病人药物过量及浅部手腕割伤精神科及时评估9:15资深医师接新
8、病人病史,生理,心理评估病历记录完整9:30护士接新病人病人躁动,辱骂,不顾护士讲话护士未完成住院护理计划10:00病房查房另一位病人需加强观察,不清楚此病人是否列入观察及多久一次未观察病人要因图要因图 根据事件发生的时间顺序,将事件发生过程、失误、可能原因按照标准符号整合呈现第一阶段要注意第一阶段要注意 重新审视是否有不清楚的地方? 对于并不十分肯定的资料要再三确认 避免在未完全呈现事实前妄加推论第二阶段:找出近端原因第二阶段:找出近端原因步骤四:具体叙述事件发生始末及先后顺序。 方式:时间线或流程图 注意:将焦点放在事件经过上,不能直接跳到结论。步骤五:评估 评估事件发生时的医疗护理流程,
9、和医院规定是否一致?和平时做的是否一致?(确认操作程序有无问题)步骤六:列出近端原因,再收集资料支持 近端原因:指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 按以下几类:人为因素、设备因素、环境因素、其他因素第二阶段:找出近端原因第二阶段:找出近端原因近近端端原原因因与与根根本本原原因因的的差差异异 近端(直接)原因指造成事件中较明显或较易联想到(最接近)的原因。 根本原因则是找出事件的潜在错误,也可说是造成近端原因的原因,即是组织中系统的问题。 步骤七:针对近端原因实施即时的改进措施 即使分析过程未完成,若已先找出近端原因,便可针对近端原因快速或马上实施改进,减少事件造成的影响。第二阶段:找出近
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