多发伤的救治PPT课件.ppt

1、多多 发发 伤伤 的的 救救 治治1 随着社会的发展,人类的疾病谱正在发生变化,创伤已成为一个不容忽视的全球性问题。 在我国的“死因顺位”中,创伤已从1957年的第9位逐年上升。因此,创伤已被公 认 为 “ 世 界 第 一 公 害 ” 。2据统计, 大城市创伤人数占总急诊人数的40%左右,其中交通事故伤占50%以上,严重多发性创伤占创伤总数的1%1.8%。创伤的严重性及对社会的危害引起了人们的高度重视,并已成为急诊医学和创伤医学的重要课题。3 机体在单一机械致伤因素作用下，造成两个或两个以上解剖部位的创伤，至少有一处损伤威胁生命。它不是各部位创伤的简单相加组合,而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用

2、的创伤症候群。 概概 念念4解剖部位解剖部位ISS评分系统评分系统头、颈部面部胸部（包括胸椎、膈肌和肋骨）腹部（包括腰椎、盆腔脏器）四肢或骨盆体表5解剖部位解剖部位AIS-90版版头颅和脑面部颈部胸部腹部和骨盆脊柱上肢下肢体表和其他6复合伤复合伤由两种以上不同致伤因素作用于机体造成损伤，解剖部位可以是单一的，也可以是多部位、多脏器。7 同一致伤因素引起同一解剖部位两处以上脏器损伤，如小肠破裂伴脾破裂。多处伤多处伤8 穿透伤： 火器伤，锐器伤 钝性伤： 交通伤，坠落伤，冲击伤多发伤的致伤机制9 严重多发伤伤情重，损伤范围广，失血量大，休克发生率50%以上，且多为中、重度休克。有时低血容性休克与心

3、源性休克（由胸部外伤、心包填塞、心肌挫伤、创伤性心肌梗死所致）并存。多多 发发 伤伤 的的 临临 床床 特特 征征休克发生率高休克发生率高10 早期低氧血症发生率高达90% 呼吸困难型 缺氧症状明显，易发现。 隐藏型 临床缺氧症状不明显，仅有烦躁不安表现，如不注意低氧血症强镇静、镇痛，患者很快会呼吸停止。多多 发发 伤伤 的的 临临 床床 特特 征征低氧血症发生率高低氧血症发生率高11多多 发发 伤伤 的的 临临 床床 特特 征征死死 亡亡 率率 高高12脑、脑干、心脏严重创伤纵隔大血管、颈部大血管、主动脉等损伤颅内血肿血气胸肝脾破裂严重感染器官功能衰竭第一死亡高峰第一死亡高峰第二死亡高峰第二

4、死亡高峰第三死亡高峰第三死亡高峰伤后数分钟伤后数分钟伤后数天或数周伤后数天或数周伤后伤后48小时以内小时以内13 由于伤情重、休克时间长使机体防御机能下降，广泛软组织损伤、坏死、内脏破裂、手术切口、检测及治疗的各种管道的应用，感染率10%-22%。感染并发症发生率高感染并发症发生率高多多 发发 伤伤 的的 临临 床床 特特 征征14多发伤致命性大出血生理功能耗竭死亡三角（死亡三联症）。多多 发发 伤伤 的的 临临 床床 特特 征征死亡死亡低体温低体温酸中毒酸中毒凝血紊乱凝血紊乱15 持续低灌流细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢,导致体内乳酸堆积,代谢性酸中毒。多多 发发 伤伤 的的 临临 床

5、床 特特 征征代谢性酸代谢性酸中毒中毒16 根据相关报道：严重创伤患者生存率与体内乳酸廓清有关, 24 h内乳酸廓清患者100%生存率;48 h乳酸廓清患者仅14%生存率。17由于失血、体液复苏,体腔暴露，热量丢失增加,产热功能损害,严重创伤患者中心温度往往降低。患者低体温预后严重,低体温会使心律失常,心搏出量减少,外周血管阻力增加,血红蛋白氧离曲线左移,氧释放减少。多多 发发 伤伤 的的 临临 床床 特特 征征低体温低体温18非机械性出血,低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害,部分促凝血酶原激活时间(PTT)、凝血酶原时间(PT)增加,出血时间(BT)延长;凝血因子、减少;血小板功能损害

6、, 纤溶系统活化,纤维蛋白原裂解产物(FDP)增加。多多 发发 伤伤 的的 临临 床床 特特 征征凝血机制紊乱19外科医师面对生理潜能耗竭状态的严重多发伤,若对其严重性缺乏充分认识,进行期广泛手术无疑给患者残存生理潜能“雪上加霜”; 延长ICU/住院时间,最终患者仍将死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能衰竭(MOF)。因此,实施应急性急救手术才是明智的对策。多多 发发 伤伤 的的 临临 床床 特特 征征20多多 发发 伤伤 的的 临临 床床 特特 征征早期漏、误诊率高早期漏、误诊率高21多多 发发 伤伤 的的 临临 床床 特特 征征早期救治复杂早期救治复杂22C=cardiac心脏C

7、RASHPLAN检诊内容检诊内容多多 发发 伤伤 诊诊 断断 策策 略略C=cardia心脏心脏R=respiration 呼吸呼吸P=pelvis 骨盆骨盆A=abdomen 腹部腹部 S=spine 脊柱脊柱H=head 头颅头颅L=limb 四肢四肢A=arteries动脉动脉N=nerves神经神经23CRASH PLAN只能作为检查时防止漏诊的参考,而不能完全按此顺序进行,因为头部伤(H)常重于脊柱伤(S),却后于脊柱伤检查;大血管伤(A)应优先检查,却放在四肢伤(L)之后。多多 发发 伤伤 诊诊 断断 策策 略略24 一看二摸三穿刺一看二摸三穿刺看看 面部及结膜颜色、瞳孔大小、呼吸

8、情况、损伤部位。摸摸 皮肤、脉搏、气管、压痛、反跳痛、异常活动。穿刺穿刺 胸腹腔多部位穿刺多多 发发 伤伤 诊诊 断断 策策 略略重庆第三军医大学大坪医院经验25 创伤救治体系创伤救治体系 EMISS（Emergency Medical Service System) 多多 发发 伤伤 救救 治治 策策 略略院内急救院内急救院前急救院前急救ICU急救急救三三 环环 模模 式式26 保持呼吸道畅通 及时止血、防止休克发生或加重 防止加重损伤 快速转运院前急救院前急救多多 发发 伤伤 救救 治治 策策 略略27IVCOP多发伤总体治疗原则多发伤总体治疗原则VIPCO原则原则保持呼吸道保持呼吸道通畅

9、通畅扩充血容扩充血容量量急诊手术急诊手术心泵功能监测心泵功能监测控制出血控制出血28V（Ventilation)通气通气要求保持呼吸道通畅及充分通气供氧。在处理多发伤伤员,特别是头、颈、胸部伤伤员时,首先应维特呼吸道畅。对颅脑外伤,及时清除口腔血块、呕吐物,痰及分泌物,即刻作气管内插管,必要时用呼吸机进行机械通气。对颌面外伤、颈椎外伤、喉部外伤,应早期作环甲膜切开或气管切开术。多发伤总体治疗原则多发伤总体治疗原则VIPCO原则原则29I（Infusion）输液、输血扩充血容）输液、输血扩充血容量及细胞外液量及细胞外液多发伤休克主要的病理变化是有效血容量不足,微循环障碍。因此,在抢救严重多发伤伤

10、员时恢复血容量的重要性不次于纠正缺氧, 目前主张延迟(限制性)体液复苏的概念, 特别是活动性出血病人,不主张快速给予大量的液体复苏,而主张手术彻底止血前,应给予少量平衡盐液,维持机体基本需要,手术止血之后再进行大量复苏。不要过早使用血管活性药物、抗休克裤、大量平衡盐液或高渗盐液提升血压。多发伤总体治疗原则多发伤总体治疗原则VIPCO原则原则30 P （Pulsation）对心泵功能的监测）对心泵功能的监测伴有胸部外伤的多发伤,可因心肌挫伤、心脏压塞、心肌梗死或冠状动脉气栓而致心泵衰竭。有些时候低血容量性休克和心源性休克可同时存在。在严重多发伤抢救中要监测心电图及必要的血液动力学的变化,如中心静

11、脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)。当伤员有休克体征,但静脉怒张,中心静脉压升高,血压又低,则为心源性休克。对心源性休克应查其原因,行针对性的治疗。多发伤总体治疗原则多发伤总体治疗原则VIPCO原则原则31 C（Control bleeding） 在多发伤抢救中紧急控制明显或隐蔽性出血。多发伤总体治疗原则多发伤总体治疗原则VIPCO原则原则32O(Operation)急诊手术急诊手术 绿色通道急诊手术多发伤总体治疗原则多发伤总体治疗原则VIPCO原则原则33 多多 发发 伤伤 急急 诊诊 手手 术术 指指 征征123456 严重颅脑损伤严重颅脑损伤 严重颈部外伤，主要动脉破裂，呼吸道梗阻严重

12、颈部外伤，主要动脉破裂，呼吸道梗阻心脏外伤，大出血，心包填塞心脏外伤，大出血，心包填塞胸腹腔内脏大出血胸腹腔内脏大出血 需开胸胸内心脏按压需开胸胸内心脏按压骨盆骨折，循环不能稳定者骨盆骨折，循环不能稳定者7四肢严重开放性骨折，周围大血管损伤四肢严重开放性骨折，周围大血管损伤34 多多 发发 伤伤 手手 术术 治治 疗疗 原原 则则损伤控制损伤控制危重者优先危重者优先优先处理优先处理立即处理立即处理解除窒息，疏通气道,制止大出血，解除心包填塞多发伤合并休克，严重颅脑损伤、胸腹腔内脏伤、四肢开放骨折、周围大血管损伤伤情危及生命者优先，伤情严重影响功能者优先复苏，生命体征平稳，重返手术室，确定性手术

13、治疗35严重创伤的救治策略严重创伤的救治策略-损伤控制外科损伤控制外科损伤控制外科(damage control surgery DCS) 是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。DCS外科原则包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤;进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤处理模式。36 DCS的目的是救命、保全伤肢;控制污染;避免生理潜能进行性耗竭;为计划确定性手术赢得时机，体现严重多发伤、应急救命、分期手术的内涵。严重创伤的救治策略严重创伤的救治策略-损伤控制外科损伤控制外科37DCS关键关键降低死亡率降低死亡率提高生存率提高生存率严重创伤的救治策略严重创伤的救治策略-损伤控制外科损伤控制外科38DCS的的适应症适应症严重创伤的救治策略严重创伤的救治策略-损伤控制外科损伤控制外科严重多发伤患者存在致死三联症患者休克，呼吸、心跳骤停处于濒死状态患者39 多发伤救治全过程中，早期是抢救命，中期是防治感染和多器官功能衰竭，后期是矫正和治疗各种后遗症和畸形。此三阶段是紧密相连的，救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防。40多发伤病理生理过程复杂,各脏器之间的生理平衡破坏,从现场急救、原发伤处置至并发症的防治面临诸多挑战,基础研究正由器官、细胞水平向分子领域发展,采用新的方法和新的思路,可望不久将有新的突破。4142