压疮-ppt课件.ppt

1、 压疮的诊疗和护理 内五科 成霞u压疮的定义u压疮发生的机理u压疮的分期u压疮的评估u压疮的预防和护理u 压疮的定义压疮的定义 压疮是指局部组织长期受压，血液循环压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍引起局部持续缺血缺氧营养不良而致障碍引起局部持续缺血缺氧营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。的软组织损害，如溃烂和坏死。2007年美年美国国家压疮咨询小组：压疮是皮肤或潜在国国家压疮咨询小组：压疮是皮肤或潜在组织由于压力或者复合剪切力或摩擦力而组织由于压力或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突出的局限性导致的损伤，常发生在骨隆突出的局限性损伤。损伤。u压疮压疮 压疮压疮摩擦力摩擦力

2、剪切力剪切力 压力压力n压力发生的机理压力发生的机理局部承受超过正常毛细血管的压力（32mmHg)毛细血管闭合、阻止血液流动压疮 当皮肤组织在承压9.35kpa下持续受压大于2小时就可能发生不可逆损害!压疮不光由短时间的高压或长时间的低压所造成,反复短时间的低压也可形成压疮,这由于组织再灌注损伤所致n压疮压疮摩擦力皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力潮湿可增加皮肤的摩擦力过度潮湿可见于出汗、伤口引流、大便及小便失禁摩擦力与剪切力结合加速骶骨溃烂n压疮压疮剪切力：与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取

3、半卧位时。剪切力是骶骨压疮的主要原因剪切力导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂n压疮压疮l内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性 病、年龄、高热、血管病变、脱水等l外在因素：压力、剪切力和摩擦力、潮湿等l诱发因素：坐、卧的姿势、移动病人的技术、 大小便失禁、个体的社会状态和吸烟等n压疮压疮l压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系：坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、肘部、 足踝等处l俯、仰、侧卧位时：俯、仰、侧卧位时： 根据组织病理学改变、组织受损范围和深度，压疮可分为IV期：u I期：病变局限于表皮和真皮层u II期：损伤超出真皮层u III期

4、：损伤深度达皮下脂肪组织u IV期：损伤深达肌层或者骨骼u压疮压疮压疮压疮u怀疑深层组织损伤 Suspeected deep tissue injuryu第一期 Stage I u第二期 Stage IIu第三期 Stage IIIu第四期 Stage IV u无法界定 Unstageable压疮压疮l皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 压疮压疮l谨慎处理！谨慎处理！l不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。l取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。l明

5、确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。1严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。压疮压疮压疮压疮透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜 1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。 3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。压疮压疮l表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，表皮和真皮缺失，伤口的

6、底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放开放/ /破裂的破裂的充血性水泡充血性水泡或者表浅的溃疡。或者表浅的溃疡。压疮压疮防止水泡破裂、保护创面、预防感染防止水泡破裂、保护创面、预防感染l1.1.未破的小水疱（直接小于未破的小水疱（直接小于5mm5mm）要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收。要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收。l2.2.大水疱（直接大于大水疱（直接大于5mm5mm）可用无菌注射器抽）可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。（湿性愈合）包扎。（湿性愈合）l3.3

7、.真皮层受损，渗液多的真皮层受损，渗液多的l4.4.小溃疡小溃疡压疮压疮l全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。不太明确。可能有潜行和窦道。 压疮压疮l全层伤口，失去全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。焦痂，通常有潜行和窦道。 压疮压疮l清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的

8、生长。一般用生理盐水清洁伤口，若为溃疡较深。引流不畅者，可用3%的过氧化氢溶液冲洗，清创后用无菌敷料覆盖，定时更换敷料（7天），若有渗液，应及时更换。压疮压疮l存在硬痂存在硬痂- -可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h24-48h可使痂可使痂皮软化）。皮软化）。l疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口l渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+ +泡沫敷泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+ +纱布或泡沫类敷料或泡沫银纱布或泡沫类敷

9、料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。l红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长盐水盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+ +纱布或封纱布或封闭敷料覆盖。闭敷料覆盖。压疮压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂部腐痂( (黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色) )和痂皮和痂皮( (黄色、褐色或黑色黄色、褐色或黑色) )覆盖覆盖压疮压疮l有坏死组织有坏死组织/ /腐肉、硬痂清创，

10、去除坏死组织，腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染减少感染。l伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则。坏死组织存在：坏死组织存在： 1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味1.1.没有红、肿、浮动没有红、肿、浮动或渗出的或渗出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出现红、肿、一旦出现红、肿、浮动或渗出时浮动或渗出时清创。清创。清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解

11、清创酶解清创5.5.蛆虫清创蛆虫清创u压疮压疮 压疮评估表 ： Norton评估表 Braden评估表 Waterlow评估表压疮压疮lBraden压疮风险评估护理单压疮风险评估护理单 新入院、病情变化、手术后2小时内完成评估，Braden压疮风险评估护理单评分 小于20分必须填写评估表，评分大于等于20分根据情况决定是否填写评估表。再次评估 小于等于12 分为高度危险，每天评估，13-14 分为中度危险，每周评估两次，15-16 为低度危险，每周评估一次，评分大于等于20分停止评估，病情变化时随时评估。评分小于等于12 分时，填写高位压疮知情同意书或难免压疮知情同意书，床旁警示标示及“翻身记

12、录表”。院外带入，院内出现的皮肤压力伤，填写“皮肤压力伤报表”上报伤口造口护理小组。压疮压疮u肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命u精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗u经济上：治疗费用增加，时间的额外投入u对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷u医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系 做好病人的皮肤护理工作， 预防压疮的发生对病人的康复尤为重要！u压疮压疮l1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒l2、防护措施落实到位(1)床单位清洁平整(2)高危患者建立翻身卡，每2小时翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作。(3)患者处于

13、各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突出。l l（4）根据病情使用气垫床。l（5）平卧需抬高床头时，一般不高于30度，半卧位时足底垫枕屈髋30度，并在髋窝下垫软枕。l（6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位。l（7）加强营养：健康饮食以保持皮肤的健康。 摄入水分充足，一些研究表明锌和维生素C能促加大伤口的愈合。压疮压疮 向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍压疮预防、发生、发展规律、临床表现及治疗、护理的要点，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者和家属能积极配合护理，必要时签字。 压疮压疮避免潮湿和浸渍的误区

14、避免潮湿和浸渍的误区l误区1：使用爽身粉：未破溃处涂爽身粉，若出现汗渍，会使爽身粉存在褶皱处，破溃处更是禁用l误区2：涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，无呼吸功能，其水份蒸发量维持较低水平，远低于正常皮肤蒸发量，导致皮肤侵渍l误区3：使用烤灯使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死压疮压疮u侧卧90压力增大，骨突起部位严重的血运障碍u按摩：按摩无助于防止压疮 如持续发红，软组织损伤，按摩将加重损伤的程度，应避免按摩作为各级压疮的处理措施u气垫圈、橡胶圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发，而刺激皮肤，不宜使用现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一

15、软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 压疮压疮u频繁、过度清洁皮肤u热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤u独自搬动危重患者压疮压疮l在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般3040min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象 压疮压疮1、使用便器时，应选择无破损便器，不要强赛硬拉，必要时在便器边缘垫上软枕或布垫，以防擦伤皮肤。2、翻身时，动作应轻柔，避免擦伤皮肤。3、患者出于各种卧位时应采用软枕、水枕或其他设施垫于骨突处。4平卧需抬高床头时，一般不高于30度，半卧位时足底垫枕屈髋30度，并在髋窝下垫软枕。l5、长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位。l6、根据病情给予患者使用气垫床。