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1、1第五节第五节 全身麻醉全身麻醉12没有麻醉技术前的手术没有麻醉技术前的手术2精品资料 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”51846年年10月月16日，麻省医学院日，麻省医学院566全全身身麻麻醉醉7789定义定义将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或将麻醉药通过呼吸道吸入、静脉注射、肌肉注射或直肠灌注等途径进入体内，使之产生对中枢神经系直肠灌注等途径进入体内，使之产生

2、对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失、某些功能，达到神志消失、(手术时手术时)无痛的目的，无痛的目的，称之为全身麻醉，简称全麻。称之为全身麻醉，简称全麻。10麻醉麻醉 (anesthesia） 全身麻醉全身麻醉( general anesthesia）局部麻醉局部麻醉 (local anesthesia ）11 全身麻醉全身麻醉 (general anesthesia） 吸入全麻吸入全麻( inhalation anesthesia）静脉全麻静脉全麻 (intravenous anesthesia ）12全麻

3、要素全麻要素 药物药物神志消失神志消失 麻醉药（吸入；静脉）麻醉药（吸入；静脉） 麻醉辅助药麻醉辅助药痛觉丧失痛觉丧失 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药肌肉松弛肌肉松弛 肌肉松弛药肌肉松弛药神经反射抑制神经反射抑制 （一定的麻醉深度）（一定的麻醉深度）1313麻麻醉醉常常用用药药麻醉药麻醉药麻醉辅助药麻醉辅助药全身麻醉药全身麻醉药 局部麻醉药局部麻醉药吸入全麻药吸入全麻药静脉全麻药静脉全麻药麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药镇静催眠与安定药镇静催眠与安定药骨骼肌松驰药骨骼肌松驰药控制性降压药控制性降压药1414吸吸 入入 麻麻 醉醉 药药 Inhalational Anesthetics1515 N一：吸入全麻

4、的一：吸入全麻的特点：特点： 易控制易控制 空气污染空气污染 优点优点 苏醒快苏醒快 缺点缺点 安全有效安全有效 呼吸道刺呼吸道刺激激 1616 二二.吸入吸入全全麻药麻药的的理想条件：理想条件：理化性质稳定，理化性质稳定，不不燃燃不不爆；爆；对呼吸道对呼吸道无无刺激性；刺激性；溶解度溶解度低低，易控制；，易控制；麻醉作用麻醉作用强强；诱导及苏醒诱导及苏醒迅速迅速，平稳舒适；，平稳舒适；良好的良好的镇痛镇痛、肌松、安定、遗忘作用；、肌松、安定、遗忘作用；能抑制异常应激能抑制异常应激 反应；反应；在体内代谢在体内代谢低低；安全范围大，毒性安全范围大，毒性低低、不良反应少而轻；、不良反应少而轻；设

5、备简单，使用方便，药源丰富，价格低廉。设备简单，使用方便，药源丰富，价格低廉。1717 三三.理化性质与麻醉深度的理化性质与麻醉深度的调控调控： (一一) MAC（最低肺泡浓度最低肺泡浓度） ( 二二)血血/气分配系数（气分配系数（溶解度溶解度）2022-5-131818 (一一) MAC（最低肺泡浓度最低肺泡浓度）：）： 1. 概念：概念： 指在一个大气压下，能使指在一个大气压下，能使50%病人病人痛觉消失痛觉消失的的肺泡气体肺泡气体中全麻中全麻药药的的浓浓度度。或称之为。或称之为1 MAC。 MAC相当于相当于ED50（半数有效量），（半数有效量），是是效价强度效价强度，单位，单位vol%

6、（容积（容积%）。）。 1919 2. 临床意义：临床意义： (1) 对不同吸入麻药作比较对不同吸入麻药作比较;N MAC值愈值愈低低，麻醉性能愈，麻醉性能愈强强。N MAC值愈值愈高高，麻醉性能愈，麻醉性能愈弱弱。N常用吸入麻药的常用吸入麻药的MAC值值(由低由低 高高): 氟烷氟烷:0.77% , 异氟醚异氟醚:1.15, 安氟醚安氟醚:1.70, 七氟醚七氟醚:2.05, 地氟醚地氟醚:6.0 , N2O:104.02020 ( 二二)血血/气分配系数（气分配系数（溶解度溶解度）：）： 1.概念：概念：血血/气分配系数是指在体温气分配系数是指在体温条件下，吸入全麻药在条件下，吸入全麻药在

7、血血和和气气两相两相中达到中达到动态平衡动态平衡时的时的浓度浓度比值。比值。 即：即：麻药的麻药的溶解度溶解度，是吸入麻药在，是吸入麻药在血内的溶解度，是指在单位容量内，血内的溶解度，是指在单位容量内，在一定的温度条件下，能使在一定的温度条件下，能使血内血内麻麻药药浓度浓度达到达到饱和饱和状态的状态的量量，可用血，可用血/气分配系数来表示。气分配系数来表示。2121 4.血血/气分配系数气分配系数的的意义：意义： (1)从药理学角度可把血液看成是麻醉药的贮存库，麻醉药在血液中暂时从药理学角度可把血液看成是麻醉药的贮存库，麻醉药在血液中暂时失去活性。失去活性。(2) 当吸入浓度恒定时，当吸入浓度

8、恒定时，易溶性易溶性麻醉药经肺循环迅速从肺泡被移走，大麻醉药经肺循环迅速从肺泡被移走，大量溶解在血液中。量溶解在血液中。PA Pa Pbr 上升慢，上升慢， 则麻醉诱导期延长，苏醒则麻醉诱导期延长，苏醒也慢。也慢。(3) 血血/气分配系数小者，如难溶性的气分配系数小者，如难溶性的N2O， PA Pa Pbr 上升快，上升快， 则麻醉诱导期短，苏醒快。则麻醉诱导期短，苏醒快。血/气分配系数越小越好,代谢率越小越好。Pbr(脑组织中麻醉药的分压)与麻醉深度有关。2222 5. 临床意义：临床意义： (1) 血血/气分配系数（气分配系数（溶解度）小，肺泡麻药浓度增加可以更快，麻溶解度）小，肺泡麻药浓

9、度增加可以更快，麻醉的诱导和苏醒都快！醉的诱导和苏醒都快！ (2) 反之，则相反；反之，则相反； (3) 常用吸入麻药的常用吸入麻药的血血/气分配系数气分配系数,按其相对溶解度从按其相对溶解度从小到大排列小到大排列: 地氟醚地氟醚:0.42 N2O:0.47 七氟醚七氟醚:0.69 异氟醚异氟醚:1.4安氟醚安氟醚:1.8氟烷氟烷:2.5 乙醚乙醚:12.0 甲氧氟烷甲氧氟烷:15.02323 四四. 作用机制：作用机制： 作用机制：目前尚作用机制：目前尚未未完全阐明。完全阐明。 (一一) 有很多学术见解，例有很多学术见解，例脂溶性（脂质）学说脂溶性（脂质）学说等。等。 1. 抑制神经细胞除极

10、或影响其递质的释放等，导致神经冲动传递抑制神经细胞除极或影响其递质的释放等，导致神经冲动传递的抑制而引起全身麻醉。的抑制而引起全身麻醉。 2. 脑组织类脂质含量丰富，全麻药容易进入脑内。脑组织类脂质含量丰富，全麻药容易进入脑内。2424 (二二) 吸入麻药的摄取吸入麻药的摄取:N 吸入吸入麻药的浓度愈麻药的浓度愈高高,则则肺泡内肺泡内麻麻药浓度就有明显提药浓度就有明显提升升,且上升的速度且上升的速度亦快亦快!N 增加增加吸入气内的麻药浓度吸入气内的麻药浓度,必必加快加快肺泡气内麻药浓度的上升。肺泡气内麻药浓度的上升。N不不管麻药在血内的溶解度如何，管麻药在血内的溶解度如何，都都符合这一规律。符

11、合这一规律。 2525PA12minFi :2%Fi:1%吸入麻醉的时间-肺泡药物浓度关系曲线2626N浓度效应浓度效应:N肺泡内的麻药，被流经肺泡周肺泡内的麻药，被流经肺泡周围的毛细血管所摄取时，肺泡混围的毛细血管所摄取时，肺泡混合气内的麻药浓度就会合气内的麻药浓度就会 。此时，。此时，肺毛细血管所摄取麻药的速度趋肺毛细血管所摄取麻药的速度趋于减慢，以增加肺泡内麻药的浓于减慢，以增加肺泡内麻药的浓度。度。N这种这种减慢摄取减慢摄取以以提升肺泡内麻提升肺泡内麻药浓度药浓度的现象，称之为的现象，称之为“浓度效浓度效应应”。2727 (三三) 吸入麻药的分布：吸入麻药的分布：N全麻药脂溶性较高，能

12、进入神经细全麻药脂溶性较高，能进入神经细胞内，胞内，N全麻药的全麻药的分布量分布量与与组织器官组织器官的的血流血流供应量供应量有关：有关：N休息状态下，脑血流量休息状态下，脑血流量54ml/min/100g脑组织脑组织 ， 肌肉血流肌肉血流量量3-4ml/min/100g肌肉组织，脂肪肌肉组织，脂肪更少。全麻药进入脑组织比肌肉和更少。全麻药进入脑组织比肌肉和脂肪更快。脂肪更快。脑的血运丰富，脑血流量大 吸入麻药迅速进入大脑起效快！2828N休克时：休克时：N心排血量心排血量下降下降，肺血量下降，肺，肺血量下降，肺内全麻药被移走的少内全麻药被移走的少, PA / Fi上升上升 快快； 起效快、麻

13、醉作用起效快、麻醉作用 。N体内血流重新分布，保证大脑血体内血流重新分布，保证大脑血供，所以，休克病人供，所以，休克病人使用使用易溶性易溶性全麻药时，应全麻药时，应酌情降低酌情降低全麻药的全麻药的吸入浓度。吸入浓度。292902040时间（分）0.51.0PA/Fi低心排血量高心排血量附图-心排血PA / Fi关系关系3030静脉麻静脉麻 醉醉 药药 3131肌肉松弛麻药肌肉松弛麻药 3232气管插管术气管插管术 经口插管经口插管 经鼻插管经鼻插管 33333435清醒意识丧失清醒意识丧失 维持、调控麻醉维持、调控麻醉 清醒；吞咽反射清醒；吞咽反射进入全麻状态进入全麻状态 深度，监测、调深度，

14、监测、调 恢复自主呼吸；恢复自主呼吸；气管插管节气管插管节 节生命指征节生命指征 循环平稳循环平稳方法：静脉方法：静脉 全凭静脉；全凭静脉； 吸入吸入 吸入；吸入； 复合麻醉：复合麻醉： 静吸；全麻静吸；全麻+ +局麻局麻麻醉监测，预防、处理意外和并发症贯穿始终麻醉监测，预防、处理意外和并发症贯穿始终36诱导定义：诱导定义：全麻诱导是指病人从清醒状态转为可以进行手术全麻诱导是指病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程。操作的麻醉状态的过程。一、全身麻醉的诱导（一、全身麻醉的诱导（induction）：）：37诱导方法：诱导方法：（1）静脉快速诱导（最常用）：）静脉快速诱导（最常用）：

15、充分吸氧充分吸氧意识消失意识消失扣紧面罩扣紧面罩控制呼吸控制呼吸气管插管气管插管安定催眠药、静脉麻醉药安定催眠药、静脉麻醉药芬太尼芬太尼肌松药肌松药38 催眠安定药或者静脉麻醉药催眠安定药或者静脉麻醉药 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 肌肉松弛药：肌肉松弛药：去极化肌松药，非去极化肌松药去极化肌松药，非去极化肌松药静脉快速诱导给药顺序：静脉快速诱导给药顺序：39诱导药物诱导剂量m g / K g安定0.2咪唑安定0.10 .2硫喷妥钠35乙托咪酯0.3氯胺酮12异丙酚1.52.5芬太尼5-6g /kg40肌肉松弛药：肌肉松弛药：去极化肌松药：琥珀胆碱去极化肌松药：琥珀胆碱非去极化肌松药：维库溴铵、潘

16、库溴铵、阿曲非去极化肌松药：维库溴铵、潘库溴铵、阿曲溴铵、罗库溴铵等。溴铵、罗库溴铵等。41（2）吸入麻醉诱导：）吸入麻醉诱导：必须保持患者自主呼吸，现应用较少。必须保持患者自主呼吸，现应用较少。主要用于小儿麻醉：氟烷、七氟醚主要用于小儿麻醉：氟烷、七氟醚某些特殊情况如重症肌无力：安氟醚、异氟醚某些特殊情况如重症肌无力：安氟醚、异氟醚N2O-O2吸入诱导吸入诱导HalothaneEnflurane IsofluraneSevoflurane42维持自主呼吸维持自主呼吸 当意识消失时，使用麻醉面罩并用手辅助呼吸。当意识消失时，使用麻醉面罩并用手辅助呼吸。麻醉维持阶段，可以置入口咽通气道，喉罩或麻

17、醉维持阶段，可以置入口咽通气道，喉罩或 气管内插管。气管内插管。吸入诱导方法：吸入诱导方法：43吸入麻醉诱导的缺点：吸入麻醉诱导的缺点：麻醉诱导缓慢麻醉诱导缓慢气道阻塞，支气管痉挛气道阻塞，支气管痉挛喉痉挛，膈逆喉痉挛，膈逆环境污染环境污染44（3）保持自主呼吸的诱导：（慢诱导）保持自主呼吸的诱导：（慢诱导）主要用于气道不畅或估计气管内插管有困难者主要用于气道不畅或估计气管内插管有困难者整个过程中保持自主呼吸的前提下，辅以充分整个过程中保持自主呼吸的前提下，辅以充分的表面麻醉，也可静脉给予对呼吸没有明显抑的表面麻醉，也可静脉给予对呼吸没有明显抑制的药物如制的药物如羟丁酸钠。羟丁酸钠。45（4）

18、清醒插管后再作静脉快速诱导：）清醒插管后再作静脉快速诱导：适用于有误吸风险的病人：饱腹患者适用于有误吸风险的病人：饱腹患者用于在麻醉下极易出现体位性低血压（如截瘫用于在麻醉下极易出现体位性低血压（如截瘫）的患者，可以先做清醒气管内插管，然后安）的患者，可以先做清醒气管内插管，然后安置于手术体位，血流动力学稳定后再开始诱导置于手术体位，血流动力学稳定后再开始诱导。46（5）其它方法：）其它方法：肌肉注射氯胺酮肌肉注射氯胺酮口服咪唑安定口服咪唑安定经粘膜给芬太尼经粘膜给芬太尼47病情病情气管插管的困难程度和风险的估计气管插管的困难程度和风险的估计麻醉医师的经验麻醉医师的经验设备条件设备条件适当照顾

19、病人意愿适当照顾病人意愿诱导方法的选择：诱导方法的选择：48 保持手术室内安静保持手术室内安静 监测装置监测装置 静脉通道静脉通道 面罩吸氧面罩吸氧 用药及量用药及量 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 减轻气管插管反应减轻气管插管反应麻醉诱导的注意事项：麻醉诱导的注意事项：49保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：50减轻气管插管反应：减轻气管插管反应：表现：表现：气管插管时，患者出现心率增快，血压升高气管插管时，患者出现心率增快，血压升高 等反应。等反应。处理：处理：芬太尼芬太尼6ug/kg；硝酸甘油滴鼻；艾司洛尔；硝酸甘油滴鼻；艾司洛尔； 静脉注射利多卡因；压宁定；静脉注射利多卡因；压宁定； MgSO

20、4 ；表面；表面 麻醉等。麻醉等。51 全身麻醉诱导完成后即进入全麻的维持阶段，全身麻醉诱导完成后即进入全麻的维持阶段， 诱导与维持这两个阶段间并没有明确的界线，诱导与维持这两个阶段间并没有明确的界线， 维持阶段持续至停用麻醉药为止。维持阶段持续至停用麻醉药为止。 诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压 已经达到平衡状态。已经达到平衡状态。二、全身麻醉的维持（二、全身麻醉的维持（maintenance）：）：52全麻维持：全麻维持：镇静镇静 sedation：静脉全麻药、吸入全麻药：静脉全麻药、吸入全麻药镇痛镇痛 analgesia ：阿片类药物：阿片

21、类药物肌松肌松 muscle relaxation：去极化和非去极化肌松药：去极化和非去极化肌松药53全麻维持注意事项：全麻维持注意事项：应与诱导密切衔接应与诱导密切衔接应了解和关注手术操作的进程：预见性应了解和关注手术操作的进程：预见性充分镇静、避免术中知晓；同时充分镇静、避免术中知晓；同时防止苏醒延迟防止苏醒延迟肌松剂的应用肌松剂的应用保持气道通畅，作好呼吸管理保持气道通畅，作好呼吸管理及时处理术中可能出现的各种情况：失血性休克及时处理术中可能出现的各种情况：失血性休克、过敏性休克、心律失常。、过敏性休克、心律失常。54 及早苏醒有利于病人重要器官自主调节能力的及早苏醒有利于病人重要器官自

22、主调节能力的 迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理。迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理。 吸入麻醉药，吸入麻醉药，MACawake 静脉麻醉药按各药的药代动力学代谢排出，应静脉麻醉药按各药的药代动力学代谢排出，应 讲究用药技巧，必要时应用拮抗剂讲究用药技巧，必要时应用拮抗剂 。 全麻后拔管是一具有风险的时刻。全麻后拔管是一具有风险的时刻。 三、全身麻醉的苏醒（三、全身麻醉的苏醒（recovery）：）：55诱导期诱导期= =飞机的起飞期飞机的起飞期55静56诱导前接好常规监测。诱导前接好常规监测。5657全麻诱导给药：全麻诱导给药： 分次给药分次给药/ /阶梯式给药阶梯式给药5758诱导过程

23、中注意保持诱导过程中注意保持 呼吸道通畅、减轻插管反应呼吸道通畅、减轻插管反应轻柔轻柔芬太尼芬太尼利多利多卡因卡因艾洛等艾洛等吸引器吸引器口咽通口咽通气道气道麻醉麻醉深度深度5859应与诱导密切衔接。应与诱导密切衔接。麻醉深度的调节。麻醉深度的调节。全麻维持期的注意事项全麻维持期的注意事项5960停药时机的把握。停药时机的把握。呼吸管理。呼吸管理。全麻维持期的注意事项全麻维持期的注意事项6061一、呼吸系统并发症一、呼吸系统并发症全身麻醉的常见并发症全身麻醉的常见并发症（一）呼吸抑制（一）呼吸抑制中枢性呼吸抑制 外周性呼吸抑制 呼吸抑制时的呼吸管理6162（二）呕吐与误吸（二）呕吐与误吸全身麻

24、醉的常见并发症全身麻醉的常见并发症（三）呼吸道梗阻（三）呼吸道梗阻（四）急性肺不张（四）急性肺不张6263二、循环系统并发症二、循环系统并发症全身麻醉的常见并发症全身麻醉的常见并发症6364全身麻醉的常见并发症全身麻醉的常见并发症三、体温异常三、体温异常四、麻醉苏醒延迟四、麻醉苏醒延迟64652007年Joby Harold导演了一部影片AWAKE（中文名为夺命手术），影片描述了一种在医学上少见的现象-术中知晓，即病人被麻醉之后，在手术过程中恢复了知觉或感觉到了疼痛，但身体却不能动弹。是一种严重的全身麻醉过程中的并发症，会给病人造成无法弥补的巨大精神创伤6566第六节：麻醉期间和麻醉恢复期的监测和处理6667你听懂了吗你听懂了吗67