冠脉介入诊疗围术期的处理PPT课件.ppt

1、 冠脉介入诊疗 围术期处理1 冠脉介入诊疗 的术前处理2冠脉介入诊疗的术前评估n冠脉造影适应症：凡是需要显示冠状动脉才能解决的临床问题冠脉造影适应症：凡是需要显示冠状动脉才能解决的临床问题都有冠脉造影适应症；都有冠脉造影适应症；n应用最多的适应症是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的应用最多的适应症是对已高度怀疑为冠心病的患者作进一步的检查：检查： 1、药物治疗效果差，估计要做血运重建的稳定型心绞痛患者；、药物治疗效果差，估计要做血运重建的稳定型心绞痛患者； 2、不稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛 3、心绞痛症状不严重，但其他检查提示可能多支血管病变、心绞痛症状不严重，但其他检查提示可能多支血管病

2、变、左主干病变。左主干病变。3冠脉介入诊疗的术前评估另外一类为冠心病的诊断不明确，需要做管造影予以澄清另外一类为冠心病的诊断不明确，需要做管造影予以澄清：1. 如不典型胸痛，无创检查的结果模棱两可；如不典型胸痛，无创检查的结果模棱两可；2. 难以解释的心力衰竭或心律失常；难以解释的心力衰竭或心律失常；3. 拟进行其他较大手术而疑诊冠心病的患者拟进行其他较大手术而疑诊冠心病的患者4. 拟行心脏手术的患者，年龄大于拟行心脏手术的患者，年龄大于50岁的患者应常规行冠脉造岁的患者应常规行冠脉造影检查。影检查。4冠脉介入诊疗的术前评估n评估是否存在禁忌证或需延缓手术的临床情况，冠脉造影无绝评估是否存在禁

3、忌证或需延缓手术的临床情况，冠脉造影无绝对的禁忌症，主要的相对禁忌症包括：对的禁忌症，主要的相对禁忌症包括： 不明原因的发热不明原因的发热 未控制的感染未控制的感染 严重的贫血（血红蛋白低于严重的贫血（血红蛋白低于80g/L） 严重的电解质紊乱严重的电解质紊乱 存在严重活动性出血存在严重活动性出血 未控制的高血压未控制的高血压 洋地黄中毒洋地黄中毒 对比剂过敏且未使用糖皮质激素预处理对比剂过敏且未使用糖皮质激素预处理 进展性脑卒中进展性脑卒中 5冠脉介入诊疗的术前评估 其他的相对禁忌症还包括：其他的相对禁忌症还包括： 严重肾功能衰竭严重肾功能衰竭 心功能衰竭不能平卧心功能衰竭不能平卧 凝血功能

4、异常（凝血功能异常（INR2.0）6冠脉介入诊疗的术前评估n体格检查：双侧足背动脉搏动、体格检查：双侧足背动脉搏动、Allen试验、血容量状试验、血容量状态等；态等；n实验室检查：心电图、血常规、电解质、肾功能、凝实验室检查：心电图、血常规、电解质、肾功能、凝血功能、胸片、心脏彩超、乙肝病毒标志物、梅毒抗血功能、胸片、心脏彩超、乙肝病毒标志物、梅毒抗体、体、HIV抗体、血型鉴定等检查。抗体、血型鉴定等检查。7术前医嘱午夜后禁食、禁饮，若下午手术，早餐清淡午夜后禁食、禁饮，若下午手术，早餐清淡流质；皮肤准备；流质；皮肤准备；经股动脉穿刺者，术前经股动脉穿刺者，术前1-2天起卧位排尿训练；天起卧位

5、排尿训练；咳嗽训练；咳嗽训练；若计划植入支架者，氯吡格雷若计划植入支架者，氯吡格雷300mg口服；口服；8知情同意书的签署同患者、家属讨论介入治疗、同患者、家属讨论介入治疗、CABG和药物治和药物治疗的风险和益处，解释即刻成功率和并发症的疗的风险和益处，解释即刻成功率和并发症的可能性大小，要讲透让病人和家属明白；可能性大小，要讲透让病人和家属明白；谈话的艺术性：既不能吓倒病人及家属，又不谈话的艺术性：既不能吓倒病人及家属，又不能让患者及家属认为签字是履行公事。能让患者及家属认为签字是履行公事。9 冠脉介入诊疗 的术中处理10冠脉介入诊疗术中的药物应用术中抗凝：所有侵入性器械均用肝素生理盐水冲洗

6、术中抗凝：所有侵入性器械均用肝素生理盐水冲洗（2000u/500ml）；单纯造影患者在动脉鞘进入动脉后）；单纯造影患者在动脉鞘进入动脉后立即经侧管注入肝素立即经侧管注入肝素2000U；治疗患者初始剂量；治疗患者初始剂量100U/kg，手术每延长，手术每延长1小时增加小时增加1000U，使，使 ACT在在300-350s；联合应用；联合应用IIb/IIIa受体拮抗剂时，首剂肝素的受体拮抗剂时，首剂肝素的推荐剂量为推荐剂量为70ug/kg，使，使ACT达到达到200 250s。11冠脉介入诊疗 的术后处理12术后监测术后即刻术后即刻12导联心电图，必要时导联心电图，必要时18导联；导联；心电及血压

7、监护心电及血压监护24小时，有并发症者根据病情延长监护时间；小时，有并发症者根据病情延长监护时间；密切关注患者自觉症状及心肺体征的变化；密切关注患者自觉症状及心肺体征的变化；穿刺点及足背动脉搏动的观察以及下肢是否肿胀和紫绀；穿刺点及足背动脉搏动的观察以及下肢是否肿胀和紫绀；术后术后12-24小时常规测定血常规、肌酐、心肌酶谱。小时常规测定血常规、肌酐、心肌酶谱。术后嘱患者多饮水，促进造影剂排泄。术后嘱患者多饮水，促进造影剂排泄。13术后药物应用 (1)(1)如无禁忌证，如无禁忌证，PCIPCI后阿司匹林后阿司匹林75-150mg/d75-150mg/d长期维持长期维持; ; (2) (2)接受

8、接受BMSBMS置入的非置入的非ACSACS患者术后合用氯吡格雷患者术后合用氯吡格雷75mg/d75mg/d双联抗血小板治疗，至少双联抗血小板治疗，至少1 1个月，最好持续个月，最好持续1212个月；接个月；接受受DESDES置入的患者术后双联抗血小板治疗置入的患者术后双联抗血小板治疗1212个月，个月，ACSACS患者应用氯吡格雷持续患者应用氯吡格雷持续1212个月。个月。 (3)(3)无出血高危险的无出血高危险的ACSACS接受接受PCIPCI患者氯吡格雷患者氯吡格雷600mg600mg负负荷量后，荷量后，150mg/d150mg/d，维持，维持6d6d，之后，之后75mg/d75mg/d

9、维持维持。14术后拔除股动脉鞘管的时间选择：拔除股动脉鞘管的时间选择：n单纯造影患者，术后即可拔除鞘管并加压包扎；单纯造影患者，术后即可拔除鞘管并加压包扎；nPTCA支架术病人，一般于术后支架术病人，一般于术后4-6小时拔除鞘管小时拔除鞘管（当（当ACT降至降至140S时）；时）；活动时间的选择：拔除鞘管后绝对卧床活动时间的选择：拔除鞘管后绝对卧床6-8小时小时 手术侧下肢需绝对制动），手术侧下肢需绝对制动），12小时后可稍翻身，小时后可稍翻身，24小时小时后拔除压迫器，可下床活动。后拔除压迫器，可下床活动。15术后 右侧桡动脉穿刺处伤口压迫器右侧桡动脉穿刺处伤口压迫器2-4h2-4h松，松，

10、12h12h撤除，撤除，无渗血可去除，病人不需绝对卧床休息，严密观察无渗血可去除，病人不需绝对卧床休息，严密观察前臂有无肿胀及手掌循环情况前臂有无肿胀及手掌循环情况16并发症并发症 17术中并发症1、冠状动脉痉挛、冠状动脉痉挛2、冠状动脉穿孔：心包填塞。、冠状动脉穿孔：心包填塞。2、冠状动脉夹层：、冠状动脉夹层：长度长度10mm，管腔直径狭窄，管腔直径狭窄30%而而且血流正常的夹层可以不予以处理。且血流正常的夹层可以不予以处理。3、冠状动脉壁内血肿（、冠状动脉壁内血肿（IMH）：）：IVUS是诊断是诊断IMH的金标准：的金标准：2001年，年，ACC将壁内血肿定义为：血液在中膜腔集将壁内血肿定

11、义为：血液在中膜腔集聚导致内弹力膜向内移位，外弹力膜向外移位，在部分患者可见血聚导致内弹力膜向内移位，外弹力膜向外移位，在部分患者可见血肿入口和肿入口和(或或)出口。出口。4、冠状动脉急性闭塞、慢血流、无复流、冠状动脉急性闭塞、慢血流、无复流18血管径路入路并发症1、迷走反射、迷走反射2、出血及局部血肿、出血及局部血肿3、假性动脉瘤、假性动脉瘤4、动脉穿孔及破裂、动脉穿孔及破裂5、动静脉瘘、动静脉瘘6、动脉夹层、动脉夹层7、腹膜后血肿、腹膜后血肿19其他并发症造影剂肾病：造影剂肾病：定义为造影定义为造影48小时后血清肌酐较基线升高小时后血清肌酐较基线升高25%或绝对值升高或绝对值升高44umol/L。 预防：预防：1、水化治疗：术前、水化治疗：术前12小时到术后小时到术后24小时以小时以1ml/(kg.h）的速度）的速度静脉途径补充等张的生理盐水。静脉途径补充等张的生理盐水。 2、高龄或者已存在肾功能不全，选用等渗对比剂，如碘克沙、高龄或者已存在肾功能不全，选用等渗对比剂，如碘克沙醇。醇。 治疗：若出现造影剂肾病，予以血液净化治疗。治疗：若出现造影剂肾病，予以血液净化治疗。20