产前出血-ppt课件.ppt
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1、产前出血目标 通过学习应能掌握以下方面:通过学习应能掌握以下方面: 明确产前出血的主要原因明确产前出血的主要原因 诊断产前出血原因的方法诊断产前出血原因的方法 针对出血原因的处理方法针对出血原因的处理方法 危重孕产妇的抢救危重孕产妇的抢救意义产前出血是引起孕产妇及围产儿产前出血是引起孕产妇及围产儿病率、死亡率的重要原因之一病率、死亡率的重要原因之一正确、及时地诊断阴道出血的原正确、及时地诊断阴道出血的原因,可有效地控制出血挽救母儿因,可有效地控制出血挽救母儿的生命,减少各种并发症的发生的生命,减少各种并发症的发生 病因 孕早、中期:孕早、中期:流产;异位妊娠;滋养细胞病变流产;异位妊娠;滋养细
2、胞病变;宫颈息肉;宫颈癌;宫颈组织;宫颈息肉;宫颈癌;宫颈组织糟脆;创伤糟脆;创伤孕孕晚期:孕孕晚期: 前置胎盘;胎盘早剥;子宫破裂前置胎盘;胎盘早剥;子宫破裂流产 定义 自然流产:妊娠产物在孕自然流产:妊娠产物在孕20周前周前自发性地部分或完全排出。发生于自发性地部分或完全排出。发生于孕孕12周前为早期自然流产。周前为早期自然流产。 先兆流产:有阴道出血,或可伴先兆流产:有阴道出血,或可伴有轻度腹痛,但宫口关闭,无妊娠有轻度腹痛,但宫口关闭,无妊娠产物排出。产物排出。难免流产:阴道出血伴腹痛,宫难免流产:阴道出血伴腹痛,宫口已开大,但妊娠产物尚未排出口已开大,但妊娠产物尚未排出 流产 定义3
3、难免流产:阴道出血伴腹痛,宫口难免流产:阴道出血伴腹痛,宫口已开大,但妊娠产物尚未排出已开大,但妊娠产物尚未排出 4不全流产:部分妊娠产物已通过宫不全流产:部分妊娠产物已通过宫口排出,部分仍残留在宫腔,常伴口排出,部分仍残留在宫腔,常伴有大量的阴道出血及明显的腹痛有大量的阴道出血及明显的腹痛 流产 定义完全流产:妊娠产物全部已从完全流产:妊娠产物全部已从阴道排出阴道排出稽留流产:胚胎或胎儿已死于稽留流产:胚胎或胎儿已死于宫内数周,但尚未排出,宫颈关宫内数周,但尚未排出,宫颈关闭。子宫不再长大,孕闭。子宫不再长大,孕12周听不周听不到胎心到胎心 流产 定义感染流产:不全流产或非法流产感染流产:不
4、全流产或非法流产时,感染上行导致宫腔内感染,并时,感染上行导致宫腔内感染,并发宫旁蜂窝组织炎、腹膜炎甚至败发宫旁蜂窝组织炎、腹膜炎甚至败血症。血症。习惯性流产:习惯性流产: 3次的自然流产次的自然流产病因及病理生理 80%的流产发生在妊娠的流产发生在妊娠12周内周内早期流产中染色体异常至少占一早期流产中染色体异常至少占一半的原因,如单倍体、三体、三半的原因,如单倍体、三体、三倍体倍体 随母年龄及产次的增加,流产的随母年龄及产次的增加,流产的发生率增加发生率增加 病因及病理生理 感染病毒、原虫感染病毒、原虫 内分泌异常甲功异常、糖尿病、内分泌异常甲功异常、糖尿病、孕酮不足等孕酮不足等 营养缺乏(
5、尚无定论)营养缺乏(尚无定论) 用药及环境因素吸烟、饮酒、放用药及环境因素吸烟、饮酒、放射、环境毒素等射、环境毒素等 免疫因素免疫因素 子宫畸形子宫畸形病因及病理生理流产发生时,出血至底蜕膜,出血流产发生时,出血至底蜕膜,出血部位的周围组织坏死,孕卵死亡从部位的周围组织坏死,孕卵死亡从宫壁分离,刺激子宫收缩而排出宫壁分离,刺激子宫收缩而排出 临床表现 有停经,早孕反应,妊娠试验阳性有停经,早孕反应,妊娠试验阳性 症状体征消失;伴有阴道出血;症状体征消失;伴有阴道出血;hCG水平不升或下降;子宫不继续增大水平不升或下降;子宫不继续增大; 孕孕12周仍听不到胎心,胚胎停育或周仍听不到胎心,胚胎停育
6、或胎儿已死可能性大胎儿已死可能性大 在有阴道出血的孕妇中有在有阴道出血的孕妇中有50%终将流终将流产产 临床表现 病情发展,阴道出血病情发展,阴道出血 伴腹痛,妊娠伴腹痛,妊娠产物部分或完全从阴道排出产物部分或完全从阴道排出 妊娠产物完全排出后,妊娠产物完全排出后, 出血逐渐减出血逐渐减少少 妊娠产物部分从阴道排出,发生不妊娠产物部分从阴道排出,发生不全流产时,全流产时, 可引起致命性的大出血可引起致命性的大出血,及时抢救处理十分重要,及时抢救处理十分重要 临床表现 感染性流产常发生在不全流产引起感染性流产常发生在不全流产引起持续出血,上行感染或有非法流产持续出血,上行感染或有非法流产病史的患
7、者病史的患者 体温体温 伴腹痛,下腹有压痛、反跳痛伴腹痛,下腹有压痛、反跳痛, 阴道流出物有异味,培养可有致阴道流出物有异味,培养可有致病菌生长,严重者可发生感染性休病菌生长,严重者可发生感染性休克,也有致命的危险克,也有致命的危险 临床表现 感染性流产常发生在不全流产引起感染性流产常发生在不全流产引起持续出血,引起上行感染或有非法持续出血,引起上行感染或有非法流产病史的患者流产病史的患者 体温升高,伴有腹痛,下腹部有压体温升高,伴有腹痛,下腹部有压痛、反跳痛,痛、反跳痛, 阴道流出物有异味,阴道流出物有异味,培养可有致病菌生长培养可有致病菌生长 严重者可发生感染性休克,有致命严重者可发生感染
8、性休克,有致命的危险。的危险。诊断 病史:停经,早孕反应,妊娠试验病史:停经,早孕反应,妊娠试验阳性阳性症状:早孕反应停止,出血,伴下症状:早孕反应停止,出血,伴下腹坠痛,有无组织物从阴道排出腹坠痛,有无组织物从阴道排出体征:下腹压痛、反跳痛,宫颈体征:下腹压痛、反跳痛,宫颈是否开大,有无组织物阻塞宫口,是否开大,有无组织物阻塞宫口,有无举痛,子宫的大小与孕周是否有无举痛,子宫的大小与孕周是否相附,子宫的软硬度,宫旁有无肿相附,子宫的软硬度,宫旁有无肿物,压痛。孕物,压痛。孕12周听不到胎心周听不到胎心诊断 化验:血化验:血 HCG不升反降,孕酮不升反降,孕酮水水 5ng/ml,血,血WBC
9、结合临床结合临床要考虑感染性流产要考虑感染性流产, 阴拭培养可阴拭培养可明确致病菌种。明确致病菌种。 B-超声:胚胎停育仅可见空的超声:胚胎停育仅可见空的妊娠囊,或可见死胎,妊娠妊娠囊,或可见死胎,妊娠8周周,无胎心搏动,无胎心搏动诊断B-超声:超声: “直径达直径达2cm的胎囊应的胎囊应该有胚胎,头臀长达该有胚胎,头臀长达5mm的胚胎的胚胎应有胎心应有胎心“。不全流产时,宫内。不全流产时,宫内容物厚度容物厚度 5mm,表明有组织残,表明有组织残留。看到有绒毛下出血,仍有留。看到有绒毛下出血,仍有30%的可能发生流产的可能发生流产 处理 自然流产:自然流产: 多数可自排,出血不多数可自排,出血
10、不多可等待,出血多、或持续出血或多可等待,出血多、或持续出血或有感染的迹象,需及时干预有感染的迹象,需及时干预先兆流产:证实胚胎存活,可采用先兆流产:证实胚胎存活,可采用休息、予以黄体酮、维生素休息、予以黄体酮、维生素E及中及中药保胎治疗药保胎治疗难免流产及不全流产需在备血、输难免流产及不全流产需在备血、输液、必要时输血的情况下及时清宫液、必要时输血的情况下及时清宫,并给予预防性广谱抗生素,并给予预防性广谱抗生素 处理 完全流产:认真检查排出物,完全流产:认真检查排出物, 观观察出血情况察出血情况 稽留流产:备血输液下由经验较稽留流产:备血输液下由经验较丰富的医生刮宫,注意防止子宫丰富的医生刮
11、宫,注意防止子宫穿孔、感染等并发症的发生穿孔、感染等并发症的发生处理 感染性流产:针对培养结果予感染性流产:针对培养结果予以广谱抗生素,尽可能控制感以广谱抗生素,尽可能控制感染的情况下,清宫,术后严密染的情况下,清宫,术后严密监测,积极抗生素及支持治疗监测,积极抗生素及支持治疗,以防感染性休克的发生。,以防感染性休克的发生。 习惯性流产:寻找流产可能发习惯性流产:寻找流产可能发生的原因,针对病因治疗生的原因,针对病因治疗 异位妊娠 定义:子宫外的妊娠,多见于输卵定义:子宫外的妊娠,多见于输卵管管 病因及病理生理:病因及病理生理: 由于下述原因,受精卵未能到达子宫由于下述原因,受精卵未能到达子宫
12、腔,而着床于其它部位时,发生异腔,而着床于其它部位时,发生异位妊娠。位妊娠。输卵管手术史:如卵管结扎后再通输卵管手术史:如卵管结扎后再通或结扎术后又行再通术或结扎术后又行再通术异位妊娠病因及病理生理 输卵管炎史:最常见引起卵管输卵管炎史:最常见引起卵管不大通畅的原因不大通畅的原因 用宫内避孕器或单一的孕激素用宫内避孕器或单一的孕激素避孕药避孕药 宫内乙烯雌酚暴露史宫内乙烯雌酚暴露史 既往异位妊娠史既往异位妊娠史异位妊娠病因及病理生理 常见受精卵种植于输卵管,罕见的常见受精卵种植于输卵管,罕见的可发生于卵巢、阔韧带、残角子宫可发生于卵巢、阔韧带、残角子宫或腹腔等处或腹腔等处 受精卵生长,壁薄的输
13、卵管出现较受精卵生长,壁薄的输卵管出现较差的蜕膜样反应,随着滋养细胞对差的蜕膜样反应,随着滋养细胞对血管及肌层的浸润,输卵管膨大扩血管及肌层的浸润,输卵管膨大扩张,最终导致输卵管妊娠的流产或张,最终导致输卵管妊娠的流产或输卵管妊娠的破裂,引起腹腔内出输卵管妊娠的破裂,引起腹腔内出血的发生血的发生 异位妊娠临床表现 停经、出血、腹痛为主要临床症状停经、出血、腹痛为主要临床症状。患者停经后有妊娠反应,妊娠试。患者停经后有妊娠反应,妊娠试验呈阳性,但随着卵管的过度膨胀验呈阳性,但随着卵管的过度膨胀,侵入血管,妊娠失败,激素水平,侵入血管,妊娠失败,激素水平 ,蜕膜剥脱,发生阴道出血,为少,蜕膜剥脱,
14、发生阴道出血,为少量、暗褐色持续出血,可感到一侧量、暗褐色持续出血,可感到一侧下腹疼痛下腹疼痛 异位妊娠临床表现妇科检查:可发现子宫增大与停妇科检查:可发现子宫增大与停经周数不相附和经周数不相附和有时可于一侧附件触及有压痛的有时可于一侧附件触及有压痛的包块(仅约包块(仅约20%)化验检查发现化验检查发现 hCG水平低于水平低于正常妊娠或下降正常妊娠或下降 异位妊娠临床表现 由于内出血,由于内出血, 发生剧烈腹痛、肩痛发生剧烈腹痛、肩痛、休克,、休克,BP ,脉快,患者苍白,痛,脉快,患者苍白,痛苦状,腹部压痛、肌紧张、反跳痛苦状,腹部压痛、肌紧张、反跳痛,甚至有移动性浊音存在,甚至有移动性浊音
15、存在 妇科检查:穹隆饱满,妇科检查:穹隆饱满, 宫颈明显举宫颈明显举痛,痛, 内出血多子宫有漂浮感内出血多子宫有漂浮感 诊断 典型症状及体征典型症状及体征化验检查化验检查 hCG水平短期上升水平短期上升低于正常妊娠水平或下降(低于正常妊娠水平或下降(48小小时不能上升到时不能上升到2倍),要高度怀倍),要高度怀疑宫外孕的存在疑宫外孕的存在 诊断 B超:宫内未见胎囊(罕见宫内与宫超:宫内未见胎囊(罕见宫内与宫外孕同存,外孕同存,1/30000,宫内有胎囊),宫内有胎囊);子宫外可见胎囊,甚至有胎心搏;子宫外可见胎囊,甚至有胎心搏动的胚胎,有时可见腹腔内有游离动的胚胎,有时可见腹腔内有游离液体,宫
16、外有回声的包块,或二者液体,宫外有回声的包块,或二者 后穹隆穿刺,新鲜不凝血,可确诊后穹隆穿刺,新鲜不凝血,可确诊 腹腔镜检查腹腔镜检查处理 期待疗法:适于以下情况:期待疗法:适于以下情况:I血液动力学稳定,无输卵管妊娠破裂的证据血液动力学稳定,无输卵管妊娠破裂的证据II疼痛轻、出血少疼痛轻、出血少III hCG低于低于1000mIU/ml且正下降者且正下降者IV附件包块小于附件包块小于3cm,或未探及包块者,或未探及包块者V未见胎心搏动者未见胎心搏动者VI患者随诊可靠。患者随诊可靠。必要时可行诊刮,检查有无绒毛存在必要时可行诊刮,检查有无绒毛存在 处理 药物治疗:氨甲蝶呤(药物治疗:氨甲蝶呤
17、(MTX)叶)叶酸抑制剂,可杀灭滋养细胞酸抑制剂,可杀灭滋养细胞,。在以。在以下情况可考虑使用:下情况可考虑使用:I 生命体征稳定生命体征稳定II无无MTX使用的禁忌情况,(肝功能、使用的禁忌情况,(肝功能、血小板计数)血小板计数)III异位妊娠未发生破裂异位妊娠未发生破裂处理IV无胎心搏动无胎心搏动V包块小于包块小于4cmVI最初的最初的 hCG低于低于5000mIU/mlMTX的剂量:的剂量:1mg/kg,治疗的第治疗的第4、7日日复查复查 hCG水平,应下降水平,应下降15%,以,以后每周复查,直降至正常,对治疗后每周复查,直降至正常,对治疗无或反应差者,需考虑手术治疗无或反应差者,需考
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