输血病历书写规范PPT课件.ppt

1、输血病历书写规范辽阳市第二人民医院12输血病历书写规范 输血科的基本工作输血科的基本工作 在临床输血治疗过程中，为确保输血安全，各相关科室除应严格遵守和执行临床输血技术规范和医疗机构临床用血管理办法等法律法规。 输血科争取医院领导的支持，参与临床用血管理的监督检查，负责临床用血技术指导和技术实施，确保贮血、配血和科学、合理用血措施的执行。 建立健全临床输血相关的规章制度。岗位职责和工作流程,加强临床用血的检查评价。3输血病历书写规范输血科的基本工作输血科的基本工作 控制输血风险。促进科学合理用血。 减少不合理用血，降低用血费用，减轻病人负担。4输血病历书写规范 病历书写的重要性病历书写的重要性

2、 病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 高质量的病历为医疗机构和医务人员的医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料；在涉及医疗争议时，又成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任，维护医患双方合法权益的重要依据。 病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一。5输血病历书写规范病历书写的重要性病历书写的重要性 病历是记录输血过程的重要载体，是确定输血医疗纠纷中治疗过失的重要依据。因此，加强临床输血病历的管理、制定输血病历管理措施、确保临床输血安全是输血科和临床医师共同的职责。 病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范6输血病历书写规范病历书写的重要

3、性病历书写的重要性 因此，为进一步规范辽阳市三院输血病历及时、完整书写，依据辽宁省住院病历质量评价标准, 辽阳市三院输血管理检查标准制定了输血病历书写检查标准。7输血病历书写规范输血病历书写检查标准输血病历书写检查标准 现将辽阳市三院制定的相关输血病历的书写规范要求与大家共同讨论学习:一.病案首页(10分)中规定: 完整、正确、规范填写病历首页中ABO血型、Rh 血型、血液制品种类、用量等信息。8输血病历书写规范输血病历书写规范输血病历书写检查标准输血病历书写检查标准 1.未填写血型 扣4分 2.血型书写错误 单项否决，乙级病历 二. 病程记录(10分): 1.病程记录要反应输血适应症、血液制

4、品种类 、用量、输血过程有无反应； 2.输血反应处置措施（输血反应反馈表报输血科）； 3.输血过程中至少观察二次，并有记录。9输血病历书写规范输血病历书写检查标准输血病历书写检查标准 已输血或使用血制品当天无记录或记录有缺陷每次扣2分。 三.辅助检查(15分): 1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项填写，不得漏项，字迹清楚。10输血病历书写规范输血病历书写检查标准输血病历书写检查标准 2.输血前要有血常规、血型、肝功、肝炎全免疫、HIV抗体、梅毒抗体，检查化验结果（急诊患者输血前抽取血液备查）。择期手术或输血浆前需加做凝血常规。 检查缺陷内容: 1.缺输血前相关检查结果或输血前检查结果有确项乙

5、级病历，扣10分。11输血病历书写规范输血病历书写检查标准输血病历书写检查标准 2. 输血申请报告单书写漏项、不规范、字迹不清楚、无申请者或报告人员及核对者签名或盖章 扣2分/项 3.报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记 扣1分/处四.知情同意书(15分): 输血（血液制品）治疗患者缺患者（代理人）或医师签名的知情同意书 乙级病历，扣10分。12输血病历书写规范输血病历书写检查标准输血病历书写检查标准 按规定填写输血(或血液制品)治疗同意书，住院过程中多次输血多次输血的每次输血前每次输血前必须重新签署输血治疗同意书。13输血病历书写规范输血病历书写检查标准输血病历书写检查标准 输血输血(血

6、液制品血液制品)知情同意书内容知情同意书内容: 患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、输血(血液制品)指征、拟输血成分(血液制品名称)、输血(血液制品)前有关检查结果、输血(血液制品)风险及可能产生的不良后果、患方签署意见并签名、医师签名并填写日期。有缺项，扣1分/项。14输血病历书写规范输血病历书写检查标准输血病历书写检查标准五.护理文书:(5分) 1.输血前由两名护理人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容：检查血袋有无破损和血液颜色是否正常。 输血时，由两名护理人员带病历共同到患者床旁，核对患者各项信息，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。15输血病历书写

7、规范输血病历书写检查标准输血病历书写检查标准 2.护理记录单：记录应完整、及时，并能反应病情变化及治疗结果，同时与病情相符，记录时间应具体到分钟，记录者签全名。 检查缺陷内容检查缺陷内容 护理记录不完整、不及时，输血护理缺记录者签名、护理相关记录没具体到分钟。 扣1分/项。16输血病历书写规范输血病历书写检查标准输血病历书写检查标准 六.合理用血：(30分) 总体要求总体要求：严格掌握血液制品适应症，做到科学、合理、安全、及时、有效用血。 输血缺乏临床适应症扣5分/项。 这里尤其要注意严格掌握血浆应用的临床适应症。17内科输血指征 一、红细胞： 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血

8、并伴缺氧症状，血红蛋白60g/L,或红细胞压积50109/L，一般不需输注； 血小板计数10-50109/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注； 血小板计数 5109/L，应立即输血小板防止出血。19新鲜冰冻血浆 用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库存血等）引起的多种凝血因子如、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注，一般需输入10-15ml/kg体重。20新鲜液体血浆 主要用于补充各种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者。 普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子。21洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素等），包括对血浆蛋白过敏、自

9、身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍、阵发性睡眠性血红蛋白尿的患者。22机器单采浓缩白细胞悬液 主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞0.5109/L,并发细菌感染且抗生素治疗难以控制者)，充分权衡利弊后输注。23冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏患者、严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。24全血 用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状，血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。25输血病历书写规范输血病历书写检查标准输血病历书写检查标准

10、应用全血必须由医务科科长签名无签名扣1分。 临床输血，一次用血或备血量超过8U红细胞要履行报批手续，需经输血科会诊，由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)。急诊用血事后24h应补办手续。 无检查报批，会诊，批准，签名记录，每缺一项扣2分。26输血病历书写规范输血病历书写检查标准输血病历书写检查标准七.输血申请单的规范填写：(15分) 1.申请输血应由经治医师逐项填写“临床输血申请单”。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师（含中级）提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上的专业技术

11、职务任职资格的医师（含中级）提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师（含中级）提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门标准，方可备血。 注：注：1U红细胞红细胞=200ml血血 2.输血记录单书写基本要求：输血记录单填写无缺项，输血护士双签字。27输血病历书写规范输血病历书写检查标准输血病历书写检查标准 检查缺陷内容：检查缺陷内容： 1.申请单填写不规范或无主治医师签名 2分/次。 2.在输血申请单(记录单)中模仿他人或替他人签名乙级病历,扣10分。 3.字迹潦草，难以辨认扣2分/处。 4.

12、无取血者，输血护士，输血反应记载扣2分/项。28输血病历书写规范 通过学习输血病历规范有几点体会与大家共勉 1.在临床治疗过程中，各位医生应严格掌握临床输血适应症，坚持“能不输血就不输血”的原则，杜绝“人情血”、 “营养血”的错误理念。 更新输血观念，做到缺什么补什么。尤其要严格掌握血浆的适应症，血浆的适应症仅仅用于补充凝血因子，改善凝血功能。不能把血浆作为补充白蛋白的首选，补充白蛋白应该用白蛋白制品。诊断为诊断为“低蛋白血症低蛋白血症”不可以输注血浆。不可以输注血浆。29输血病历书写规范 2.输血病历应在输血结束后及时书写，病历记载的血液制品名称和用量应与输血科所发出的一致。 3.同一住院阶

13、段多次输血患者，每次输血前均应签署“输血治疗知情同意书”。 4.输血反应回报制度应完善落实。出现输血反应的应及时对症治疗，及时填写输血反应回报单报输血科，通知输血科进行相关检测。 5.医师应当将患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病例保存。30输血病历书写规范 首次或第一次输血病程描述：首次或第一次输血病程描述： 输血病程 2012年11月11日 11:11 患者今日查血常规：白细胞 1.22109/L，红细胞2.041012/L，血红蛋白66.0g/L，红细胞压积0.192，血小板14.0109/L。患者血红蛋白低于70.0g/L

14、，血小板低于20.0109/L。患者为恶性血液病，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O+型滤白红细胞2U 及O+ 型机采血小板1U 静点。于今日08：00 静推地塞米松5mg后开始输血治疗，于今日10：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心、腰痛、血尿等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。 医师签名：31输血病历书写规范 输血治疗后疗效评价病程描述：输血治疗后疗效评价病程描述： 2012 年11 月12 日 08：30 患者今日查血常规：白细胞 1.21109/L，红细胞2.431012/L，血红蛋白75.0g/L，红细胞压积0.216，血小板24.0109/L，淋巴细胞百分比：98.9%，单核细胞百分比：0%，中性细胞百分比：1.1%，嗜酸细胞百分比：0%，淋巴细胞计数：0.89109/L，中性粒细胞计数：0.01109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。 医师签名：32输血病历书写规范 333435363738