心脏检查ppt课件.ppt
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1、心心 脏脏 检检 查查(physical examination of heart)1教学目的与要求教学目的与要求 1能够熟练的对该节内容中出现的名词进行正确解能够熟练的对该节内容中出现的名词进行正确解释。释。 2能较准确地叩出心界,熟悉心界各部分的组成。能较准确地叩出心界,熟悉心界各部分的组成。 3掌握各瓣膜听诊区的部位,掌握第一、第二、第三、掌握各瓣膜听诊区的部位,掌握第一、第二、第三、第四心音产生的机理、第一、第二心音的鉴别要点。第四心音产生的机理、第一、第二心音的鉴别要点。 4熟悉心脏杂音产生的机理及其临床意义,掌握其熟悉心脏杂音产生的机理及其临床意义,掌握其听诊要点,并能辨别收缩期及
2、舒张期杂音;熟悉常见听诊要点,并能辨别收缩期及舒张期杂音;熟悉常见心律失常的听诊特点心律失常的听诊特点(过早搏动,心房颤动等过早搏动,心房颤动等);熟悉脉;熟悉脉搏检查方法及常见血管体征。搏检查方法及常见血管体征。 6正确测量血压,并了解其血压改变的临床意义。正确测量血压,并了解其血压改变的临床意义。2检查方法检查方法: 视、触、叩、听视、触、叩、听 检查条件:检查条件:环境安静;光线适当;环境安静;光线适当; 仰卧位或坐位;仰卧位或坐位; 充分暴露胸部;充分暴露胸部; 合适的听诊器合适的听诊器 3视视 诊诊 (Inspection )方法:方法:病人仰卧,检查者立于右侧、头、足端病人仰卧,检
3、查者立于右侧、头、足端内容:内容: 一、一、 心前区隆起与凹陷:心前区隆起与凹陷: 隆起隆起(心包积液、心包积液、先心病先心病);扁平;鸡胸或闭斗胸;扁平;鸡胸或闭斗胸 二、二、 心尖搏动心尖搏动 (1)正常正常:位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内肋间锁骨中线内0.51.0cm,范围,范围2.0 x2.5cm。4视视 诊诊 (Inspection )(2) 心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 影响因素:横膈、纵膈、心脏大小、体位影响因素:横膈、纵膈、心脏大小、体位 生理性:生理性:心脏横位(矮胖体形、妊娠、小儿等)心脏横位(矮胖体形、妊娠、小儿等)可使心尖搏动向上外移位可使心尖搏动
4、向上外移位心脏垂位(体形瘦长)可使心尖搏动心脏垂位(体形瘦长)可使心尖搏动移向内下移向内下体位:体位:仰卧仰卧上移;左卧上移;左卧 左移左移2.03.0cm; 右卧右卧右移右移1.02.5cm5视视 诊诊 (Inspection )(2) 心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 病理性病理性 心脏疾病:心脏疾病: 左室增大左室增大 左下移位左下移位 右室增大右室增大 左移位左移位 左右室均增大左右室均增大 左下移位、心前向两侧扩大、左下移位、心前向两侧扩大、 右位心右位心6视视 诊诊 (Inspection )(2) 心尖搏动位置的改变心尖搏动位置的改变 病理性病理性 心脏外因素:心脏外因素:纵
5、隔位置纵隔位置 一侧胸膜增厚或肺不张,可使纵隔向患侧移一侧胸膜增厚或肺不张,可使纵隔向患侧移位,心尖搏动也移位;位,心尖搏动也移位; 一侧胸腔积液或气胸可使心脏移向健侧一侧胸腔积液或气胸可使心脏移向健侧 横膈位置横膈位置 大量腹水、巨大腹腔肿瘤可使心脏横位大量腹水、巨大腹腔肿瘤可使心脏横位 肺气肿使横隔下降肺气肿使横隔下降7视视 诊诊 (Inspection )(3) 心尖搏动强度和范围改变心尖搏动强度和范围改变 生理情况:生理情况:胸壁厚薄不同,或肋间变窄、变宽时,胸壁厚薄不同,或肋间变窄、变宽时,心心 尖搏动强度和范围相应改变、运动尖搏动强度和范围相应改变、运动 病理情况:病理情况: 搏动
6、增强:左室肥大、甲亢、贫血搏动增强:左室肥大、甲亢、贫血 搏动减弱:搏动减弱:AMI、心肌病、心包积液、心肌病、心包积液、 大量胸腔积液或积气大量胸腔积液或积气 搏动弥散:搏动弥散:心衰心衰 负性心尖搏动:粘连性心包炎负性心尖搏动:粘连性心包炎 右室明显肥大右室明显肥大8视视 诊诊 (Inspection )(三三) 心前区异常搏动心前区异常搏动 剑突下搏动剑突下搏动 右室肥大、腹主动脉瘤(深吸气增强为右室肥大、腹主动脉瘤(深吸气增强为右室搏动)右室搏动) 胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间搏动肋间搏动 右室右室肥大肥大 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间搏动肋间搏动 肺动脉高压、正常青年人也可出现肺动脉高
7、压、正常青年人也可出现 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间搏动肋间搏动 主主A弓瘤、升主弓瘤、升主A扩张扩张9 触触 诊诊 (Palpation)内容内容 : 心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感方法:方法:1011Palpation-heart1、心尖搏动及心前区搏动、心尖搏动及心前区搏动 心尖搏动的位置、强度、范围心尖搏动的位置、强度、范围 确定第一心音确定第一心音 抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动 左室肥厚的可靠体征,左室肥厚的可靠体征, 为心尖区有力、较局限的、能使手为心尖区有力、较局限的、能使手 指尖端抬起且持续至第二心音指尖端抬起且持续至第二心音 其他心前区
8、搏动:主其他心前区搏动:主A瘤、肺动脉扩张等瘤、肺动脉扩张等12 2、 震震 颤颤(thrill) 定义:震颤是触诊时感觉到的一种细小振震颤是触诊时感觉到的一种细小振动、又称猫喘,是器质性心血管病的特征性体动、又称猫喘,是器质性心血管病的特征性体征之一。征之一。 机制:机制:震颤产生的机制与杂音相同,是由震颤产生的机制与杂音相同,是由于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常于血流经狭窄的、或关闭不全的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位产生的漩涡,使瓣膜、通道流至较宽广的部位产生的漩涡,使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。Palpation-heart13P
9、alpationheart-thrill性质:性质: 一般情况下,震颤的强弱与病变狭窄程度、一般情况下,震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定血流速度和压力阶差呈正比。有震颤一定可听到杂音,但听到杂音不一定有震颤。可听到杂音,但听到杂音不一定有震颤。 内容:内容: 位置、时相、临床意义位置、时相、临床意义14心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 时期时期 部部 位位 常见疾病常见疾病收缩期收缩期 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第34肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损
10、心尖部心尖部 重度重度MS舒张期舒张期 心尖部心尖部 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄连续性连续性 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭Palpationheart-thrill15 3、心包摩擦感、心包摩擦感 ( pericardial rub)形成机理:形成机理:心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白,心包膜发生炎症、渗出纤维蛋白,心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。心脏搏动时壁层和脏层心包摩擦产生振动。特点:特点:心前区胸骨左缘第心前区胸骨左缘第4肋间明显,收缩肋间明显,收缩和舒张期均有,坐位前或呼气未明显。心包和舒张期均有,坐位前或呼气未明显。心包积液时消失。积液时消失。Palpati
11、onheart16叩叩 诊诊(percussion) 1、叩诊内容、叩诊内容:q顺序顺序q正常心浊音界正常心浊音界q心浊音界各部分的组成心浊音界各部分的组成q心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义17叩叩 诊诊(percussion) 2、叩诊要点、叩诊要点: 叩诊手法:仰卧位时,左手叩诊板叩诊手法:仰卧位时,左手叩诊板指与心缘垂直,即与肋间平行,坐位指与心缘垂直,即与肋间平行,坐位时板指与肋间垂直。时板指与肋间垂直。 (2)叩诊力度适中、均匀叩诊力度适中、均匀18按顺序进行按顺序进行: 先叩左界,后叩右界,由下先叩左界,后叩右界,由下而上,由外向内。而上,由外向内。测量前正中线至各标记
12、测量前正中线至各标记点的垂直距离,再测量左锁骨中线至前正点的垂直距离,再测量左锁骨中线至前正中线的距离。中线的距离。Percussion-heart19Percussion-heart3、心浊音界:、心浊音界:用以确定心界、判定心脏大小、用以确定心界、判定心脏大小、形状,形状, 包括包括绝对浊音界绝对浊音界和和相对浊音界相对浊音界。20 4、正常心脏相对浊音界、正常心脏相对浊音界右(右(cm) 肋间肋间 左(左(cm)23 2323 3.54.534 56 79(左锁骨中线距前正中线左锁骨中线距前正中线9cm)Percussion-heart215、心浊音界部的组成、心浊音界部的组成 心左界心
13、左界第第2肋间相当肺动脉段,其下第肋间相当肺动脉段,其下第3肋间为左肋间为左房耳部,第房耳部,第4、5肋间为左室;心右界第肋间为左室;心右界第2肋间相肋间相当于升主动脉和上腔静脉,第当于升主动脉和上腔静脉,第3肋间以下为右房。肋间以下为右房。心上界心上界指第指第3肋骨前端下缘以上,以下由右室及肋骨前端下缘以上,以下由右室及左室心尖部组成的部份为左室心尖部组成的部份为心下界心下界。心底部浊音区心底部浊音区指第指第2肋间以上,相当于主动脉、肋间以上,相当于主动脉、肺动脉段;主动脉与左室交接处向内凹陷,称肺动脉段;主动脉与左室交接处向内凹陷,称为心腰。为心腰。Percussion-heart2223
14、2RVPercussion-heart246.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义 心脏位置移位的因素心脏位置移位的因素浊音界向病侧移位浊音界向病侧移位 如肺不张、肺组织纤维如肺不张、肺组织纤维化及胸膜粘连增厚等化及胸膜粘连增厚等心浊音界向健侧移位心浊音界向健侧移位 如一侧胸腔积液、气如一侧胸腔积液、气胸胸心浊音界向左上移位心浊音界向左上移位 当腹内压力升高时,当腹内压力升高时,因横膈位置抬高可将心脏推向左上方,如腹因横膈位置抬高可将心脏推向左上方,如腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠水、腹内巨大肿瘤、妊娠25 心脏本身病变心脏本身病变心浊音界向左下增大心浊音界向左下增大 左心室增大时,心左左心
15、室增大时,心左浊音界常向左下增大,浊音界常向左下增大,使心浊音界呈靴形,使心浊音界呈靴形,称为称为主动脉型主动脉型,可见,可见于主动脉瓣狭窄或关于主动脉瓣狭窄或关闭不全,高血压病等闭不全,高血压病等6.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义26心脏本身病变心脏本身病变 心腰部浊音界向左增大心腰部浊音界向左增大 左心房显著扩大时,左心房显著扩大时,胸骨左缝第三肋间心胸骨左缝第三肋间心浊音界增大,可见于浊音界增大,可见于较重的二尖瓣狭窄。较重的二尖瓣狭窄。本病除在左心房扩大本病除在左心房扩大外常伴有肺动脉扩张外常伴有肺动脉扩张及右心室肥厚,心浊及右心室肥厚,心浊音界外形呈梨形,称音界外形呈梨
16、形,称 二尖瓣型二尖瓣型6.6.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义27心包积液坐位时心脏外形如烧瓶心包积液坐位时心脏外形如烧瓶烧瓶心烧瓶心28心脏本身病变心脏本身病变心浊音界向左增大心浊音界向左增大 右室增大时,除心浊音界可增大外,由于心脏沿右室增大时,除心浊音界可增大外,由于心脏沿长轴作顺钟向转动,故左侧心浊音界增大更为显长轴作顺钟向转动,故左侧心浊音界增大更为显著著双侧心浊音界增大双侧心浊音界增大 常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病、克山病常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病、克山病心底部浊音界增大心底部浊音界增大 主动脉扩张、主动脉瘤、纵主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量积液时,心
17、底部浊音区增宽膈肿瘤及心包大量积液时,心底部浊音区增宽6.6.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义29心脏浊音界缩小心脏浊音界缩小 心包积气、左侧气胸、肺气肿心包积气、左侧气胸、肺气肿 6.6.心浊音界的改变及其意义心浊音界的改变及其意义30听听 诊诊(Ausculation)31听听 诊诊(Ausculation)一、心脏瓣膜听诊区一、心脏瓣膜听诊区 指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表,听指心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体表,听诊最清楚的部位。瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置诊最清楚的部位。瓣膜听诊区与各瓣膜的解剖位置并不完全一致。并不完全一致。 二尖瓣区二尖瓣区 心尖部(心尖搏动
18、最强位置)心尖部(心尖搏动最强位置) 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区主动脉瓣区 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第三肋间胸骨左缘第三肋间 三尖瓣区三尖瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第4、5肋间肋间32Ausculation-heart二、心脏听诊顺序:二、心脏听诊顺序:一般按逆时针方向,即二一般按逆时针方向,即二尖瓣区尖瓣区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉主动脉瓣第二听诊区瓣第二听诊区 三尖瓣区。三尖瓣区。33三、听诊的内容三、听诊的内容 心率心率(Heart rate) 心律心律(Cardiac
19、 rhythm) 心音心音(Cardiac sound) 额外心音额外心音(Extra cardiac sound) 杂音杂音(Cardiac murmurs) 心包摩擦音心包摩擦音(Pericardial friction sound) Ausculation-heart34Ausculation-heart1、心率、心率(Heart rate): 指每分钟心跳的次数。通过听诊指每分钟心跳的次数。通过听诊器在心尖部听取第一心音计数。正器在心尖部听取第一心音计数。正常成人常成人60 100次次/分,分,100次次/分为分为心动过速心动过速(Tachycardia)352、心、心 律律( Car
20、diac rhythm) 指心脏跳动的节律。正常人规则。指心脏跳动的节律。正常人规则。 窦性心律不齐窦性心律不齐(Snus arrhythmia): 吸气时快,呼气时慢吸气时快,呼气时慢 早搏早搏(Premature beat): 特点:提前发生,长代偿间期特点:提前发生,长代偿间期 频率:频发,频率:频发, 偶发偶发 节律节律(二联律二联律bigeminy,三联律,三联律trigeminy) Ausculation-heart36Ausculation- Cardiac rhythm房颤房颤(Atrial fibrillation) 听诊特点听诊特点: (1) 心律绝对不整心律绝对不整 (2
21、) S1强弱不一致强弱不一致 (3) 脉搏短绌脉搏短绌(Pulse deficit):心心 率率脉率脉率37Ausculation383、心音、心音(Cardiac sound) 有有4个,即个,即S1、S2、S3、S4。通常只能听。通常只能听到到S1和和S2,在健康儿童和青少年也可听,在健康儿童和青少年也可听到到S3。S4一般为病理性。一般为病理性。Ausculation-heart39产生机制产生机制: 主要是心室收缩开始,二尖瓣和主要是心室收缩开始,二尖瓣和三尖瓣突然关闭,瓣叶突然紧张引起振三尖瓣突然关闭,瓣叶突然紧张引起振动。动。听诊特点:听诊特点: 音调低钝音调低钝 强度较响强度较响
22、 历时较长(约历时较长(约0.1s) 心尖部听诊最清楚心尖部听诊最清楚 与心尖搏动同时出现与心尖搏动同时出现临床意义:临床意义:心室收缩开始的标志,心室收缩开始的标志,QRS波波后后0.020.04SAusculation- Cardiac sound(1) S140标志:标志:心室舒张(舒张期)开始,心室舒张(舒张期)开始,T波终末波终末产生的机制:产生的机制:心室舒张开始时心室舒张开始时主动脉瓣主动脉瓣和和肺肺动脉瓣动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动,突然关闭引起的瓣膜振动,A2、P2听诊特点:听诊特点: 音调较高,较音调较高,较S1清脆清脆 强度较强度较S1低低 历时较短(历时较短(0.08秒
23、)秒) 在心尖搏动之后出现在心尖搏动之后出现 心底部最清楚心底部最清楚Ausculation- Cardiac sound(2) S241(3) S3 时期:时期:出现在心室舒张早期,出现在心室舒张早期,S2后后0.120.18秒秒产生的机制产生的机制:是心室快速充盈时,血流冲击心是心室快速充盈时,血流冲击心室壁引起室壁(包括乳头肌和腱索)振动室壁引起室壁(包括乳头肌和腱索)振动听诊特点:听诊特点:音调低,强度弱,持续时间短,在音调低,强度弱,持续时间短,在心尖部及其内上方听诊较清楚,仰卧或左侧心尖部及其内上方听诊较清楚,仰卧或左侧卧位清晰,坐位或立位时减弱或消失,呼气卧位清晰,坐位或立位时减
24、弱或消失,呼气末清楚,可见于健康的儿童和青少年末清楚,可见于健康的儿童和青少年 Ausculation- Cardiac sound42(4) S4 出现在舒张晚期,约在出现在舒张晚期,约在S1前前0.1秒秒(收缩期前),(收缩期前),S4的产生与心房收的产生与心房收缩有关。低调、沉浊、弱、心尖部缩有关。低调、沉浊、弱、心尖部及其内侧较易听到。及其内侧较易听到。Ausculation- Cardiac sound43S1 和和 S244Ausculation- Cardiac sound45Ausculation- Cardiac sound(5) S1 和和 S2的区别的区别意义:意义:有助
25、于判断收缩期和舒张期,确定异常有助于判断收缩期和舒张期,确定异常心音或杂音出现的时期。心音或杂音出现的时期。区别点:区别点: 音调:音调:S1S2 最响部位:最响部位:S1 心尖;心尖;S2 心底心底 S1到到S2的时程的时程 100次次/分)。奔马律是分)。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征心肌严重受损病变的重要体征。 舒张早期奔马律舒张早期奔马律(protodiastolic gallop):最:最常见,实际上是病理性常见,实际上是病理性S3与与S1、S2构成的节律构成的节律, 又又称称第三心音奔马律第三心音奔马律。产生的机制是。产生的机制是舒张期舒张期心室负心室负荷过重,心肌张力减低,心
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