医院医疗护理质量与安全教育培训讲座课件.pptx
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- 医院 医疗 护理 质量 安全教育 培训 讲座 课件
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1、一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。护理质量与安全教育演讲人:XXX时间:20XX.0X.0XXXX人民医院一望无际的田
2、野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。课前导读1内容讲解2目录目录CONTENTS内容分析3课后思考4一望无际的田野上泛起一片片绿色的
3、涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。课前导读1内容讲解2目录目录CONTENTS内容分析3课后思考4一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山
4、水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。XXX人民医院背景资料 1999年,美国医学研究所发表报告指出:美国每年约9.8万人死于可以预防的医疗差错,远超过工伤、交通事故及艾滋病
5、死亡人数。 美国:住院患者不良事件发生率4%一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。XXX人民医院国内医疗不良事件现状200
6、4年全国不良事件发生例次年全国不良事件发生例次其中可避免不良事件其中可避免不良事件163755万65310万3.7%16.6%35%50%一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都
7、是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。XXX人民医院护理相关安全事件的类型刘义兰,李芬等.病人护理安全事件自愿探索与事件分析.中国护理管理,2009,9(15)一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更
8、是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。XXX人民医院2016年全年我院发生护理不良事件统计及分类一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇
9、。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。XXX人民医院2017年第一季度护理不良事件分析16, 37%5, 12%4, 9%3, 7%3, 7%3, 7%9, 21%2017年第一季度护理不良事件汇总分析用药错误院内压疮器械和消毒包意外脱管采血有误皮肤损伤其它一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地
10、用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。XXX人民医院2017年第一季度护理不良事件分析037.21%48.84%58.14%65.12%72.09%79.07%100.00%00.10.20.30.40.50.60.70.80.910510152025303540用药错误院内压疮器械和消毒包意外脱管采血有误皮肤损伤其它2017年第一季度护理不良事件分析不良事件例数累计比例一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、
11、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。XXX人民医院对不良事件进行分析在本季度发生的43例护理不良事件中,有16例是用药错误,占37%;其中有4例是隐患事件,也就是级护理不良事件,针对
12、用药错误发生的频次及性质,我们在护理质量与安全管理委员会上进行了分析,所有的用药错误都是护理人员没有严格执行核心制度-查对制度造成的,有些年轻的护理人员在进行操作时疏漏了查对环节,甚至于没有进行查对,凭着经验主义在操作。因此我们将本年度 3月份作为“护理查对制度督查月”活动,希望各位护理人员绷紧护理安全这根弦,认真执行查对制度,保障患者的安全。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是
13、绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。XXX人民医院国家卫计委通报的部分不良事件 2007年11月北京朝阳区医院错误输血事件2010年5月哈尔滨市传染病医院给17名患儿静脉注射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件2013年7月北京天坛医院输错液事件。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿
14、,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。XXX人民医院患者并不安全 ! 给患者造成新的痛苦和伤害,甚至危及生命。 护士直接接触患者时间长,对死亡和伤害承担责任的数量比任何其他专业都高。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的
15、田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。课前导读1内容讲解2目录目录CONTENTS内容分析3课后思考4一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干
16、净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。XXX人民医院院感案例12017年2月9日上午,鲁卫医字【2017】8号的文件中称,今年1月,青岛城阳人民医院(三级医院)报告一起“血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件”,经国家级
17、、省级专家组会同当地调查核实,初步判断是一起因院感管理不到位导致9例患者的严重医院感染事件。按照国家、省、市卫计委要求,城阳区在全区范围内开展了专项检查整治,并对城阳区人民医院相关责任人作出严肃处理:免去院长的行政职务和党委书记职务,免去分管副院长的行政职务和党委委员职务,免去院感科和护理部主任职务,撤销透析室主任、护士长职务。对以上人员和其他相关责任人给予党纪处分。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿
18、的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。XXX人民医院院感案例2 2017年1月26日下午,浙江省卫计委接到浙江省中医院报告,因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。 浙江省卫计委对此高度重视,迅速成立调查处置领导小组及专家工作组,立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作,紧急对涉及的全部治疗者进
19、行血液筛查,并启动相关责任人调查追责工作。 经查,此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒,浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导致部分治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。经疾控机构检测,确诊5例。 目前,有关部门已对省中医院相关责任人做出严肃处理:免去院长的行政职务和党委副书记职务,给予党内严重警告处分;免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务;撤销分管副院长职务,免去其党委委员并给予党内严重警告处分;撤销检验科主任职务;免去医务部主任职务;免去院感科科长职务。 直接责任人以涉嫌医疗事故罪,由公安机关立案侦查
20、,并已采取刑事强制措施。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了,绿得干净,绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿,悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。XXX人民医院4M1E管理理念一望无际的田野上泛起一片片绿色
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