床边综合能力ppt课件.ppt
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1、放疗科放疗科 蔡华蔡华2019-1LOGO主要内容主要内容 什么是护士床边综合能力?什么是护士床边综合能力? 床边综合能力工作流程床边综合能力工作流程? ? 床边系统评估流程及方法床边系统评估流程及方法? ?2019-2LOGO护士床边综合能力?护士床边综合能力? 护士对病人进行床边系统护士对病人进行床边系统查体查体,收集资料收集资料,汇报病历汇报病历,提出护理问题提出护理问题,制定护理措制定护理措施施,落实护理措施落实护理措施,评价实施效果评价实施效果,进行进行健康教育健康教育的能力。的能力。 2019-3LOGO 选择病人;选择病人; 床边系统评估;床边系统评估; 病例汇报;病例汇报; 根
2、据病人病情提出相关的护理问题;根据病人病情提出相关的护理问题; 根据护理问题所采取的护理措施根据护理问题所采取的护理措施床边综合能力工作流程2019-4LOGO选择病人选择病人 根据专科特点根据专科特点 选择病情相对重的病人选择病情相对重的病人 护理问题比较多护理问题比较多2019-5LOGO准备物品准备物品治疗车治疗车 血压计血压计 听诊器听诊器 体温计体温计 手电手电 压舌板压舌板 棉签棉签 2019-6LOGO护理查体与医疗查体的区别护理查体与医疗查体的区别 例如:例如: 对一脑血栓病人,护士应着重评估病对一脑血栓病人,护士应着重评估病人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情人双侧肢体活动、感觉
3、和肌肉张力情况,不必去进行整个神经系统的检查况,不必去进行整个神经系统的检查。 护士所做的身体评估应以护士所做的身体评估应以护理护理为重点。为重点。2019-7LOGO系统评估系统评估1 1、核对病人(腕带、床头卡)、核对病人(腕带、床头卡)2 2、自我介绍、自我介绍 3 3、询问体位是否舒适,是否需要入厕、询问体位是否舒适,是否需要入厕(拉起床帘)(拉起床帘)2019-8LOGO4 4、询问夜间睡眠情况、询问夜间睡眠情况5 5、眼结膜有无充血,巩膜有无黄染(双眼往、眼结膜有无充血,巩膜有无黄染(双眼往上额看)上额看)瞳孔对光反射情况(双眼看天花板)瞳孔对光反射情况(双眼看天花板)眼球是否凝视
4、、头晕者眼球有无震颤眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤系统评估2019-9LOGO6 6、触摸有无淋巴结肿大、触摸有无淋巴结肿大 顺序顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。颈前、颈后、锁骨上窝。系统评估2019-10LOGO系统评估系统评估-浅表淋巴结浅表淋巴结检查方法: 检查部位充分放松,4指并拢紧贴检查部位,由浅入深按一定顺序滑动触诊。 2019-11LOGO7 7、口腔黏膜是否完整,有无溃疡(用压舌板、口腔黏膜是否完整,有无溃疡(用压舌板撑开双颊部,使用手电筒查看)撑开双颊部,使用手电筒查看)(询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生)(询问病人
5、进食是否呛咳、有无误吸的发生)8 8、若有中心静脉导管,注意查看固定是否牢、若有中心静脉导管,注意查看固定是否牢固,穿刺处有无红肿,并询问病人有否不适固,穿刺处有无红肿,并询问病人有否不适。系统评估2019-12LOGO9 9、询问有无咳嗽,咳痰,痰的性状,能、询问有无咳嗽,咳痰,痰的性状,能否自主咳痰,有无胸闷、气急等。听诊否自主咳痰,有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音,前胸和背部对称听诊六个肺部呼吸音,前胸和背部对称听诊六个象限。象限。让患者配合深呼吸让患者配合深呼吸系统评估2019-13LOGO系统评估系统评估-肺部听诊肺部听诊 听诊顺序:听诊顺序:自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。自肺尖部始
6、、前胸、侧胸、背部。 前胸:纵线:前胸:纵线:锁骨中线,腋前线或腋中线、腋后锁骨中线,腋前线或腋中线、腋后线线 横线:横线:两乳头上方两乳头上方 两乳头下方或第五肋两乳头下方或第五肋间间 后:后:肩胛尖区肩胛尖区 肩胛下角肩胛下角 肺底(肩胛下角三横肺底(肩胛下角三横指)指)2019-14LOGO2019-15LOGO1010、听诊心率,脉、听诊心率,脉搏,时间均搏,时间均3030秒。秒。如有心律不齐如有心律不齐,需听诊,需听诊1 1分钟。分钟。系统评估-心脏听诊2019-16LOGO心脏瓣膜听诊区1.1.二尖瓣区二尖瓣区 位于心尖部,即左位于心尖部,即左侧第侧第5 5肋间锁骨中线稍内侧。肋间
7、锁骨中线稍内侧。2.2.肺动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨左缘第胸骨左缘第2 2肋间肋间。3.3.主动脉瓣区主动脉瓣区 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间肋间。4.4.主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 在胸骨在胸骨左缘第左缘第3 3助间。助间。5.5.三尖瓣区三尖瓣区 在胸骨体下端左缘在胸骨体下端左缘,即胸骨左缘第,即胸骨左缘第4 4、5 5肋间。肋间。2019-17LOGO (视诊)(视诊)有无明显膨隆,有无明显膨隆,伤口敷料和伤口情况。伤口敷料和伤口情况。 (听诊)(听诊)四个象限肠鸣音。四个象限肠鸣音。 可以顺或逆时针,如未闻及肠鸣音,至少听诊可以顺或逆时针,如未闻及肠鸣音,至少听诊3-53-5
8、分钟。分钟。 (触诊)(触诊)腹肌紧张度,有无明显压痛,反跳痛腹肌紧张度,有无明显压痛,反跳痛 触诊时让患者曲起双腿,腹肌放松(同时作好疼痛触诊时让患者曲起双腿,腹肌放松(同时作好疼痛评分)评分) 询问患者进食情况和两便情况。询问患者进食情况和两便情况。系统评估-腹部查体2019-18LOGO1212、如有引流管如有引流管,检查各个引流管是否固定、,检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。通畅、引流物性状等。如有鼻饲管如有鼻饲管,检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹,检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。胀、每天注食量、床头是否抬高以免引
9、起误吸。如有如有PICCPICC,注意查看长度,固定和穿刺处有无发红,并询问病,注意查看长度,固定和穿刺处有无发红,并询问病人有否不适。人有否不适。 如有导尿管如有导尿管,检查导尿管是否固定,尿液情况,触摸,检查导尿管是否固定,尿液情况,触摸 膀胱有无明显充盈。膀胱有无明显充盈。系统评估-引流管检查2019-19LOGO1313、背部及骶尾部皮肤情况,、背部及骶尾部皮肤情况,背部听诊背部听诊。1414、检查双下肢有无明显水肿。、检查双下肢有无明显水肿。1515、检查足背动脉搏动情况。、检查足背动脉搏动情况。系统评估2019-20LOGO1616、检查四肢肌力。、检查四肢肌力。双上肢双上肢握力;
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