2.浙江省高血压社区综合防治工作规范课件.ppt

1、浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材 促进基本公共卫生服务逐步均等化促进基本公共卫生服务逐步均等化 进一步规范和指导高血压社区综合防治工作进一步规范和指导高血压社区综合防治工作 提高全省城乡居民健康水平和生活质量提高全省城乡居民健康水平和生活质量 鉴于各地工作基础和进度的不平衡，本规范制定鉴于各地工作基础和进度的不平衡，本规范制定浙江省浙江省高血压社区管理等级评定标准高血压社区管理等级评定标准，促进各地结合当地开展，促进各地结合当地开展高血

2、压社区防治工作的实际，按照不同等级进行分类管理高血压社区防治工作的实际，按照不同等级进行分类管理 一般的社区可参照基本管理级（第一般的社区可参照基本管理级（第1级）标准实施管理；级）标准实施管理；已有一定工作基础的社区可参照标准管理级（第已有一定工作基础的社区可参照标准管理级（第2级）要级）要求实施管理，并努力达到高等级标准；各地积极培育一批求实施管理，并努力达到高等级标准；各地积极培育一批实施综合管理级（第实施综合管理级（第3级）的社区示范样板级）的社区示范样板 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材 高血压社区综合防治是一项长期工作

3、，现阶段（高血压社区综合防治是一项长期工作，现阶段（35年）力争达到以下目标：年）力争达到以下目标： 以城乡社区（街道、乡镇）为单位，以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管岁以上常住人群管理率达到理率达到60%，高血压患者检出率达，高血压患者检出率达8%以上以上 检出的高血压患者管理率达到检出的高血压患者管理率达到90%以上，规范管理率达到以上，规范管理率达到60%以上，血压知晓率达到以上，血压知晓率达到70%以上，服药率达到以上，服药率达到60%以以上，血压控制率达到上，血压控制率达到30%以上以上 常住人群健康教育覆盖率达到常住人群健康教育覆盖率达到95%以上以上 脑卒中、冠

4、心病发生、死亡率逐年下降脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降 坚持坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与参与”原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作网络工作网络 各级卫生行政部门：领导组织和部门协调各级卫生行政部门：领导组织和部门协调 专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）：专业培训、技术指导和信息管理构）：专业培训、技术指导和信息管理 综合性医院：技术支持综合性医院：技术支持 基层社区卫生服务机构：具体实施基层社区卫生服

5、务机构：具体实施 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材 实行全人群分类管理实行全人群分类管理 高血压患者：既往确诊和新确诊的高血压患者高血压患者：既往确诊和新确诊的高血压患者 高血压高危人群：正常高值血压同时伴有一项及以上危险高血压高危人群：正常高值血压同时伴有一项及以上危险 因素者因素者 一般人群：正常高值血压不伴有任何危险因素者一般人群：正常高值血压不伴有任何危险因素者 正常血压者正常血压者 在未服用抗高血压药情况下，收缩压在未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg140mmHg和和/ /或舒张或舒张压压90mmHg90mmH

6、g者者( (新确诊高血压患者新确诊高血压患者) ) 既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者常范围者( (既往确诊高血压患者既往确诊高血压患者) ) 正常高值血压（收缩压介于正常高值血压（收缩压介于120139mmHg和和/或舒张压或舒张压介于介于8089mmHg）同时伴有下列一项及以上危险因素者：）同时伴有下列一项及以上危险因素者：高龄：男性高龄：男性55周岁，女性周岁，女性65周岁周岁 超重或肥胖：体重指数超重或肥胖：体重指数BMI24 kg/m2和和/或或 腰围男性腰围男性85cm，女性，女性80cm 体重指数体重指数B

7、MI=体重体重(kg)/身高身高(m)2有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者有高血压家族史：一、二级亲属是高血压患者 一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹 二级亲属：二级亲属：(外外)祖父母、祖父母、(外外)孙子女和堂孙子女和堂(表表)兄弟姐妹兄弟姐妹吸烟吸烟 ：累积：累积6个月以上且每日吸烟支数个月以上且每日吸烟支数1支支长期过量饮酒：每日饮白酒长期过量饮酒：每日饮白酒100m1且每周饮酒且每周饮酒4次次长期膳食高盐：平均食盐摄入量长期膳食高盐：平均食盐摄入量10克克/日日缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间缺乏体力活动：包括职业、出行和业余时间血脂异常：胆固醇

8、血脂异常：胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或或 低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或或 高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或或 甘油三酯甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； 糖调节异常：空腹血糖糖调节异常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或或 餐后餐后2小时血糖小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl) 血压正常者（收缩压血压正常者（收缩压120mmHg且舒张压且舒张压80mmHg） 正常高值血压（收缩压介于正常高值血压（收缩压介于120-139 mmHg和和/或舒

9、张压或舒张压介于介于80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者）不伴有任何危险因素者 以年龄以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点，周岁及以上的社区常住居民为重点， 常住居民常住居民是指在本社区连续居住是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍人口个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口和非户籍人口 建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血压测量和病建立健康档案：通过社区建立人群健康档案时的血压测量和病史询问，发现高血压高危人群和患者史询问，发现高血压高危人群和患者 健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，健康体检：利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人

10、群和高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高识别一般人群和高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者血压患者 机会性筛查：通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等机会性筛查：通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别一般人群和高危人群，发现或确诊高血压患者识别一般人群和高危人群，发现或确诊高血压患者 重点人群筛查：通过对重点人群筛查：通过对3535岁以上首诊病人测量血压，识别一般岁以上首诊病人测量血压，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者随访监测，早期发现和确诊高血压患

11、者其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别 社区应结合当地工作实际和人群特点，通过多种途径主动开展社区应结合当地工作实际和人群特点，通过多种途径主动开展高血压患者与高危人群检出工作，提高高血压患者与高危人群高血压患者与高危人群检出工作，提高高血压患者与高危人群检出率，要求高血压患者检出率检出率，要求高血压患者检出率8%8% 建立建立3535岁及以上门诊首诊病人常规测血压工作制度，社区卫生岁及以上门诊首诊病人常规测血压工作制度，社区卫生服务机构服务机构/ /乡镇卫生院全科门诊、社区卫生服务站乡镇卫生院全科门诊、社区卫生服务站/ /村卫生室全

12、村卫生室全科门诊医务人员对门诊首次就诊的科门诊医务人员对门诊首次就诊的3535岁及以上病人进行血压测岁及以上病人进行血压测量，要求社区量，要求社区3535岁及以上首诊病人测压率岁及以上首诊病人测压率95% 95% 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材 组织开展多种形式的群体健康教育，重点向一般人群传组织开展多种形式的群体健康教育，重点向一般人群传授高血压防治的知识和技能，倡导合理膳食、适量运动、戒授高血压防治的知识和技能，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，减少高血压烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活

13、方式，减少高血压相关危险因素，预防和控制高血压及相关疾病的发生相关危险因素，预防和控制高血压及相关疾病的发生 利用社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于利用社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次次 举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次次 发放高血压健康教育资料，每户家庭不少于发放高血压健康教育资料，每户家庭不少于1份份 结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育 规范开展一般人群健康档案建档工作，动态掌握一般人规范开展一般人群健康档案建档工作，动态掌握一般人群健康信息群健康信息 至少每

14、两年更新至少每两年更新1次健康档案信息，次健康档案信息，重点包括基本信息、重点包括基本信息、主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素主要慢性病患病与治疗、慢性病危险因素(如膳食、运动、如膳食、运动、吸烟、饮酒等吸烟、饮酒等)、近期健康体检结果、近期健康体检结果(如身高、体重、腰围、如身高、体重、腰围、血压、血糖、血脂血压、血糖、血脂)等等 为一般人群至少每两年测量为一般人群至少每两年测量1次血压，次血压，血压值记录在健康血压值记录在健康档案档案“周期性体检周期性体检”项目项目浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材 对检出的高血压高危人群应进

15、行登记与管理对检出的高血压高危人群应进行登记与管理 对各种途径检出的高危人群进行对各种途径检出的高危人群进行登记造册登记造册，包括姓名、性，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等，别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等，便于开展健康干预与指导便于开展健康干预与指导 建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，进行定建议有条件的地区建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年期（每半年1次）随访和管理，动态掌握高危人群危险因次）随访和管理，动态掌握高危人群危险因素变化情况，给予健康干预与指导素变化情况，给予健康干预与指导 对高危人群进行健康干预与指导对高危人群进行

16、健康干预与指导 对各种途径检出的高血压高危人群，应重点针对存在的危对各种途径检出的高血压高危人群，应重点针对存在的危险因素，险因素，至少每年进行至少每年进行1次个体化的生活方式指导次个体化的生活方式指导(包括合包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)，开具，开具“高高血压健康教育处方血压健康教育处方” 高血压高危人群应高血压高危人群应每半年至少测量每半年至少测量1次血压次血压 可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式对高危人群进行健康干预与指导人群进行健康干预与指导 要求高血压高危人群健康干预与指

17、导率要求高血压高危人群健康干预与指导率60%浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材 建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发高血压患者建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发高血压患者 各种途径检出的既往确诊高血压患者各种途径检出的既往确诊高血压患者 患者建档内容患者建档内容：全面收集患者一般情况：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住性别、年龄、住址、电话等址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息，根据高血压分级和预后危险因素确定危控制指标等信息，根据高血压分级和预后危险因素确定危险

18、分层和管理级别险分层和管理级别 对各种途径检出的高血压患者应在对各种途径检出的高血压患者应在1周内完成建档工作周内完成建档工作 患者建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查患者建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查(如心电如心电图、超声、图、超声、X线、线、CT等等)和实验室检查可参照患者近期临和实验室检查可参照患者近期临床检验结果床检验结果 管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者管理对象：社区所有建档的新发和既往高血压患者 以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例以常住人口为重点，不包括死亡、迁出病例 管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况管理内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况

19、 定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等 健康教育、非药物治疗与药物治疗指导健康教育、非药物治疗与药物治疗指导 患者自我管理技能指导等患者自我管理技能指导等 管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险管理要求：根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别分层和管理级别(一、二、三级一、二、三级)，实行分级管理，实行分级管理 管理对象：管理对象：1级高血压且无其它危险因素的高血压患者级高血压且无其它危险因素的高血压患者 管理频度：至少管理频度：至少3个月随访个月随访1次次 管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、

20、指标检测包括自觉症状、指标检测等等)，以健康教育和非药物干预为主，如，以健康教育和非药物干预为主，如36个月无效再个月无效再进行药物治疗进行药物治疗 管理对象：管理对象：1级高血压伴有级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者个危险因素的高血压患者 2级高血压伴有级高血压伴有0-2个危险因素的高血压患者个危险因素的高血压患者 管理频度：至少管理频度：至少2个月随访个月随访1次次 管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测包括自觉症状、指标检测等等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指

21、导干预技能指导和规范用药指导 管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者管理对象：除纳入一、二级管理以外的高血压患者 管理频度：至少管理频度：至少1个月随访个月随访1次次 管理内容：监测病情控制情况管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测包括自觉症状、指标检测等等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育 和行和行为干预技能指导，使血压降至目标水平为干预技能指导，使血压降至目标水平 随访内容随访内容一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级

22、管理血压测量间隔时间血压测量间隔时间3个月个月2个月个月1个月个月24小时动态血压监测小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育非药物治疗和健康教育全程全程全程全程全程全程药物治疗指导药物治疗指导3个月个月2个月个月1个月个月自我管理指导自我管理指导3个月个月2个月个月1个月个月了解患者自觉症状了解患者自觉症状全程全程全程全程全程全程测量身高、体重、腰围测量身高、体重、腰围1-2年一次年一次6个月一次个月一次3个月一次个月一次检查血脂检查血脂1-2年一次年一次1年一次年一次1年一次年一次检查空腹血糖检查空腹血糖1-2年一次年一次

23、1年一次年一次1年一次年一次检查尿常规检查尿常规1-2年一次年一次1年一次年一次发现靶器官损害与并存发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查频度，及时转诊检查肾功能检查肾功能1-2年一次年一次1年一次年一次检查心电图检查心电图1-2年一次年一次1年一次年一次检查眼底检查检查眼底检查选做选做选做选做超声心动图检查超声心动图检查选做选做选做选做 对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压分级压分级(目前血压水平目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别和预后的危险分层确定管理级别 患者管理级别原则

24、上每年调整患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建次，如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别议根据随访血压变化频繁调整管理级别 如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新压相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理的管理级别进行管理 社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家社区如遇危险分层困难的高血压患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别会诊，协助确定管理级别 患者随访管理可采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱患者随访管理可

25、采用门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也乐部、自我管理小组等多种形式相结合，有条件的地区也可通过电话、网络协助等形式随访可通过电话、网络协助等形式随访 患者血压监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，患者血压监测可采取多种形式，可由社区医生随访时测量，也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录，也可参照患者近期其它医疗机构或自我血压监测记录，建建议不同级别患者血压监测频率均达到每月至少议不同级别患者血压监测频率均达到每月至少1次次 随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定随访时应根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预

26、方案，开具个体化干预方案，开具“高血压健康教育处方高血压健康教育处方 规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条规范填写患者随访记录，要求内容准确、完整，提倡有条件的地区进行高血压随访档案信息化管理件的地区进行高血压随访档案信息化管理 及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间及时掌握死亡、迁出等失访管理患者信息，记录失访时间和原因，分类存放档案和原因，分类存放档案 要求高血压患者管理率要求高血压患者管理率90%，规范管理率，规范管理率60%浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材 高血压主要危险因素、并发症及其危害、诊断

27、标准、常见高血压主要危险因素、并发症及其危害、诊断标准、常见症状体征、预防和治疗的基本知识症状体征、预防和治疗的基本知识 倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，向社区人群传授高血压防治的知识和重等健康生活方式，向社区人群传授高血压防治的知识和技能，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压相技能，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压相关危险因素，预防和控制高血压及相关疾病的发生关危险因素，预防和控制高血压及相关疾病的发生 一般人群一般人群高血压高危人群高血压高危人群高血压患者高血压患者什么是高血压；什么是高血

28、压；高血压的危害；高血压的危害；高血压是可以预防的；高血压是可以预防的；哪些人容易得高血压；哪些人容易得高血压；什么是健康生活方式；什么是健康生活方式；定期（至少每年定期（至少每年1次）次）监测血压的重要性。监测血压的重要性。什么是高血压；什么是高血压；高血压的危害；高血压的危害；高血压是可以预防的；高血压是可以预防的；哪些人是高血压高危人群；哪些人是高血压高危人群；高血压的心血管危险因素高血压的心血管危险因素及其危害；及其危害；如何纠正不良生活方式；如何纠正不良生活方式；如何降低心血管危险因素；如何降低心血管危险因素；定期（至少定期（至少6个月个月1次）次）监测血压，鼓励自测血压。监测血压，

29、鼓励自测血压。什么是高血压，高血压的危害；什么是高血压，高血压的危害；高血压心血管危险因素及其危害；高血压心血管危险因素及其危害；高血压分级和危险分层的重要性；高血压分级和危险分层的重要性；如何降低心血管危险因素；如何降低心血管危险因素；高血压非药物治疗的内容；高血压非药物治疗的内容；常用降压药物种类、用法与副作用；常用降压药物种类、用法与副作用；坚持终身治疗的重要性；坚持终身治疗的重要性；高血压自我管理知识与技能；高血压自我管理知识与技能；定期（按照分级管理要求）监测血定期（按照分级管理要求）监测血压，提倡自测血压；压，提倡自测血压；配合社区开展高血压分级管理。配合社区开展高血压分级管理。

30、分析社区不同目标人群健康教育需求、特点和健康教育资分析社区不同目标人群健康教育需求、特点和健康教育资源情况，重点是社区人群教育程度、高血压知识水平、健源情况，重点是社区人群教育程度、高血压知识水平、健教活动参与意愿等教活动参与意愿等 制定科学合理的健康教育活动计划与实施方案，确定相应制定科学合理的健康教育活动计划与实施方案，确定相应的健康教育内容与策略的健康教育内容与策略 要求以户为单位健康教育覆盖率达到要求以户为单位健康教育覆盖率达到95%以上以上 利用各种形式，宣传普及高血压防治知识，营造支持环利用各种形式，宣传普及高血压防治知识，营造支持环境境 社区橱窗、板报等专栏宣传，内容每季更新不少

31、于社区橱窗、板报等专栏宣传，内容每季更新不少于1次次 举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次次 高血压健康教育资料发放，每户家庭不少于高血压健康教育资料发放，每户家庭不少于1份份 结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育，向高结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育，向高血压高危人群和患者开具血压高危人群和患者开具“高血压健康教育处方高血压健康教育处方” 组建高血压患者俱乐部或自我管理小组，实施患者与患者、组建高血压患者俱乐部或自我管理小组，实施患者与患者、患者与专家互动交流活动患者与专家互动交流活动 及时收集、整理各类社区高血压防

32、治健康教育活动过程性及时收集、整理各类社区高血压防治健康教育活动过程性资料（如文字材料、照片、工作总结等）资料（如文字材料、照片、工作总结等） 采用采用100名名35岁及以上社区居民抽样调查的形式，定期对岁及以上社区居民抽样调查的形式，定期对社区人群高血压知识知晓情况进行评估，评估指标包括高社区人群高血压知识知晓情况进行评估，评估指标包括高血压防治知识知晓率、血压知晓率等血压防治知识知晓率、血压知晓率等浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材 非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒非药物干预应终身进行，循序渐进，持之以恒 除高血压急症需

33、紧急处理和其他原因引起的继发性高血压除高血压急症需紧急处理和其他原因引起的继发性高血压外，应在开始药物治疗前首先应用（一级高血压患者）或外，应在开始药物治疗前首先应用（一级高血压患者）或与药物治疗同时应用（二、三级高血压患者）与药物治疗同时应用（二、三级高血压患者） 非药物干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活非药物干预措施应具体化、量化和个体化，并与日常生活相结合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯相结合，促使个体逐渐养成健康的行为习惯 针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预针对个体存在的多种不健康生活方式应进行综合干预 合理膳食：低盐、低脂和高膳食纤维，注意热量平衡合理膳食：低盐

34、、低脂和高膳食纤维，注意热量平衡 适量运动：保持适当的体力活动量适量运动：保持适当的体力活动量 控制体重：体重指数控制在控制体重：体重指数控制在18.523.9kg/m2正常范围正常范围 戒烟戒烟 缓解精神压力，保持心理平衡缓解精神压力，保持心理平衡 低盐：限制钠盐的摄入量，每人每日食盐总量不超过低盐：限制钠盐的摄入量，每人每日食盐总量不超过6克克低脂肪：减少膳食脂肪特别是饱和脂肪的摄入，适量补充优质低脂肪：减少膳食脂肪特别是饱和脂肪的摄入，适量补充优质蛋白质，优化食物结构；控制油脂摄入，每人每日食油量不超蛋白质，优化食物结构；控制油脂摄入，每人每日食油量不超过过25克；脂肪供能克；脂肪供能3

35、0%，饱和脂肪，饱和脂肪10% 高膳食纤维：增加膳食纤维的摄入量，每人每日高膳食纤维：增加膳食纤维的摄入量，每人每日2530克克适当控制膳食总热量，注意热量平衡适当控制膳食总热量，注意热量平衡补充钾和钙：适当多吃钾、钙含量高食物，如绿叶蔬菜、鲜奶、补充钾和钙：适当多吃钾、钙含量高食物，如绿叶蔬菜、鲜奶、豆制品等豆制品等限制酒精摄入：提倡不饮酒，男性和女性每日酒精摄入量应少限制酒精摄入：提倡不饮酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于于2030克和克和1015克克 高血压患者和高危个体应保持适当的体力活动，运动量和高血压患者和高危个体应保持适当的体力活动，运动量和运动形式可根据个体身体情况确定，以运动

36、后自我感觉良运动形式可根据个体身体情况确定，以运动后自我感觉良好、保持理想体重为宜好、保持理想体重为宜 运动形式运动形式: :应包括有氧运动、伸展运动和肌力练习三类应包括有氧运动、伸展运动和肌力练习三类 运动强度运动强度: :符合科学锻炼要求，建议达到中等或中高强度符合科学锻炼要求，建议达到中等或中高强度 运动频度：每周运动频度：每周3 35 5次、每次持续次、每次持续20206060分钟为宜分钟为宜 注意运动禁忌症注意运动禁忌症 通过合理膳食、适量运动维持健康体重通过合理膳食、适量运动维持健康体重 将体重指数将体重指数(BMI)控制在控制在18.523.9kg/m2的正常范围的正常范围 预防

37、和控制中心性肥胖预防和控制中心性肥胖 男性腰围不超过男性腰围不超过85cm为宜为宜 女性腰围不超过女性腰围不超过80cm为宜为宜 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材未服用抗高血压药情况下，收缩压未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg140mmHg和和/ /或舒或舒张压张压90mmHg90mmHg者；或既往有高血压病史，近二周内在者；或既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者服降压药，血压控制在正常范围者按我国按我国1818岁以上成人血压水平的定义和分类，将高血岁以上成人血压水平的定义和分类，将高血压分为压分为

38、1 1、2 2、3 3级，若收缩压与舒张压分属不同级别，级，若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压：为收缩压单纯收缩期高血压：为收缩压140mmHg140mmHg和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg者，可按照收缩压水平分级者，可按照收缩压水平分级 单纯舒张期高血压：为收缩压单纯舒张期高血压：为收缩压140mmHg140mmHg和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg者，可按照舒张压水平分级者，可按照舒张压水平分级类类 别别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120-139120-139或或80-898

39、0-89高血压高血压1 1级高血压级高血压140-159140-159或或90-9990-992 2级高血压级高血压160-179160-179或或100-109100-1093 3级高血压级高血压180180或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090 l在诊断高血压和确定治疗方案前，必须用标准的测量方在诊断高血压和确定治疗方案前，必须用标准的测量方法进行测量法进行测量l至少测量至少测量3 3次不同日血压，次不同日血压，3 3次均达到诊断标准方可诊断次均达到诊断标准方可诊断l曾确诊为高血压，现服用降压药血压正常，仍为高血压曾确诊为高血压，现服用降压药血压正常，仍为

40、高血压l排除继发性高血压排除继发性高血压: :肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合症、药物引起的高血压等睡眠呼吸暂停综合症、药物引起的高血压等 血压水平和危险因素不同的高血压患者血压水平和危险因素不同的高血压患者, ,发生心血管事件发生心血管事件和死亡的危险程度不同。通过整体心血管病危险性评估和死亡的危险程度不同。通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨 根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险

41、根据高血压患者的血压水平，结合现存的心血管病危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素后的影响因素 确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低确定危险因素量化估计预后危险分层，将危险量化为低危、中危和高危危、中危和高危浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材 注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同注意心血管疾病危险因素与高血压危险因素有所不同 1.1. 年龄：男性年龄：男性5555岁，女性岁，女性6565岁岁2.2. 吸烟吸烟3.3. 缺乏体力活动缺乏体力

42、活动4.4. 血脂异常血脂异常5.5. 肥胖肥胖(BMI28 kg/m(BMI28 kg/m2 2或腰围男性或腰围男性95cm95cm，女性，女性90cm)90cm)6. 6. 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 ( (一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄: : 男性男性5555岁，女性岁，女性6565岁岁) ) 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材 1. 1. 左心室肥厚左心室肥厚 2. 2. 颈动脉内膜增厚，斑块颈动脉内膜增厚，斑块 3. 3. 肾功能受损肾功能受损1.1. .心脏疾病心脏疾病2. 2. 糖尿病糖尿病3. 3.

43、脑血管疾病脑血管疾病4. 4. 肾脏疾病肾脏疾病5. 5. 周围血管病周围血管病 6. 6. 重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变 血压（血压（mmHgmmHg）其它危险因素、其它危险因素、 1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压 3 3级高血压级高血压 靶器官损害靶器官损害 SBP140SBP140 159 SBP160159 SBP160 179 SBP180179 SBP180和疾病史和疾病史 或或DBP90DBP90 99 99 或或BP100BP100 109 109 或或DBP110DBP110:无其它危险因素无其它危险因素 低危低危 中危中危 高危高危:1:1 2

44、 2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 高危高危:3:3个危险因素、个危险因素、 高危高危 高危高危 高危高危 靶器官损害靶器官损害 并存的临床疾患并存的临床疾患 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效，争取争取3 3个月内血压达标个月内血压达标为了有效地防止靶器官损害，要求每天为了有效地防止靶器官损害，要求每天2424小时内血压稳定小时内血压

45、稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续2424小时作小时作用的药物用的药物为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，种降压药联合治疗，2 2级以上高血压为达到目标血压常需级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗降压药联合治疗个体化治疗。兼顾相关疾病及其它危险因素个体化治疗。兼顾相关疾病及其它危险因素 钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARBARB） 利尿药利尿药 阻滞剂阻

46、滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂考虑因素：考虑因素： 患者存在的其它心血管病危险因素；患者存在的其它心血管病危险因素； 有无靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等；有无靶器官损害、心血管病、肾脏病及糖尿病等； 有无影响降压药物使用的其他伴随疾病有无影响降压药物使用的其他伴随疾病 与现用的其它药物有无相互作用；与现用的其它药物有无相互作用； 所选药物的疗效如何；所选药物的疗效如何； 患者长期治疗的经济承受能力等患者长期治疗的经济承受能力等 血压水平血压水平160/100mmHg160/100mmHg或低危、中危患者初始用小剂量或低危、中危患者初始用小剂量单药治疗或使用固定复方制剂单药治疗或使用固定复方

47、制剂 血压水平血压水平160/100mmHg160/100mmHg或高危患者初始用小剂量两种药或高危患者初始用小剂量两种药联合治疗联合治疗 持续治疗中血压未达标者，可增加原用药的剂量或加用小持续治疗中血压未达标者，可增加原用药的剂量或加用小剂量其它种类降压药剂量其它种类降压药浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材 普通高血压患者：普通高血压患者：140/90mmHg140/90mmHg 老年高血压患者：老年高血压患者： 150/90mmHg150/90mmHg 合并糖尿病、慢性肾病、脑血管病、稳定性冠心病的高血合并糖尿病、慢性肾病、脑血

48、管病、稳定性冠心病的高血压患者：压患者： 130/80mmHg130/80mmHg 群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者群体评估（时点评估）：根据管理高血压患者年度未次血压年度未次血压监监测情况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情测情况，采用血压控制率为指标，对所有管理患者血压控制情况进行群体评估况进行群体评估 个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压个体评估（时期评估）：根据患者全年血压监测情况，将血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级控制效果分为优良、尚可、不良三个等级 优良：全年有优良：全年有9 9个月以上血压记录在个月以上血压记录在140/90mmHg1

49、40/90mmHg以下以下 尚可：全年有尚可：全年有6 6个月个月9 9个月血压记录在个月血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下以下 不良：全年有不良：全年有6 6个月以下血压记录在个月以下血压记录在140/90mmHg140/90mmHg以下以下 浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）培训教材培训教材 对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平在3级 妊娠和哺乳期妇女 发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况 检

50、查颈部及腹部有血管杂音，有外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况 双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者 血钾偏低，补钾后效果不明显者 超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者 可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者 其它难以处理的情况 对于随诊患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊对于随诊患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊 规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意 血压波动很大，临床处理困难者 高血压危象、急进型高血压 在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害 患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应 转入（由上级医院向基层医院转诊