(2020年)急性胰腺炎诊治(最新课件).ppt

1、2020-11-231 Management of Acute Pancreatitis2020-11-232 重症急性胰腺炎手术还是保守治疗，手术时机？重症急性胰腺炎手术还是保守治疗，手术时机？ 施他宁、善宁等是必须应用药物吗？施他宁、善宁等是必须应用药物吗？ 抗生素预防感染是必须的吗？抗生素预防感染是必须的吗？ 胃肠减压是必须的吗？胃肠减压是必须的吗？ 肠内营养和肠外营养？时机？肠内营养和肠外营养？时机？ 如何评估胰腺炎严重程度？如何评估胰腺炎严重程度？ 如何降低患者的医疗费用？如何降低患者的医疗费用？2020-11-2331.“IAP Guidelines for the Surgica

2、l Management of Acute Pancreatitis ” 国际胰腺病学联合会（2002 年德国海德堡）2.“ Guidelines for the management of acute pancreatitis” 世界胃肠病大会颁布 (2002 年,泰国曼谷) 2020-11-2341.重症急性胰腺炎诊治草案 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 2000 年杭州全国第八届胰腺外科学术研讨会 张圣道执笔2.中国急性胰腺炎诊治指南(草案) 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 2003 年在上海召开的全国胰腺疾病学术大会 (王兴鹏、许国铭、袁耀宗、李兆申整理)2020-11-2352

3、020-11-236p胆囊结石:3060 胆道微结石p酒精：30左右p高脂血症：血TG值11.30mmol/ L ,或血TG值5.6511.30mmol/ L ,但血清呈乳状,可诊断为“高脂血症性胰腺炎”. ;如同时存在引起高TG血症的继发性因素或其他家族性脂蛋白异常,则有助于诊断。血TG0.8)0.8)；腹腔内压力如大于；腹腔内压力如大于20cmH2O ,20cmH2O ,同时伴有心输出同时伴有心输出量减少或进行性少尿量减少或进行性少尿, ,在气道峰值压正常或增高的情况下出现缺氧在气道峰值压正常或增高的情况下出现缺氧, ,即可明确即可明确ACS ACS 诊断。简单的诊断。简单的膀胱测压方法可

4、间接反映腹腔内压力。膀胱测压方法可间接反映腹腔内压力。 ACS ACS 分两型分两型, ,一型以腹腔积液为主一型以腹腔积液为主, ,系膜、网膜及后腹膜水肿系膜、网膜及后腹膜水肿, ,早期经腹腔镜引流或者穿刺冲洗引流早期经腹腔镜引流或者穿刺冲洗引流, ,剖腹手术减压效果肯定剖腹手术减压效果肯定, ,但应充分敞开腹腔但应充分敞开腹腔, ,可用肠外营养可用肠外营养的的3L 3L 袋等缝合于腹壁切口两侧筋膜暂时关闭腹腔袋等缝合于腹壁切口两侧筋膜暂时关闭腹腔, ,腹腔高压缓解后应尽早关闭腹腔（有争议）。腹腔高压缓解后应尽早关闭腹腔（有争议）。 另一型为肠麻痹、胃肠道积气所致另一型为肠麻痹、胃肠道积气所致

5、, ,对此型对此型ACS ACS 应重视恢复胃肠道功能的治疗。应重视恢复胃肠道功能的治疗。禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压, ,应用应用H2H2受体拮抗剂、制酸剂等受体拮抗剂、制酸剂等暴发性胰腺炎治疗（暴发性胰腺炎治疗（2 2）2020-11-2335暴发性胰腺炎治疗（暴发性胰腺炎治疗（3 3）2020-11-2336国际胰腺病学联合会对APPancreatology 2002;2:5655732020-11-2337多数胰腺炎(80 %) 为轻型,具有自限性,在35 天内自然消退,病死率 1 % ,病人一般不需接受重症监护和手术。建议1 轻型胰腺炎不是外科治疗的指征2020-11-2338坏死组

6、织的感染仍是重症胰腺炎的主要危险因素。感染相关的多器官功能衰竭是最主要的危及生命的并发症,其病死率为20 %50 %。建议2 对CT 证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率,但不一定提高生存率2020-11-2339建议3:对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验,区分无菌性和感染性坏死。细针穿刺胰腺及胰周的坏死组织并作细菌学检验来鉴别有无感染是安全且准确的,可在CT 或超声的引导下进行,并发症发生率低,出血或加重急性胰腺炎的机率更低。要注意的是由于穿刺有带来感染的危险,因此仅对有明显感染症状的病人使用2020-11-2340感染性坏死的病死率高于30 % ,保守疗法治疗伴有多器官功能

7、衰竭的感染性坏死, 病死率达100 % ,而手术治疗在一些中心的病死率仅10 %30 %。建议4 有感染症状及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征2020-11-2341建议5 无菌性胰腺坏死( FNAB 阴性) 的病人应采用保守疗法,仅对一些特殊病例手术治疗2020-11-2342建议6：除非有特定指征,在发病后14 天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术2020-11-2343关于重症胰腺炎早期(发病72h 内) 和晚期(发病12 天后) 胰腺切除或清创手术的前瞻性随机研究中,早期手术和晚期手术的病死率分别为56 %和27 %。因为考虑到早期手术的高病死率而终止了这项研究2

8、020-11-2344建议7：手术或其他干预手段应尽量有利于脏器的保护,包括坏死组织的清除与术后持续腹膜后引流相结合,充分清除坏死组织和渗液l坏死性胰腺炎的手术目的：清除所有坏死组织包括坏死胰腺组织及其他感染的坏死组织而减少坏死或感染范围及炎症介质的释放，减少术后并发症的风险l外科处理原则包括脏器保护策略, 有限制的坏死组织清除和切除,尽量减少术中出血,术后尽量去除腹膜后坏死组织和渗出物。2020-11-23452020-11-23462020-11-2347o若无其他治疗,胆源性胰腺炎病人出院后有29 %63 %会复发。胆囊切除术以及胆总管切开术目的是防止复发。o病人经历了数次胆源性胰腺炎发作后,也可行腹腔镜下胆囊切除术。腹腔镜下胆囊切除术的成功率为80 %100 % ,其中有016 %的病人术中需改行剖腹手术。2020-11-23482020-11-23492020-11-2350