下肢截肢术医学知识课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行病学分析美国：每年手术量大约13500例截肢的原因意外伤害 23疾病（外周血管疾病和肿瘤）74先天畸形 3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。下肢截肢术约占截肢手术总量的85%，文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。截肢手术的历史沿革500BC200AD Hippocrates200AD1500AD Paul、Roger、包扎残端、烧烙止血Hugh(1250AD)Ambrose Pare (15101590) 结扎血管、简单的假体、

2、截肢平面的概念出现16001846 Harvey血循环，Alanson 肌肉包裹断端 Amsterdam、等 18世纪的皮瓣技术、Alanson伤口开放利于避免感染强化了术后的护理和康复文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。在第一次世界大战后的美国，人们对截肢手术和假肢的兴趣有所增加，但由于截肢者的数量相对较少和经济的严重萧条，这种兴趣很快就减弱了。第二次世界大战后，人们对截肢手术的关注再次增加，并且为在战争中失去肢体的人设计了更新的手术方法和更好的假肢。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Burgess指出坚强

3、有力而有功能的肢体残端必须制成具有运动及感觉的功能的末端器官。截肢残端就象足样末端器官一样，而假肢就象是“鞋”穿在“脚”文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。至少90的膝关节以下截肢的病人可以成功地应用假体。相反只有25的膝关节以上截肢的病人可以达到满意的效果。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。截肢术前的评估1、血管疾病与糖尿病2、创伤3、肿瘤4、冻伤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肢体缺血的主观评定以能够获得良好的血运的平面作为截肢的平面组织营养良好近端可触及动脉

4、搏动皮肤状况好感染得到控制肿胀消退坏疽组织得到清除无压痕血管充盈时间短休息时无缺血性疼痛皮肤无营养改变肢端无苍白文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血管疾病及糖尿病1、超声诊断的应用2、经皮穿刺血氧分压测定3、Xe 133 血流测定4、荧光显影检查5、动脉造影6、踏板试验7、血压测定文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。经皮测量组织内的氧分压。这个技术可以在床边操作，而且非常准确、易于操作，可以广泛应用并且价格便宜。这个检查可以通过对比吸氧或不吸氧的值增加准确率。在吸氧后值的升高表明阳性结果，即说明局部组织灌注良

5、好，如果值没有升高说明愈合潜能较差，文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。超声多普勒文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血压测定：Johnson:第三跖骨及Syme平面70mmHg，膝关节下40mmHg同位素133Xe1.5ml/min/100gm膝关节以下的截肢手术将获得痊愈。踏板实验文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。侵入性的诊断方法动脉血管造影同位素133Xe注射 Moore 膝关节下10厘米血流速度大于0.6ml/min/100gm文档仅供参考，不能作为科学依据，

6、请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。创伤截肢的绝对指征：创伤导致肢体缺血及不可修复的血管损害、肌肉的碾挫伤、肌红细胞及细胞毒性可导致肾赃损害危险时。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肿瘤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。冻伤即便在冰点以上，潮湿及暴露在风中可以导致冻伤的发生急诊处理：立即复温，水浴，度冷丁缓解疼痛、保持局部的干燥延迟截肢，以保证近端伤口愈合。在保证近端伤口干燥清洁的情况下，很少发生感染。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。关于截肢的水平、瘢

7、痕的位置及手术方式已被摒弃或者以现在进展的观点上来看已经相对不太重要了文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。膝关节以上截肢平面选择原则尽量长的肢体残端，符合病理学和假体安装的需要膝关节以下截肢平面选择原则国动脉的搏动文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。下肢主要神经分布文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 小腿截肢术（膝以下）小腿截肢术（膝以下）局部不缺血局部缺血的肢体不同在于皮瓣的结构和肌肉稳定的技术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人

8、删除。局部不缺血的肢体采用等长皮瓣和肌肉张力固定及肌肉成形术等肌肉稳定技术。肌肉张力固定术：横断的肌群保持在生理张力下被缝合到骨头上；肌肉成形术: 肌肉被缝合到软组织上，如对侧的肌群或筋膜上。由于局部不缺血，可以采用肌肉成形术闭合伤口，针对年轻人或活动较多的病人中，通过肌肉固定术提供更强有力的稳定性。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。局部缺血的肢体张力肌肉固定术是禁忌的，可能造成血供造成更大的破坏。对于缺血的肢体最好用一个长的后侧肌皮瓣一个短的甚至缺如的前侧皮瓣，因为小腿的前侧和前外侧的血供比小腿的其他部位要差。在很多北欧的医疗中心更常用内外侧等长的

9、矢状面的皮瓣，尤其是针对糖尿病患者文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。局部不缺血肢体的截肢手术：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。局部不缺血肢体的手术平面选择膝关节以下截骨的残端的长度为12.517.5cm，取决于个人的身高不同身体每增加30cm，截骨长度相应增加.2.5cm一般在胫骨关节面15cm处。短于12.5cm的肢体残端是没有效果的。短于5cm的膝关节下截骨的残端是完全没有功能的。对短于8.8cm的特短残端推荐切除全部腓骨和部分肌肉块以便使残端更适合于假体的套管。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模

10、仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小腿不缺血肢体截肢患者仰卧于手术台上，同时上气囊止血带控制出血。切口起于前内侧关节线，向远端测量所需骨骼的长度，并用皮肤记号笔经过胫骨嵴在皮肤上标记，划出等长的前后皮瓣，每个皮瓣的长度等于预计截骨平面的小腿的直径的一半。皮肤的前方切口始于预计截骨平面的内侧或者外侧，弧形向远端切到前面所述的平面，止于小腿对侧与起点相对的位置。当经过胫骨嵴时，向深部切开，在骨膜上做一个标记，便于将来用于测量。后侧切口与前侧切口起点位置相同并且也是先向远端弧形切开，然后转向近端（图10-1，A）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小

11、腿不缺血肢体截肢将后侧切口向深部切开至深筋膜，但不要将皮肤或深筋膜与下面的肌肉组织分离。将前部皮瓣、深筋膜与胫骨前内侧的骨膜作为整体反折。继续切开至预定截骨平面。由于组织收缩，不能应用前部皮瓣来测量预定截骨平面。而是应用预先在胫骨骨膜上的标记来测量皮瓣的正常长度，从而再次确定截骨平面。用锯子在骨头上标记这一点。放置一个小弯止血钳在胫骨外侧面，它的尖端沿着骨间膜经过腓骨的前侧面，从腓骨短肌的前方穿出。在趾长伸肌与腓骨短肌的间隙，辨认并分离腓浅神经。并轻柔地向远端牵拉，高位将其切断，使它能很好地向近端回缩至截肢肢体的残端内。在截骨平面远端0.6cm处切断小腿前侧间隙的肌肉，使它们可以平整地回缩至截

12、骨残端。由于这些肌肉已经被切开，因此要注意保护胫前血管及腓深神经。分离并结扎这些组织，同时分离预计截骨平面近端的血管。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小腿不缺血肢体截肢轻柔地牵拉神经并在近端切断，使它能够回缩至截肢残端的近侧。在截断胫骨之前，斜行锯除胫骨嵴；从截骨平面近端.1.9cm斜行向远端锯开，至髓腔前方0.5cm平面，下一步，横行截断胫骨及腓骨近端1.2cm处，用持骨钳握住它们的远端部分，使它们可以向前方及远端拉开，从而显露后侧肌肉群。分离预计截骨平面远端0.6cm处的后方肌肉，使它们可以平整地回缩至截骨端。显露胫后和腓侧血管及胫后神经的位于

13、腓肠肌及比目鱼肌上。双线结扎并切断血管，切断神经使它们能很好地回缩至截骨端近端处。用一个大的截肢刀斜行切开腓肠肌及比目鱼肌肌肉群，使形成的肌筋膜瓣有足够的长度，能经过胫骨的末端包至前方的筋膜（图10-1,C）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小腿不缺血肢体截肢用骨锉把骨端锉光滑，并冲洗伤口冲掉骨屑。松开止血带，钳夹、结扎或电凝止住所有出血点，将腓肠肌与比目鱼肌肌瓣覆盖在截骨末端，并将它们缝至深筋膜和前方骨膜放置塑料吸引管在肌瓣及筋膜深部，并从截骨平面末端上1012cm处从外侧穿出。如果有必要，修剪皮瓣使之无张力，并用可吸收缝线间断缝合皮瓣。 文档仅

14、供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、缺血性肢体的手术治疗二、缺血性肢体的手术治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常采用小腿后侧皮瓣。Burgess最常采用长的后侧皮瓣，但在北欧，则常采用Persson所使用的等长的内侧和外侧皮瓣。所有的手术技术都强调避免在各层组织见剥离，以构成一个肌皮瓣，保留皮肤与肌肉的血管连接，缺血性肢体的截肢术习惯上采用的截骨平面高于非缺血性肢体，肌张力固定骨肌瓣成形术对于缺血性肢体是禁忌证，文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小腿缺血肢体截肢患

15、者在手术台上取仰卧位，并且不要用止血带。准备并包裹患肢，如果血供不足或组织不易成活以至不能行膝关节以下截肢术时可以改行膝关节以上的截肢手术。对于缺血的肢体，Burgess建议从膝关节线远端8.812.5cm处行截肢术。划出一个长的后侧皮瓣和一个短的前侧皮瓣。在胫骨预计截骨平面形成前方皮瓣文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小腿缺血肢体截肢将前方皮瓣、深筋膜和骨膜作为同一层面反折至胫骨的前内侧面。切断前外侧肌肉直至骨间膜，结扎并切断胫前血管与腓神经。然后截断胫骨，并在近端不超过0.91.3cm的平面截断腓骨。在胫骨和腓骨后侧面切断软组织直至后侧皮肤切口处

16、，离断小腿，小心地锉圆胫骨并在其前面和内侧面锯成一个短的斜角，在这种情况下，张力肌肉固定术是不宜施行的。将后侧肌肉群斜行修剪形成一长瓣。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小腿缺血肢体截肢并把它向前移动，与深筋膜和骨膜缝合小心止血。下一步，在肌瓣及筋膜的深处放置塑料负压吸引管，从距截肢残断下端10至12.5cm处内侧穿出。也可以根据习惯使用Penrose对穿吸引管，但是它较难拔除。根据需要修剪皮瓣，使它的边缘较为光滑并且没有较大的张力。少修剪皮肤的褶皱（俗称狗耳朵），以避免影响局部的血液循环。切口用不可吸收缝线间断缝合文档仅供参考，不能作为科学依据，请

17、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小腿截肢后的包扎方法文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。试行穿戴假肢文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后小腿残端注意事项文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。膝关节离断术膝关节离断术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。此手术的优点：股骨远端有大的骨端负重面，有适合负重的皮肤和软组织覆盖，使断端得到保护。肌肉可控制的长的杠杆臂。假体安装稳定。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如

18、有不当之处，请联系网站或本人删除。膝关节离断术从髌骨的下极测量，做一个长而宽的前方皮瓣，长度等于膝关节的直径（图104，A文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。膝关节离断术从腘窝平面，做一短的后方皮瓣，长度为膝关节直径的一半。皮瓣的外侧缘位于胫骨髁平面。在切口前方切口向深部切开经过深筋膜到达骨，并将皮瓣前方与胫骨及邻近的肌肉分离。皮瓣中包括髌骨肌腱和鹅足的止点从胫骨的前、后方切断膝关节囊，显露膝关节；分离十字韧带并将关节囊后方从胫骨上离断。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。膝关节离断术分辨胫神经并轻柔地向远方牵

19、拉，并向近处切断，使其收缩到截肢平面的近侧端。（图104，D）。下一步，辨认分离并用双线结扎腘血管。从腓骨头上松解二头肌肌腱，这样就完成了截肢后侧部分的手术，同时离断了小腿。不要切除髌或试图将它与股骨髁相融合。此外，不要处理股骨髁及髌骨的关节软骨。如果有明确的指征，可以同时行滑膜切除术。然后将髌骨韧带缝合至十字韧带上，将腓肠肌的残端缝合至髁间切迹上（图104，E）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。膝关节离断术将对穿负压引流管放置入切口。用可吸收线缝合深筋膜及皮下组织，切口用非可吸收缝线间断缝合切口边缘（图104, F）。如果所剩皮肤不够而无法对合切

20、口，切除股骨髁的后侧部分，而没有皮瓣覆盖是很危险的。无论怎样，切口通常能够很快愈合且可以在6至8周后安装永久性的假体而不必理会断端的回缩。即使切口早期愈合不良，也没有必要忧虑或再次行截肢术，通常都可以满意地疤痕愈合而不需要再次手术。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术方法（Mazet和Hennessy）Mazet与Hennessy建议切除股骨髁的内侧、外侧及后侧而制作一个无膝关节离断的残端，有助于安装一个美观的假体。这样肢体在套管内更易耐受，减少残端的体积可以使手术更易进行并利于脱除假体。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请

21、联系网站或本人删除。膝关节离断术手术采用鱼嘴形的皮肤切口，取较长的前侧皮瓣，并延展到膝关节平面远端10cm处，后侧的皮瓣较短，并延伸至同一平面远端2.5cm处（图105）。向近端反折皮肤及深筋膜至股骨髁近端，将髌骨肌腱在髌骨与胫骨结节中间切断。屈曲膝关节并截断侧方和交叉韧带。然后进一步屈曲膝关节至90度，辨认并结扎腘血管，然后游离并切断胫神经。从止点处切断腘绳肌，切除小腿。从髌骨的肌腱上切除髌骨。下一步，以下述方法进行股骨髁的改形手术，用一骨刀垂直于远端关节面锤入，经过股骨内髁，由收肌结节处穿出。开始沿着前方内侧关节面边缘，到后侧远端关节面的中点（后髁较宽）的连线切入。去除髁的内侧一半。同样方

22、法沿外髁内侧2/3,外1/3交界处切开，切除外髁的外侧部分。此时处理内外侧髁的后部。在后髁关节面明显弯向后上方处，在冠状面用骨刀垂直关节面将骨凸出部分切除。用骨锉磨去骨隆起处，但不要触及残留的关节软骨。当两侧髁的突出的骨缘及后髁切除并将其磨圆后，两侧髁则形成很好的宽阔的负重面。将髌腱及腘绳肌腱在髁间切迹处缝合，保持轻度张力，在切口两侧放置引流，缝合深筋膜并逐层缝合皮肤。 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。缺血性肢体的手术方法（Kjoble）：v优点更易愈合v仰卧v外侧皮瓣长度为膝关节前后径的1/2，内侧皮瓣略长23cm，以适于覆盖股骨内髁 文档仅供参

23、考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。膝关节离断术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。假肢的制备过程文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。膝关节离断术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第四节第四节 大腿截肢术（膝关节以上）大腿截肢术（膝关节以上）传统上在大多数膝上截肢的持续摩擦的膝关节轴心部分距离假体套筒末端910cm，所以必须在此距离以上截骨以便有足够的长度安装假肢。如果截骨的位置远于此位置，假体的膝关节就会比对侧的正常膝关节处在更远端的

24、位置。外观很不美观而且当患者坐着时就显得更为明显。距离小粗隆远端5cm以内的截骨的截肢残端，安装假肢的功能就和髋关节离断一样。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非缺血性肢体非缺血性肢体文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大腿非缺血性肢体截肢患者在手术台上取平卧位，且在术中要使用止血带。切口始于在预期截骨平面的近端，向前方和后方划出相等长度的皮瓣，其长度至少为大腿所截平面直径的二分之一。经常在更高的截骨平面上则常施行非典型的皮瓣。前侧皮瓣始于截骨平面大腿内侧中点。切口向远端及外侧做弧度较大的弧形切开，在上述划出

25、的平面大腿前方经过，然后向近端切开止于大腿外侧与内侧切开起点相对点处（图107，A）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大腿非缺血性肢体截肢同法处理后方皮瓣，向深部切开皮下组织及深筋膜向近端反折皮瓣至截骨平面。沿前方切口切断股四头肌及其上面的筋膜，并向近端反折达截骨平面，作为肌肉筋膜瓣。然后，在大腿截骨平面辨认并分别截断并结扎股管内的股动静脉。环形切开股骨骨膜并在此稍远处锯断股骨。下一步，用一锐利骨锉，磨平股骨的边缘及股骨的前外侧，以减低骨头与所敷软组织间压力。在腘绳肌下方辨认坐骨神经，在截骨平面的近端很好地结扎，在结扎处的稍远端将神经切断。然后横行

26、切断后方的肌肉，这样肌肉断端回缩。并将它们反折至截骨平面，离断腿部（图107，B）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大腿非缺血性肢体截肢离断并切除所有周围神经，这样它们的残端可以很好地回缩至肢体断端里去。用生理盐水冲洗切口冲去骨屑。在股骨近端钻几个孔，用可吸收或不可吸收缝线将内收肌和腘绳肌附着于股骨的孔上（图107，C）。肌肉要在较低的张力下缝合，同时松解止血带并精细地止血。下一步，将“股四头肌肌裙”包在骨端，并将它的筋膜层与大腿后侧的筋膜相缝合，修剪凸出的肌肉或筋膜组织，使之更整齐。在肌瓣与深筋膜下放入塑料吸引管，在距肢体残端尽端10至12.5c

27、m处从大腿外侧穿出。在靠近皮缘处用不可吸收缝线间断缝合切口。（图107，D）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。缺血性肢体缺血性肢体文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术方法仰卧不用止血带。从预计截骨平面的近端划出等长的前后侧皮瓣，长度至少为大腿前后直径的一半，不要反折前方皮瓣，结扎坐骨神经它，在远端锐性切断，分离后方肌肉回缩至截骨平面，将腿离断。术后:老年患者和糖尿病患者，采用传统的包扎方法。使用硬性包扎附着临时的假肢及义足。青少年及年轻的患者有立即行假肢配戴的指征，但应在有经验的假肢师的指导下进行。穿着这

28、种临时假肢下地行走时，假肢膝轴要锁住。在能很好地控制肢体活动后，则将轴锁打开，文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大腿缺血性肢体截肢文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大腿缺血性肢体截肢文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大腿缺血性肢体截肢文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。残端的术后处理硬性包扎软性包扎文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不

29、当之处，请联系网站或本人删除。假肢残端包扎方法文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大腿残端的注意事项文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。下肢假体的组成文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。套筒样式文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。套筒的制备文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。膝关节文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。义 足 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。义肢的配戴文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢 谢