健康评估教学课件第3章常见症状评估.ppt

1、第三章常见症状评估常见症状评估主要讲解内容 发热 疼痛 水肿 咳嗽与咳痰 咯血 呼吸困难 发绀 心悸 恶心与呕吐 呕血与黑便 便血 腹泻 便秘 抽搐与惊厥 意识障碍本章导读症状是患者病后对机体生理功能异常的自症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉身体验和感觉健康状况的主观资料是症状，主要的症状健康状况的主观资料是症状，主要的症状既是评估健康的重要依据，也是反映健康既是评估健康的重要依据，也是反映健康状态的重要指标状态的重要指标对临床常见症状进行全面、系统、科学的对临床常见症状进行全面、系统、科学的评估，了解疾病性质，分析常见症状与疾评估，了解疾病性质，分析常见症状与疾病的相互关系，是

2、作好护理评估、明确护病的相互关系，是作好护理评估、明确护理诊断、制定护理措施的重要依据理诊断、制定护理措施的重要依据第一节 发热了解正常人体温及其生理变异了解正常人体温及其生理变异熟悉发热的发生机制、常见病因及与发热相关熟悉发热的发生机制、常见病因及与发热相关的护理诊断的护理诊断掌握发热的概念、临床表现与护理评估重点掌握发热的概念、临床表现与护理评估重点1. 正常体温 正常成人口腔温度一般为正常成人口腔温度一般为36.237.2，直，直肠温度一般比口腔温度高肠温度一般比口腔温度高0.5，腋窝温度，腋窝温度比口腔低比口腔低0.20.5。正常体温在不同个体。正常体温在不同个体间稍有差异，且受昼夜、

3、年龄、性别、间稍有差异，且受昼夜、年龄、性别、 运运动及机体内外环境等机体内外环境的影响动及机体内外环境等机体内外环境的影响稍有波动，但稍有波动，但24h内正常波动范围不超过内正常波动范围不超过12. 病因感染性发热感染性发热非感染性发热非感染性发热3. 发病机制致热源性发热致热源性发热非致热源性发热非致热源性发热4. 临床表现1234发热的临床分度发热的临床分度热期热期发热过程发热过程热型热型5. 护理评估要点发热的程度、热期和热型发热的程度、热期和热型 评估发热程度、评估发热程度、热期时要注意年龄差异、生殖周期差异及热期时要注意年龄差异、生殖周期差异及运动、情绪和环境因素对体温的影响运动、

4、情绪和环境因素对体温的影响发热对患者的影响发热对患者的影响皮肤与循环系统检查皮肤与循环系统检查诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过 重点为是否用药，重点为是否用药，是否采用物理降温措施及其方法与疗效。是否采用物理降温措施及其方法与疗效。伴随症状伴随症状6. 护理诊断体温过高与病原体感染、体温调节中枢功体温过高与病原体感染、体温调节中枢功能障碍及自主神经功能紊乱有关能障碍及自主神经功能紊乱有关体液不足与发热出汗过多和摄入液体量不体液不足与发热出汗过多和摄入液体量不足有关足有关营养失调、低于机体需要量营养失调、低于机体需要量 与代谢率增高与代谢率增高及营养摄入不足有关及营养摄入不足有关口腔黏膜

5、改变与发热所致口腔黏膜干燥有口腔黏膜改变与发热所致口腔黏膜干燥有关关潜在并发症惊厥、意识障碍潜在并发症惊厥、意识障碍第二节 疼痛了解疼痛的发生机制了解疼痛的发生机制熟悉疼痛的分类、常见病因及与疼痛相关熟悉疼痛的分类、常见病因及与疼痛相关的护理诊断的护理诊断掌握疼痛的概念、临床表现与护理评估的掌握疼痛的概念、临床表现与护理评估的重点重点1. 病因（一）头痛的病因（一）头痛的病因 颅骨病变、颅外病变和全身性疾病颅骨病变、颅外病变和全身性疾病（二）胸痛的病因（二）胸痛的病因 胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病和胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病和纵膈疾病纵膈疾病（三）腹痛的病因（三）腹痛的病因 急性

6、腹痛与慢性腹痛急性腹痛与慢性腹痛2. 发生机制 刺激作用于机体达到一定程度时，受损部刺激作用于机体达到一定程度时，受损部位组织释放的致痛物质作用于痛觉感受器，位组织释放的致痛物质作用于痛觉感受器，使其发放冲动，经脊神经（躯体痛）或交使其发放冲动，经脊神经（躯体痛）或交感神经通路（内脏痛）传入脊髓，沿脊髓感神经通路（内脏痛）传入脊髓，沿脊髓丘脑束进入内囊，上传至大脑皮层感觉区，丘脑束进入内囊，上传至大脑皮层感觉区，引起痛觉，或在脊髓内弥散性上升引起情引起痛觉，或在脊髓内弥散性上升引起情绪反应绪反应3. 分类4. 临床表现5. 护理评估要点疼痛的特点疼痛的特点体格检查体格检查辅助检查辅助检查6.

7、护理诊断疼痛：与颅内压增高脑膜受机械刺激有疼痛：与颅内压增高脑膜受机械刺激有关；与心肌缺血、缺氧有关等。关；与心肌缺血、缺氧有关等。睡眠型态紊乱：与疼痛有关睡眠型态紊乱：与疼痛有关焦虑：与疼痛迁延不愈有关。焦虑：与疼痛迁延不愈有关。恐惧：与剧烈疼痛有关。恐惧：与剧烈疼痛有关。潜在并发症：休克、心律失常潜在并发症：休克、心律失常第三节 水肿 了解水肿的发生机制了解水肿的发生机制熟悉水肿的分类，全身性水肿中的营养不熟悉水肿的分类，全身性水肿中的营养不良性水肿及其他原因引起水肿的临床表现，良性水肿及其他原因引起水肿的临床表现，局部性水肿的临床表现局部性水肿的临床表现掌握水肿的定义，全身性水肿中的心源

8、性掌握水肿的定义，全身性水肿中的心源性肾源性和肝源性水肿的临床表现，水肿的肾源性和肝源性水肿的临床表现，水肿的护理评估要点以及相关护理诊断护理评估要点以及相关护理诊断1. 发生机制 正常人血管内液体不断地从毛细血管小动正常人血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组织液又不断地从毛细血管小静脉端回吸收织液又不断地从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者保持体液分布的动态平衡，入血管中，两者保持体液分布的动态平衡，任何原因使球任何原因使球-管动态平衡发生障碍时，则管动态平衡发生障碍时，则使组织间隙内有过多的液体聚集产生水肿使组织间隙内有过

9、多的液体聚集产生水肿2. 病因与临床表现（一）全身性水肿（一）全身性水肿心源性水肿心源性水肿肾源性水肿肾源性水肿肝源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿其它原因的全身性水肿其它原因的全身性水肿肾源性水肿和心源性水肿的区别2. 病因与临床表现（二）局部性水肿（二）局部性水肿3. 护理评估要点有无相关疾病病史或用药史，水肿的原因有无相关疾病病史或用药史，水肿的原因及诱因及诱因水肿的特点水肿的特点3.水肿后各项生命体征：呼吸、水肿后各项生命体征：呼吸、脉搏、血压、体重及尿量有无变化；水肿脉搏、血压、体重及尿量有无变化；水肿处有无肿胀疼痛、皮肤变厚、溃疡等；有处有无肿胀疼痛、皮肤变厚、溃疡等；

10、有无全身不良反应无全身不良反应4.饮食、饮水情况：评估蛋白摄入量；评饮食、饮水情况：评估蛋白摄入量；评计每日钠水是否平衡，记录液体出入量计每日钠水是否平衡，记录液体出入量5.鉴别心源性水肿和肾源性水肿鉴别心源性水肿和肾源性水肿4. 护理诊断体液过多、水肿与右心衰竭有关，与肾脏体液过多、水肿与右心衰竭有关，与肾脏疾病所致钠水潴留有关疾病所致钠水潴留有关活动无耐力活动无耐力 与胸腹腔积液所致呼吸困难有与胸腹腔积液所致呼吸困难有关，与右心衰竭有关关，与右心衰竭有关有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织有皮肤完整性受损的危险与水肿所致组织细胞营养不良有关细胞营养不良有关潜在并发症急性肺水肿潜在并发症急性

11、肺水肿第四节 咳嗽与咳痰 了解咳嗽与咳痰的发生机制了解咳嗽与咳痰的发生机制熟悉咳嗽与咳痰的病因及与咳嗽咳痰相关熟悉咳嗽与咳痰的病因及与咳嗽咳痰相关的护理诊断的护理诊断掌握咳嗽与咳痰的概念、临床表现与问诊掌握咳嗽与咳痰的概念、临床表现与问诊要点要点1. 病因呼吸系统疾病呼吸系统疾病心血管疾病左心衰竭、风湿性二尖瓣狭窄心血管疾病左心衰竭、风湿性二尖瓣狭窄所致肺瘀血或肺水肿、肺梗死等所致肺瘀血或肺水肿、肺梗死等中枢神经因素大脑皮质可直接影响咳嗽中枢神经因素大脑皮质可直接影响咳嗽胸膜疾病胸膜疾病全身感染全身感染2. 发生机制 咳嗽是一种神经反射过程，由延髓咳嗽中咳嗽是一种神经反射过程，由延髓咳嗽中枢受

12、来自呼吸道黏膜的刺激，经迷走神经、枢受来自呼吸道黏膜的刺激，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传递到咳舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传递到咳嗽中枢，然后由传出纤维通过喉下神经、嗽中枢，然后由传出纤维通过喉下神经、膈神经、脊神经将冲动传至声门、膈肌及膈神经、脊神经将冲动传至声门、膈肌及其他呼吸肌而引起咳嗽运动。当咽、喉、其他呼吸肌而引起咳嗽运动。当咽、喉、支气管、肺受其他因素刺激时，气道粘膜支气管、肺受其他因素刺激时，气道粘膜或肺泡充血、水肿，粘液分泌增加，毛细或肺泡充血、水肿，粘液分泌增加，毛细血管通透性增加，渗出物、粘液、尘埃和血管通透性增加，渗出物、粘液、尘埃和坏死组织等混合物形成痰液

13、，引起咳嗽坏死组织等混合物形成痰液，引起咳嗽3. 临床表现咳嗽的时间咳嗽的时间咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽的音色谈的性质和量谈的性质和量4. 护理评估要点咳嗽的病史咳嗽的病史咳嗽的特点咳嗽的特点咳痰的特点咳痰的特点咳痰伴随症状咳痰伴随症状咳嗽咳痰的身心反应咳嗽咳痰的身心反应5. 护理诊断清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关，与咳嗽与痰液黏稠有关，与咳嗽无力有关无力有关睡眠型态紊乱，睡眠剥夺睡眠型态紊乱，睡眠剥夺# 与夜间频繁咳与夜间频繁咳嗽有关嗽有关知识缺乏知识缺乏 缺乏吸烟对健康危害方面的知识缺乏吸烟对健康危害方面的知识潜在并发症潜在并发症 自发性气胸自发性气胸有窒息危险有窒息

14、危险 与呼吸道分泌物阻塞大气道有与呼吸道分泌物阻塞大气道有关关第五节 咯血 了解咯血的发生机制了解咯血的发生机制熟悉咯血的病因及与咯血熟悉咯血的病因及与咯血相关的护理诊断相关的护理诊断掌握咯血定义、临床表现掌握咯血定义、临床表现与问诊要点与问诊要点1. 病因与发生机制肺部疾病肺部疾病心血管疾病心血管疾病其它其它支气管疾病支气管疾病2. 临床表现 咯血与呕血的区别3. 护理评估要点4. 护理诊断有窒息的危险：与大量咯血有关，与意识有窒息的危险：与大量咯血有关，与意识障碍有关，与无力咳嗽有关障碍有关，与无力咳嗽有关焦虑：与咯血不止及对检查结果不安有关焦虑：与咯血不止及对检查结果不安有关有感染危险：

15、与血液潴留支气管有关有感染危险：与血液潴留支气管有关恐惧：与大量咯血有关恐惧：与大量咯血有关体液不足：与大量咯血所致循环血量不足体液不足：与大量咯血所致循环血量不足相关相关潜在并发症：肺不张、窒息、失血性休克、潜在并发症：肺不张、窒息、失血性休克、继发感染继发感染第六节 呼吸困难 了解呼吸困难的病因了解呼吸困难的病因熟悉与呼吸困难相关的护理诊断熟悉与呼吸困难相关的护理诊断掌握呼吸困难的概念、发生机制与临床表掌握呼吸困难的概念、发生机制与临床表现及问诊要点现及问诊要点1. 病因肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难

16、血源性呼吸困难血源性呼吸困难2. 发生机制及临床表现肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难、呼气肺源性呼吸困难：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合型呼吸困哪性呼吸困难和混合型呼吸困哪呼气性呼吸困难：左心衰竭与右心衰竭呼气性呼吸困难：左心衰竭与右心衰竭中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难血源性呼吸困难血源性呼吸困难3. 护理评估要点病史病史呼吸困难发生的速度及时间呼吸困难发生的速度及时间呼吸困难时的呼吸状态呼吸困难时的呼吸状态伴随症状伴随症状呼吸困难程度与日常生活自理能力的关系呼吸困难程度与日常生活自理能力的关系身心反应身心反应4. 护理诊断低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有

17、关，低效性呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关，心肺功能不全有关心肺功能不全有关活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增活动无耐力：与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关加和缺氧有关语言沟通障碍：与严重喘息有关，与辅助语言沟通障碍：与严重喘息有关，与辅助呼吸有关呼吸有关恐惧：与严重呼吸困难的心理情绪变化有恐惧：与严重呼吸困难的心理情绪变化有关关4. 护理诊断气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感气体交换受损：与心肺功能不全、肺部感染等所致有效肺组织减少、肺弹性减退有染等所致有效肺组织减少、肺弹性减退有关关自理能力缺陷：与呼吸困难有关自理能力缺陷：与呼吸困难有关第七节 发绀 了解发绀的发生机制了解发绀的发生机制

18、熟悉与发绀相关的护理诊断熟悉与发绀相关的护理诊断掌握发绀的概念、病因与临床表现与问诊掌握发绀的概念、病因与临床表现与问诊要点要点1. 发生机制 血液中还原血红蛋白绝对量增多，当毛细血液中还原血红蛋白绝对量增多，当毛细血管内血液中还原血红蛋白量超过血管内血液中还原血红蛋白量超过50g/L时，时，即可出现发绀，与还原血红蛋白与氧合血即可出现发绀，与还原血红蛋白与氧合血红蛋白的比例无关。严重贫血患者红蛋白的比例无关。严重贫血患者(血红血红蛋白量低于蛋白量低于60g/L)，即使氧合血红蛋白都处，即使氧合血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发绀。当高铁于还原状态，也不足以引起发绀。当高铁血红蛋白量超过血

19、红蛋白量超过30g/L或硫化血红蛋白超过或硫化血红蛋白超过5g/L时，即可出现发绀时，即可出现发绀2. 病因与临床表现血液中还原血红蛋白增多：中心性发绀、血液中还原血红蛋白增多：中心性发绀、周围性发绀和混合性发绀周围性发绀和混合性发绀血液中含有异常血红蛋白衍生物：高铁血血液中含有异常血红蛋白衍生物：高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白症红蛋白血症和硫化血红蛋白症3. 护理评估要点 4. 护理诊断活动无耐力：与心肺功能不全，还原血红活动无耐力：与心肺功能不全，还原血红蛋白增多以致氧的供应失衡有关蛋白增多以致氧的供应失衡有关低效性呼吸型态：与呼吸系统疾病所至肺低效性呼吸型态：与呼吸系统疾病所至肺泡通气、

20、换气、弥散功能障碍有关泡通气、换气、弥散功能障碍有关气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤气体交换受损：与心肺功能不全所致肺淤血有关血有关焦虑或恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关焦虑或恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关潜在并发症：意识障碍潜在并发症：意识障碍第八节 心悸 了解心悸的发生机制了解心悸的发生机制熟悉与心悸相关的护理诊断熟悉与心悸相关的护理诊断掌握心悸的概念、病因与临床表现及问诊掌握心悸的概念、病因与临床表现及问诊要点要点1. 发生机制 心悸的发生机制尚未完全明了。，常因心心悸的发生机制尚未完全明了。，常因心动过速、期前收缩所致心率、心搏出量改动过速、期前收缩所致心率、心搏出量改变、心律失常有关，

21、如心动过速、心脏收变、心律失常有关，如心动过速、心脏收缩力增强等；并受精神因素、注意力的影缩力增强等；并受精神因素、注意力的影响、心律失常出现的急缓及存在的时间长响、心律失常出现的急缓及存在的时间长短有关。短有关。2. 病因与临床表现心脏搏动增强：生理性心悸与病理性心悸心脏搏动增强：生理性心悸与病理性心悸心律失常：心动过速、心动过缓和心律不心律失常：心动过速、心动过缓和心律不齐。齐。心脏神经官能症心脏神经官能症3. 护理评估要点病史病史心悸发生的特点心悸发生的特点伴随症状伴随症状心悸的身体反应心悸的身体反应心悸的心理反应心悸的心理反应4. 护理诊断恐惧：与心悸发作时情绪紧张有关恐惧：与心悸发作

22、时情绪紧张有关活动无耐力：与心悸发作所致不适有关活动无耐力：与心悸发作所致不适有关潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭第九节 恶心与呕吐 了解恶心与呕吐的发生机制了解恶心与呕吐的发生机制熟悉恶心与呕吐的病因及与恶心与呕吐相熟悉恶心与呕吐的病因及与恶心与呕吐相关的护理诊断关的护理诊断掌握恶心与呕吐的概念、临床表现与问诊掌握恶心与呕吐的概念、临床表现与问诊要点要点1. 病因反射性呕吐：消化系统疾病、前庭功能障反射性呕吐：消化系统疾病、前庭功能障碍性呕吐和其它疾病系统碍性呕吐和其它疾病系统中枢性呕吐：颅内压增高、全身系统疾病、中枢性呕吐：颅内压增高、全身系统疾病、药物或化学毒物和精神性呕吐药物或

23、化学毒物和精神性呕吐2. 发生机制 呕吐是一种复杂的反射过程。由消化道、呕吐是一种复杂的反射过程。由消化道、大脑皮层、内耳前庭、冠状动脉、化学感大脑皮层、内耳前庭、冠状动脉、化学感受器触发带或大脑皮质引起传入冲动，经受器触发带或大脑皮质引起传入冲动，经传入神经（迷走神经、交感神经、舌咽神传入神经（迷走神经、交感神经、舌咽神经及其他神经的感觉纤维）将冲动传至呕经及其他神经的感觉纤维）将冲动传至呕吐中枢（反射性呕吐中枢和中枢性呕吐中吐中枢（反射性呕吐中枢和中枢性呕吐中枢），并有传出神经（迷走神经、交感神枢），并有传出神经（迷走神经、交感神经、膈神经和脊神经）将呕吐信号传至各经、膈神经和脊神经）将呕

24、吐信号传至各效应器，引起呕吐效应器，引起呕吐3. 临床表现4. 护理评估要点5. 护理诊断.恶心：与胃炎有关，与急性肝炎有关等。恶心：与胃炎有关，与急性肝炎有关等。营养失调，低于机体需要量：与长期呕吐营养失调，低于机体需要量：与长期呕吐和食物摄入量不足有关和食物摄入量不足有关体液不足：与呕吐引起体液丢失过多或水体液不足：与呕吐引起体液丢失过多或水摄入量减少有关。摄入量减少有关。潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息舒适的改变，恶心和呕吐：与急性胃炎有舒适的改变，恶心和呕吐：与急性胃炎有关；与幽门梗阻有关；与服用药物有关等关；与幽门梗阻有关；与服用药物有关等第十节 呕血与黑便 了解呕血与黑便的病因与发

25、生机制了解呕血与黑便的病因与发生机制熟悉与呕血黑便相关的护理诊断熟悉与呕血黑便相关的护理诊断掌握呕血与黑便的概念、临床表现与问诊掌握呕血与黑便的概念、临床表现与问诊要点要点1. 病因2. 临床表现 3. 护理评估要点病因与诱因病因与诱因确定是否为上消化道出血确定是否为上消化道出血出血量的判断出血量的判断出血部位出血部位出血是否停止出血是否停止监测生命征象监测生命征象心理反应心理反应4. 护理诊断组织灌注量改变组织灌注量改变 与上消化道出血所致血容与上消化道出血所致血容量减少有关量减少有关恐惧恐惧 与急性上消化道大量出血有关与急性上消化道大量出血有关活动无耐力活动无耐力 与上消化出血所致贫血有关

26、与上消化出血所致贫血有关知识缺乏知识缺乏 缺乏有关出血病因及防治知识缺乏有关出血病因及防治知识潜在并发症潜在并发症 休克、急性肾衰竭休克、急性肾衰竭有误吸的危险有误吸的危险 与呕吐物误吸入肺内有关与呕吐物误吸入肺内有关第十一节 便血 了解便血的病因了解便血的病因熟悉与便血相关的护理诊断熟悉与便血相关的护理诊断掌握便血的概念、临床表现与问诊要点掌握便血的概念、临床表现与问诊要点1. 病因 3. 护理评估要点确定是否为便血确定是否为便血病因与诱因病因与诱因便血的颜色及量便血的颜色及量便血方式便血方式伴随症状伴随症状患者身心反应患者身心反应2. 临床表现4. 护理诊断活动无耐力：与便血所致贫血有关活

27、动无耐力：与便血所致贫血有关组织灌注量改变：与便血所致血容量不足组织灌注量改变：与便血所致血容量不足有关有关有皮肤完整性受损的危险：与排泄物刺激有皮肤完整性受损的危险：与排泄物刺激肛门周围皮肤有关肛门周围皮肤有关焦虑：与长期便血未能确诊有关焦虑：与长期便血未能确诊有关潜在并发症：休克潜在并发症：休克第十二节 腹泻 了解腹泻的病因了解腹泻的病因熟悉腹泻的发生机制及与腹泻相关的护理熟悉腹泻的发生机制及与腹泻相关的护理诊断诊断掌握腹泻的概念、临床表现与问诊要点掌握腹泻的概念、临床表现与问诊要点1. 病因慢性腹泻慢性腹泻急性腹泻急性腹泻2. 发生机制分泌性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻渗出性腹泻高渗性腹泻高

28、渗性腹泻动力性腹泻动力性腹泻吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻3. 临床表现 4. 护理评估要点腹泻的病史、原因及诱因腹泻的病史、原因及诱因腹泻程度及排便状况腹泻程度及排便状况伴随症状伴随症状患者的一般生命状态及心理反应患者的一般生命状态及心理反应5. 护理诊断腹泻：与肠道感染、胰腺炎等所致的胃肠腹泻：与肠道感染、胰腺炎等所致的胃肠功能紊乱有关功能紊乱有关体液不足、有体液不足的危险：与腹泻所体液不足、有体液不足的危险：与腹泻所致体液丢失过多有关致体液丢失过多有关营养失调：低于机体需要量的危险营养失调：低于机体需要量的危险# 与长与长期性腹泻有关期性腹泻有关有皮肤完整性受损的危险：与排便次数增有皮肤完

29、整性受损的危险：与排便次数增多及排泄物刺激肛周有关多及排泄物刺激肛周有关5. 护理诊断疲乏：与水、电解质平衡紊乱有关疲乏：与水、电解质平衡紊乱有关潜在并发症：休克潜在并发症：休克第十三节 便秘 了解便秘的发生机制了解便秘的发生机制熟悉与便秘相关的护理诊断熟悉与便秘相关的护理诊断掌握便秘的概念、病因、临床表现与问诊掌握便秘的概念、病因、临床表现与问诊要点要点1. 病因2. 发病机制3. 临床表现基本临床表现：排便次数减少，粪便干结、基本临床表现：排便次数减少，粪便干结、排便困难，排出粪便坚硬如羊粪，排便时排便困难，排出粪便坚硬如羊粪，排便时可伴左下腹痉挛性疼痛与下坠感，于此处可伴左下腹痉挛性疼痛

30、与下坠感，于此处常可触及条块状物，便秘严重者可加重或常可触及条块状物，便秘严重者可加重或诱发痔疮或肛裂出血诱发痔疮或肛裂出血 慢性便秘患者，多发生于老年人，表现为慢性便秘患者，多发生于老年人，表现为口苦、食欲减退、腹胀、头痛、头晕及疲口苦、食欲减退、腹胀、头痛、头晕及疲乏等乏等3. 临床表现急性便秘可有原发病的临床表现，表现为急性便秘可有原发病的临床表现，表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐，见于各种原因腹痛、腹胀、恶心、呕吐，见于各种原因的肠梗阻的肠梗阻4. 护理评估要点询问患者排便状况确定是否便秘询问患者排便状况确定是否便秘便秘发生的原因及诱因便秘发生的原因及诱因伴随症状伴随症状便秘的身心反应便秘

31、的身心反应5. 护理诊断第十四节 黄疸 了解胆红素的正常代谢了解胆红素的正常代谢熟悉黄疸的病因与发生机制及与黄疸相关熟悉黄疸的病因与发生机制及与黄疸相关的护理诊断的护理诊断掌握黄疸的概念、临床表现与问诊要点掌握黄疸的概念、临床表现与问诊要点1. 胆黄素的正常代谢胆红素的来源胆红素的来源胆红素的运输胆红素的运输胆红素的摄取、运载、酯化和排泄胆红素的摄取、运载、酯化和排泄胆红素的肝肠循环胆红素的肝肠循环2. 病因与发生机制溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸3. 临床表现溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸4. 护理评估要点

32、确定是否有黄疸确定是否有黄疸病因及黄疸特点病因及黄疸特点皮肤色泽及粪尿颜色改变皮肤色泽及粪尿颜色改变伴随症状伴随症状黄疸的身心反应黄疸的身心反应5. 护理诊断自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关自我形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关舒适的改变，皮肤瘙痒：与胆汁淤积有关舒适的改变，皮肤瘙痒：与胆汁淤积有关有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积所有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积所致皮肤瘙痒有关致皮肤瘙痒有关焦虑：与皮肤严重黄染及创伤性病因检查焦虑：与皮肤严重黄染及创伤性病因检查有关有关睡眠形态紊乱：与梗阻性黄疸所致皮肤瘙睡眠形态紊乱：与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关痒有关身体意象紊乱身体意象紊乱 与黄疸所

33、致皮肤、粘膜和巩与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关膜发黄有关 第十五节 抽搐和惊厥 了解抽搐与惊厥的病因与发生机制了解抽搐与惊厥的病因与发生机制熟悉与抽搐惊厥相关的护理诊断熟悉与抽搐惊厥相关的护理诊断掌握抽搐与惊厥的概念、临床表现与问诊掌握抽搐与惊厥的概念、临床表现与问诊要点要点1. 病因与发生机制 2. 临床表现全身性抽搐全身性抽搐局限性抽搐局限性抽搐3. 护理评估要点有无抽搐与惊厥相关病史及精神刺激、高有无抽搐与惊厥相关病史及精神刺激、高热、缺氧、疲劳、情绪波动或噪声及光等热、缺氧、疲劳、情绪波动或噪声及光等外界刺激有关。外界刺激有关。发作的严重程度发作的严重程度伴随症状伴随症状发作时的身

34、心反应发作时的身心反应4. 护理诊断有外伤的危险：与惊厥发作意识丧失所致有外伤的危险：与惊厥发作意识丧失所致跌伤或舌咬伤有关跌伤或舌咬伤有关完全性尿失禁：与惊厥发作致短暂意识丧完全性尿失禁：与惊厥发作致短暂意识丧失有关失有关排便失禁：与惊厥发作致短暂意识丧失有排便失禁：与惊厥发作致短暂意识丧失有关关有窒息的危险：与惊厥发作所致呼吸道分有窒息的危险：与惊厥发作所致呼吸道分泌物堵塞或误吸有关；与抽搐与惊厥发作泌物堵塞或误吸有关；与抽搐与惊厥发作舌后坠堵塞呼吸道有关舌后坠堵塞呼吸道有关4. 护理诊断体温过高：与短时间内惊厥频繁发作有关体温过高：与短时间内惊厥频繁发作有关家庭应对无效：与处理突发惊厥无

35、能力有家庭应对无效：与处理突发惊厥无能力有关关恐惧：与不可预知的惊厥发作及发作后困恐惧：与不可预知的惊厥发作及发作后困窘有关窘有关照顾者角色紧张：与照顾接受者的健康不照顾者角色紧张：与照顾接受者的健康不稳定性及照顾情景的不可预测性等有关稳定性及照顾情景的不可预测性等有关第十六节 意识障碍 了解意识障碍的发生机制了解意识障碍的发生机制熟悉意识障碍的病因及与意识障碍相关的熟悉意识障碍的病因及与意识障碍相关的护理诊断护理诊断掌握意识障碍的概念、临床表现与问诊要掌握意识障碍的概念、临床表现与问诊要点点1. 病因感染性因素感染性因素非感染性因素非感染性因素2. 发生机制识是人对自身及外界环境进行认识及作

36、出识是人对自身及外界环境进行认识及作出适宜反应的基础。人的意识活动由意识内适宜反应的基础。人的意识活动由意识内容及其容及其“开关开关”系统两部分组成。意识内系统两部分组成。意识内容的产生以意识容的产生以意识“开关开关”系统为基础。意系统为基础。意识识“开关开关”系统可激活大脑皮质并使之维系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识态。意识“开关开关”系统包括经典的感觉传系统包括经典的感觉传导径路及脑干网状结构。导径路及脑干网状结构。“ 开关开关”系统不系统不同部位与不同程度的损害，均可发生不同同部位与不同程度的损害，均可发生不同程度

37、的意识障碍。程度的意识障碍。3. 临床表现4. 护理评估要点5. 护理诊断急性意识障碍：与脑炎、脑出血等各种原急性意识障碍：与脑炎、脑出血等各种原因所致脑组织损伤有关等因所致脑组织损伤有关等清理呼吸道无效：与意识碍所致咳嗽、吞清理呼吸道无效：与意识碍所致咳嗽、吞咽反射减弱有关咽反射减弱有关有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关有关营养失调，低于机体需要量：与意识障碍营养失调，低于机体需要量：与意识障碍不能正常进食有关不能正常进食有关5. 护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致自主运动丧失有关，与排便、排尿失禁致自

38、主运动丧失有关，与排便、排尿失禁有关有关有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。咽反射减弱或消失有关。口腔黏膜改变：与意识障碍所致吞咽反射口腔黏膜改变：与意识障碍所致吞咽反射减弱或消失有关，与意识障碍所致口腔分减弱或消失有关，与意识障碍所致口腔分泌物聚积有关。泌物聚积有关。躯体移动障碍：与意识障碍自主运动丧失躯体移动障碍：与意识障碍自主运动丧失有关有关5. 护理诊断感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关反射减弱或消失有关完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失禁完全性尿失禁：与意识障碍所致排尿失禁有关有关排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关排便失禁：与意识障碍所致排便失控有关语言沟通障碍：与意识障碍有关语言沟通障碍：与意识障碍有关照顾着角色紧张：与长期昏迷所致照顾着照顾着角色紧张：与长期昏迷所致照顾着角色不当有关角色不当有关本章小结 本章通过常见症状的概念、病因和发生机制、临床表现，从护理角度提出护理评估要点和相关护理问题，内容包括发热、头痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、水肿、恶心、呕吐、呕血、黑便、腹泻、便秘、腹痛、黄疸及意识障碍的评估。以培养学生科学的思维方法和通过症状评估提取护理问题的能力。谢谢欣赏！