呼吸系统疾病诊疗思路PPT培训课件.ppt

1、L o g o呼吸系统疾病诊疗思路v 到北京参加-，培训班是由北京协和医院普内科举办，Company LCompany Logo北京协和医院普通内科北京协和医院普通内科 北京协和医院普内科北京协和医院普内科2004年年3月正式成月正式成立，是我国医学高等院校内科学系中首个立，是我国医学高等院校内科学系中首个集医、教、研于一体的学术性普通内科。集医、教、研于一体的学术性普通内科。诊疗对象是内科常见病、多发病和涉及多学诊疗对象是内科常见病、多发病和涉及多学科、多系统的内科疑难病患者。科、多系统的内科疑难病患者。Company Logov v 协和普内科即是医学生和住院医生培训协和普内科即是医学生和

2、住院医生培训基地，也是协和医院为疑难病患者提供最基地，也是协和医院为疑难病患者提供最佳的诊治渠道，也促进了各专业医师间的佳的诊治渠道，也促进了各专业医师间的沟通和内科医生整体医疗水平提高。沟通和内科医生整体医疗水平提高。Company Logo科室人员的组成科室人员的组成建科初始建科初始3名医生，现发展成为拥有名医生，现发展成为拥有主任医师主任医师2名：曾学军、陈嘉林名：曾学军、陈嘉林副主任医师副主任医师2名：方卫钢、黄晓明名：方卫钢、黄晓明主治医师主治医师5名：王玉、黄程锦、朱卫国、焦洋、沙悦名：王玉、黄程锦、朱卫国、焦洋、沙悦 总计：总计：9名医生；所有医生为北京协和医院医科名医生；所有医

3、生为北京协和医院医科大学博士生毕业，并在北京协和医院内科完成住院大学博士生毕业，并在北京协和医院内科完成住院医生培训，担任过内科总住院医师，具有扎实的内医生培训，担任过内科总住院医师，具有扎实的内科基础。科基础。 培训一共培训一共13节科，节科，12名老师讲解。名老师讲解。Company Logo协和内科常见疾病诊治思维训练内容协和内科常见疾病诊治思维训练内容主持：方卫钢副教授主持：方卫钢副教授急性肾损伤急性肾损伤 肾内李雪梅教授肾内李雪梅教授发热待查的诊治发热待查的诊治重视问诊与查体重视问诊与查体 普内朱卫国教授普内朱卫国教授临床决策临床决策循证医学离我们并不遥远循证医学离我们并不遥远 普内

4、方卫钢副教授普内方卫钢副教授肺腹部基本病变影像分析肺腹部基本病变影像分析 放射科张竹花副教授放射科张竹花副教授诊断的艺术诊断的艺术 普内科黄晓明副教授普内科黄晓明副教授浅谈卫生经济学与临床浅谈卫生经济学与临床 普内科焦洋主治医师普内科焦洋主治医师神经科临床症候提供的诊断线索神经科临床症候提供的诊断线索 神经内科关鸿志教授神经内科关鸿志教授提高患者的依从性提高患者的依从性 普内科沙悦主治医师普内科沙悦主治医师腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断 普内科王玉主治医师普内科王玉主治医师腹痛的诊治腹痛的诊治 普内科黄程锦主治医师普内科黄程锦主治医师心衰的诊治进展心衰的诊治进展 心内科田庄副教授心内科田庄副教授

5、内科医生临床技能的基本要素内科医生临床技能的基本要素 普内科陈嘉林教授普内科陈嘉林教授Company Logo培训的目的培训的目的 培训班共举办了培训班共举办了7期，本期培训课期，本期培训课13节，节，12名讲名讲者，普内科讲者者，普内科讲者8人，从培训课程内容看涉及专业非人，从培训课程内容看涉及专业非常广，每个讲者都通过专题讲座结合病例讨论、学员常广，每个讲者都通过专题讲座结合病例讨论、学员讨论等方式，培养和提高内科医师缜密、系统的思维讨论等方式，培养和提高内科医师缜密、系统的思维方式与能力，特别强调在方式与能力，特别强调在“缺乏某些高端检查的情况缺乏某些高端检查的情况下下”，如何通过合理的

6、病史、查体和基本检查对内科，如何通过合理的病史、查体和基本检查对内科疾病进行合理诊治，以提高对内科疾病的临床诊疗水疾病进行合理诊治，以提高对内科疾病的临床诊疗水平。培训不光学到了业务知识，也体会到了协和人那平。培训不光学到了业务知识，也体会到了协和人那种严谨、认真的工作态度，团结、进取不断向上的精种严谨、认真的工作态度，团结、进取不断向上的精神。神。Company Logo 临床思维：诊断分析复杂过程临床思维：诊断分析复杂过程 模型式模型式 分析式分析式 撒网式撒网式 流程式流程式 这些方法说法都是理论上的，实际工作中我们都这些方法说法都是理论上的，实际工作中我们都在不知不觉中运用，只是没做总

7、结，而且临床工作非在不知不觉中运用，只是没做总结，而且临床工作非常复杂，不可能全都靠几种思维方式给患者进行诊治。常复杂，不可能全都靠几种思维方式给患者进行诊治。Company Logo一、具备扎实的基本功一、具备扎实的基本功 牢记各疾病的诊断标准及鉴别诊断，珍惜每一次病牢记各疾病的诊断标准及鉴别诊断，珍惜每一次病例书写的机会，日积月累，才有飞跃。例书写的机会，日积月累，才有飞跃。 这是临床思维的前提。这是临床思维的前提。 Company Logo二、重视问诊与查体二、重视问诊与查体v 患者女患者女 6060岁岁 退休工人退休工人 v 以以”周身乏力周身乏力3 3个月伴腹胀半月个月伴腹胀半月”主

8、诉入院。主诉入院。v 患者患者3 3个月前无明显诱因出现周身乏力，面色黄，尿呈茶色。个月前无明显诱因出现周身乏力，面色黄，尿呈茶色。颈部、腋下及腹股沟区淋巴结无痛性肿大。无发热盗汗，无消颈部、腋下及腹股沟区淋巴结无痛性肿大。无发热盗汗，无消瘦。盛京医院住院淋巴结活检病理、骨穿及全身瘦。盛京医院住院淋巴结活检病理、骨穿及全身PET-CTPET-CT检查后检查后诊断溶血性贫血口服激素治疗，血色素在诊断溶血性贫血口服激素治疗，血色素在70g/L70g/L左右，进半月出左右，进半月出现腹胀，双下肢浮肿。发病来进食差，进半月每日进食约二两现腹胀，双下肢浮肿。发病来进食差，进半月每日进食约二两左右食物，体

9、重下降左右食物，体重下降1010公斤，二便正常。公斤，二便正常。Company Logo既往史：健康既往史：健康 查体：查体：T:36.5T:36.5C,P:100C,P:100次次/ /分，分，R 16R 16次次/ /分，分，BP:120/80mmHgBP:120/80mmHg 轮椅推入病房，贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点。双颈部、轮椅推入病房，贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点。双颈部、双腋下、双腹股沟区可触及多个肿大淋巴结，其中较大者大小双腋下、双腹股沟区可触及多个肿大淋巴结，其中较大者大小约约2.0 x1.0cm2.0 x1.0cm，质地韧，无触痛，移动度尚可。心肺无异常。腹，质地韧，无

10、触痛，移动度尚可。心肺无异常。腹部平软，全腹无压痛及触痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，部平软，全腹无压痛及触痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢浮肿。双下肢浮肿。Company Logo 血常规：血常规： 肝功肝功: ALT :16U/L AST :17U/L/L 总蛋白：总蛋白：32.2g/L/L 白蛋白白蛋白:17.9g/Lg/L球蛋白球蛋白:14.3g/Lg/L 总胆红素总胆红素 28.4 umol/Lumol/L直接胆红素直接胆红素 6.9umol/Lumol/L 间接胆红素间接胆红素 21.5umol/Lumol/L 肝胆脾胰腺：1.1.胆囊壁水肿。胆囊壁水肿。 2. 2.脾大。脾

11、大。 3. 3.腹水（深约腹水（深约3.6cm3.6cm） Company Logov 诊断：溶血性贫血诊断：溶血性贫血v 低蛋白血症低蛋白血症v 治疗上口服强的松治疗上口服强的松10mg/天，同时给予保护胃粘膜等天，同时给予保护胃粘膜等v 症治疗。症治疗。v 2.补蛋白纠正低蛋白血症。补蛋白纠正低蛋白血症。v Company Logo 低蛋白血症常见肝病、肿瘤等恶性疾病、慢性长期消低蛋白血症常见肝病、肿瘤等恶性疾病、慢性长期消 耗性疾病及长期进食不好造成营养不良。耗性疾病及长期进食不好造成营养不良。 该患者近该患者近3、4个月进食不好，有低蛋白血症可能。个月进食不好，有低蛋白血症可能。 但进

12、但进2-3月长口服大量激素食欲不好，怎么解释月长口服大量激素食欲不好，怎么解释? 建议作胃镜建议作胃镜Company LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany Logov胃镜下取病理并作免疫组化胃镜下取病理并作免疫组化v诊断：非霍奇金淋巴瘤诊断：非霍奇金淋巴瘤 弥慢大弥慢大B型型 v 期期 A组组v给给R-CHOP方案化疗方案化疗2周期后复查胃镜。周期后复查胃镜。Company LCom

13、pany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany Logov溶血性贫血按病因分可分为溶血性贫血按病因分可分为:v获得性（继发性）溶血性贫血获得性（继发性）溶血性贫血 病因治疗病因治疗v免疫性免疫性(原发性）溶血性贫血原发性）溶血性贫血激素、免疫制剂激素、免疫制剂治疗。治疗。v免疫性免疫性(原发性）溶血性贫血主要的临床症状是有原发性）溶血性贫血主要的临床症状是有贫血症状、黄疸、脾大。不应有食欲改变。贫血症状、黄疸、脾大。不应有食欲改变。v该患溶血性贫血是淋巴瘤引起的获得性溶血性贫该患溶血性贫血是淋巴瘤引起的获得性溶血性贫血，随着病情的好转，贫血症

14、状得到纠正。血，随着病情的好转，贫血症状得到纠正。Company LCompany Logov此病例诊断主要与患者的详细问诊有关，此病例诊断主要与患者的详细问诊有关，问诊、查体是诊断疾病的前提。问诊、查体是诊断疾病的前提。v服用激素同时口服服用激素同时口服PPI制剂，耐信可能掩制剂，耐信可能掩盖消化道症状盖消化道症状。v说明书服用此药前除外胃恶性疾病说明书服用此药前除外胃恶性疾病Company Logov三、常见病、多发病为先的诊断原则三、常见病、多发病为先的诊断原则。v 男男 74岁岁 v以以”发热、咳嗽、咳痰发热、咳嗽、咳痰1天天”主诉入院。主诉入院。v 患者于患者于1天前着凉后出现发冷、

15、发热、寒战，天前着凉后出现发冷、发热、寒战，自测体温最高达自测体温最高达39.2，伴咳嗽、咳黄黑痰，无，伴咳嗽、咳黄黑痰，无大量脓臭痰，伴周身乏力及周身关节疼痛不适，大量脓臭痰，伴周身乏力及周身关节疼痛不适，无咯血，无呼吸困难，无盗汗，自服无咯血，无呼吸困难，无盗汗，自服“扑热息痛扑热息痛”后，体温可下降到正常，但后，体温可下降到正常，但6-8小时后体温再次小时后体温再次升高，反复升高，反复2次，今日仍有发热来我院急诊就诊。次，今日仍有发热来我院急诊就诊。Company Logov既往史：健康既往史：健康v吸烟吸烟40年，吸烟年，吸烟20支支/ 天，戒烟天，戒烟10余年。余年。v查体：查体：T

16、：36.3，P：96次次/分，分，R：16次次/分，分，BP：130/70mmHg，发育，发育正常，营养良好，肺听诊呼吸音粗，双肺正常，营养良好，肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。可闻及干湿啰音。Company Logov门诊肺门诊肺CT：v1 左肺下叶厚壁空洞样病灶，肺脓肿不除左肺下叶厚壁空洞样病灶，肺脓肿不除外。建议进一步行穿刺活检检查除外占位。外。建议进一步行穿刺活检检查除外占位。v2 右肺上叶陈旧病灶。右肺下叶间质性改右肺上叶陈旧病灶。右肺下叶间质性改变。变。Company Logov 因患者因患者”发热、咳嗽、咳痰发热、咳嗽、咳痰1天天“入院入院v肺肺CT：肺脓肿不除外，入院后给三

17、代头孢：肺脓肿不除外，入院后给三代头孢抗菌及对症治疗，同时完善相关检查。抗菌及对症治疗，同时完善相关检查。Company Logov血常规：血常规：WBC：9.0*1012/L，NEU%：60.7%，LYM % :24.9 % HGB:112.9g/L.v结核抗体：阴性结核抗体：阴性v肿瘤标记物正常肿瘤标记物正常v痰培养：肺链痰培养：肺链 v痰查瘤细胞：未见瘤细胞痰查瘤细胞：未见瘤细胞Company Logov肺增强肺增强CT：v1 左肺下叶慢性空洞样病灶伴纵膈内淋巴左肺下叶慢性空洞样病灶伴纵膈内淋巴结增大，慢性肺部感染性病变可能性大，结增大，慢性肺部感染性病变可能性大，不除外肺癌，建议局部活

18、检。不除外肺癌，建议局部活检。v2 双肺间质性炎症，肺气肿。双肺间质性炎症，肺气肿。v3 双侧胸膜增厚。双侧胸膜增厚。Company LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany Logov肺部空洞样病变常见病因：肺癌、肺结核、肺部空洞样病变常见病因：肺癌、肺结核、肺脓肿，该患肺脓肿，该患肺增强肺增强CT：慢性肺部感染性病：慢性肺部感染性

19、病变可能性大，空洞样病灶无气液平，肺脓肿？变可能性大，空洞样病灶无气液平，肺脓肿？v此时这三种病可能性打分，按分数多少排列：此时这三种病可能性打分，按分数多少排列：v肺癌、肺结核、肺脓肿肺癌、肺结核、肺脓肿v下步还需作哪些检查？下步还需作哪些检查？Company LogovPPD试验试验:特异性不强。特异性不强。v高分辨肺高分辨肺CT v支气管镜支气管镜 刷检刷检 取病理取病理v支气管镜支气管镜 肺泡冲洗肺泡冲洗 不适合不适合 v纵隔镜检查纵隔镜检查 v经皮肺穿刺活检取病理经皮肺穿刺活检取病理v 现在呼吸科常用检查手段。位置不太适合现在呼吸科常用检查手段。位置不太适合Company LComp

20、any Logov肺肺CT外院会诊：肺曲霉菌病。外院会诊：肺曲霉菌病。v真菌真菌1-3-B-D葡聚糖葡聚糖10pg/ml 患者既往健康，每天运动，家里生活条件患者既往健康，每天运动，家里生活条件好，肺曲霉菌病属于条件治病菌，在大剂好，肺曲霉菌病属于条件治病菌，在大剂量化疗、使用免疫抑制剂和骨髓移植病人量化疗、使用免疫抑制剂和骨髓移植病人易患此病。易患此病。v补充检查结果出来后从新再次将四种可能补充检查结果出来后从新再次将四种可能性进行评分排列性进行评分排列:v肺癌、肺结核、肺脓肿、肺曲霉菌病肺癌、肺结核、肺脓肿、肺曲霉菌病Company LCompany Logov医大教授会诊诊断：肺曲霉菌病

21、医大教授会诊诊断：肺曲霉菌病v依据肺依据肺CT：空洞样病灶空洞显示月牙症。：空洞样病灶空洞显示月牙症。v建议应用伏立康唑静点三天，观察疗效。建议应用伏立康唑静点三天，观察疗效。v转上级医院：肺结核。转上级医院：肺结核。v肺肺CT空洞样病灶常见肺结核。空洞样病灶常见肺结核。Company Logo临床医生必须遵守临床医生必须遵守常见病、多发病为先的诊断原则常见病、多发病为先的诊断原则Company Logov四、尽量用一元论解释疾病。四、尽量用一元论解释疾病。v 男男 61岁以岁以“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰20天，发热天，发热6天天”主诉入院。主诉入院。v 患者于患者于20天前在海南洗海水澡后出现咳

22、嗽、咳少许黄天前在海南洗海水澡后出现咳嗽、咳少许黄白痰，无发冷发热，自服白痰，无发冷发热，自服“阿莫西林、布洛芬阿莫西林、布洛芬”4天后，天后，周身出现药疹及皮肤瘙痒，停药，改为中药口服，具体药周身出现药疹及皮肤瘙痒，停药，改为中药口服，具体药物成分不详。上述症状时轻时重。物成分不详。上述症状时轻时重。6天前患者出现发热，天前患者出现发热，体温最高达体温最高达40，伴有周身关节、肌肉疼痛，发热时自，伴有周身关节、肌肉疼痛，发热时自服服“扑热息痛扑热息痛”，体温可降到，体温可降到38左右，但左右，但6-8小时后小时后体温再次升高，于乳山市人民医院化验血常规大致正常，体温再次升高，于乳山市人民医院

23、化验血常规大致正常，未进一步检查，门诊静点抗菌素类治疗未进一步检查，门诊静点抗菌素类治疗3天，具体药名、天，具体药名、量不详，症状无明显变化。病来患者食欲差，睡眠尚可，量不详，症状无明显变化。病来患者食欲差，睡眠尚可，二便正常。体重无明显变化。二便正常。体重无明显变化。Company Logov既往史：痛风史既往史：痛风史6年。现末服任何药物治疗。年。现末服任何药物治疗。v查体：查体：T：39 P：100次次/分分 R：16次次/分分 B120/75mmHg，急性痛苦面容，急性痛苦面容，周身可见红色成片皮疹，部分破溃已结痂，周身可见红色成片皮疹，部分破溃已结痂，心肺听诊正常。肝脾肋下未触及，双

24、下肢心肺听诊正常。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢正常。无水肿。四肢正常。Company Logov血常规（四次）：血常规（四次）：WBC：15-18*109/L，HGB：90.4g/L NEU%:85%,EOS:绝对值绝对值高，百分比正常。高，百分比正常。v尿便常规：正常。尿便常规：正常。v肝功肝功:白蛋白：白蛋白：31.9g/L v 血尿酸正常。血尿酸正常。vlgA:5.679g/L lgG:22.419g/Lv抗抗O:184 u/ml CRP:38.8mg /dlv血沉：血沉：127mm/H（0-15）v抗核抗体谱均正常。血清铁：抗核抗体谱均正常。血清铁：2.9umol /LCompa

25、ny Logov肺肺CT：正常。：正常。v肝胆脾胰、泌尿系超声正常。肝胆脾胰、泌尿系超声正常。v骨穿检查：感染性骨髓象，骨穿检查：感染性骨髓象，v 嗜酸性粒细胞比值增高。嗜酸性粒细胞比值增高。v v病例特点：高热、皮疹、四肢关节肌肉痛病例特点：高热、皮疹、四肢关节肌肉痛v高热、血象高、高热、血象高、C-反应蛋白值高、骨髓象均提示反应蛋白值高、骨髓象均提示有感染，但感染灶在那？有感染，但感染灶在那？v皮疹与高热关系？会诊：湿疹皮疹与高热关系？会诊：湿疹v四肢关节肌肉痛，血尿酸正常。请相应科室会诊四肢关节肌肉痛，血尿酸正常。请相应科室会诊建议观察病情变化。病人很痛苦，不能用发热引建议观察病情变化。

26、病人很痛苦，不能用发热引起解释。三种症状相继出现应该是有关联。起解释。三种症状相继出现应该是有关联。Company Logo医大一院会诊：成人医大一院会诊：成人Still病。病。v原名叫感染后变态反应综合征，原名叫感染后变态反应综合征，1987年正式统年正式统一命名成人一命名成人Still病，该病主要症状就是发病，该病主要症状就是发热、皮热、皮疹、四肢关节肌肉痛，诊断上无特异性，需排除疹、四肢关节肌肉痛，诊断上无特异性，需排除法诊断。法诊断。v激素治疗后缓解。激素治疗后缓解。Company Logo，v五、一定要重视患者的主诉。五、一定要重视患者的主诉。v 老年女性老年女性 自今年自今年2月份

27、起出现胸痛多次就诊，月份起出现胸痛多次就诊，拍肺拍肺CT片片2次均提示正常。按冠心病治疗，无效。次均提示正常。按冠心病治疗，无效。10月份因胸痛影响睡眠再就诊，肠癌月份因胸痛影响睡眠再就诊，肠癌 多发骨转多发骨转移。移。v 多次就诊说明患者肯定非常痛苦，一定要认多次就诊说明患者肯定非常痛苦，一定要认真对待，轻易不要放过。真对待，轻易不要放过。v Company Logov 老年男性老年男性 自述从来没到医院看病，进一周自述从来没到医院看病，进一周出现胸部及剑突下疼痛难忍，需口服去痛片止痛出现胸部及剑突下疼痛难忍，需口服去痛片止痛治疗入院，经全面检查诊断：肾上腺占位病变。治疗入院，经全面检查诊断

28、：肾上腺占位病变。v 从来不看病人、不吃药，痛难以忍受。从来不看病人、不吃药，痛难以忍受。 住院患者反复来找，每次来找一定要到床前住院患者反复来找，每次来找一定要到床前认真问诊查体，千万不要认为患者多事，不要轻认真问诊查体，千万不要认为患者多事，不要轻易对患者说没事，如没事也是暂时的，有时疾病易对患者说没事，如没事也是暂时的，有时疾病发展要有一个过程，可与患者交代随诊、或动态发展要有一个过程，可与患者交代随诊、或动态观察，注意可能出现的情况。阑尾炎特点转移性观察，注意可能出现的情况。阑尾炎特点转移性右下腹痛。右下腹痛。Company LCompany Logov六、慎下诊断。六、慎下诊断。v

29、男性男性 65岁岁 v 以以“咳嗽、咳痰带血咳嗽、咳痰带血”10天主诉就诊。天主诉就诊。v 患者于患者于10天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰带天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰带血，无发冷、发热、寒战，无胸闷、胸痛、呼吸血，无发冷、发热、寒战，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无盗汗。自服困难，无盗汗。自服“罗红霉素罗红霉素”2粒日粒日1次，症次，症状不见好转。病来饮食、睡眠、二便正常，近期状不见好转。病来饮食、睡眠、二便正常，近期体重未见明显变化。体重未见明显变化。v既往史：健康。吸烟史约既往史：健康。吸烟史约30年，平均年，平均20 支支/天天Company Logov查体：查体：T：36.5 P：74次/分

30、 BP：150/95mmHg，周身浅表部位未触及肿，周身浅表部位未触及肿大淋巴结，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。大淋巴结，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心律齐。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢心律齐。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。无杵状指。无水肿。无杵状指。Company Logo 肺肺CT：1 右肺下叶基底段结节病右肺下叶基底段结节病 ，伴右侧胸腔少量积液，请结合临床，建议伴右侧胸腔少量积液，请结合临床，建议进一步行增强进一步行增强CT检查，除外肺检查，除外肺cancer。2 心脏轻度增大。心脏轻度增大。v 肺肺CT增强：右肺下叶占位病变。右侧胸增强：右肺下叶占位病变。右侧胸腔少量积液，请结合临床

31、，建议进一步检腔少量积液，请结合临床，建议进一步检查。查。v其他检查均正常。其他检查均正常。Company LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany Logov支气管镜、活检均不适。支气管镜、活检均不适。v 65岁岁 男性男性 有吸烟史，无诱因出现咳嗽、咳有吸烟史，无诱因出现咳嗽、咳血，肺血，肺CT示厚壁空洞，肺癌可能性大，入院抗感示厚壁空洞，肺癌可能性大，入院抗感染治疗同时家属自带片辽阳市医院、辽宁省肿瘤染治疗同时家属自带片辽阳市医院、辽宁省肿瘤医院会诊：右肺癌，建议手术。治疗医院会诊：右肺癌，建议手术。治疗10余天后复余天后

32、复查肺查肺CT病灶减小，一月后病灶吸收。病灶减小，一月后病灶吸收。Company LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany Logo 不要轻易下恶性疾病诊断，给患者及不要轻易下恶性疾病诊断，给患者及家属带来恐慌，除非有病理诊断，但心中家属带来恐慌，除非有病理诊断，但心中一定不要忘了癌，这个恶性疾病。一定不要忘了癌，这个恶性疾病。 治疗过程也是诊断的过程。治疗过程也是诊断的过程。v如规范的抗菌治疗无效后一定要考虑其他如规范的抗菌治疗无效后一定

33、要考虑其他v疾病的可能。疾病的可能。Company LCompany Logov七、当诊断结果不能解释患者的病情时要七、当诊断结果不能解释患者的病情时要进一步查找其他病因，不能轻易放过。进一步查找其他病因，不能轻易放过。Company Logov 女性女性 76岁岁 以以“呼吸困难约半月呼吸困难约半月”主诉入院。主诉入院。v 患者于入院前半月着凉后出现呼吸困难，平卧受限，患者于入院前半月着凉后出现呼吸困难，平卧受限，伴咳嗽、无痰，口周略发绀，自测体温最高伴咳嗽、无痰，口周略发绀，自测体温最高37.4，无，无寒战抽搐，寒战抽搐，12天前于我科住院治疗，诊断为天前于我科住院治疗，诊断为“右肺炎右肺

34、炎”，经抗感染治疗经抗感染治疗4天后体温正常，呼吸困难症状未得到改善。天后体温正常，呼吸困难症状未得到改善。8天前请心内科会诊，转至内三科继续治疗，行胸部天前请心内科会诊，转至内三科继续治疗，行胸部CTA检查提示肺梗塞不除外。检查提示肺梗塞不除外。5天前转至辽宁省人民医院住院，天前转至辽宁省人民医院住院，复查胸部复查胸部CTA检查，除外肺梗塞，诊断右肺炎，继续抗检查，除外肺梗塞，诊断右肺炎，继续抗感染治疗感染治疗 今日转回我科。现患者呼吸困难稍有减轻，可今日转回我科。现患者呼吸困难稍有减轻，可侧卧位，咳嗽减轻，咳少许白色泡沫样痰，无发热，无喘侧卧位，咳嗽减轻，咳少许白色泡沫样痰，无发热，无喘促

35、，无心前区疼痛。病来精神状态欠佳，饮食尚可，睡眠促，无心前区疼痛。病来精神状态欠佳，饮食尚可，睡眠差，二便正常。差，二便正常。Company Logov 既往史：高血压既往史：高血压30年，最高年，最高220/120mmHg，平素间，平素间断口服断口服“替米沙坦替米沙坦”、“非洛地平非洛地平”、“硝苯地平硝苯地平”等药，等药，血压控制不理想，波动很大。冠心病血压控制不理想，波动很大。冠心病30年，平素口服年，平素口服”通心络通心络“、”欣康欣康“。2011年因颅内占位病变于医大二年因颅内占位病变于医大二院诊断脑膜瘤，压迫三叉神经，于院诊断脑膜瘤，压迫三叉神经，于2012年在医大二院行年在医大二

36、院行刀治疗，平素口服刀治疗，平素口服”奥卡西平奥卡西平”神经痛。神经痛。v 查体：查体：T：36.4 P：84次/分 BP：140/90mmHg，轮，轮椅推入病房，慢性病容，神清语利，自主体位，查体合作，椅推入病房，慢性病容，神清语利，自主体位，查体合作，口唇无发绀，气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，口唇无发绀，气管居中，胸廓对称无畸形，触觉语颤正常，叩诊双肺清音，未闻及干湿啰音。心率：叩诊双肺清音，未闻及干湿啰音。心率：84次次/分，心律分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。下未触及，双下肢无

37、水肿。Company Logov 血常规：白细胞总数及分数、血红蛋白、血小板均正常。血常规：白细胞总数及分数、血红蛋白、血小板均正常。v 心钠素正常。心钠素正常。v 其他生化值正常。其他生化值正常。v 血气分析：血气分析：PH:7.461 二氧化碳分压：二氧化碳分压：44.8mmHg、v 氧分压氧分压64mmHg、血氧饱和度、血氧饱和度93.5%v 有低氧血症有低氧血症。v 患者夜间呼吸困难症状重，有恐惧感，且血压不稳，入院患者夜间呼吸困难症状重，有恐惧感，且血压不稳，入院后非常高。转内三科治疗。后非常高。转内三科治疗。Company LCompany LCompany LCompany LC

38、ompany LCompany LCompany LCompany LCompany Logov全院会诊并向家属交代病情：全院会诊并向家属交代病情：v 建议转上级医院进一步检查，除外其他建议转上级医院进一步检查，除外其他 v疾病。家属要求抗菌治疗疾病。家属要求抗菌治疗2周后复查肺周后复查肺CT，总计总计3周。周。Company LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany Logov血气分析：血气分析：PH:7.465 二氧化碳分压：二氧化碳分压：45mmHg、 氧分压氧分压64mmHg、血氧饱和

39、度、血氧饱和度93.2%v低氧血症，与入院时比较无变化。低氧血症，与入院时比较无变化。v抗菌治疗无效，再次交代病情，家属要求出院。抗菌治疗无效，再次交代病情，家属要求出院。v对病人进行跟踪随访。对病人进行跟踪随访。Company Logo重重 症症 肌肌 无无 力力。Company LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany Logov呼吸困难原因：肺部疾病呼吸困难原因：肺部疾病 心血管疾病心血管疾病 v 呼吸肌呼吸肌 周围神经周围神经v当诊

40、断结果不能解释病情时，当诊断结果不能解释病情时，v一定打开思路查找病因。一定打开思路查找病因。Company Logov八、诊断清楚，治疗结果不满意时应查找八、诊断清楚，治疗结果不满意时应查找其他原因。其他原因。Company Logov女女 49岁岁 发热发热 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰3天。天。v 患者患者3天前着凉后出现发冷、发热、寒战，天前着凉后出现发冷、发热、寒战，测体温最高测体温最高38.5 ，咳嗽，咳少量白痰，无咳，咳嗽，咳少量白痰，无咳痰带血及咯血，无咳大量脓臭痰，伴有右侧胸痛，痰带血及咯血，无咳大量脓臭痰，伴有右侧胸痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧位时明显，平卧受限，无咳嗽、深呼吸及右侧卧

41、位时明显，平卧受限，无盗汗，自服盗汗，自服“罗红霉素罗红霉素”2粒日粒日2次，次，“藿香正气藿香正气胶囊胶囊”4粒日粒日2次，发热时口服次，发热时口服“扑热息痛扑热息痛”，体，体温可降至正常，热退后温可降至正常，热退后4-5小时左右体温再次升小时左右体温再次升高病来精神状态欠佳，二便正常，近期体重无明高病来精神状态欠佳，二便正常，近期体重无明显变化。显变化。Company Logov既往史：高血压既往史：高血压12年，血压控制尚可。糖尿病史年，血压控制尚可。糖尿病史12年，皮下注射诺和灵年，皮下注射诺和灵30R，空腹血糖，空腹血糖6-8mmol/L,餐后血糖末测。餐后血糖末测。 v 查体：查体

42、：T：38.2，P：96次次/分，分，R：16次次/分，分，BP：150/90mmHg，急性痛苦面容，双，急性痛苦面容，双肺呼吸音粗，右肩胛间区及双肺底可闻及湿啰音。肺呼吸音粗，右肩胛间区及双肺底可闻及湿啰音。v 肺肺CT：1 右中下叶肺炎，伴部分实变及膨胀不右中下叶肺炎，伴部分实变及膨胀不全，请结合临床，建议抗炎后复查。全，请结合临床，建议抗炎后复查。2 右侧胸腔右侧胸腔少量积液，部分包裹。少量积液，部分包裹。3 肝脏小囊肿。肝脏小囊肿。Company LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompan

43、y LCompany LCompany Logov头孢替唑联合左氧氟沙星静点三天，患者体温仍头孢替唑联合左氧氟沙星静点三天，患者体温仍发烧，最高发烧，最高38.5 ，更改抗生素美罗培南，复，更改抗生素美罗培南，复查肺查肺CT,建议做建议做PPD试验。试验。Company LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany LCompany Logov超声引导下胸腔穿刺抽出粘稠黄绿色浓汁超声引导下胸腔穿刺抽出粘稠黄绿色浓汁30ml,当

44、天体温降至正常。当天体温降至正常。 Company Logov九、很多疾病需排除法诊断。九、很多疾病需排除法诊断。v发热待查：发热待查：v不明原因发热：不明原因发热： 2例例v肝脓肿：肝脓肿： 5例例v急性心肌梗死：急性心肌梗死： 3例例v亚甲炎：亚甲炎： 3例例v丹毒丹毒 ： 3例例Company Logov麻疹：麻疹： 3例例v甲肝甲肝 ： 2例例v肠癌：肠癌： 2例例v卵巢脓肿、急性风湿热、腮腺炎、脓胸卵巢脓肿、急性风湿热、腮腺炎、脓胸v肺结核、急性白血病、感染性心内膜炎肺结核、急性白血病、感染性心内膜炎v布氏杆菌感染布氏杆菌感染 各各1例。例。 v 查出恶性肿瘤查出恶性肿瘤29例：例：v 肺癌：肺癌：8例例v 肠癌：肠癌：8例例v 胃癌：胃癌：7例例v 肝癌：肝癌：3例例v 食道癌：食道癌：1例例v 卵巢癌：卵巢癌：1例例v 肾上腺肾上腺1例例v v感谢各位领导的信任感谢各位领导的信任！v感谢各部门的支持和配合感谢各部门的支持和配合！v感谢各位同事的关心感谢各位同事的关心！L o g