医学病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则PPT培训课件.ppt

1、病案首页规范填病案首页规范填写与主要诊断及写与主要诊断及主要手术的选择主要手术的选择原则原则20132013DRGsDRGs的定义的定义 DRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups）译作）译作“ “按疾病诊断相按疾病诊断相关分组关分组” ”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系体系 分组基本依据：诊断、操作分组基本依据：诊断、操作 个体特征：年龄、

2、合并症、并发症个体特征：年龄、合并症、并发症 DRGs-PPSDRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Diagnosis Related Groups Prospective Payment SystemPayment System）为）为“ “按疾病诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制” ”，即对，即对各各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制 DRGsDRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以以D

3、RGsDRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（费制度（Prospective Payment System, PPSProspective Payment System, PPS）奠定基础）奠定基础 DRGsDRGs系统的应用系统的应用 DRGsDRGs系统的应用系统的应用 江西省卫计委使用上海联众DRGs系统开展医院评审评价和绩效考核 1、成立了江西省DRGs工作办公室 2、2015年已对40家三级医院进行考核 3、2016年7月份开始考核二级医院一、上海联众DRGs系统简介 分组器算法涉及到的主要数据为： 主要诊断、次

4、要诊断、手术、年龄、性别、新生儿入院体重、新生儿出院体重、入出院日期、总费用、西药费、中药费（中草药和中成药）、卫生材料费等。上海联众DRGs系统简介 RW（Relative Weigh）-相对权重 所有的诊断和手术，使用轮询算法进行分组，诊断和手术的顺序不影响实际的入组。算法也考虑了合并症和并发症的累加效果，通过计算每个合并症和并发症的CCL（疾病严重水平），得出每个病历的PCCL，更精确的入到合适的疾病组。每个疾病组赋予一个RW相对权重（反应疾病难易程度及消耗医疗资料程度）一、上海联众DRGs系统简介各个DRG组的RW值（734个），由四个变量组成：1、每疾病组一级护理占住院天数的比例反应

5、该疾病组的复杂程度。2、每疾病组的死亡率反应该疾病组的危重程度3、每疾病组的平均住院日反应该组疾病诊治占用人力资源情况4、该疾病组的平均费用反应该组疾病诊治占用费用资源情况 2万个诊断编码和1万个手术码一共能产生大概60万个代码结构，基本上覆盖了整个疾病谱，分入到734个相关组。一、上海联众DRGs系统简介 CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体技术难度。 DRG总量等于住院病例的所有RW之和。 例如：患者A做一个胃、食管、十二指肠恶性肿瘤手术，RW权重为8.23.患者B做了4次入院化疗，化疗RW权重0.33.这五份病例的DRG总量=8.

6、23*1+0.33*4=9.55 CMI=（8.23*1+0.33*4）/5=1.91 相当于一个甲状腺手术入院一次的技术难度一、上海联众DRGs系统简介二、DRGs用于医院评审评价1、江西省卫计委文件 赣卫医201616号 关于印发江西省疾病诊断相关分组推广工作实施方案的通知2、江西省卫计委文件 赣卫医201651号 关于二级医院开展DRGs数据报送工作的通知二、DRGs用于医院评审评价 等级医院评审关于印发江西省三级医院DRGs绩效分析简报（2015年1-12月）的通知。pdf 数据上报质量、服务范围、技术水平、学科布局、服务效率和医疗质量； 重点学科评定 专科不定期重点评价，专科重点单病

7、种数量和质量、专科三四级手术占比； 医疗行业的发展 分级诊疗的促进、对口支援效果评价、医疗信息的透明、促进医院发展以DRGs为基础的绩效考核 医保支付 三、我们医院需要做什么 认真通读和贯彻实施卫计委下发 的关于DRGs建设方面的文件，加入设区市卫计委的DRGs工作交流群，多沟通（需要医院医务、病案和信息共同参与）； 严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历等）三、我们医院需要做什么 积极学习，参加省级市级卫计委和协会组织的DRGs

8、培训。强化院内培训、邀请DRGs 各专家组组长和省级平台技术人员进行院内培训。（包括基本原理、首页填报、编码准确性和分析方法等） 及时从省级平台下载院内的DRGs 全院、科室、病区和科主任、主治医生等相关数据进行分析，根据下载下来的DRGs数据定期给医院领导和各科室做一份简报，从医院管理延伸到绩效考核四、医院用DRGs能做什么 DRGs用于医院医务管理和绩效评价 通过DRGs考核，能实现对医院的精细化管理。院领导能直观量化的了解医院各科室、病区、医生的实力，了解哪些专科是优势，利用数据合理分配资源，影响重点学科布局，提高本院在本地区的实力和行业地位。DRGsDRGs分组跟病案首页的关系分组跟病

9、案首页的关系 DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页或病历摘要 病案首页的每一个项目均可能影响到病案首页的每一个项目均可能影响到DRGsDRGs评价结评价结果果 DRGs与出院诊断、手术及操作的关系： 1.1.主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到确与否，直接影响到DRGsDRGs分组结果，对医院绩效评分组结果，对医院绩效评估影响也最大。估影响也最大。 2.2.其他诊断、手术及操作也会影响到其他诊断、手术及操作也会影响到DRGsDRGs分组分组 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的

10、编码作为DRGsDRGs分组的主要依据分组的主要依据 （疾病库（疾病库 手术与操作字典库）手术与操作字典库） DRGsDRGs评价质量保证（医院端）评价质量保证（医院端） 加强医务人员加强医务人员病历书写培训病历书写培训印制科室常见印制科室常见 疾病分类和编码手册疾病分类和编码手册 配备专门的编码人员配备专门的编码人员 提供专业培训提供专业培训 病例首页信息准确性病例首页信息准确性和完整性和完整性 组织医务人员组织医务人员 ICDICD编码规则学习编码规则学习 梳理现有梳理现有ICDICD电子字典电子字典 DRGsDRGs评价质量控制（医院端）评价质量控制（医院端） 临床医师进行首页填写临床医

11、师进行首页填写 病案人员进行疾病和病案人员进行疾病和 手术（操作）编码手术（操作）编码 统计人员进行数据的统计人员进行数据的 逻辑审核逻辑审核 统计人员负责平台上报工作统计人员负责平台上报工作质量保证：临床医师、护士质量保证：临床医师、护士 信息源：病案首页和病案附页信息源：病案首页和病案附页 ICDICD字典维护：疾病编目人员字典维护：疾病编目人员 病案信息质量保证：病案质控人员和临床医师病案信息质量保证：病案质控人员和临床医师 信息源：病案首页和住院费用明细清信息源：病案首页和住院费用明细清 基本信息字典维护：统计人员基本信息字典维护：统计人员 费用分类字典维护：物价专业人员费用分类字典维

12、护：物价专业人员 质量保证：信息、统计人员质量保证：信息、统计人员 病案首页的更新 19901990年制定了我国第一个全国统一的病年制定了我国第一个全国统一的病案首页案首页 20012001年卫生部更换第二版全国统一病案年卫生部更换第二版全国统一病案首页首页 20122012年使用第三版全国统一病案首页年使用第三版全国统一病案首页 卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发【（卫医政发【20112011】8484号）号）为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平信息化管理水平; ;加强医疗质量管理与控

13、制工作加强医疗质量管理与控制工作; ;完善病案管理完善病案管理; ;为付费方式改革提供技术基础为付费方式改革提供技术基础病案首页必填项目（76项）1.1.基本信息基本信息产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿出生体重指；新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克克2.2.诊疗信息诊疗信息出院诊断出院诊断关于损伤、中毒的外部原因： 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药、他杀、高处坠落、跳楼、溺水、食物中毒、服安眠药自杀等等。 不可以笼统填

14、写车祸、外伤等。应当填写损伤外部原因、中毒物质名称和标准分类编码。手术及操作增加了增加了“是否有出院是否有出院31天内再住院计划天内再住院计划”增加了增加了“颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间”统计项统计项目目3.3.费用信息费用信息首页信息内容数据信息上报数据信息上报病案首页重要性病案首页病案首页是整份病案的精华。全国标是整份病案的精华。全国标准统一（字段与字典）。病案首页主要准统一（字段与字典）。病案首页主要诊断是疾病分类、疾病分析、病种费用、诊断是疾病分类、疾病分析、病种费用、统计报表、医疗服务监管等重要统计元统计报表、医疗服务监管等重要统计元素。电子病历病案首页质量标志着一个素。

15、电子病历病案首页质量标志着一个医院的管理水平，更能客观、真实、准医院的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一个医院的医疗质量确地反映一个医院的医疗质量为什么首页诊疗信息重要德国德国DRGsDRGs付费实例付费实例病案首页数据常见问题基本信息基本信息漏项漏项缺项缺项填写不准确填写不准确诊疗信息诊疗信息2主要诊断的准确选择主要诊断的准确选择其他诊断漏填其他诊断漏填 手术及操作项目漏填手术及操作项目漏填漏项漏项 诊断及手术操作的正诊断及手术操作的正确编码确编码管理信息管理信息3医师签名、科室及医师签名、科室及亚科代码漏项、缺亚科代码漏项、缺项、填写不准确项、填写不准确其它管理项目漏填其它管理项目漏填

16、、不准确等、不准确等六、主要诊断的选择举例六、主要诊断的选择举例一、主要诊断的概念一、主要诊断的概念 国际疾病分类国际疾病分类(ICD-10)(ICD-10)是世界统一的疾病分类标准，世界卫生组织和我国卫生部规世界卫生组织和我国卫生部规定对疾病采用单一原因分析。定对疾病采用单一原因分析。 当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中国际疾病分类要求临床医师选择其中一个主要情况作为主要诊断一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）（在首页上体现）二、选择主要诊断的意义二、选择主要诊断的意义三、主要诊断指定方法三、主要诊断指定方法 应由应由临床医师临床医师填写于病案首

17、页主要诊断栏内；填写于病案首页主要诊断栏内； 医师指定不当时医师指定不当时，编码人员编码人员应退还负责医师改正或应退还负责医师改正或根据主要诊断选择原则予以修正根据主要诊断选择原则予以修正。 临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分类质量类质量1.1.总则总则选择选择在本次医疗在本次医疗事件中事件中 如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择尿毒症中，应选择/ /尿毒症作为主要诊断。尿毒症作为主要诊断。但要明确的是出院诊断与主要诊断区别出院诊断： 指患者出院时，临床医师根据患者的临床表现及所做

18、的各项检查、治疗、转归、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断选择病因诊断； 如果出现的临床症状不是病因的常规表现，如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断；如：贫血主要诊断；如：贫血贫血性心脏病等。贫血性心脏病等。 不选择疾病的终末情况不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭为如呼吸循环衰竭为主要诊断。主要诊断。诊断排列构成：诊断排列构成： 原发病

19、主要诊断原发病主要诊断+ +并发症诊断并发症诊断+ +伴随症诊断伴随症诊断 + +医技检医技检查诊断查诊断举例：举例： 主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症）其他诊断：右上叶肺不张（并发症） 胸水（并发症）胸水（并发症） 高血压高血压期（伴随症）期（伴随症） 冠心病冠心病 （伴随症）（伴随症） 高血脂高血脂 （化验报告）（化验报告） 肾囊肿肾囊肿 （BUSBUS报告）报告） 阑尾切除术后状态阑尾切除术后状态( (与主病无关放在最后与主病无关放在最后) )例例1 1：高血压动脉硬化性心脏病：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐心律不齐（常规表（常规

20、表现）现） 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病例例2 2：冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重的后果疾病某种严重的后果） 主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死例例3 3：老年性慢性支气管炎急性感染：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘支气管哮喘 肺心病肺心病 主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染例例4 4：老年性慢性支气管炎：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘支气管哮喘 肺心病肺心病（疾病发展的某个阶段）（疾病发展的某个阶段） 主

21、要诊断：肺心病主要诊断：肺心病 例例1 1：急性胃肠炎（已治疗）：急性胃肠炎（已治疗） 高血压性心脏病（未治疗）高血压性心脏病（未治疗） 主要诊断：急性胃肠炎主要诊断：急性胃肠炎 例例2 2：重症肌无力（未治疗）：重症肌无力（未治疗） 流行性感冒（已治疗）流行性感冒（已治疗） 主要诊断：流行性感冒主要诊断：流行性感冒 治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。或异常发现可作为主要诊断。 例例1 1：发热：发热 主要诊断：发热。主要诊断：发热。 例例2 2：血红蛋白尿：血红蛋白尿 主要诊断：血红蛋白尿主要诊断：血红蛋白尿 在出院时仍没有确诊

22、：在出院时仍没有确诊： 怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。断。 经检查后排除的可能情况要分类到经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-Z03.-（对可疑（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。疾病和情况的医疗观察与评价）。 例例1 1：急性胆囊炎：急性胆囊炎待排除待排除 主要诊断：急性胆囊炎主要诊断：急性胆囊炎 例例2 2：可疑肺癌：可疑肺癌- -已排除已排除 主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察 例例1 1：肾衰竭：肾衰竭 高血压性肾病高血压性肾病 主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭 例例2 2

23、：慢性胆囊炎：慢性胆囊炎 胆总管结石胆总管结石 主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石 例例1 1：陈旧性脑梗死所致的言语困难：陈旧性脑梗死所致的言语困难 主要诊断：言语困难主要诊断：言语困难 例例2 2：脑血管病后偏瘫（陈旧性）：脑血管病后偏瘫（陈旧性） 主要诊断：偏瘫主要诊断：偏瘫后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因（在治疗疾病的原因（B90-B94B90-B94，E64.-E64.-，E68E68，G09G09，I69.-I69.-，O97O97，T90-T98T90-T98，Y85-Y89

24、Y85-Y89）。）。u如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。u如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例例1 1：慢性阑尾炎急性发作：慢性阑尾炎急性发作 主要诊断：急性阑尾炎主要诊断：急性阑尾炎 例例2 2：慢性梗阻性支气管炎急性加重：慢性梗阻性支气管炎急性加重 主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重u多处损伤如果能够确定哪一个最严多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码重，

25、则以最严重的损伤作为主要编码u否则要以综合编码为主要编码否则要以综合编码为主要编码以内部损伤为主要诊断以内部损伤为主要诊断例：胸部穿刺伤伴有血气胸例：胸部穿刺伤伴有血气胸 主要诊断：创伤性血气胸主要诊断：创伤性血气胸以颅内出血为主要诊断以颅内出血为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫伤例：颅底骨折伴有大脑挫伤 主要诊断：大脑挫裂伤主要诊断：大脑挫裂伤以骨折为主要诊断以骨折为主要诊断例：尺骨干骨折伴有开放性损伤例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 主要诊断：尺骨干开放性骨主要诊断：尺骨干开放性骨折折主要诊断：主要诊断：有并发症时：选择影响妊娠、分娩和有并发症时：选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症产褥

26、期处理的最主要并发症(1)(1)原发肿瘤伴有转移原发肿瘤伴有转移u首次就医，且不是专门对继发部位进行首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断治疗，选择原发肿瘤为主要诊断u 其他按治疗情况选择。其他按治疗情况选择。(2)(2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。继发肿瘤为主要编码。(3)(3)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗u如果是首次就诊，按上述原则或选择原发如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。u如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗如果是

27、再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。或放疗的情况为主要诊断。u化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。肿瘤为主要诊断。 例：患者，女，例：患者，女， 66 66岁，因肺癌第岁，因肺癌第3 3次次入院做化疗。入院做化疗。 错误的原主要诊断：肺癌术后错误的原主要诊断：肺癌术后 正确的主要诊断：肺癌术后化疗正确的主要诊断：肺癌术后化疗其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 其他诊断还应包括：其他诊断还应包括：伴随症诊断和附加诊断（指临床医师不能否认伴随症诊断和附加诊断（指临床医师不能否认的医技科

28、室报告的诊断）的医技科室报告的诊断） 主要手术操作：指在本次医疗过程中，主要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作；医疗资源消耗最多的手术或操作； 它的医疗风险、难度一般也高于本次医它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；疗事件中的其他手术或操作； 通常与主要疾病诊断相关；通常与主要疾病诊断相关； 填写手术和操作时，不考虑它与出院科填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，别的关系，优先填写主要手术优先填写主要手术/ /操作操作。 在国际手术分类编码（在国际手术分类编码（ICD-9ICD-9临床版）临床版）中，按照操作的目的，将操作分为诊断中，按照操作

29、的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。性操作和治疗性操作。 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。检查操作。 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。术性操作。 首先选择与主要诊断相对应的主要手术首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作或操作 其他手术及操作按照手术优先的原则，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。依日期顺序逐一填写。u治疗性操作优先，首先填写与主要诊治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。的治疗性操作）。u依

30、日期顺序逐一填写其它治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它治疗性操作。 u依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。u优先填写重要的诊断性操作（特别是优先填写重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）。有创的诊断性操作）。u依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。 例：患者，男，例：患者，男， 76 76岁，因急性胆囊炎入院，岁，因急性胆囊炎入院，术后术后3 d3 d突发急性心肌梗死，行冠状动脉造突发急性心肌梗死，行冠状动脉造影及冠状动脉球囊扩张后，同时患者有高影及冠状动脉球囊扩张后，同时患者有高血压和糖尿病。血压和糖尿病。 错误的原主要诊断：急性胆囊

31、炎；其他诊错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：急性心肌梗死；高血压；糖尿病。断：急性心肌梗死；高血压；糖尿病。 正确的主要诊断：急性心肌梗死；正确的主要诊断：急性心肌梗死； 其他诊断：急性胆囊炎；高血压；糖尿病其他诊断：急性胆囊炎；高血压；糖尿病。把一些笼统的疾病作为主要诊断把一些笼统的疾病作为主要诊断 ，尤以心脏病居多。尤以心脏病居多。 例：患者，女，例：患者，女， 67 67岁，因急性心肌梗死入岁，因急性心肌梗死入院，有冠心病史。院，有冠心病史。 错误的原主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心错误的原主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；其他诊断：前壁急性心肌梗死。脏病；其他诊断：前壁急性心肌梗

32、死。 正确的主要诊断：前壁急性心肌梗死；其他正确的主要诊断：前壁急性心肌梗死；其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。将一个诊断书写成两个将一个诊断书写成两个 例例1 1：患者，男，：患者，男， 69 69岁，右上腹疼痛入院。岁，右上腹疼痛入院。 错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：胆总管结石。胆总管结石。 正确的书写应为：胆总管结石伴胆囊炎。正确的书写应为：胆总管结石伴胆囊炎。 例例2 2：患者，女，：患者，女， 12 12岁，室间隔缺损岁，室间隔缺损1010年，年，入院作室间隔缺损封堵术。入院作室间隔缺损封堵术。 错误

33、的原主要诊断：先天性心脏病；其他诊错误的原主要诊断：先天性心脏病；其他诊断：室间隔缺损。断：室间隔缺损。 正确的书写应为：先天性室间隔缺损。正确的书写应为：先天性室间隔缺损。损伤主要疾病诊断选择错误损伤主要疾病诊断选择错误 例：患者，男，例：患者，男， 25 25岁，车祸急诊入院。岁，车祸急诊入院。 错误的原主要诊断：头部挫伤；其他诊错误的原主要诊断：头部挫伤；其他诊断：硬膜下脑出血。断：硬膜下脑出血。 正确的主要诊断应为：创伤性硬膜下脑正确的主要诊断应为：创伤性硬膜下脑出血。出血。妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择 例：患者，女，例：患者，女， 29 29岁，孕岁，

34、孕40 w40 w，宫口，宫口扩张扩张2 cm2 cm，继发宫缩无力，胎儿宫内，继发宫缩无力，胎儿宫内窘迫，脐带绕颈。窘迫，脐带绕颈。 错误的原主要诊断：脐带绕颈；其他诊错误的原主要诊断：脐带绕颈；其他诊断：继发宫缩无力；胎儿宫内窘迫。断：继发宫缩无力；胎儿宫内窘迫。 正确的主要诊断：胎儿宫内窘迫；其他正确的主要诊断：胎儿宫内窘迫；其他诊断：继发宫缩无力；脐带绕颈。诊断：继发宫缩无力；脐带绕颈。后遗症的诊断选择错误后遗症的诊断选择错误 例：患者，男，例：患者，男， 80 80岁，因陈旧性脑梗岁，因陈旧性脑梗死而致左侧肢体瘫痪。死而致左侧肢体瘫痪。 错误的原主要诊断：脑血管后遗症；其错误的原主要

35、诊断：脑血管后遗症；其他诊断：偏瘫。他诊断：偏瘫。 正确的主要诊断：偏瘫；其他诊断：脑正确的主要诊断：偏瘫；其他诊断：脑血管后遗症。血管后遗症。疾病诊断分类疾病诊断分类 1 1、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊断等断、尸检诊断等 2 2、病因诊断、症状诊断、状态诊断等、病因诊断、症状诊断、状态诊断等 3 3、主要诊断、主要诊断; ; 其他诊断其他诊断: : 其他诊断其他诊断 并发症、继发症、合

36、并并发症、继发症、合并症症 伴随症伴随症 辅助科室检查诊断辅助科室检查诊断 l主要疾病诊断主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断）（多数是原发病或称病因诊断）任何任何 病因引起的主要疾病或主要症状，是本次病因引起的主要疾病或主要症状，是本次接受治疗的主要疾病。接受治疗的主要疾病。l并发疾病诊断（合并症、继发症）：并发疾病诊断（合并症、继发症）：与主要与主要疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。状。l伴随疾病诊断：伴随疾病诊断：伴随疾病与主要疾病和并发伴随疾病与主要疾病和并发疾病疾病 无直接因果关系的无直接因果关系的另外一种疾病另外一种疾病。l辅助检

37、查报告诊断辅助检查报告诊断（临床医师不能否定的）临床医师不能否定的）例如：例如：放射、放射、CTCT、核磁、检验、核磁、检验 、超、心、超、心电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等等等 4 4、主要诊断选写一般性原则、主要诊断选写一般性原则 首选病因诊断首选病因诊断 次选症状诊断次选症状诊断 或选状态诊断或选状态诊断 或选手术诊断或选手术诊断 或选操作诊断或选操作诊断 或选检查诊断或选检查诊断 或选病理诊断或选病理诊断 或选尸检诊断或选尸检诊断 5、临床医师们根据什么做出诊断临床医师们根据什么做出诊断? 临床物理检查临床物理检查 影像检查报告影像检

38、查报告 实验检查报告实验检查报告 病理检查报告病理检查报告 其他检查报告其他检查报告 手术手术或或操作操作所见所见 个人的临床经验个人的临床经验 综上述因素做出正确诊断疾病诊断选写排序原则疾病诊断选写排序原则 疾病诊断选写排序原则？疾病诊断选写排序原则？ 1.1.本科疾病放在前；其他科疾病放在后。本科疾病放在前；其他科疾病放在后。 2.2.主要疾病放在前；次要疾病放在后。主要疾病放在前；次要疾病放在后。 3.3.原发疾病放在前；并发疾病放在后。原发疾病放在前；并发疾病放在后。 4.4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。已治疾病放在前；未治疾病放在后。 5.5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。急性

39、疾病放在前；慢性疾病放在后。 6.6.恶性疾病放在前；良性疾病放在后。恶性疾病放在前；良性疾病放在后。 7.7.传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。 8.8.损伤与中毒疾病放在前；非此类损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后疾病放在后 9.9.后遗症或晚期效应放在前，原手术、后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。外伤史或病史放在后。 10.10.危及患者生命的疾病放在前；不危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后。严重的疾病放在后。 11.11.医疗消耗、精力、费用最多、住医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的、短的放在后

40、。院时间最长的放在前；少的、短的放在后。1212、还有、还有主次矛盾转化诊断的确定主次矛盾转化诊断的确定 康复诊断的确定康复诊断的确定 整形诊断的确定整形诊断的确定 美容诊断的确定美容诊断的确定 内置医疗器材诊断的确定内置医疗器材诊断的确定 肿瘤诊断的确定肿瘤诊断的确定 未未手术手术/ /手术手术后后放、化诊断的确定放、化诊断的确定 烧、烫、冻伤诊断的确定烧、烫、冻伤诊断的确定 植置体内耗材取出诊断的确定植置体内耗材取出诊断的确定 植置体内耗材植置体内耗材异常诊断的确定异常诊断的确定 健康体检诊断的确定健康体检诊断的确定 ICDICD要求特异性诊断确定要求特异性诊断确定 均可作为选写主要诊断等

41、等。均可作为选写主要诊断等等。 临床疾病诊断排列临床疾病诊断排列 诊断排列构成原发病主要诊断诊断排列构成原发病主要诊断+ +并发症诊断并发症诊断+ +伴随症诊断伴随症诊断 + +医技检查诊断医技检查诊断 举例：举例： 主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症）其他诊断：右上叶肺不张（并发症） 右侧胸水（并发症）右侧胸水（并发症） 高血压高血压期（伴随症）期（伴随症） 冠心病冠心病 （伴随症）（伴随症） 肾囊肿肾囊肿 （BUSBUS报告）报告） 高血脂高血脂 （化验报告）（化验报告）举例：举例： 主要诊断主要诊断: :型糖尿病型糖尿病 其他诊断其他

42、诊断: : 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 糖尿病性双眼底视网膜病变糖尿病性双眼底视网膜病变 糖尿病性末梢神经炎（病变）糖尿病性末梢神经炎（病变） 高血压病高血压病期期 血脂代谢异常血脂代谢异常 肝功能异常（肝功能异常（GPTGPT增高）增高） 多发性肝囊肿多发性肝囊肿 出院病案首页诊断填写基本要求出院病案首页诊断填写基本要求 正确、全面、不漏、不弃正确、全面、不漏、不弃 主要诊断选写正确主要诊断选写正确 并发诊断填写全面并发诊断填写全面 伴随诊断填写不遗漏伴随诊断填写不遗漏 辅助检查诊断填写不舍弃辅助检查诊断填写不舍弃 首页首页诊断与检查依据应当一致：诊断与检查依据应当一致： 首页出院诊断与出院记

43、录诊断一致首页出院诊断与出院记录诊断一致 首页出院诊断与病理报告诊断一致首页出院诊断与病理报告诊断一致 出院记录诊断与病理报告诊断一致出院记录诊断与病理报告诊断一致 首页诊断和出院记录诊断与首页诊断和出院记录诊断与 放射、检验、超声、放射、检验、超声、CTCT、核磁等等重要检查、核磁等等重要检查报告报告也应该一致也应该一致 病案首页背面手术和操作栏填写要求 手术要求：手术要求： 手术方法清楚手术方法清楚 吻合方法不遗漏吻合方法不遗漏 手术种类不能少手术种类不能少 操作要求操作要求： 有创性检查操作有创性检查操作 有创性治疗操作有创性治疗操作 实验性操作实验性操作 预防性操作预防性操作 辅助性操

44、作辅助性操作 无创特殊检查：无创特殊检查： 超声波、超声心动图、。超声波、超声心动图、。 放射、放射、CTCT、ECTECT、P-CTP-CT、核磁、。、核磁、。 脑血流图、脑电图、眼底地形图、。脑血流图、脑电图、眼底地形图、。 核素检查、。核素检查、。 其他、。其他、。选写主要诊断示范说明 3 3、根据、根据ICDICD统计要求一组因果性疾病选择统计要求一组因果性疾病选择填写填写病因或突出特异性病因或突出特异性疾病作为主要诊断，不疾病作为主要诊断，不选选“帽子帽子”作为诊断。作为诊断。例：四类心脏病选写诊断分析四类心脏病选写诊断分析 冠状动脉硬化性心病冠状动脉硬化性心病 肺源性心脏病肺源性心

45、脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病 先天性心脏病。先天性心脏病。例例1 1：冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病冠心病急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞心律失常心律失常 室性（或房性）早搏室性（或房性）早搏心功能心功能IIII级级正确写法：正确写法：主要诊断：主要诊断：急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 （急性下壁心肌梗死）（急性下壁心肌梗死） 心律失常心律失常 室性（或房性）早搏室性（或房性）早搏 心功能心功能IIII级级包括急性前壁、前间壁、后壁、非包括急性前壁、前间壁、后壁、非S-T段抬高型心肌梗死等）段抬

46、高型心肌梗死等） 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 单支血管病变（累及单支血管病变（累及LCXLCX） 心功能心功能级（级（NYHANYHA分级）分级） 高血压病高血压病期期 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 抑郁症抑郁症 正确写法：正确写法： 主要诊断：主要诊断：不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 其他诊断：冠状动脉硬化性心脏病其他诊断：冠状动脉硬化性心脏病 ( (不稳定心绞痛不稳定心绞痛) ) 单支血管病变单支血管病变（累及（累及LCXLCX） 心功能心功能级级（NYHANYHA分级）分级） 高血压病高血压病期期 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 抑郁症抑郁症 包括：稳定型

47、、劳力型、变异性心绞痛等类型均可作主要诊断包括：稳定型、劳力型、变异性心绞痛等类型均可作主要诊断 。例例2:2:肺心病与阻塞性肺部疾病肺心病与阻塞性肺部疾病 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支气管炎慢性喘息性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺原性心脏病肺原性心脏病 心功能心功能级级 正确写法：正确写法： 主要诊断：主要诊断：肺原性心脏病肺原性心脏病 其他诊断：慢性阻塞性肺疾病其他诊断：慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支气管炎慢性喘息性支气管炎 阻塞型肺气肿阻塞型肺气肿 心功能心功能级级 阻塞性肺疾病，不选写阻塞性肺疾病，不选写“肺源性心脏病肺源性心脏病”情况情况 慢性支气管炎急性发

48、作慢性支气管炎急性发作 或或慢性支气管炎合并肺部感染（慢性支气管炎合并肺部感染（主要诊断主要诊断） 或或单侧或双侧肺炎（单侧或双侧肺炎（主要诊断主要诊断） 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 （其他诊断）（其他诊断） 肺原性心脏病肺原性心脏病 （其他诊断）（其他诊断） 心功能心功能级级 （其他诊断）（其他诊断） 本次住院本次住院主要目的主要目的是治疗是治疗肺炎或肺部感染肺炎或肺部感染例例3 3：先天性心脏病：先天性心脏病 直选写病因、特异诊断、不选直选写病因、特异诊断、不选“帽子帽子”诊断诊断 先天性先天性法鲁氏四联症（右向左分流）法鲁氏四联症（右向左分流） 先天性先天性动脉导管未闭（左向右分流）动脉导

49、管未闭（左向右分流） 先天性先天性房间隔缺损（左向右分流）房间隔缺损（左向右分流） 先天性先天性室间隔缺损（左向右分流）室间隔缺损（左向右分流） 先天性先天性肺动脉狭窄（无分流肺动脉狭窄（无分流) ) 先天性先天性主动脉狭窄（无分流）主动脉狭窄（无分流） 其他类型的先天性心脏病其他类型的先天性心脏病 心律失常、心功能等按顺序排列心律失常、心功能等按顺序排列例例4 4：风湿性心脏：风湿性心脏( (瓣膜）病瓣膜）病 直选最特异性诊断，不选直选最特异性诊断，不选“帽子帽子”诊诊断断 风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全 风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄 左心衰或右心衰？左心衰或右心衰

50、？ 心功能级心功能级？ 按临床习惯排列按临床习惯排列例例5 5：其他心脏病：其他心脏病 主要诊断：主要诊断：心律失常心律失常 其他诊断：双节病变（窦房传导阻滞、其他诊断：双节病变（窦房传导阻滞、 度房室传导阻滞）度房室传导阻滞） 高血压病高血压病3 3级（极高危组）级（极高危组） 慢性气管炎慢性气管炎 主要诊断：主要诊断：高血压病高血压病3 3级（极高危组级（极高危组） 其他诊断：高血压性心脏病其他诊断：高血压性心脏病 心功能心功能级（级（NYHANYHA分级）分级） 陈旧性多发性脑梗塞陈旧性多发性脑梗塞 血脂代谢异常血脂代谢异常例如：其它各种心脏病 冠状动脉肌桥冠状动脉肌桥 心律失常心律失常