医学流感专家共识PPT培训课件.ppt

1、爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感专家共识流感专家共识爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展2流感的流行病学流感的流行病学爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展中国是国际公认的流感高发地中国是国际公认的流感高发地31918年西班牙流感，堪萨斯州年西班牙流感，堪萨斯州1957年亚洲流感年亚洲流感（中国贵州）（中国贵州）香港，香港，H5N1,H3N22013年年,上海上海,H7N91977,辽宁辽宁,俄罗斯流感俄罗斯流感1988年，黑龙江，年，黑龙江，H1N2亚型流感亚型流感1998年年,广东广东,H9N21976年猪型流感，新泽西州年猪型流感，新泽西州p4次大流行中有3次源自中国（贵州、

2、香港、东北）流感首发地流感首发地东亚和澳大利亚迁徙线东亚和澳大利亚迁徙线中亚迁徙线中亚迁徙线东非西亚迁徙线东非西亚迁徙线1 万平,陈洪.生命的科学.2011,31(4):605-611.2 http:/ http:/ 奉献奉献 创新创新 发展发展20102014年全国每月流感确诊病例汇总数据流感的流行特点：全年都可发病流感的流行特点：全年都可发病“流感在温带地区呈现流感在温带地区呈现每年冬春季节高发的季每年冬春季节高发的季节性，而热带和亚热带节性，而热带和亚热带地区尤其是亚洲，流感地区尤其是亚洲，流感的季节性呈高度多样化的季节性呈高度多样化，既有半年或全年周期，既有半年或全年周期性流行，也有全

3、年循环性流行，也有全年循环”。4流感全年都有可能发病，发病数存在季节波动性，之前的流感流行季和非流感季的说法是不确切的，容易引起误导，将每年的流感季分为暴发季和散发季更为确切。爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感的流行特点：有地域季节性峰值流感的流行特点：有地域季节性峰值5中国A型流感的3个流行病学区域拉萨 北方（蓝色区域）呈北方（蓝色区域）呈冬季流行模式，每年冬季流行模式，每年1-2月份单一年度高峰月份单一年度高峰新疆新疆内蒙古内蒙古辽宁辽宁黑龙江黑龙江吉林吉林山东山东北京北京河北河北山西山西陕西陕西宁夏宁夏甘肃甘肃青海青海河南河南爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感的流行特点：

4、有地域季节性峰值流感的流行特点：有地域季节性峰值6中国A型流感的3个流行病学区域拉萨最南方区域（红色区域）呈每年最南方区域（红色区域）呈每年4-6月份单一高峰月份单一高峰海南海南福建福建江西江西广东广东广西广西爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感的流行特点：有地域季节性峰值流感的流行特点：有地域季节性峰值7中国A型流感的3个流行病学区域拉萨中间区域（黄色区域）呈每年中间区域（黄色区域）呈每年1-2月月份和份和6-8月份的双周期高峰月份的双周期高峰对于对于B型流感在我国大部分地区呈型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发单一冬季高发江苏江苏浙江浙江安徽安徽湖北湖北重庆重庆湖南湖南贵州贵州云南云

5、南四川四川爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感病毒的传播源和传播途径流感病毒的传播源和传播途径患者和隐性感染者患者和隐性感染者是流感的主要传染源是流感的主要传染源通过呼吸道分泌物的通过呼吸道分泌物的飞沫传播飞沫传播，也可通，也可通过接触传播；过接触传播；潜伏期：潜伏期：1-41-4天天（平均（平均2 2天）；天）；流感患者发病后的第流感患者发病后的第24-4824-48小时是病毒排小时是病毒排出的高峰出的高峰排毒时间：较大年龄儿童一般持续排毒时间：较大年龄儿童一般持续5 5天；天；低龄儿童发病时排毒量与成人相同，排低龄儿童发病时排毒量与成人相同，排毒时间会更长；婴幼儿长期排毒很常见毒时间

6、会更长；婴幼儿长期排毒很常见（1-31-3周）；免疫功能低下或缺陷患儿排周）；免疫功能低下或缺陷患儿排毒时间更长毒时间更长8症状严重程度 病毒复制峰值病毒滴度 时间（天）时间（天）病毒滴度及症状严重程度爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感对儿童的影响流感对儿童的影响9爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展10儿童流感的临床表现及诊断儿童流感的临床表现及诊断爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展儿童流感的临床表现儿童流感的临床表现11一般健康儿童感染流感可能表现为轻型流感，多突然起病，表现为流感样症状，主要症状为发热，体温可达39-40，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，头痛，肌痛等，少部

7、分出现腹泻和呕吐等消化道症状。婴幼儿流感的症状往往不典型。爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感重症患儿的临床表现流感重症患儿的临床表现12重症患儿重症患儿病情发展迅速，多在5-7d出现肺炎，体温经常持续39以上，呼吸困难，伴顽固性低氧血症，可快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症、感染性休克、心力衰竭、心脏停搏、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。其首要死亡原因是呼吸系统并发症。合并细菌感染增加流感死亡率。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌。爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感病毒的实验室检查手段流感病毒的实验室检查手段13血常规检查 流感实验流感实验室检查室

8、检查抗原检测核酸检测病毒分离血清学诊断血常规：白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数及比率增高。C-反应蛋白(CRP)可正常或轻度增高。 特点：仅能作为早期辅助判定，混合细菌感染时容易误判。合并细菌感染时，白细胞和中性粒细胞总数增多爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感病毒的实验室检查手段流感病毒的实验室检查手段14血常规检查 流感实验流感实验室检查室检查抗原检测核酸检测病毒分离血清学诊断快速诊断试剂检测快速诊断试剂检测：（1）直接免疫荧光法：直接免疫荧光法：是目前临床上最为常用的快速诊断方法之一。该方法使用荧光素标记的抗流感病毒单克隆抗体检测呼吸道上皮细胞中的病毒抗原，大约2h就能判断结果。

9、但该方法受样本的质量和处理过程影响较大，要求标本中有一定量的呼吸道上皮细胞，否则会造成假阴性的结果。鼻咽吸出物标本优于鼻咽拭子。爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感病毒的实验室检查手段流感病毒的实验室检查手段15血常规检查 流感实验流感实验室检查室检查抗原检测核酸检测病毒分离血清学诊断快速诊断试剂检测快速诊断试剂检测：（2）胶体金免疫层析法胶体金免疫层析法：利用免疫层析原理，通过抗原抗体结合，以胶体金为示踪物呈现颜色反应，从而判断是否存在检测的抗原或抗体。该方法具有特异性强、操作简单、重复性好、方便快捷（10-30min），且不需要特殊设备和仪器，适合临床早期诊断和出入境等机构的现场筛查

10、。但其敏感性低于PCR结果判定结果判定：容易出现“假阴性”，阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感，采集时间和标本质量都会影响结果判断爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感病毒的实验室检查手段流感病毒的实验室检查手段16血常规检查 流感实验流感实验室检查室检查抗原检测核酸检测病毒分离血清学诊断核酸检测具有特异性强、灵敏度高的特点，准确度优于其他检测手段。阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能完全除外流感。RT-PCR：灵敏度和特异性均高于其他检测方法，但检测耗时较长（单样2-3h），医疗费用较高。RT-LAMP(环介导反转录等温扩增环介导反转录等温扩增技术技术)：操作简单快速（单样1.

11、5-2.5h），结果易观察、无需特殊仪器爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感病毒的实验室检查手段流感病毒的实验室检查手段17血常规检查 流感实验流感实验室检查室检查抗原检测核酸检测病毒分离血清学诊断分离方法：鸡胚培养和传代细胞培养该方法是流感病毒鉴定的金标准，但灵敏度相对较低，且受病程影响较大，对实验室条件和实验人员的技术要求高，培养时间较长，很少用于临床快速诊断结果判定：阳性结果具有诊断价值，阴性结果不能除外流感爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感病毒的实验室检查手段流感病毒的实验室检查手段18血常规检查 流感实验流感实验室检查室检查抗原检测核酸检测病毒分离血清学诊断血清学诊断该

12、方法简便、易行、结果可行，但对血清处理需要16-18h。经优化的微量中和法（MN）可在24h内对病例血清中的抗体进行检测。结果判定：需要对急性期和恢复期的双份血清进行检测，IgG抗体效价4倍或4倍以上增高才有诊断意义，单份IgM阳性一般不能作为实验室确诊标准爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展儿童流感的诊断标准儿童流感的诊断标准流感样病例流感样病例 发热（腋下体温发热（腋下体温3838），伴咳嗽或咽痛之一，），伴咳嗽或咽痛之一， 缺乏实验室确定判断为某种疾病的依据。缺乏实验室确定判断为某种疾病的依据。疑似流感病例疑似流感病例 流感流行季节，符合下列情况之一：流感流行季节，符合下列情况之一：

13、1 1）发热伴急性呼吸道症状和）发热伴急性呼吸道症状和/ /或体征；或体征； 2 2）发热伴基础肺疾病加重；）发热伴基础肺疾病加重； 3 3）住院患儿在疾病恢复期间又出现发热，伴或不伴呼吸道症状）住院患儿在疾病恢复期间又出现发热，伴或不伴呼吸道症状 全年任何时候，出现发热伴呼吸道症状，全年任何时候，出现发热伴呼吸道症状， 并且发病前并且发病前7 7天与流感确诊病例有密切接触史天与流感确诊病例有密切接触史确诊流感病例确诊流感病例 符合疑似病例诊断标准，有以下符合疑似病例诊断标准，有以下1 1项或项或1 1项以上实验室检测阳性者，可以确诊流感。项以上实验室检测阳性者，可以确诊流感。 （1 1）流感

14、病毒核酸检测阳性；（）流感病毒核酸检测阳性；（2 2）快速抗原检测阳性，结合流行病学史判断；（快速抗原检测阳性，结合流行病学史判断；（3）流感病毒分离）流感病毒分离培养阳性；（培养阳性；（4）恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性）恢复期较急性期血清抗流感病毒特异性IgG抗体水平呈抗体水平呈4倍或倍或4倍以上升高倍以上升高19爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展重症病例的诊断标准重症病例的诊断标准流感病例出现下列流感病例出现下列1 1项或项或1 1项以上情况者为重症流感病例项以上情况者为重症流感病例（1）神志改变：反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等。）神志改变：反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等。（2）呼吸

15、困难和）呼吸困难和/或呼吸频率增快：或呼吸频率增快：5岁以上儿童岁以上儿童30次次/min；1岁岁5岁岁40次次/min； 2月龄月龄12月龄月龄50次次/min；新生儿；新生儿2月龄月龄60次次/min。（3）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。（4）少尿：儿童尿量）少尿：儿童尿量0.8mL/（kgh），或每日尿量婴幼儿），或每日尿量婴幼儿200mL/m2，学龄前，学龄前 儿童儿童300mL/m2，学龄儿童，学龄儿童400mL/m2，14岁以上儿童岁以上儿童17mL/h；或出现；或出现 急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。（5）动脉血压）动脉血压90/60 mmHg，脉

16、压差，脉压差20mmHg。（6）动脉血氧分压）动脉血氧分压pa（O2）60 mmHg或氧合指数或氧合指数pa（O2）/ FiO2300。（7）胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院）胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48h内肺部浸润影扩大内肺部浸润影扩大50%。（8）肌酸激酶（）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶，（）、肌酸激酶同工酶，（CK-MB）等酶水平迅速增高。）等酶水平迅速增高。（9）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。20爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展儿童流感的鉴别诊断儿童流感的鉴别诊断21项目项目流感流感普通感冒普通感冒致

17、病原致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等传染性传染性 丙类传染病（按乙类管理）非传染病发病季节性发病季节性有明显季节性季节性不明显发热程度发热程度多高热（39-40），可伴寒战不发热或轻中度发热，无寒战全身症状全身症状重，头痛、全身肌肉酸痛，乏力少或没有并发症并发症可见中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎等罕见发热持续时发热持续时间间35d12d病程病程510d13d病死率病死率较高，死亡多由并发症引起较低爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展22儿童流感的并发症儿童流感的并发症爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展儿童流感并发症发生的高危因素儿童流感并发症发生的高危因素23ASPIRINASPIRIN年

18、龄2岁的儿童长期接受阿司匹林治疗患慢性呼吸、心脏、肾脏、肝脏、血液、内分泌、神经系统疾病和免疫缺陷患儿高危因素高危因素病态肥胖（即体质量指数40）流感危重和死亡病例多发生与有慢性基础疾病人群特别是5岁的儿童，尤其是1岁的婴儿1234爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展其其他他并并发发症症中中枢枢神神经经损损害害肾肾脏脏损损害害肌肌肉肉损损害害肝肝脏脏功功能能损损害害流感可引发儿童多种严重并发症流感可引发儿童多种严重并发症24甲型H1N1流感重症病例中，约有2/3的重症病例出现肺炎，可双肺同时受累，且多为间质浸润及大叶实变同时存在。其中约有29%的患儿存在细菌混合感染流感患儿出现心肌酶升高的比

19、例占62%，且以天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、CK、乳酸脱氢酶(LDH)升高为主，部分患儿可有CK-MB的升高流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常，继发性硬化性胆管炎是比较少见的并发症肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症肾脏并发症不多见，重症病例可出现肌酐水平增高，甚至溶血尿毒综合征、急性肾衰竭等重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、脑膜炎、感染后脑病、Reye综合征、急性脊髓炎等流感病毒感染后可引起免疫系统紊乱，尤以CD4比例下降明显，还可能出现低钾血症等电解质紊乱心心肌肌炎炎与与心心肌肌损损害害肺肺炎炎爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感可引发儿童多种严重并发症流感可引发儿童

20、多种严重并发症25 中度或重度流感样患儿中，三分之一会出现 严重并发症 40%发生严重并发症儿童在发病前没有任何 潜在疾病2014年发表在美国儿科杂志的一项研究显示2：1 Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2006:79-83. 2 Pediatrics 2014 Aug. 4 doi:10.1542/peds.2014-0505爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展26儿童流感的治疗儿童流感的治疗爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展治疗原则治疗原则27“在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗，

21、 合理使用对症治疗药物， 避免盲目或不恰当使用抗生素”早降低死亡率，降低并发症的发生率，缩短病程，减轻流感病情严重程度，降低患儿住院率，减轻经济负担，节约医疗资源爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展流感的治疗药物流感的治疗药物28抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂神经氨酸酶抑制剂M2离子通道阻滞剂离子通道阻滞剂口服奥司他韦口服奥司他韦：颗粒剂颗粒剂和胶囊剂FDA批准用于1 1岁岁以上儿童治疗和预防，年龄1414天天患儿仅用于治疗吸入扎那米韦吸入扎那米韦：7 7岁岁儿童治疗，5 5岁岁预防帕拉米韦氯化钠注射液帕拉米韦氯化钠注射液用于成人或重症病例 金刚烷胺、金刚乙胺不建议单独用于甲型流感的预防和治

22、疗推荐使用推荐使用：（1）凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的患儿，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48h内给予治疗。（2）实验室确认或高度怀疑流感的住院患儿，不论基础病、流感免疫状态，如果发病48h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。考虑使用考虑使用：（1）临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病48h病情无改善和48h后标本检测阳性的流感门诊患儿；（2）临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病48h就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危患者有密切接触史的门诊患儿，可以考虑使用抗病毒药

23、物治疗。其中症状显著且持续48h的患儿也可以从抗病毒治疗中获益。爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展抗流感药物的用法用量抗流感药物的用法用量29治疗量(5天)预防量（10天）适应人群12个月15Kg30mg/次，bid30mg/次，qd1523Kg45mg/次，bid45mg/次，qd2340Kg60mg/次，bid60mg/次，qd40Kg75mg/次，bid75mg/次，qd911个月3.5mg/(Kg次)，bid3.5mg /(Kg次) ，qd08个月3.0mg/(Kg次)，bid3-8月龄 3.0mg/(Kg次)，qd0-3月龄需经临床评估奥司他韦奥司他韦扎那米韦扎那米韦7岁治疗5岁

24、预防10mg，bid10mg，bid爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展抗流感病毒药物的不良反应抗流感病毒药物的不良反应30主要的不良反应是胃肠道症状，如恶心、呕吐这些不良事件一般只出现一次，继续服药也可缓解，大多数情况下不会导致停止治疗奥司他韦奥司他韦为粉雾吸入剂，不良反应较少，主要为鼻部症状，偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有支气管哮喘等基础病患儿慎用.扎那米韦扎那米韦不良反应为中性粒细胞计数降低、腹泻和呕吐帕拉米韦帕拉米韦爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展重症病例的治疗重症病例的治疗31重症病例的治疗治疗原则：治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持1.呼吸支

25、持氧疗，无创通气或机械通气2.循环支持重视早期液体复苏应用血管活性药物及正性肌力药物3.肾脏支持合并急性肾衰竭的ARDS患者可采用持续的血液滤过或间断血液透析治疗4.其他支持治疗重视营养支持，纠正内环境紊乱；出现其他脏器功能损害时，给予相应的支持治疗5.糖皮质激素治疗目前尚无循证医学依据，谨慎、小剂量使用药物：甲泼尼龙1-2mg/（Kgd）或氢化可的松5-10mg /（Kgd）静脉滴注爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展32儿童流感的预防儿童流感的预防爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展儿童流感的预防手段儿童流感的预防手段33疫苗接种是预防流感的第一道防线，但疫苗针对发生抗原漂移的病毒所引

26、发的免疫保护效应可能会有所降低。抗病毒药物是预防接种的重要辅助措施。高危人群，需要短期免疫保护的人群不能采用疫苗预防的人群流感病毒发生抗原漂移时（预防药物及用法用量见前表）爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展2014-2015流感疫苗对流感疫苗对H3N2有效性仅为有效性仅为23%1342014年年12月月30日，美国日，美国CDC发布的发布的抗流感治疗建议抗流感治疗建议给出了原因给出了原因2： 目前流行的目前流行的H3N2病毒大多数已发生病毒大多数已发生“抗原漂移或基因特征修饰改变抗原漂移或基因特征修饰改变”， 与现有与现有H3N2疫苗所抵抗的病毒已有所不同。疫苗所抵抗的病毒已有所不同。 抗

27、原漂移引起的次要抗原变化，使得机体免疫系统和现有流感抗病毒抗原漂移引起的次要抗原变化，使得机体免疫系统和现有流感抗病毒 疫苗跟不上病毒变异的步伐，导致流感流行。疫苗跟不上病毒变异的步伐，导致流感流行。1 Brendan Flannery,et al. CDC. MMWR.2015,64(1):10-15.2 Angela J.P. Campbell.CDC & Medscape. Dec 30, 2014.爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展儿童流感疫苗预防的注意事项儿童流感疫苗预防的注意事项 流感疫苗的接种时机：通常接种疫苗流感疫苗的接种时机：通常接种疫苗2-42-4周后，可周后，可产生保

28、护水平的抗体，产生保护水平的抗体，6-86-8月抗体滴度开始衰减。月抗体滴度开始衰减。建议根据各地流感高峰合理安排建议根据各地流感高峰合理安排 流感疫苗接种的注意事项：流感疫苗接种的注意事项： 1 1）现有疫苗不可直接给）现有疫苗不可直接给6 6月龄以下儿童接种预防流感；月龄以下儿童接种预防流感； 2 2）接种后应留观）接种后应留观0.5h0.5h后离开。回家注意观察接种后反应；后离开。回家注意观察接种后反应； 3 3）对鸡蛋或对疫苗任一成分过敏的人群不能接种疫苗；）对鸡蛋或对疫苗任一成分过敏的人群不能接种疫苗； 4 4）患伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者，建议症状消退后再接种；）患伴或不伴

29、发热症状的轻中度急性疾病者，建议症状消退后再接种；35爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展药物预防的推荐人群药物预防的推荐人群365. 家庭成员暴露后的预防，与流感患者密切接触后的预防6. 社区或家庭暴发流感，流感的流行株和疫苗不符4. 为控制流感暴发在未接种儿童人群中使用或儿童聚集处（如幼儿园）使用2. 疫苗接种2周内的高危儿童1. 不能接种流感疫苗的高危儿童，或存在免疫异常、对疫苗无反应的儿童3. 与未免疫的高危儿童或年龄24个月的婴幼儿密切接触的家庭成员或看护人爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展感感 谢谢 聆聆 听听 ！参与本共识讨论、制定的专家首都医科大学附属北京儿童医院申昆玲 杨永弘 徐保平 刘 钢 谢正德 赵宇红 赵成松 朱 云首都儿科研究所附属儿童医院曹 玲 朱春梅中国疾病预防控制中心 余宏杰军事医学科学院毒物药物研究所 钟武温州医科大学附属育英儿童医院 李昌崇广州市妇女儿童医疗中心 邓力新乡医学院第三附属医院 王家勤江西省儿童医院 陈强上海交通大学医学院附属新华医院 鲍一笑上海交通大学附属儿童医院 陆权中国医科大学附属盛京医院 尚云晓爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展关注流感在线获取前沿信息爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展爱心爱心 奉献奉献 创新创新 发展发展