医学交流课件:脑卒中急性期VTE预防.pptx
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1、脑卒中急性期VTE预防 目录急性出血性卒中VTE预防急性缺血性卒中VTE预防123脑血管病死亡率高、致残率高损伤和中毒心脏病呼吸系统疾病恶性肿瘤脑血管病国民死亡原因前五位国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会. 中国脑卒中一级预防指导规范. 2015.陈竺 主编. 全国第三次死因回顾抽样调查报告. 2008.根据第三次全国死因回顾抽样调查报告,脑血管病目前已跃升为国民死亡原因之首,其中卒中是单病种致残率最高的疾病。其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他卒中原发性出血10-30%60-80%缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血动脉粥样硬化性脑血管病穿支动脉病(腔隙性)心源性栓塞隐匿
2、性卒中心房纤颤瓣膜病心室血栓其他低灌注动脉源性栓塞TOAST Investigators. Stoke. 1993, 24 (1): 35-41.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014. 中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.顾双双等. 国际脑血管病杂志. 2012,20(7):513-518. 如无预防措施,50%卒中患者会发生DVT。 -卒中后2-7天发生DVT风险最大卒中患者近50%发生DVT约5%DVT患者进展为致死性PEKelly J. Stroke. 2001; 32: 262-267.如不采用VTE预防措施Kelly J. Stroke. 2001;32:262-2
3、67.Viitanen M. Acta Med Scand. 1987; 222: 401-408.AHA/ASA Guidelines. Stroke. 2013, 44(3):870-947.90%30%27%37%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1周内2-4周内2-3个月3个月后卒中患者死亡原因支气管肺栓塞心脏病(多脑血管疾病10%的卒中后死亡是由于PE,而该并发症只在1%的卒中患者中可被检测出。 -2013年 AHA/ASA指南PE是卒中后前4周内最常见第二位死因-瑞典的一项调查,对于卒中后死亡的患者经尸检证实其死亡原因卒中患者易并发VTE的原因范莉等
4、. 国际脑血管病杂志. 2014,22(11):867-870.顾双双等. 国际脑血管病杂志. 2012,20(7):513-518. 高龄 卧床和偏瘫 人体对急性脑损伤后的炎症反应 医源性因素:脱水药导致静脉血液淤滞瘫侧肢体下肢静脉穿刺增多脑出血患者早期使用止血和抑制纤溶的药物,使患者血液处于相对高凝状态 既往病史(如伴有恶性肿瘤)我国INVENT研究:卒中后2周内DVT发生率为12.4%首都医科大学天坛医院牵头的INVENT研究,为一项多中心、大样本、前瞻性队列研究,旨在评估急性脑卒中患者DVT发生风险,建立一种评分系统进行风险评估。纳入患者862例,基线DVT预防措施包括抗凝药物、抗血小
5、板药物、早期活动,在入院143天静脉超声诊断DVT,结果显示急性脑卒中患者2周内总体DVT发生率为12.4%(95%CI 10.3-14.7%)。Li-Ping Liu. CNS Neuroscience & Therapeutics. 2014, 20: 403-410. DVT12%我国脑卒中患者,采用目前预防措施后仍有我国脑卒中患者,采用目前预防措施后仍有12.4%12.4%发生发生DVTDVT来自我国INVENT研究:卒中后患者发生DVT风险评估校正后风险比校正后风险比 Hazard ratio (95% Cl)评评分分高龄(高龄(65岁)岁)2.17(1.21-3.90)1分女性女性
6、1.74(1.04-2.92)1分肥胖肥胖(BMI25kg/m2)2.00(1.19-3.35)1分卒中亚型(卒中亚型(ICH)2.03(1.12-3.69)1分下肢下肢NIHSS评分评分21.88(1.08-3.27)1分活动性肿瘤活动性肿瘤5.20(1.47-18.5)2分13.20%61.30%25.50%5.90%12.60%27.60%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%低风险(0-1分)中等风险(2-3分)高风险(4分)DVT发生率所占患者比例Li-Ping Liu. CNS Neuroscience & Therapeut
7、ics. 2014, 20: 403-410. ENDORSE 研究:住院患者VTE危险因素携带率高,但预防率远远低于实际需要预防率(%)具有VTE风险的住院患者本研究调查了32个国家,共涉及住院患者68183名,各国具有VTE风险住院患者预防率为2%-84%,远远低于实际临床需求。Endorse investigators. Lancet 2008;371:387-94.降低卒中后患者VTE风险方法:早期活动抗凝药物的应用物理外部加压目录急性出血性卒中VTE预防疾病负担123第9版ACCP卒中患者抗凝和抗栓治疗指南推荐:Antithrombotic Therapy and Preventio
8、n of Thrombosis, 9th ed: ACCP Guidelines. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e601Se636S3.1.1 对于急性缺血性卒中活动受限的患者,推荐预防性皮下使用肝素(UFH or LMWH)或间歇性充气加压装置优于不预防(IPC)(Grade 2B)。3.1.3 对于所有急性卒中且活动受限的患者,不推荐使用弹性袜( Grade 2B )。3.1.2 对于急性缺血性卒中活动受限的患者,推荐预防性剂量的LMWH优于UFH( Grade 2B )。对于缺血性卒中患者VTE的药物和机械预 防应尽早启动,持续到患者出院或恢复活动。如早期活动需要或
9、发现皮肤不良反应,应临时中止机械预防措施。药物与机械预防 联合使用,可能带来额外受益。Remarks卒中使用抗凝药物的风险和效益平衡凝血出血何时启动预防性抗凝,药物剂量选择UFHLMWH预防性剂量10,000-15,000 U/d sc3,000-6,000 IU/d sc在卒中发生后48h内启动抗凝药物预防Kamphuisen PW. Thromb Res. 2007 ; 119 (3 ): 265 - 274 .Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Guidelines. CHEST 2012;1
10、41(2)(Suppl):e601Se636SMeta分析:LMWH 可显著降低缺血性卒中患者VTE、PE发生率,优于UFH。纳入三项RCT,共纳入患者2028名,其中两项试验关于依诺肝素40mg qd sc,两项试验中UFH用法用量为5000 U tid sc,另外一项为5000 U bid sc。有效性结果表明LMWH可显著降低VTE发生率(OR, 0.54; 95% CI, 0.41 to 0.70; p 70岁、制动度1级。缺血性卒中患者VTE预防小结:缺血性卒中患者VTE发生风险高,常见预防措施有:早期活动、抗凝药物、机械加压。指南推荐尽早使用抗凝药物或机械加压(卒中发生后48h内)
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