医学临床思维训练PPT培训课件.ppt
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1、临床思维训练临床思维训练国际医学教育专门委员会(国际医学教育专门委员会(IIMEIIME)全球医学教育最低基本要求全球医学教育最低基本要求1、职业价值、态度、行为和伦理2、医学科学基础知识3、沟通技能4、临床技能5、群体健康和卫生系统6、信息管理7、批判性思维和研究恩格斯:离开思维便不能前进一步.希波克拉底: 医学家必须同时是哲学家,因为科学的临床思维可以使疾病获得及时的正确诊断,错误不恰当的临床思维则会导致疾病的贻误或治疗的错误。 吴阶平院士:总结自己成长过程道路中的转折点是从重视思考到比较善于思考。外科专家吴咸中:“医生成才需要学习辩证法,注意研究临床思维”。外科专家曾宪九:“操作技巧虽然
2、与手术成功有关,更重要的成功原因是诊断无误,手术适应证准确,手术方案选择得当等,要做到这些,就需要学习正确的思维方法。” 医学逻辑的基本概念医学逻辑的基本概念 逻辑思维逻辑思维:一种临床思维方法,是临床医学一种临床思维方法,是临床医学的一个基本方法,一种推理方法,是一个的一个基本方法,一种推理方法,是一个工具,也是一个医师的基本功。工具,也是一个医师的基本功。1819年就有了年就有了医学逻辑要义医学逻辑要义一书。一书。美国美国1940年出版的年出版的牛津医学牛津医学第第14章章“临床诊断的推理临床诊断的推理(医学逻辑医学逻辑),便把医学,便把医学逻辑逻辑”作为作为“临床诊断的推理临床诊断的推理
3、”的同义词的同义词来使用。来使用。 医学逻辑思维不但是指医学诊断学的思医学逻辑思维不但是指医学诊断学的思维方式,在治疗学、预后学,以及医学维方式,在治疗学、预后学,以及医学的心理分析等众多方面,均是以逻辑思的心理分析等众多方面,均是以逻辑思维的思维方式进行分析、推导。我们将维的思维方式进行分析、推导。我们将之简单的统称为之简单的统称为临床思维临床思维。 临床思维定义临床思维定义利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。没有良好的临床思维训练,得不出正确的诊断,就不会有正确的治疗。那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效
4、。丰富的医学知识,熟练的临床技能、正确的思维方法医生的基本功。掌握这些方法,可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。临床思维的重要性临床思维的重要性正确的临床思维是临床医师长期从事临床实践的经验的总结,是临床医师的基本功.临床思维是不能用任何仪器替代的。临床思维的形式、规律、方法临床思维形式的实质是认识形式 包括:临床概念 临床判断 临床推理 临床假说 临床经验 临床直觉 临床想象 临床灵感 临床机遇临床思维的形式、规律、方法临床思维规律主要包括临床思维的基本过程.思维的特点:抽象思维、形象思维、灵感思维规律在临床实践中的应用. 美国约翰斯霍丹金斯大学美国约翰斯霍丹金斯大学内科学的原理和实践内科学的
5、原理和实践一书,一书,对诊断过程作了更为具体的描述对诊断过程作了更为具体的描述第一第一是收集事实,包括病史。体检、辅助检查和病程观察;是收集事实,包括病史。体检、辅助检查和病程观察;第二第二是分析事实,包括:是分析事实,包括:批评性地客观评价所收集到的资料;批评性地客观评价所收集到的资料;按重要性排列可靠的发现按重要性排列可靠的发现;选择一个选择一个(有时是二个或三个有时是二个或三个)中心特征中心特征;列举可出现这些中心特征的可能疾病列举可出现这些中心特征的可能疾病;从中选择最后的临床诊断从中选择最后的临床诊断.(a)一个病,能够最好地解释所有发现;)一个病,能够最好地解释所有发现;(b)几个
6、病,分别能够很好地解释所有发现)几个病,分别能够很好地解释所有发现;(c)将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证,)将所有阳性与阴性发现与最后的临床诊断相印证, 重新加以考察验证。重新加以考察验证。 在临床遇到一些急性病患者 结合以往的经验遵从一定的规律:先考虑是什么性质的疾病?(急性、慢性、恶性、良性);是什么部位的疾病?解剖部位与系统定位;是什么学科领域的疾病?是什么疾病(系统定位);疾病的程度如何?(疾病所处的阶段与病理类型)如何培养、建立科学的临床思维,要从几个不同层次的基础入手: 拓宽自己的知识面 牢固掌握基础医学知识 收集病史要有技巧 查体要认真而有明确目的 要能全面理解和合理
7、解释各种检查 与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能力 收集临床资料收集临床资料 病史(详尽完整的病史大约可解决近半数诊断问题)病史(详尽完整的病史大约可解决近半数诊断问题) 体格检查(全面、有序、重点、规范、正确)体格检查(全面、有序、重点、规范、正确) 实验室检查与辅助检查(基本的、必要的,意义、时实验室检查与辅助检查(基本的、必要的,意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析)机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析)临床思维需要的基本条件临床思维需要的基本条件 分析、评价、整理资料得出初步诊断分析、评价、整理资料得出初步诊断分析评价分析评价:病史、体格检查、实验室和辅助检查结果
8、:病史、体格检查、实验室和辅助检查结果 及治疗经过的及治疗经过的真实性真实性、系统性系统性和和完整性完整性。结合结合:已学的理论知识和已往的临床经验:已学的理论知识和已往的临床经验 归纳归纳:将可能性较大的几个疾病排列出来,逐一进行:将可能性较大的几个疾病排列出来,逐一进行鉴别和排除,即去粗取精,去伪存真,由此及彼,鉴别和排除,即去粗取精,去伪存真,由此及彼,由表及里,总结主要问题,运用医学理论和临床经由表及里,总结主要问题,运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象,就是验进一步综合形成印象,就是初步诊断初步诊断。临床思维的程序临床思维的程序 确立及修正诊断确立及修正诊断 正确的认识常常不是一
9、次完成的,实践是检验真理的正确的认识常常不是一次完成的,实践是检验真理的惟一标准。惟一标准。 初步诊断是否正确,需要在以后的实践中进一步验证。初步诊断是否正确,需要在以后的实践中进一步验证。 疾病是复杂的,表现是多样的,疾病诊断还会随着时间疾病是复杂的,表现是多样的,疾病诊断还会随着时间的推移而发生变化,需要在以后临床实践中修正和补充。的推移而发生变化,需要在以后临床实践中修正和补充。 必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗,才能得到最后确诊。治疗,才能得到最后确诊。临床思维的程序临床思维的程序临床思维的两大要素临床思维的两大要素临
10、床实践临床实践:通过各种临床实践活动,如病史采集、:通过各种临床实践活动,如病史采集、体格检查、诊疗操作等,细致而周密地观察病情体格检查、诊疗操作等,细致而周密地观察病情发现问题,分析问题,解决问题。发现问题,分析问题,解决问题。科学思维科学思维:这是对具体的临床问题比较、推理、:这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程,在此基础上建立疾病的诊断。临床判断的过程,在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实,知识越渊博,思维过程医生得到的资料越翔实,知识越渊博,思维过程就越快捷,越切中要害,越接近实际,也就越能就越快捷,越切中要害,越接近实际,也就越能尽早作出正确的诊断。尽早作出正确的
11、诊断。临床思维的方法临床思维的方法1、推理:是医生获得临床资料或诊断信息之后到形、推理:是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部成结论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部分。分。演绎推理演绎推理:是从共性和普遍性原理出发,来推论个:是从共性和普遍性原理出发,来推论个别事物的认识并导出结论。别事物的认识并导出结论。归纳推理归纳推理:从个别和特殊的临床表现导出一般性或:从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性的推理方法。普遍性的推理方法。类比推理类比推理:根据两个或两个以上的疾病在临床表现:根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或相似,但也有不同之
12、处,经过比较、上有某些相同或相似,但也有不同之处,经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。多的诊断依据。3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。标准和诊断条件。4、经验再现,即根据医生临床工作的经验、经验再现,即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法,但必须和其他思维方来判断疾病的方法,但必须和其他思维方法结合应用。法结合应用。临床思维的方法临床思维的方法临床思维的方法临床思维的方法从解剖的观点,有何结构异常?从解剖
13、的观点,有何结构异常?从生理的观点,有何功能改变?从生理的观点,有何功能改变?从病理生理的观点,提出病理变化和发病机制的可能从病理生理的观点,提出病理变化和发病机制的可能性。性。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重,勿放过严重情况。考虑病情的轻重,勿放过严重情况。提出提出1212个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合,进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合,进行鉴别诊断。缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。提出
14、进一步检查及处理措施。临床思维的方法临床思维的方法部署任何检查时还应考虑以下问题:部署任何检查时还应考虑以下问题:1.1.哪种项目最合适?正常范围如何?哪种项目最合适?正常范围如何?2.2.检查的敏感性、特异性、准确性如何?检查的敏感性、特异性、准确性如何?3.3.各种疾病中检查结果的频率分布?各种疾病中检查结果的频率分布?4.4.确定诊断的概率是多少?确定诊断的概率是多少?5.5.检查对患者的利弊及安全性如何?检查对患者的利弊及安全性如何?6.6.成本效果分析。成本效果分析。临床思维中必须注意的几个问题临床思维中必须注意的几个问题 1、现象与本质现象与本质:如病人发热,右上胸:如病人发热,右
15、上胸痛,咯铁锈痰,右上胸叩浊,语颤增加,可痛,咯铁锈痰,右上胸叩浊,语颤增加,可闻及湿锣音,闻及湿锣音,X-rayX-ray示片状阴影,血常规示示片状阴影,血常规示WBCWBC增高是现象,提示感染增高是现象,提示感染右肺感染右肺感染右上肺细菌感染右上肺细菌感染右上肺炎(大叶性肺炎)右上肺炎(大叶性肺炎)是本质。应透过现象看到本质。是本质。应透过现象看到本质。 2 2、主要矛盾与次要矛盾主要矛盾与次要矛盾:临床表现复杂,应抓住:临床表现复杂,应抓住主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有:反映发病主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有:反映发病本质,威胁生命矛盾,应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。本质,威胁
16、生命矛盾,应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。 3 3、局部与整体局部与整体:局部可影响整体,整体也可以表:局部可影响整体,整体也可以表现在局部。现在局部。 4 4、共性与个性共性与个性:不同疾病可以有相同征象,即共:不同疾病可以有相同征象,即共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型:性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型:典型是相对,不典型是绝对的。典型是相对,不典型是绝对的。临床思维中应注意的几个问题临床思维中应注意的几个问题 1 1、首先考虑常见病与多发病:如右下腹痛病人首、首先考虑常见病与多发病:如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎,而不是首先考虑回盲部肿瘤。先考虑阑尾炎,而不是首先考虑回
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