医学课件麻醉术后镇痛.ppt

1、Company Logo 术后疼痛术后疼痛1术后镇痛术后镇痛2模式比较模式比较3模式选择模式选择4Company Logo 术后疼痛术后疼痛Post-operative painCompany Logo 术后疼痛概念术后疼痛概念术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，为伤害性疼痛，是临床最常见急需处理的为伤害性疼痛，是临床最常见急需处理的急性疼痛；急性疼痛；如不能在初始状态下被充分控制，可能发如不能在初始状态下被充分控制，可能发展为慢性疼痛（展为慢性疼痛（3 mon)Company Logo 术后疼痛原因术后疼痛原因术中镇痛不足和术中镇痛不足和术后麻醉药效作术后

2、麻醉药效作用消失用消失术后疼痛术后疼痛手术创伤程度和手术创伤程度和部位不同部位不同胸腹部手术胸腹部手术四四肢肢颈部颈部Company Logo 术后疼痛危害术后疼痛危害心动过速心动过速肺不张肺不张心肌缺血心肌缺血血栓形成血栓形成代谢酸中毒代谢酸中毒延迟伤口愈合延迟伤口愈合术后疼痛Company Logo 住院手术病人住院手术病人68%手术后出现中手术后出现中重度疼重度疼痛痛,且且27%常规镇痛后不能缓解常规镇痛后不能缓解门诊手术患者中门诊手术患者中38%因术后疼痛返院因术后疼痛返院,占占当日返院原因当日返院原因第一位第一位小至腹股沟疝大至体外循环手术小至腹股沟疝大至体外循环手术,术后慢术后慢性

3、疼痛发生率高达性疼痛发生率高达19%56%Company Logo 研究现状研究现状 在在PubMedPubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有5902559025篇，其中有篇，其中有22.76%22.76%讨论术后疼痛问题，有讨论术后疼痛问题，有5.57%5.57%讨论术后讨论术后镇痛的问题镇痛的问题Company Logo 在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近在全部讨论术后疼痛和术后镇痛的文献中，绝大部分是最近10年发表的年发表的研究现状研究现状Company Logo 术后镇痛术后镇痛Post-operativ

4、e pain management Company Logo 术后镇痛目标术后镇痛目标迅速有迅速有效的消效的消除疼痛除疼痛防止转防止转为慢性为慢性疼痛疼痛控制控制药物药物不良不良反应反应达到最达到最佳的躯佳的躯体和心体和心理功能理功能最大限最大限度的提度的提高生活高生活质量质量Company Logo 术后镇痛历程术后镇痛历程现今上世纪90年代后上世纪80到90年代上世纪七十年代前多模式镇痛多模式镇痛PCA硬膜外吗啡镇痛硬膜外吗啡镇痛镇痛不足镇痛不足Company Logo 急性疼痛管理组急性疼痛管理组Clinical nursespecialistConsultantanaesthetist

5、ConsultantsurgeonPhysiotherapistPharmacistAPSAcute Pain ServiceCompany Logo 镇痛模式镇痛模式根据给药途径不同分为根据给药途径不同分为:u口服给药口服给药u皮肤粘膜给药皮肤粘膜给药u肌肉注射给药肌肉注射给药u静脉给药静脉给药u局部浸润局部浸润u外周神经阻滞外周神经阻滞u硬脊膜外腔给药硬脊膜外腔给药Company Logo 传统给药方式的缺点传统给药方式的缺点l 麻醉药物血药浓度波麻醉药物血药浓度波动大动大l 阿片类药物副作用明阿片类药物副作用明显：如尿潴留、呼吸显：如尿潴留、呼吸抑制、瘙痒、皮疹等抑制、瘙痒、皮疹等l 连

6、续镇痛效果差连续镇痛效果差l 易产生成瘾性易产生成瘾性过量中毒过量中毒镇痛镇痛疼痛疼痛Company Logo PCA 病人自控镇痛（病人自控镇痛（patient-controlled analgesia）是指病人在体验疼痛时，自注）是指病人在体验疼痛时，自注预定的小剂量药物进行镇痛的方法。预定的小剂量药物进行镇痛的方法。Company Logo PCAPCA较传统方法有以下优点：较传统方法有以下优点：起效较快，无镇痛盲区起效较快，无镇痛盲区血药浓度相对稳定，可及时控制爆发痛血药浓度相对稳定，可及时控制爆发痛用药个体化，病人满意度高用药个体化，病人满意度高减少术后并发症减少术后并发症Compa

7、ny Logo PCA止痛止痛镇静镇静疼痛疼痛MEAC血药浓度血药浓度 Company Logo PCAPCA根据给药途径分类：l静脉静脉PCA（PCIA）l硬膜外硬膜外PCA（PCEA）l皮下皮下PCA（PCSA）l臂丛臂丛PCA（PCBA）Company Logo 模式比较模式比较Comparison of Epidural analgesia and Intravenous analgesiaCompany Logo 静脉镇痛静脉镇痛 近年来近年来,随着对疼痛机制的不断深入随着对疼痛机制的不断深入研究研究,药理学及药代动力学的发展药理学及药代动力学的发展,大量的新大量的新型镇痛药物用于临

8、床型镇痛药物用于临床,加上静脉镇痛方便加上静脉镇痛方便,迅迅速有效速有效,使得静脉镇痛广泛用于术后镇痛使得静脉镇痛广泛用于术后镇痛.Company Logo 静脉镇痛常用药物静脉镇痛常用药物u非选择性非选择性NSAIDs,如氟比诺芬酯如氟比诺芬酯u选择性选择性COX2抑制剂抑制剂,如帕瑞昔布如帕瑞昔布u非阿片类中枢镇痛药非阿片类中枢镇痛药,如曲马多如曲马多u阿片类镇痛药阿片类镇痛药,如舒芬太尼如舒芬太尼,布托啡诺布托啡诺Company Logo 静脉镇痛适应证静脉镇痛适应证 静脉镇痛几乎适应所有的术后镇痛静脉镇痛几乎适应所有的术后镇痛,包括住院手术包括住院手术,门诊日间手术门诊日间手术,诊断性

9、操作与诊断性操作与治疗的镇痛治疗的镇痛.只要能够建立静脉通道并对镇只要能够建立静脉通道并对镇痛药物无禁忌的患者都可以使用静脉镇痛痛药物无禁忌的患者都可以使用静脉镇痛.Company Logo 静脉镇痛优点静脉镇痛优点 起效快起效快,给药后迅速达到止痛效应给药后迅速达到止痛效应 无无“首关消除首关消除”,生物利用度高生物利用度高 给药方便，患者容易接受给药方便，患者容易接受Company Logo 静脉镇痛并发症静脉镇痛并发症静脉穿刺，留置导管引起的并发症：静脉静脉穿刺，留置导管引起的并发症：静脉炎，皮下渗漏最为常见炎，皮下渗漏最为常见但临床上遇到的并发症多与镇痛药物带来但临床上遇到的并发症多与

10、镇痛药物带来的副作用和不良反应有关的副作用和不良反应有关如如COX抑制剂会抑制血小板抑制剂会抑制血小板,影响肾功能影响肾功能,造造成消化道损害成消化道损害,引起心血管并发症引起心血管并发症曲马多引起恶心曲马多引起恶心,呕吐呕吐Company Logo 静脉镇痛并发症静脉镇痛并发症阿片类镇痛药可引起阿片类镇痛药可引起:v 恶心恶心,呕吐呕吐v 呼吸抑制呼吸抑制v 躯体依赖躯体依赖v 瘙痒瘙痒v 肌强直肌强直,肌阵挛和惊厥肌阵挛和惊厥v 镇静和认知功能障碍镇静和认知功能障碍v 免疫功能抑制等免疫功能抑制等Company Logo 静脉镇痛不足静脉镇痛不足 由于静脉镇痛药物引起的并发症和副由于静脉镇

11、痛药物引起的并发症和副作用作用,使得临床上静脉镇痛治疗不充分使得临床上静脉镇痛治疗不充分,怕药怕药物过量引起呼吸抑制物过量引起呼吸抑制,过度镇静过度镇静,从而影响麻从而影响麻醉苏醒质量甚至危及病人生命安全醉苏醒质量甚至危及病人生命安全,而用量而用量不足则造成镇痛不全不足则造成镇痛不全,病人身体心理都受到病人身体心理都受到疼痛的折磨疼痛的折磨. 有没有别的镇痛方法弥补其不足呢有没有别的镇痛方法弥补其不足呢?Company Logo 硬膜外镇痛硬膜外镇痛 术后硬膜外镇痛是指在手术结束后通术后硬膜外镇痛是指在手术结束后通过硬膜外隙途径给于局部麻醉药或和镇过硬膜外隙途径给于局部麻醉药或和镇痛药（或常包

12、括其它辅助用药），以减轻痛药（或常包括其它辅助用药），以减轻或消除手术后疼痛或消除手术后疼痛.Company Logo 硬膜外镇痛发展史硬膜外镇痛发展史11885年纽约神经年纽约神经病学家病学家Leonard J. Corning意外的发意外的发现了硬膜外阻滞现现了硬膜外阻滞现象象。2 1933年意大利年意大利外科医生外科医生A.M. Dogliotti。他首次。他首次详细描述了硬膜外详细描述了硬膜外隙的解剖、生理，隙的解剖、生理，并提出了用并提出了用“阻力阻力消失法消失法”定位。定位。31978年年Philip Bromage出版了出版了第一部相关专著第一部相关专著Epidural Anes

13、thesia，从此硬膜外阻滞在从此硬膜外阻滞在麻醉和镇痛领域迅麻醉和镇痛领域迅速得到广泛应用。速得到广泛应用。Company Logo 硬膜外应用阿片类药物历史硬膜外应用阿片类药物历史 1900年，罗马尼亚人年，罗马尼亚人N. Racoviceanu-Pitesti首次报道吗啡椎管内应用首次报道吗啡椎管内应用 1971年发现阿片受体，年发现阿片受体，1973年成功分离年成功分离阿片受体阿片受体 1979年，年，Behar开始将吗啡经硬膜外隙应开始将吗啡经硬膜外隙应用以控制癌痛和用于术后镇痛用以控制癌痛和用于术后镇痛 1988年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛年，吗啡开始用于硬膜外自控镇痛Compa

14、ny Logo 硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？硬膜外镇痛对手术后疼痛是否有效？该技术是否安全？该技术是否安全？ Company Logo 硬膜外镇痛机制硬膜外镇痛机制在脊神经后根阻在脊神经后根阻断感觉神经冲断感觉神经冲动的传导动的传导Company Logo 硬膜外镇痛机制硬膜外镇痛机制v局麻药：阻滞感觉神经纤维局麻药：阻滞感觉神经纤维v阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制中的中枢敏化

15、机制和外周敏化机制Company Logo 硬膜外镇痛药物选择硬膜外镇痛药物选择局麻药单独应用效果不佳局麻药单独应用效果不佳 硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。后常规镇痛的方法。Company Logo 硬膜外镇痛药物选择硬膜外镇痛药物选择 大量研究表明阿片类药与大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇局麻药联合使用可产生协同镇痛效应镇痛作用痛效应镇痛作用Company Logo 硬膜外镇痛药

16、物选择硬膜外镇痛药物选择 局麻药可减少局麻药可减少阿片药的用量阿片药的用量 亲脂性高的阿片亲脂性高的阿片类药物单独用于类药物单独用于硬膜外术后镇痛硬膜外术后镇痛时，其剂量比静时，其剂量比静脉法脉法高出高出50%,但但当与低浓度局麻当与低浓度局麻药合用于硬膜外药合用于硬膜外术后镇痛时，其术后镇痛时，其剂量仅为静脉用剂量仅为静脉用药方法的药方法的一半一半1. Menigaux C, et al. More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief.

17、 Anesth Analg. 2001 Aug;93(2):4722. Joris JL，et al. Spinal mechanisms contribute to analgesia produced by epidural sufentanil combined with bupivacaine for postoperative analgesia. Anesth Analg. 2003 Nov;97(5):1446 Company Logo 硬膜外镇痛药物选择硬膜外镇痛药物选择罗哌卡因罗哌卡因在硬膜外术后镇痛中应用在硬膜外术后镇痛中应用 具有较好的感觉具有较好的感觉-运动神经分离阻运

18、动神经分离阻滞作用，毒性低，滞作用，毒性低，效能强，作用时效能强，作用时间长间长N aropinN aropin耐耐乐乐品品 Company Logo 硬膜外镇痛药物选择硬膜外镇痛药物选择舒芬太尼舒芬太尼在硬膜外术后镇痛应用在硬膜外术后镇痛应用v 镇痛效果是吗啡的镇痛效果是吗啡的1000倍。倍。v 在组织中无明显蓄积现象在组织中无明显蓄积现象,在脑中只有微在脑中只有微量的非特异性结合，没有持续的镇静作用量的非特异性结合，没有持续的镇静作用 注射到硬膜外和鞘内均可取得良好的效果注射到硬膜外和鞘内均可取得良好的效果Company Logo 硬膜外镇痛适应证硬膜外镇痛适应证 硬膜外术后镇痛的适应证极

19、为广硬膜外术后镇痛的适应证极为广泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和泛，凡属脊神经支配区域，如躯干和四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下四肢部位的手术，尤其是胸腹部或下肢手术的病人，只要没有确切禁忌证肢手术的病人，只要没有确切禁忌证均适合采用。均适合采用。Company Logo 硬膜外镇痛并发症硬膜外镇痛并发症硬膜外穿刺有关的并发症硬膜外穿刺有关的并发症v 硬膜损伤硬膜损伤,发生率为发生率为0.32-1.23%，可导致，可导致病人穿刺后头痛病人穿刺后头痛（Giebler et al,1997）。）。v 神经根和脊髓损伤神经根和脊髓损伤 a) 暂时性神经根病暂时性神经根病,发生率为发生率为0.016%

20、，愈后，愈后多良好多良好（Auroy et al,1998）Company Logo 硬膜外镇痛并发症硬膜外镇痛并发症硬膜外导管放置有关的并发症硬膜外导管放置有关的并发症v 硬膜外血肿硬膜外血肿,发比例为发比例为1:1700200,000（ Wang LP, et al. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936 ）v 感染感染,发生率约为发生率约为0.01-0.05%（Wang et al,1999）a) 导管脱落导管脱落,发生率约为发生率约为0.15-0.18%（Schug et al,1993）Company Logo 硬膜外镇痛并发症硬膜外镇痛并发症硬膜外用

21、药相关的并发症硬膜外用药相关的并发症v 呼吸抑制呼吸抑制:使用芬太尼和局麻药的使用芬太尼和局麻药的PCEA呼呼吸抑制发生率约为吸抑制发生率约为0.3%（liu et al, 1998）v 恶心和呕吐恶心和呕吐 v 尿储留尿储留v 瘙痒瘙痒v 低血压低血压,其发生率为其发生率为6.8%（ liu et al,1998 ）Company Logo 硬膜外镇痛优点硬膜外镇痛优点v镇痛完善镇痛完善 病人可早期活动病人可早期活动v阿片类药物使用量少阿片类药物使用量少 较少发生术后恶心呕吐和过度镇静较少发生术后恶心呕吐和过度镇静 阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠阻滞交感神经，迷走神经相对兴奋：肠蠕动增强

22、蠕动增强 减少阿片类药物所致的便秘的发生减少阿片类药物所致的便秘的发生Company Logo 硬膜外镇痛的优点硬膜外镇痛的优点v呼吸系统影响小呼吸系统影响小 镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。镇痛完善，病人可呼吸更深，咳嗽。 静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，静脉镇痛使用阿片类药物剂量较大，可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深可发生过度镇静。上腹部及胸部手术时深呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。呼吸及咳嗽时人可引起疼痛。v早期下床活动和出院早期下床活动和出院 呼吸系统及心血管系统并发症少呼吸系统及心血管系统并发症少 肠蠕动恢复快肠蠕动恢复快Company Logo 硬膜外镇痛的不足硬膜外镇痛的不足可能发

23、生运动障碍：肌肉进行性乏力可能发生运动障碍：肌肉进行性乏力感觉障碍：躯干或四肢麻木感觉障碍：躯干或四肢麻木抗凝治疗相关考虑抗凝治疗相关考虑药物过敏和全身毒性反应药物过敏和全身毒性反应创伤性神经损害创伤性神经损害Company Logo 硬膜外、静脉术后镇痛应用情况硬膜外、静脉术后镇痛应用情况 在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%Company Logo PCIA 与与PCEA比较比较 PCIA 与与PCEA术后吗啡用量比较，术后吗啡用量比较，PCEA组明组明显少于显少于PCIA组。组。Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53

24、: 641647Printed in Singapore. All rights reservedCompany Logo PCIA 与与PCEA比较比较 PCIA比比PCEA术后美沙酮用量多，且术后镇痛术后美沙酮用量多，且术后镇痛评分高于评分高于PCEA组组Parramon F, et al. Postoperative patient-controlled analgesia is more effective with epidural methadone than with ntravenous methadone in thoracic surgery. Rev Esp Aneste

25、siol Reanim. 2003 50(7):326 ; *P.Company Logo PCIA 与与PCEA比较比较 Chaurin M，Miguel R等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异病例病例数数配方配方穿刺点穿刺点手术类型手术类型对比组对比组与对照组与对照组比较比较结论结论32A阿芬太尼阿芬太尼PCEA 250ug 单次单次胸椎胸椎腹部大手腹部大手术术静脉静脉PCA250ug 单次单次量量无明显差无明显差异异硬膜外组硬膜外组阿芬太尼阿芬太尼用量减少用量减少50B苏芬太尼苏芬太尼 0.2ug.kg-1h-1持续输注持续输注腰椎腰椎

26、腹部大手腹部大手术术静脉苏芬静脉苏芬太尼太尼0.2ug.h-1无明显差无明显差异异阿片类药阿片类药剂量无差剂量无差异异ReferencesA chauvin M,Hongnat JM,Mourgeon E,lebrault C,Bellenfant F,Alfonsi P.Equivalence of postoperative analgesia with patient-controlled intrravenous or epidural alfentanil.Anesth Analg 1993:76:1251-8B Miguel R,Barlow I,Morrell M,Scharf

27、J,Sanusi D,Fu E.A prospective, randomized, double-blind comparisonof epidural and intravenous sufentanil infusions. Anesthesiology 1994;81:346-52Company Logo PCIA 与与PCEA比较比较 硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼病例病例数数配方配方穿刺点穿刺点手术类型手术类型对比组对比组与对照组比较与对照组比较结论结论66A芬太尼芬太尼1ug.kg-1h-1腰椎腰椎下腹部手术下腹部手术静脉静脉PC

28、A吗啡吗啡硬膜外效果更好硬膜外效果更好40B芬太尼芬太尼 PCEA20ug单次单次腰椎腰椎下腹部手术下腹部手术静脉苏芬太尼静脉苏芬太尼20ug单次单次8-12小时内硬膜小时内硬膜外更佳外更佳硬膜外组硬膜外组阿芬太尼阿芬太尼用量减少用量减少84C芬太尼芬太尼 PCEA20ug单次单次腰椎腰椎下腹部手术下腹部手术静脉静脉PCA吗啡吗啡21小时硬膜外小时硬膜外更佳更佳36D芬太尼芬太尼胸椎胸椎胸部手术胸部手术静脉静脉PCA吗啡吗啡硬膜外效果更好硬膜外效果更好ReferencesA Allaire PH,et al.A prospective randomized comparison of epid

29、ural infusion of fentanyl and intravenous administration of morphine by patient-conttrolled analgesia after radical retropubic prostatectomy.Mayo Clin Proc 1992;67:1031-1041B Cooper DW,et al.Extradural fentanyl for postoperative analgesia:predominant spinal or systemic action?Br J Anaesth 1995;74:18

30、4-7C Cooper DW,et al.Patient-controlled analgesia:epidural fentanyl and I.v. morphine compared after caesarean section.Br J Anaesth 1999;82:366-370D Benzon HT,et al.A randomized double-blind comparison of epidural fentanyl infusion versus patient-controlled anagesia with morphine for postthoracotomy

31、 pain.Anesth Analg 1993;76:316-322Company Logo PCIA 与与PCEA比较比较胸部外伤胸部外伤病人病人PCIA 与与PCEA的比较的比较v病例选择：病例选择：24例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋例胸部创伤的病人（胸骨骨折、肋骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等骨骨折、肺挫伤等），年龄、伤情、创伤评分等相近相近v镇痛方法镇痛方法 PCIA：吗啡负荷剂量吗啡负荷剂量0.1mg/kg，bolusmg,锁定时间锁定时间10min PCEA: 0.25%布吡卡因布吡卡因+0.005%吗啡吗啡4-6ml/h，由由APS成员根据成员根据VAS评分结果调整给药

32、速度评分结果调整给药速度Ryan MM, et al. Prospective, Randomized Comparison of Epidural Versus Parenteral Opioid Analgesia in Thoracic Trauma. Annals of surgery, 1999, 229(5):684Company Logo PCIA 与与PCEA比较比较v第第1天和第天和第3天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组天，硬膜外组镇痛效果优于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684Company Logo PC

33、IA 与与PCEA比较比较v镇痛第镇痛第3天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组天，硬膜外组呼吸功能恢复优于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684Company Logo PCIA 与与PCEA比较比较v 镇痛第镇痛第2天、第天、第3天硬膜外组血浆天硬膜外组血浆IL-8浓度低于静脉组浓度低于静脉组Ryan MM, et al. Annals of surgery, 1999, 229(5):684Company Logo PCIA 与与PCEA比较比较老年人老年人PCIA和和PCEA比较比较v病例选择：病例选择：70岁以上的老人

34、岁以上的老人64例，行腹部大例，行腹部大手术手术v镇痛方法镇痛方法 PCIA组：静脉吗啡，负荷剂量组：静脉吗啡，负荷剂量5mg，bolus1.5mg，锁定时间锁定时间8min PCEA组：组：0.125%布吡卡因布吡卡因+1g/ml 舒芬太舒芬太尼，背景输注为尼，背景输注为35ml/h，bolus剂量剂量23ml/次，锁定时间为次，锁定时间为12min 。Company Logo PCIA 与与PCEA比较比较PCEA的镇痛效果优于的镇痛效果优于PCIAa = afternoon; e = evening; ext = extubation; m = morning; POD = postop

35、erative day. Mann C, et al. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41. Company Logo PCIA 与与PCEA的比较的比较病人满意度：病人满意度：nil = 0; mild = 1; good = 2; excellent = 3 PCEA组组病人恢复快，满意度高，并发症少病人恢复快，满意度高，并发症少项目项目PCIA组（组（n=33）PCEA组（组（n=31）肛门排气（肛门排气（h）72（48-96）70（36-72）排便（排便（h）115（90-144）80（60-120）*鼻胃管留置时间（鼻胃管留置时间（h）58（3

36、8-72）61（49-73）进食后无恶心、呕吐（进食后无恶心、呕吐（h）182（140-240）142（120-164）*活动（活动（h）98（84-144）98（72-120）恶心、呕吐（例恶心、呕吐（例/%）10（30%）10（32%）收缩压收缩压90mmHg（例例/%）0（0%）5（16%）*SaO295%（例例/%）5（15%）3（10%）术后谵妄（例术后谵妄（例/%）8（24%）8（26%）肺不张（例肺不张（例/%）6（18%）7（23%）住院天数（天）住院天数（天）11.5（8-16）10.5（8.5-15）病人满意程度（病人满意程度（0/1/2/3）0/3/19/110/1/9/

37、21*Mann C, et al. Anesthesiology. 2000 Feb;92(2):433-41.Company Logo PCIA 与与PCEA的比较的比较硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积硬膜外镇痛能降低冠状动脉结扎犬的心外膜和心内膜下梗死面积Davis R, et al. Anesth Analg 65:711-717, 1986 Company Logo 模式选择模式选择Methods selectionCompany Logo 硬膜外与静脉镇痛之间选择硬膜外与静脉镇痛之间选择v年龄年龄: 婴幼儿与高龄病人应选择静脉镇痛v手术部位手术部位: 头颈部手

38、术使用静脉镇痛v患者配合情况患者配合情况 配合的患者可选择硬膜外镇痛v某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用某些特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好硬膜外镇痛较好Company Logo 术后镇痛应当注意术后镇痛应当注意强调强调个体化个体化用药，做到因人而异，因用药，做到因人而异，因病而宜病而宜注重注重团队团队精神，协同合作，各环节紧精神，协同合作，各环节紧密衔接密衔接加强对病人的加强对病人的管理管理与监测，保障患者与监测，保障患者安全做到精确调整，保证镇痛质量安全做到精确调整，保证镇痛质量体现体现人性化人性化服务，体贴患者，做好心服务，体贴患者，做好心理辅导理辅导Comp

39、any Logo 小结小结 持续胸部硬膜外联合应用局麻药与阿持续胸部硬膜外联合应用局麻药与阿片类药物可给患者提供片类药物可给患者提供有效有效的镇痛，尤其的镇痛，尤其是是上腹部上腹部或或胸部胸部手术病人。手术病人。 Company Logo 小结小结 硬膜外镇痛有效性硬膜外镇痛有效性,安全性及实用价值安全性及实用价值已被越来越多的医务人员、病人及家属所已被越来越多的医务人员、病人及家属所接受。随着新的药物和给药途径的变革接受。随着新的药物和给药途径的变革,术术后镇痛的理念和临床治疗水平不断提高，后镇痛的理念和临床治疗水平不断提高，硬膜外镇痛一定会更加完善硬膜外镇痛一定会更加完善.Company

40、Logo 小结小结 随着人们对镇痛质量要求的提高随着人们对镇痛质量要求的提高,单一单一镇痛模式已经不能满足需要镇痛模式已经不能满足需要,超前镇痛超前镇痛,多模多模式镇痛式镇痛将是未来发展的方向将是未来发展的方向.Company Logo 超前镇痛超前镇痛Company Logo 多模式镇痛多模式镇痛Company Logo 展望展望无法手术无法手术疼痛难忍疼痛难忍忍受手术忍受手术镇痛不足镇痛不足安全手术安全手术多模镇痛多模镇痛享受手术享受手术完全无痛完全无痛过去以前现在未来未来Company Logo 疼痛是第五生命体征疼痛是第五生命体征（5th Vital Sign）疼痛治疗是基本人权疼痛治疗是基本人权(Relief of pain is part of human right)无痛是享受美好人生的前提无痛是享受美好人生的前提(Painfree is the basis ofenjoyable life)