儿科感染性休克课件.ppt

1、儿科感染性休克（脓毒性休克）定义定义l 全身炎症反应综合征（SIRS）l 脓毒症（Sepsis）l 严重脓毒症l 脓毒性休克（Septic Shock）或感染性休克全身炎症反应综合征（SIRS）o 至少出现下列4项标准的2项，其中一项为体温或白细胞计数异常1. 中心温度 38.5 或 36.0 2. 心动过速， 180 50 341个月 180 40 19.5 或 180 34 17.5 或 140 NA 22 15.5 或 130 NA 18 13.5 或 110 NA 14 11 或 4.5 NA：不适用 （低值取第5百分位，高值取第95百分位） 各年龄组特定生理参数和实验室变量各年龄组特

2、定生理参数和实验室变量脓毒症（SepsisSepsis）o 是指感染引起的全身炎症反应综合征o 即：感染 SIRSo 感染的证据n 临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果严重脓毒症严重脓毒症o 脓毒症 + 下列之一n 心血管功能障碍n 急性呼吸窘迫综合征n 2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克脓毒性休克脓毒症脓毒症 + 心血管功能障碍心血管功能障碍心血管功能障碍o 1h内静脉输入等张液体内静脉输入等张液体40ml / kg 仍有：仍有：n 血压下降n 血管活性药物能维持正常血压n 具备下列5条中的2条1.不可解释的代谢性酸中毒2.动脉血乳酸增加3.无尿：尿量 5 s5.中心和周围温差 3o SI

3、RS、败血症、严重脓毒症、脓毒性休克、MOF是一个连续的过程临床分期临床分期o 代偿期o 失代偿期代偿期代偿期o 临床表现符合其中3项n 意识改变n 皮肤改变：o 苍白发灰，紫绀，花斑纹，四肢凉o 面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克 n 心率、脉搏增快，脉搏细弱n CRT 3秒n 尿量 1 ml / (kg . h) n 代谢性酸中毒o 代偿期临床表现加重伴血压血压下降 即：112个月70 mmHg， 110岁70 mmHg +2年龄（岁）， 10岁90 mmHg失代偿期失代偿期临床分型临床分型p暖休克暖休克：为高动力性休克早期，n 意识改变、尿量减少、代酸，面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减

4、弱，CRT65mmHgo 床边超声心动图n心搏量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、射血分数(EF)等nCO是反映心泵功能的重要指标o 经皮血氧饱和度监测循环监测循环监测o 中心静脉压CVP（4-12cmH2O）n 反应右心前负荷n 15：超过心脏代偿能力n 20：充血性心衰o 肺毛细血管嵌压 PCWP（812 mmHg）n 反映肺静脉压、左室舒张末期压力、左室前负荷n 8：血容量不足n 20：左心功能不全o 反对常规使用肺动脉漂浮导管循环监测循环监测o 血乳酸浓度（0.81.2mmol/L）n 4 mmolL 提示组织氧合不良，死亡率高n升高的程度与组织缺氧程度呈正相关n动态监测趋

5、势价值更高o 中心静脉血氧饱和度 ScvO2（0.7） 静脉血氧饱和度 SvO2n反映末梢血流及组织氧合n可作早期诊断的指标n应结合其他指标综合分析循环监测循环监测o 胃粘膜PH值 PH i（7.380.03）n 内脏局部组织氧合充分与否的早期敏感指标n 判断复苏和循环治疗是否彻底和完全n pHi70%儿茶酚胺抵抗性休克儿茶酚胺抵抗性休克儿茶酚胺抵抗性休克儿茶酚胺抵抗性休克测可的松水平,用氢化可的松肾上腺功能不足？肾上腺功能不足？无肾上腺功能不足？无肾上腺功能不足？测可的松水平,ACTH刺激试验，不用氢化可的松血压血压正常正常冷冷休克休克SVO270%血压血压低低冷冷休克休克SVO270%血压

6、血压低低暖暖休克休克SVO23.3,且6L/min:m2顽固性休克顽固性休克ECMO液体复苏液体复苏o 扩容是最关键、有效的治疗手段o 快速入液通道o 第1h：NS 20ml/kg 20min内入o 评估体循环及组织灌注情况继续扩容o 不用含糖液液体复苏液体复苏o 维持输液o 1/ 22/ 3 张液体o 68 h 内 510 ml/ (kg.h) o 维持输液用1/ 3 张液体o 根据电解质结果液体复苏液体复苏o NaHCO3 : PH 达7.25o 血浆o 红细胞o 观察评估调整血管活性药物o 多巴胺510g/ ( kg.min)n 一线用药n 5 ：多巴胺受体，扩张内脏及肾血管n 515：

7、扩张全身血管，正性肌力n 20 ：缩血管o 多巴胺对肾脏无直接保护作用血管活性药物o 多巴胺抵抗n 冷休克：肾上腺素0.052g/ (kg.min) n 暖休克：去甲肾上腺素0.050.3g/ (kg.min) 血管活性药物o 肾上腺素0.052g/ (kg.min) n 冷休克有多巴胺抵抗时首选o 去甲肾上腺素0.050.3g/ (kg.min) n 暖休克有多巴胺抵抗时首选n 若有受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素血管活性药物o 阿托品o 山莨菪碱(6542)o 东莨菪碱血管活性药物o 正性肌力药物n 多巴酚丁胺510g/ ( kg.min)n 多巴

8、酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素n 存在儿茶酚胺抵抗,可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农o 硝普钠 0.58g/ (kg.min) n 严重心功能障碍，且外周阻力高n 液体复苏及正性肌力药物基础上使用n 应从小剂量开始,避光使用控制感染控制感染o 联合、广谱、高效、o 尽早：1小时内o 使用抗生素前进行病原菌培养（血培养2次）o 铜绿假单胞菌感染应联合治疗o 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素o 存在争议o RAI在脓毒症和脓毒性休克患者中高达5060%，可用皮质激素o 皮质醇496nmol/L(18ug/dl) 为肾上腺功能不全o ACTH刺激试验后3060

9、min内皮质醇上升低于248nmol/L(9ug/dl)可考虑存在肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素o 小剂量、中疗程:n 氢化可的松35mg / (kg.d) 或甲基强的松龙 23 mg / (kg.d) ，分23次给予，疗程视临床情况定纠正凝血障碍纠正凝血障碍o 早期可给予小剂量肝素510 U/ kg ，ih或iv drip，q6ho 已明确有DIC，则应按DIC常规治疗机械通气机械通气p 脓毒症导致的ALI/ARDSn 小潮气量：6ml/Kg n 平台压30cmH2O n 容许性高碳酸血症n 设定PEEP以防止呼气末肺塌陷（5cmH2O）肾脏替代治疗肾脏替代治疗o 连续肾脏替

10、代治疗与间断血液透析对于急性连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当肾衰疗效相当o CBPCBPn 清除炎症介质、细胞因子中的中分子物质n 脱水减轻肺、脑组织水肿n 改善内环境和组织灌注n 不能清除所有的炎症介质和细胞因子效果评价效果评价治疗目的是维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压治疗目的是维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压o毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间 1 ml / (kg . h)精神及灌注异常，保持气道通畅并按PALS指南处理NS 2060ml/kg 或血浆静注，纠正低血糖和低钙液体复苏无效休克液体复苏无效休克中心静脉导管置管，多巴胺/多巴酚丁胺，动脉监测液体复苏无效液体复苏无效,多巴胺多巴胺/多巴酚丁胺抵抗性休克多巴酚丁胺抵抗性休克冷休克用肾上腺素，暖休克用去甲肾上腺素恢复灌注压（MAPCVP）,SVO270%儿茶酚胺抵抗性休克儿茶酚胺抵抗性休克儿茶酚胺抵抗性休克儿茶酚胺抵抗性休克测可的松水平,用氢化可的松肾上腺功能不足？肾上腺功能不足？无肾上腺功能不足？无肾上腺功能不足？测可的松水平,ACTH刺激试验，不用氢化可的松血压血压正常正常冷冷休克休克SVO270%血压血压低低冷冷休克休克SVO270%血压血压低低暖暖休克休克SVO23.3,且6L/min:m2顽固性休克顽固性休克ECMO谢谢！谢谢！