三阴病与现代临床课件.ppt

1、三阴病与现代临床三阴病与现代临床 目录：目录： 太阴系统病变太阴系统病变 少阴系统病变少阴系统病变 厥阴系统病变厥阴系统病变一、太阴系统病变一、太阴系统病变太阴系统主人体水谷精微运化功能。以脾主运化水谷，输布津液，主升清，脾胃共居中焦，又为气机升降之枢，为气血生化之源，与大小肠同属于土脏。所以，太阴系统功能的正常发挥，有赖于脾胃、大小肠等脏腑功能的正常。生理情况下，人体脾胃健运，津液输布正常，气机升降有序，气血生化充足。病理情况下，人体脾胃失于健运，清阳不升，津液不布，气机升降失序，气血生化无源，就可出现腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛等症状，即太阴系统典型病变。 太阴系统病变的发生，最常

2、见的原因是感受外邪，如湿邪、寒邪，寒湿、风湿、湿热之邪，暑湿之邪等。其中，以脾为阴土，恶湿喜燥，所以湿邪及寒湿之邪为病，最为多见。另外，其发病与患者的体质也密切相关。临床上，多发生于脾胃素虚，胃肠功能不好的患者。可见于多种急慢性消化系统疾病。 其发病方式，可以是感受外邪，如寒邪直中，也可由太阳系统、阳明系统、少阳系统病变转化而来。但转化过程中，常常是曾经误治。如伤寒论279条所谓“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也。”就属于这种情况。其他如素嗜酒浆、久卧湿地、居处潮湿及过食生冷瓜果等也常成为太阴系统病变发生的病因。太阴系统病变的预后转归，部分患者经积极治疗，脾胃阳气渐复，可以痊愈。伤

3、寒论274条云：“太阴中风，四肢烦痛，阳微阴涩而长者，为欲愈。”太阴体质之人，感受外邪，风寒之邪，常挟湿邪，可表现为四肢烦痛，脉象寸脉变弱，说明风邪渐退，尺脉涩转而变长者，说明湿邪渐退，阳气渐长，所以说，“为欲愈”。至若278条所谓“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阳当发身黄。若小便自利，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”指出太阴病七八日，出现暴烦下利，“烦”说明阳气来复，“下利”说明脾气充实，将退却腐秽之邪，所以，虽日十余行，必自止。其后，病可望痊愈。太阴系统病变，在一定条件下，也可转化为其他系统病变。太阴脾胃阳虚，治疗不积极，或再经误治，或因调

4、养失宜，病情进一步发展，可进展而为脾肾阳虚，而呈现出少阴系统病变的表现；另外，由于太阴系统与阳明系统功能关系最为密切，太阴系统病变，有时也可转属阳明。伤寒论187条云：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。”明确指出太阴系统病变可转属阳明。384条也说：“伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴，必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便而反矢气，仍不利者，此属阳明也，便必硬，十二日愈。所以然者，经尽故也。下利后，当便硬，硬则能食者愈。今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经，能食，过之一日当愈，不愈

5、者，不属阳明也。”意思是说，外感病脉微涩，至四五日，到了太阴系统典型证候应该出现的时间会表现为呕吐、腹泻，与一发病就以呕吐、腹泻为突出症状的治疗困难的霍乱不同。似欲大便，而反矢气，仍不大便者，属于阳明系统病变。当大便硬，十二日可愈。原因是六日为一经，为一周期，十二日为两个周期已尽。先见下利，后转大便硬，病在阳明，能食者，为胃气恢复故愈。先见不能食，到后一经下一个周期，稍能食，再过一经一个周期转能食，又过一日两个周期已尽，胃气恢复当愈。( (一一) )太阴系统病变本病太阴系统病变本病伤寒论273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”是所谓太阴病提纲证条文

6、，说明典型太阴系统病变是表现为呕吐、下利、腹满、腹痛，病机是脾胃运化失职，升降失司，气机阻滞。277条云：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜四逆辈”。意思是说，太阴系统病变，脾胃虚寒，或脾胃阳虚，寒湿中阻，或寒邪直中，均可见腹泻而口不渴，腹满痛等症，应当是四逆汤、理中汤的适应证。可见于多种慢性消化系统疾病，包括胃肠功能紊乱等。但太阳病误治也可导致太阴系统功能失常，则另当别论。伤寒论279条云：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”是太阳病误用下法，脾胃阳气受伤，气血瘀滞，转属太阴。所以表现为腹满时痛，治疗当用桂枝加芍药汤温

7、中阳、行瘀滞，缓急止痛。而“大实痛”是形容疼痛剧烈，或有大便不通，提示气血瘀滞较甚，临床上易误诊为阳明腑实证，治疗可以用桂枝加大黄汤加强芍药祛瘀消积化滞之力，但用大黄之意，并非为了通大便。280条云：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”明确把大黄与芍药相提并论，认为太阴体质脾胃不足经常大便质稀的患者，若遇到大黄、芍药适应证，因大黄、芍药易动胃气，宜适当减量。既然大便稀仍可能有大黄、芍药适应证，大黄应用当然就不是为了攻下、通大便，而是意在祛瘀化滞。我们临床上就见过了40岁女性病例，平时腹满时痛，偶尔腹部剧烈疼痛，曾误诊为肠梗阻剖腹手术，后用桂枝加

8、芍药汤而安。 而伤寒论276条所谓“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”则是支持“六经皆有表证”的又一有力证据，实际上是太阴体质之人，感受外邪，而早期出现表证。因为有表证存在者，当然仍应该当发汗解表，所以为桂枝汤的适应证，太阴体质之人，脾胃素虚，卫阳不足故也。属“虚人外感”范围，可见于部分感冒患者。 另外，以脾最恶湿，太阴体质受邪，湿邪较为常见，暑期尤其多发，所以现在看来，香苏散证、藿香正气散证也不少。李东垣清暑益气汤证也常发生于太阴脾虚体质的患者。( (二二) )太阴系统病变兼变证太阴系统病变兼变证 伤寒论278条云：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴，太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄

9、”指出，外感病如见脉浮而缓，手足自温，是有可能与太阴系统病变有关。其小便不利者，以湿邪无下行之路，则可能发生黄疸，以脾胃阳虚，湿邪易从阴化，所以常表现为阴黄，即茵陈五苓散证、茵陈术附汤证、茵陈四逆汤证之类，可见于病毒性肝炎患者。相对来说老年患者、慢性病人，较为多见。但如果小便自利，湿邪有下行之路，则一般不会发生黄疸。( (三三) )理中汤与现代临床理中汤与现代临床 理中汤在金匮要略中，名人参汤，乃由人参、干姜、白术、炙甘草四味药组成，煎服法要求服药后一食顷，须饮稀粥一升许，避寒保暖，勿揭衣被。是取其温阳补中、散寒除湿之用。中阳复、寒湿去，升降气机自顺，腹泻呕吐自止，腹胀腹痛等自可解除。该方作丸

10、，名曰理中丸，要求蜜丸如鸡子黄许大，以温开水和丸，研碎温服，日3丸夜2丸，腹中不热，则加大剂量，较之理中汤力稍缓。 理中丸在伤寒论主要用治吐泻不欲饮水的寒霍乱和大病瘥后，阳虚饮聚所致的“喜唾、久不了了”。“喜唾”的病因，赵开美本作“胸有寒”，成无己本作“胃上有寒”。人参汤在金匮要略，主要用治“胸痹”“心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心”乃阳微阴盛之证。中阳不足、寒结心下，心中痞气；胸阳不振、阴寒乘之，胸痹满闷，胁下逆抢心，治当心胃同治，扶阳气散翻寒，故方选理中汤。又名人参汤者，言其独具温补之力也。【临床应用临床应用】 理中汤(丸)原治胸痹及脾胃虚寒吐泻、腹胀自痛及病后唾症，现代临床上则常用于消

11、化系统疾病如胃肠功能紊乱、心病心绞痛、泄泻、慢惊风、疳积、寒痢、寒霍乱、胃痛、反胃冷疮、虚火口疮、吐血、尿血、便血等症，只要符合理中汤证病机，即有佳效。病案1:腹痛冷，绕脐痛，食少绕脐腹痛为青少年多见，一般认为是多虫积，现代青少年尤其是生活在大城市的青少年，虫积腹痛已经比较少见，而更多的情况是由于过食生冷瓜果、冷饮冷食所致的腹冷痛。河北医科大学儿科张贵印先生就主张用温里散寒法治疗该证。曾见其治疗一例：王某，男，6岁。间断绕脐腹痛近1年，饮食少，大便不调，曾服西药驱蛔剂无效，遂求治于张老师。先生说：城市儿童，一般来说卫生条件较好，家长对幼儿的饮食卫生较重视，感染蛔虫的机会并不太多。另一方面，幼儿

12、多嗜食冷饮冷食，积冷日久，中阳必伤，沉寒内结，每成腹痛。乃为察舌，舌淡红苔白腻，诊腹腹痛不拒按，腹肌松弛，家属述腹痛热敷可以缓解，脉象左沉弦、右沉细，遂用与理中加味：干姜9g，党参9g，炒白术9克，茯苓6g，附子6g，细辛5g，威灵仙10g，鸡内金9g，炒白芍18g，炙甘草6g。服l剂，腹痛即止，再服两剂巩固疗效，并嘱少食冷饮之类。病案2:胸痹，心胸憋闷阵发，心下痞闷，腹满畏寒，便稀 (冠心病)金匮要略治疗胸痹，有人参汤一方，所谓心下痞，所谓胁下逆抢心，必是虚寒之证，有心胃同治之意。河北医科大学吕志杰教授曾治疗一例：张某某，男，49岁。心胸憋闷，一日数发，自觉心下痞闷，腹部胀满，四肢畏寒，大便

13、清稀1日2次，阵发性心胸憋闷难忍，有濒死感，经检查心电图，西医诊断为冠心病，不稳定性心绞痛，经用西药扩冠药、中药活血化瘀，冠心1号加味方治疗近2个月无显效，遂求治于吕老师。查舌淡暗苔白，脉细沉。中医辨证为阳虚寒乘、胸阳痹阻。遂用人参汤加味：党参15g，干姜10g，炒白术12g，炙甘草6g，桂枝6g。服3剂，自觉心下痞闷减轻，精神振奋，原方再服7剂，诸症俱减，心胸憋闷，发作次数明显减少。又7剂，阵发性心胸憋闷已不发作，遂改用丸方善后(古方妙用)。一见心脑血管病变就言活血者，实际上已背离了中医治病的原则。病案3:久利，右下腹疼痛，小腹冰冷，腰困乏力，手足不温(非特异性溃疡性结肠炎)久利，多脾虚，脾

14、气虚，脾阳虚，以致脾肾阳虚，脾气虚者，可用参苓白术散，脾阳虚者，可用理中汤类方；脾肾阳虚者，可用四神丸、桂附理中丸等。但临床观察发现，久利也有属于脾肾阳虚挟湿热，或寒热错杂者，可见于慢性肠炎、慢性菌痢、非特异性溃疡性结肠炎等，临床常可用理中汤加黄连、附子等治疗。陈宝明教授曾治一例：池某某，男，63岁。间断大便脓血半年，曾在某院行内镜检查，诊断为“非特异性溃疡性结肠炎”，中西药久治而不愈。邀中医诊治。问其病情，自述近因纳凉大便次数增多，日行45次，且伴右下腹疼痛，无里急后重，但小腹冰冷，腰困乏力，身体消瘦，面色苍白，手足不温，脉沉弦，两尺尤弱，舌淡苔自。乃脾肾阳虚证。方药：附子10克(另行煎)

15、干姜10克，党参10克，白术10克，炙甘草6克，黄连10克。服6剂大便次数明显减少，日行12次，仍有黏液，腹痛止，手足转温。原方再服12剂，大便成形，已无黏液及脓血，诸症顿消。嘱其用附子理中丸调理善后，10余日而愈。1年后随访，未再复发。(古方妙用)病案4：吐血，大便色黑如墨丁甘仁先生为近代中医一代宗师，善以三阴三阳辨证方法诊治温病，为医界所重。若论杂病，仅举崔右吐血一案，既可见丁氏学派用药轻灵之特点，又可见温病学家应用经方之妙趣。内经云：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”血属阴主静，赖阳气以运行，内则洒陈五脏，外则循行经络。今阳虚气滞，不能导血归经，血因停蓄，蓄久则络损血溢，上为吐血，成盏盈盆

16、，下为便血，色黑如墨，舌淡自，脉在无力。所谓阳络伤则血上溢、阴络伤则血下溢也。上下交损，宜治其中。用理中汤：潞党参4.5克，白术4.5克，茯苓9克，炮姜2.4克，陈皮3克，炙甘草1.2克，丹参6克，怀牛膝6克，炒当归6克，藕节炭2枚，灶心土30克。服2剂，上下血均止，仍胃呆纳少。加砂仁2.4克，焦谷芽12克(丁甘仁医案)。病案5：头面痛，掣痛难忍，哭笑无常(三叉神经痛，中风后遗症)头面痛多风，外风可选用荆芥、防风、白芷、细辛等，内风可选用平肝潜阳熄风之药，但临床上也按照一般思路治疗无效者。赵进喜教授15年前曾治一例：胡某某，女，59岁。患者有高血压病史10年、脑出血病史4年、脑梗死病史1年。肢

17、体运动基本自如，惟头面疼痛、掣痛难忍，眼不能闭，伴严重精神症状，哭笑无常，答非所问，甚则不辨亲疏。西医诊断为：中风后遗症、三叉神经痛。经用西药痛经宁等，中药凉肝熄风、活血通络等，治疗近1个月无效。杜庆云先生查房时察其舌淡红、苔薄白，脉象沉细无力，认为是脾肾阳虚阴火证。遂用理中汤加昧。以阴火为脾胃气虚条件下的病理君相之火，气虚日久，心血受累，中气不足，累及肾阳，所以临床上也常见心脾气血两虚阴火证、脾肾气阳俱虚阴火证。胡某所病即属后者，为今之计，必甘温益气、辛热温阳，佐以黄连、黄芩以去阴火。方药：干姜6克，白术6克，党参9克，附子5克，细辛3克，白芷10克，黄芩9克，黄连6克，炙甘草5克。服药2剂

18、，其痛若失，精神症状大为好转，能认家人，问答准确；再服3剂，改方调理而安(杜庆云医案)。病案6：视惑，头痛，头晕，胃痛，神疲（中心视网膜脉络膜炎）中医眼科具有独特的理论体系，如五轮八廓学说，近代眼科名医陈达夫教授甚至提出“六经法要”，主张用六经辨证指导。眼科病治疗。说明即使是眼科医生，学好伤寒论等经典著作，依然十分重要。至于经方治疗眼科疾病，就更有直接的实际意义。有中医眼科专家曾治疗一例：陈某某，女，29岁。近1个月来，自觉两眼疲劳发糊，左眼眼前似有黑云遮住，曾治疗无效。视力右眼1.0，耶格视力表1号；左眼1.0，耶格视力表3号，经查眼底确诊为“中心视网膜脉络膜炎”。其人平日经常头痛头晕，胃痛

19、已5年，每日发作，痛时牵连背部，心胸不舒，时有恶心呕吐。辨证分析：素有胃病史，是属脾胃不和、运化失职，故形体消瘦、精神疲惫，神光失养。治宜调理脾胃，使脾胃旺盛，不失其所可，神光复受所滋而发挥固有伴用。舌苔淡白，脉沉迟而细，是为脾阳不足，阴寒凝滞，用药以扶阳温胃为主，先后投附子理中汤、人参汤、治中汤等方，服半月，胃痛及呕恶大见好转，自觉左眼前黑影消失，乃续服30余剂，眼底检查也恢复正常，视力双眼远1.2，耶格视力表1号。(眼科证治经验)。另外，临床上还有用理中汤治疗过敏性紫癜、崩漏、糖尿病性腹泻者，也取得了较好的疗效。二、少阴系统病变二、少阴系统病变 少阴系统主司人体在里之阴阳互根互制。以肾主水

20、，主藏精，内寓元阴元阳，居下焦；心主火，主藏神，“神明出焉”。所以，少阴系统功能的正常发挥，有赖于心肾等脏及其经络功能的正常。生理情况下，人体在里之阴阳之气固秘，精神充足，阴阳调和，水火交济，人身各方面功能可保持正常。病理情况下，人体在里之阴阳之气不足，精神衰减，阴阳失和，水火失济，就可出现精神萎靡、但欲眠、脉微细等症状，即少阴系统病变。 少阴系统病变的发生，病因可以是感受外邪，如风寒、风热、温热之邪、暑热之邪等，也可以是劳累过度、用脑过度、房劳过度和忧思惊恐等内伤因素。同时也与患者的体质和宿疾有关。临床多发生于老年人、体质虚弱者和心肾功能不足的人群。可见于多种感染性和传染性疾病所致的呼吸循环

21、衰竭、中毒性休克，以及多种泌尿生殖系统疾病、心血管疾病、老年病等。而患者平素有慢性支气管炎等呼吸系统疾病者，发病易表现为少阴系统病变。 一般说来，少阴阳气不足或阴阳两虚体质的患者，感受外邪，病情可表现为恶寒、肢冷、精神萎靡、脉沉细，习称“少阴寒化证”。少阴阴虚体质的患者，感受外邪可表现为发热、口渴、心烦不眠、脉沉细数，习称“少阴热化证”。至于少阴阳虚体质者，又可挟痰饮、挟水气，或受风寒湿之邪，而表现为风寒湿痹，或成下利等；少阴阴虚体质的患者，也可挟水气、挟结热，或表现为咽痛、胃肠结热腑实证等，病机较为复杂。 说到少阴系统病变的预后转归，虽然说病情危重，但经过积极救治，仍有希望向愈。伤寒论287

22、条云：“少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反,去者，为欲解也。虽烦下利，必自愈。”少阴病，脉紧，下利是阴寒盛，脉转微，脉紧反去，阴寒退，手足温是阳气复，故为欲解。 288条云：“少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。”289条云：“少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。”以上两条所谓手足温、时自烦，欲去衣被，均提示阳气来复，故为可治。 325条云：“少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者，当温其上，灸之。”是少阴病，下利，阴阳俱虚，下利呈减少之势，预后较好，可用温灸升提阳气的方法治疗。 292条云：“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死，脉

23、不至者，灸少阴七壮。”少阴病，吐利，一般说预后不良，但患者手足不逆冷而发热，是阳气未脱，所以尚有可复之机，可用灸法以救治。292条云：“少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死，脉不至者，灸少阴七壮。”少阴病，吐利，一般说预后不良，但患者手足不逆冷而发热，是阳气未脱，所以尚有可复之机，可用灸法以救治。 291条云：“少阴病，欲解时，在子至寅上。”此条则是少阴病欲解时条文。因子至寅时阳气渐盛，故少阴病常在此时解除。而290条云：“少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。”此少阴中风则是相对少阴中寒而言，与其他条文不同的是，病机属阴虚火旺，而“脉阳微阴浮”是指寸脉弱而尺脉起，提示心火退而肾水复，故为欲愈。

24、 相反，少阴系统病变毕竟多为危急重证，可见于呼吸循环衰竭、多种原因所致的休克，如低血容量性休克、感染中毒性休克等，预后极差。伤寒论295条云：“少阴病，恶寒身踡而利，手足逆冷者，不治。”是纯阴无阳，寒盛阳衰，故为死症。 296条云:“少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。” 298条云：“少阴病，四逆恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死。” 300条云：“少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。” 此三条论少阴病吐利，四肢逆冷，又出现躁扰等神志症状，紧接着就将转入昏迷，是阴盛格阳，阳气欲脱，可见于重证休克患者，治疗困难。 297条云：“少阴病，下利止，而头眩，

25、时时自冒者，死。”是少阴病下利，而致的阴竭阳脱血压降低休克，故为死症。299条云：“少阴病，六七日，息高者，死。”是少阴病所致呼吸循环衰竭，治疗困难。294条云：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。”是少阴病误治动血证，可见于多种原因所致的休克继发的弥散性血管内凝血和应激性溃疡出血，即使在今日，仍属危急重，故为难治。( (一一) )少阴系统病变本病少阴系统病变本病 伤寒论281条云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”作为所谓少阴病提纲证条文，指出少阴系统病变的典型表现是一组阴阳之气不足、精神虚衰的症状：但少阴系统病变进一步分析，又有

26、“寒化证”和“热化证”，之分。 283条云：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛，而复吐利”是少阴阳衰，故见吐利、汗出，虚阳浮越，故咽痛。 285条云：“少阴病，脉沉细数，病为在里，不可发汗。”是少阴阴虚，故见脉沉细而数。 284条云：“少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫故也，小便必难，以强责少阴汗也。”是少阴阴虚，或阴阳俱虚，强调误治可使津液受伤。 282条云：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。”则是少阴阴阳俱虚，水火失济，虚火上扰，而下焦虚寒的复杂证候。

27、282条云：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚，有寒，不能制水，故令色白也。”则是少阴阴阳俱虚，水火失济，虚火上扰，而下焦虚寒的复杂证候。 286条云：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。”是论少阴阳虚者，不可发汗，而阴阳俱虚者，更不可攻下。总之，少阴系统病变，多见于虚人外感，临床多见虚证，多危症、重症，单纯汗法、下法皆非所宜。 少阴阳虚体质之人，感受外邪，尤其是风寒之邪，初期见表证者，仍须解表。但此表证与太阳病表证相比，又有其特点。一是发热常不甚高，二是脉沉而不浮。伤寒论

28、301条云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。” 302条云：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无里证，故微发汗也。”就是少阴阳虚外感，不可过汗，当助阳解表，微发其汗，是麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤的适应证。多见于老年人、虚人感冒，或慢性病患者合并呼吸系统感染者。 伤寒论323条云：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”是少阴阳虚体质之人，感受外邪，尤其是感受风寒之邪，如见脉沉而不浮说明阳气无力抗邪，很快就会出现典型少阴寒化证，甚至表现为亡阳证，所以当急用四逆汤温之。 临床上常有老年人冬季感冒，或慢性病患者因普通呼吸道感染，而很快诱发心衰、呼衰甚至发生休

29、克者，就属于这种情况。而317条所谓“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”则是少阴寒化证阴盛格阳的情况。可见于低血容量性休克和急性心衰患者，治疗必须急投通脉四逆汤，以回阳救逆。 伤寒论303条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”是少阴阴虚体质之人，感受外邪，尤其是温热之邪后，出现的典型少阴热化证，因阴虚火旺，水不济火，故见心烦失眠，是黄连阿胶汤适应证。黄连阿胶汤今多用于治疗神经衰弱心烦失眠等，卓有疗效。( (二二) )少阴系统病变兼变证少阴系统病变兼变证 1、少阴寒化证兼变

30、证 (1)咽痛:伤寒论313条云：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”是少阴阳虚体质之人，感受寒邪所致的少阴寒结咽痛证，所以是半夏散及汤的适应证。一般认为：寒结咽痛临床比较少见。但宁波名医范文虎却常用大黄附子细辛汤治疗急性扁桃体炎，即当属于寒凝一类。(2)下利：伤寒论314条云：“少阴病，下利，白通汤主之。”315条云：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤，利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之”则是论少阴阳虚下利，单纯阳虚下利，可以用白通汤，阴寒内盛，有格阳之势者，则为白通加猪胆汁汤适应证。有学者曾报道一久泻患者，久治不效，投白通汤而愈。而白通加猪胆汁汤适应证则是腹泻脱水，有低血容量性休

31、克的表现“厥逆无脉”、“烦”等。张仲景用猪胆汁是重视津液的意思，对此在今天看来确实也当重视补液，补充血容量。而单纯用四逆汤温阳，或用西药升血压药，未必能取得良好疗效。(3)便脓血：伤寒论306条云：“少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。”307条云：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。”是少阴阳虚体质之人，脾肾阳虚，大肠失于传导，脾失统摄，肾失封藏，故见腹痛而脓血俱下，为桃花汤的适应证。可见于慢性菌痢和溃疡性结肠炎患者，治疗在温补的基础上，固摄治法应予重视。 308条云：“少阴病，下利便脓血者，可刺。”则不排除是少阴阴虚体质的患者感染菌痢，可以用针刺治疗，

32、也可在治疗痢疾的同时，养阴和营，可选用当归、白芍，甚至阿胶之类。(4)痹痛：伤寒论304条云：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”305条云：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”是少阴阳虚体质之人，感受寒邪，或寒湿之邪，痹阻经络气血，故可见身体痛，手足寒，骨节痛，背恶寒，脉沉等症，为附子汤适应证。该方用治寒湿痹证和“老寒腰”、“老寒腿”等，有较好疗效。(5)水气：伤寒论316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”是少阴阳虚体质之人发病，寒湿内侵，

33、水气不化，所以出现一系列复杂症状，为真武汤适应证。可见于老年或慢性病患者外感病后出现的心衰、肾衰等。或然证多，说明病情复杂，涉及的病变脏腑范围广。(6)痰饮：伤寒论324条云：“少阴病，饮食入口即吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之，若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也。当温之，宜四逆汤。”是少阴阳虚体质之人，如有宿食等实邪阻于胸中，治疗当因势利导，用吐法，如是寒饮停于胸上，是阳虚水饮不化，“病痰饮者，当以温药和之”，所以不可吐，当以四逆汤温化。是把因宿食等有形之邪积聚和阳虚寒饮内停之证予以鉴别。(7)气滞：伤寒论318条云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸

34、，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”古今注家均不能解释四逆散此条，原因是不知少阴病即少阴阳虚体质之人为病，故可有四肢不温。而少阴体质者，因情志抑郁，或感受外邪，皆可致气机郁滞，从而出现咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等多种表现，治疗仍当以疏肝理气为主，兼顾阳虚。所以，四逆散方后注，诸或然证多加用桂枝、附子、干姜、薤白之类。 该方我们临床上多用于过敏性咳嗽和哮喘、冠心病心绞痛和心律不齐、肝胆和胰腺疾病、溃疡病、胃炎和胃肠功能紊乱、泌尿系感染、肾病综合征和妇女特发性水肿、痢疾、外科阑尾炎、妇科月经病和乳房病等。认为只要存在气机阻滞病机，即可选用，并可根据阴虚、阳虚、痰湿、血瘀、湿

35、热、水停等兼挟证，灵活加减，每获良效。(8) 吐利：伤寒论309条云：“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”是少阴阳虚体质之人，肾阳虚不能温暖中土，寒浊中阻，气机升降失序，故见吐利交作，手足逆冷，烦躁欲死，症状虽然严重，但与少阴病阳气虚脱的吐利不止，手足厥冷、躁扰不宁等休克表现有本质不同，所以为吴茱萸汤适应证。可见于饮食失节，过嗜寒凉所导致的胃肠功能紊乱。也可见于尿毒症代谢性酸中毒消化道症状明显者。 2、少阴热化证兼变证(1)咽痛：伤寒论310条云：“少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之”。311条云：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”312条云：“少

36、阴病，咽中伤，生疮，不能言语，声不出者，苦酒汤主之。”此三条，皆论少阴阴虚咽痛，是在少阴阴虚体质基础上发生。 其中，猪肤汤治下利伤阴，心烦胸闷，咽中干痛。今之临床虽较少应用，但猪皮冻利咽、除烦，寒凉而不致泻的特点，却值得重视。甘草汤与桔梗汤，利咽解毒，缓急止痛，治咽中挛急而痛。治疗各种咽中急痛和感冒后咽部平滑肌痉挛所致的咽痒咳嗽等，均有疗效。苦酒汤用鸡子白润喉，并以半夏、苦酒散结，治咽中生疮，不能言语者。有散结之意，急性喉炎之类，可以试用。(2)水气：伤寒论319条云：“少阴病，下利，六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”是少阴阴虚体质之人，阴虚内热，挟有水气，津液不能正常输布圣身，故

37、出现一系列复杂症状。当养阴生津与淡渗利水相结合，为猪苓汤适应证。临床上可见于泌尿系感染、肾盂肾炎和肾炎水肿等，可随方加入滋阴补肾、活血、解毒药物等。(3)热结腑实：伤寒论320条云：“少阴病，得之 二 三 日 ， 口 燥 咽 干 者 ， 急 下 之 ， 宜 大 承 气汤。”321条云：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”322条云：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”此三条被习称为“少阴病三急下证”，是少阴阴虚体质之人，以种种原因造成了热结腑实证，因阴液本虚，热结腑实一旦形成，更容易伤阴竭液，所以下之宜急。 如果像阳明腑实证应用承气汤那样，

38、必待燥屎形成，方用攻下，则可能因当断不断，使阴竭液脱，危及患者生命。临床上曾治一老年男性震颤麻痹合并肠梗阻患者，手术不能，低血压状态，危在旦夕，急行大承气汤合增液汤通下，结果一下而解，至今存活。因见古人所谓“中阴溜腑”等，皆未能理解张仲景真意。(4)便血：伤寒论293条云：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”少阴病，一身手足尽热，是少阴阴虚体质之人，感受外邪从阳化热，热邪结于下焦(膀胱泛指下焦部位)，热灼血络，络破血溢，故必然会出现便血等动血证。可见于泌尿系感染膀胱炎和溃疡性结肠炎的某些患者。治疗可参考后世导赤散、犀角地黄汤等方治疗。尿血者，导赤散、清营汤加白茅根、小蓟、

39、仙鹤草；大便下血，可用地榆散、槐角丸加白芍等。病案2 少阴病厥脱（肺心病、肺炎、中毒性休克）少阴病阳虚而衰，则见神识淡漠、四肢厥逆、冷汗淋漓、脉微欲绝等证，属于中医“厥脱”之类的危证，相当于现代医学的多种原因所致的休克的表现。如伤寒论385条云：“恶寒脉微，而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”伤寒论388云：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”389条云：“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”皆是论霍乱吐利脱水等所致的休克。而353条所谓“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”354条云：“大汗，若大

40、下利而厥冷者，四逆汤主之。”则可能是发热汗出，或下利所致的低血容量性休克，当然也不排除感染中毒性休克的表现。伤寒论方医案选编曾记载一例应用四逆注射液抢救获效的中毒性休克典型案例：李，女，69岁。因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水征而住院。神志清，颜面色苍白，肺部有湿性啰音，心率92次min,血压8050mmHg，经静脉注射四逆注射液2毫升，2分钟后上升至9060mmHg，20分钟后血压上升至10060mmHg，6小时后血压仍维持在9050mmHg，并持续23小时。在升压同时心跳也转强而有力。可见，四逆注射液抢救休克是确有疗效的，而且，中药四逆汤抗休克作用是多方面的，既可以兴奋心肌、升高血压，又

41、能够增强胃肠功能，改善全身微循环状况。所以，特别有利于患者休克纠正，并可防治多脏衰发生。病案3：中风昏厥，肢体不遂，额汗出，肢冷(脑血栓形成) 中风病相当于现代医学脑血管意外，包括出血性中风、缺血性中风，急性期治疗，多采用通腑化痰、醒脑开窍等法，常可取效。但中风之病，变化最速。虽说闭证多，脱证也不少。所以临床上，闭脱二证，尤当急辨。治疗方面，闭证当开，脱证当固，闭脱同见者，则又当闭脱两顾。陈宝明教授1989年2月曾诊一老翁，年逾古稀。患高血压病已数年，经常头目眩晕，肢体麻术。半月前，晨起时左侧肢体活动失灵，口角轻度右偏，言语謇涩。近4天来，逐渐神志不清，人事不省，病势日渐加重。当地医院诊断为“

42、脑血栓形成”，连日来大量用曲克芦丁(维脑路通)、甘露醇、丹参注射液等，其效不显。其儿女惊恐万状。切其脉沉伏不起，握其两手冰冷至肘，望其舌红苔黄燥而起芒刺，家人谓近日来头额部阵阵出冷汗。此阴阳离决之恶候，若再有大汗，旋即命奔。处方：制附子10g，红参10g，干姜10g，炙甘草6g。水煎顿服。另用温开水送服安宫牛黄丸1丸。服上药，当天子夜，神识渐知，翌日凌晨，神清厥回，汗出亦止。脉已不沉，厚苔始退。又以温阳养阴之品，调理数剂而愈。此例选用四逆加人参汤，回阳固脱，安宫牛黄丸，凉开脑窍，即闭脱两顾之法。可见，中风病也常可见少阴阳衰之证，何得言三阴三阳辨证只能用治伤寒外感病耶？病案4：淋证，恶寒神疲，食

43、减，睾丸坠胀，少腹不舒，小便浑浊频数(前列腺炎)前列腺炎，中医认为多湿热蕴结所致，治疗当清热祛湿，因久病多瘀，治疗常需要配合化瘀散结如马鞭草、刘寄奴、薏苡仁、败酱草、牡蛎、海藻等药。但临床观察发现前列腺炎其发生于老年人者，也有属于阳虚者。中医杂志1979年第10期，记载一病例：张某，男，57岁。患前列腺炎16年，因睡农村新修湿炕而起病。初诊恶寒蜷卧，肢体痿软，神靡头晕，失眠，食欲减，每餐一两，睾丸坠胀，牵引少腹，常感凉麻疼痛，小便浑浊频数，阳痿，面色萎黄暗黑。舌质淡白，全舌苔密布，根苔淡黄厚腻，脉象沉微细。辨证：少阴阳衰，阴寒内盛。治法：补阳温肾，散寒止痛。方药：四逆加上桂主之。制附片120g

44、(久煎)，干姜120g，炙甘草60g，上桂15g(研末冲服)。3剂，少腹及睾丸坠胀疼痛减轻，小便色转清，尿频也好转，继服30剂，头晕失眠、恶寒乏力等均明显好转，食欲增加，少腹及睾丸坠胀进一步减轻，舌转红润，厚腻苔退，加减出入再服20剂，诸症消失，食欲大增，精神大振。经检查前列腺炎基本痊愈。此久治不愈之淋证，即是阳虚，精神萎靡，食减脉微，少阴病提纲证已备，少阴阳衰败象已露，所以非大剂回阳，不能取其效。有说三阴三阳辨证独为外感而设者，何其蠢哉!病案5：癫狂，沉默痴呆，语无伦次，肢冷，脉沉微(精神分裂症)癫狂之治法，今人多重视豁痰，痰结气郁则癫，痰火扰心则狂，所以难经有“重阳则狂，重阴则癫”之说，提

45、示狂证治疗宜化痰泄火，癫证治疗则不可过用寒凉。但金匮要略有“重阳则癫，重阴则狂”之说，一方面可以理解为重阳则阴，故为癫，重阴则阳，故为狂，一方面也提示狂证也有阳气虚，虚阳浮越而致者，治疗不可一味祛邪。中医杂志1965年第1期报道一例：李某某，女，41岁。因与其夫争吵而发病，初起喧扰不宁，躁狂打骂，动而多怒，骂詈日夜不休，经医用大剂大黄、芒硝泻下，转为沉默痴呆，舌白多津，语无伦次，心悸易惊，头疼失眠，时悲时喜，四肢厥冷，六脉沉微。处方：炮附子15g，干姜15g，甘草12g，茯苓30g，牡蛎30g，龙骨15g。服3剂后，神志清醒，头痛止，四肢温，改用苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎，服10余剂而愈。此例即过

46、下伤阳，虚阳欲脱之证，所以医者用温阳镇摄之剂而安。病案6：少阴阳虚，胸中满闷，手中发凉，脉沉迟(心动过缓症)心动过缓一症，可见于病态窦房结综合征、甲状腺功能减退症等，医者常用麻黄附子细辛汤加黄芪、淫羊藿等治疗，屡取佳效。其病机有属于少阴病心肾阳虚者，用四逆加人参汤也是对证良方。著名伤寒专家李克绍教授曾治疗一例：张某某，女性。患者胸中满闷，手中发凉，脉搏沉迟。西医诊断为“心动过缓症”，但无有效疗法，转求中医诊治。予以四逆加参方，五六剂痊愈，后未再发(伤寒解惑论)。此例虽无吐利，但手足冷，脉沉迟，四逆汤主证已具备，所以用方即效。非仲景“但见一证便是，不必悉具”之意乎?三、厥阴系统病变三、厥阴系统病

47、变 厥阴系统主人体阴精阳气潜藏、条达气机、控制过度情绪反应。以肝主疏泄、主气机、主情志、主藏血、为风木之脏，体阴而用阳，所以，厥阴系统功能与肝关系最为密切。而肾主闭藏、主藏志、主藏精，为水脏，元阴元阳之宅；心主血脉，主火，主藏神；脾主土，主藏意，脾胃共居中焦，为升降之枢。所以，厥阴系统功能与肾心和脾胃等脏腑也有关系。生理情况下，肝之疏泄功能正常，阳气潜藏，气机调和，情绪反应正常。病理情况下，肝之疏泄功能太过，阳气浮越，肝气横逆，脾胃失和，情绪反应过度，可出现头晕目眩、消渴、性急易怒、气上撞心、心中疼热等症状，即厥阴系统病变。 厥阴系统病变的发生，常见原因包括：感受外邪，如风寒、风热、湿热之邪等

48、；情志所伤，如暴怒、情绪高度紧张等。发病与患者的体质和性格也密切相关。临床可见于各种感染性和传染性疾病，也可见于多种心身疾病、精神心理行为异常性疾病、消化系统肝胆脾胃疾病和高血压病、糖尿病等。一般说来，厥阴疏泄太过体质的患者，感受外邪，病情可表现为头痛、身热、胁痛、心烦易怒、口苦咽干、头晕目眩、脉弦等。另外，情志所伤，肝气横逆，还可克伐脾胃，使脾胃升降失度；惹动肝阳，肝阳上亢，则可引起水不涵木、风阳内动之证。但临床所见，厥阴系统病变，可以是本系统自病，也有由少阴病转属而来者。在邪热蕴结的基础上，邪与元气不两立，元阳虚衰，或阴竭阳衰，人体潜藏、布散阳气的功能，就必然失其常而不能归其位，阴阳气不相

49、顺接，常可表现为手足厥冷与发热并见。或可见时而发热，时而厥冷的情况，古人称之为“厥热胜复”。主要见于现代医学感染中毒性休克的患者。 有人认为厥阴是两阴交尽、阴尽阳生之意，也是指厥阴病这种“厥热胜复”之机。不应该认作是典型的厥阴系统病变。其他如厥阴病篇论呕吐、下利、厥逆诸证治疗者，皆是作为需要鉴别的证候而论，并不是真正的厥阴系统病变。 对于厥阴系统病变的预后转归，可以说经积极治疗，部分病例可以归于痊愈的。伤寒论327条云：“厥阴中风，脉微浮，为欲愈，不浮为未愈。”329条云：“厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。”指出厥阴体质之人，感受外邪，尤其是在感受风热、温热之类阳邪之时，因为发病前，已具备阴

50、虚的基础，所以常见口渴引饮症状，脉象也可见沉细而不起。经过治疗，假如脉象转为微浮，说明阴液渐复，或者理解其正气呈现奋起抗邪之势，所以是其病向愈的表现。但如果脉浮大弦长，则说明邪气鸱张，肝阳上亢，也非佳兆。此时，虽仍可有渴欲饮水的症状，但与疾病严重阶段的消渴饮水不解，已有本质区别，所以稍稍给予饮水，即可望痊愈。 328条云：“厥阴病，欲解时，在丑至卯上。”此条则为厥阴病欲解时条文，因丑至卯时，为阳气渐盛之时，厥阴病在此时得天阳之助，人体阳气可得以正常布散，而复其本位，气机可得以条达，而复其常性，则阴阳之气相顺接，可望好转。 伤寒论厥阴病篇也收载了大量有关“死证”的预后不良的条文。这些条文主要是论