三维适形放疗中正常组织损伤及耐受剂量课件.ppt
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- 关 键 词:
- 三维 放疗 中正 组织 损伤 耐受 剂量 课件
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1、MingLiu,MDProfessorofRadiationOncologyDirectoroftheDepartmentofRadiationOncologyTheThirdHospitalofHebeiMedicalUniversityZiqiangRoad139,Shijiazhuang,Hebei,China050051 模拟机定位 平行对穿野照射 照射范围大大超过靶区范围 周围正常组织或是全部器官或是部分器官接受与靶区剂量同样的照射,CT用于模拟定位 三维治疗计划 靶区体积和靶区周围正常组织的显示更加精确。多野照射技术,三维显示正常组织的剂量,并且可以通过调整射野参数改变周围正常组织
2、的剂量分布。 细胞更新快细胞更新快, ,放射后的损伤很快会表现出放射后的损伤很快会表现出来来, ,这类组织这类组织/比值较高比值较高, ,损伤后以活损伤后以活跃的增殖来维持组织中的细胞数量跃的增殖来维持组织中的细胞数量. .如如: :粘膜上皮、骨髓粘膜上皮、骨髓 细胞更新慢细胞更新慢, ,数周甚至一年或更长时间也数周甚至一年或更长时间也不进行自我更新不进行自我更新, ,如神经细胞如神经细胞, ,放射后的损放射后的损伤很晚才表现出来伤很晚才表现出来, ,这类组织这类组织/比值较比值较小小组织类型生存曲线的/比值对分次量大小的敏感性对治疗总时间的敏感性早反应组织高+晚反应组织低+0受照射体积对正常
3、组织耐受性的影响受照射体积对正常组织耐受性的影响 结构性组织耐受(限定体积内细胞的放射敏感性和使成熟细胞群保持在临界水平以上的干细胞活力 ) 功能性耐受 (作为一个整体的器官是否能继续行使功能 ) 以器官结构来对体积效应分类,平行组织结构平行组织结构的器官的器官,如(肺、肾)与串联组织结构串联组织结构的脊髓 串联组织结构的器官(如脊髓、小肠)串联组织结构的器官(如脊髓、小肠) 一个功能亚单位的失活便可导致整个器官功能的丧失 这种组织有一个阈值剂量,低于阈值剂量保持正常功能,超过阈值剂量功能丧失 对并发症的风险来说没有一个阈值体积,而是强烈地受非均匀性的热点剂量影响平行组织结构的器官(如肺、肾)
4、平行组织结构的器官(如肺、肾) 存在着一个照射的阈值体积,超过这个阈值体积,损伤通常表现为程度不同的反应,即随着照射剂量的增大功能性损害的严重性增加 发生并发症的风险取决于在整个器官的剂量分布,而不是小“热点”的存在 不存在纯粹的串联结构组织 平行组织结构的器官内也存在串联结构组织 中间型器官结构(脑)中间型器官结构(脑) 对脑的耐受性而言,与所照射的部位而不是受照射的总体积关系更大,即便是很小区域的照射也会导致其所控制区域特定功能的永久性丧失,但脑的其他功能可能并不受影响器官早期一过性反应中期放射性损伤晚期放射性损伤小肠腹泻、绞痛、吸收不良6-12个月梗阻1-11年梗阻,可能需手术结肠、直肠
5、腹泻、绞痛6-12个月腹泻、坏死2-3年慢性梗阻、纤维化胃厌食、恶心、酸度降低1-2个月表浅溃疡慢性萎缩性胃炎食管吞咽困难、疼痛无1-5年狭窄口腔黏膜炎、湿性脱皮2-3个月萎缩6个月-1年纤维化、1-5年溃疡、坏死皮肤红斑、脱皮6-8周脱皮、色素沉着6个月-5年萎缩、溃疡、纤维化肝肝功异常无6个月-1年肝功损伤器官早期一过性反应中期放射性损伤晚期放射性损伤肺肺炎13个月肺炎6个月2年纤维化肾无612个月肾硬化1.53年慢性放射性肾炎输尿管无无12年纤维化及硬化膀胱膀胱炎无78个月挛缩,一年后萎缩性溃疡脑水肿612月可逆反应12年坏死心脏无心肌炎12年心包炎血管无动脉纤维化少见眼无无2年以后白内
6、障脊髓无水肿横断性脊髓炎,612个月以内可逆,12年截瘫脑组织脑组织 部分脑组织常规分割照射时,推测产生5%和10%有临床症状的放射性脑坏死的生物有效剂量分别为120Gy和150Gy,相当于每日1次每次2Gy常规照射的剂量72Gy和90Gy 脑组织损伤对2Gy的分割非常敏感 在研究中发现每日2次的分割同样增加脑组织损伤 脑组织耐受剂量的限定值还缺乏高级别的临床证据,QUANTEC根据现有的数据提出了脑组织耐受剂量的估计值,所以在临床上应用这些限定值应谨慎,需结合临床实际情况给予综合判定 在儿童18Gy的全脑照射就会产生认知障碍 脑部肿瘤复发后往往需要再程放疗 一项Meta分析发现脑部再程放疗(
7、2次放疗间隔3-55个月)当总剂量100 Gy(相当于每次2 Gy的剂量,/=2)时未见到脑坏死发生。视神经和视交叉 总剂量和分割剂量是视神经或视交叉损伤的两个最重要的因素 Emami推荐视神经及视交叉的TD5/5(视力丧失)为50Gy。 目前的资料表明50Gy的照射剂量放射性视神经损伤发生的可能性接近零。 分割剂量2 Gy,最大剂量点剂量60Gy时,放射性视神经损伤发生率为720%。 垂体瘤治疗中视神经的限制剂量应减低,推荐每次分割1.8Gy,视神经最大剂量应64 Gy时脑干损伤的发生率会迅速增加,但目前还没有足够数据说明64 Gy后是否还存在剂量-体积-效应关系脊髓 常规分割每次1.82G
8、y,包括整个脊髓断面的照射,54Gy和60Gy的照射剂量产生放射性脊髓病的估计值分别为1和10(50Gy、60Gy和69Gy脊髓病发生率的估计值分别为0.2、6和50) 总剂量和分割剂量(/=0.87Gy)是放射性脊髓病的主要相关因素。 临床及动物实验资料,放疗后6个月出现部分亚致死损伤的修复,放疗后2年亚致死损伤的修复明显增加 再程放疗时,如果第一次放疗为常规分割照射,再程放疗为包括全脊髓断面的每次2Gy照射,两次放疗间隔6个月以上,那么两次放疗脊髓耐受剂量至少可以提高25 部分脊髓断面照射与放射性脊髓病的剂量/体积/效应关系的数据还不充分耳 耳蜗体积非常小不便进行剂量/体积/效应分析 文献
9、多采用耳蜗的平均剂量评价放射剂量与损伤的关系 为了减少神经性耳聋,常规分割放疗耳蜗的平均剂量应限制在45 Gy 由于现有数据有限,为了避免神经性耳聋的发生应尽量降低耳蜗的剂量,更保守的剂量限制为35Gy唾液腺 避免一侧腮腺受照射可以避免口干发生 保护一侧颌下腺免受照射或颌下腺的平均剂量35Gy可以减少口干 一侧腮腺平均剂量20Gy或两侧腮腺平均剂量25Gy,通常可以避免严重口干咽和喉 咽、喉相关的放射损伤主要有喉水肿、发音功能障碍、下咽困难等 发音功能障碍与喉和喉上组织同时受到放射损伤有关,也受唾液分泌减少或周围肌肉组织和软组织损伤的影响 推荐非肿瘤靶区喉的平均剂量限制值为4045Gy,最高剂
10、量点剂量26Gy,V3046%,心包炎发生的危险性会增加食管 接受大于4050Gy照射的食管体积与重度放射性食管炎明显相关 在非小细胞肺癌放疗中食管照射的最大剂量应少于肿瘤的处方剂量 V5032, S5032晚期食管毒性发生率30 V5032, S5032晚期食管毒性发生率50 Gy的食管长度3.2cm,晚期食管毒性发生率50 Gy的食管长度3.2cm,晚期食管毒性发生率4 急性食管毒性反应是晚期食管毒性反应的重要预测因素 肝脏 由于超过5年或更长时间随访的病例数过少,对肝脏的远期损伤或胆道系统的损伤还不十分清楚。姑息治疗全肝照射剂量: 肝脏转移瘤,30Gy(单次剂量2Gy)或7次21Gy 原
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