卫生事业管理学教材课件.ppt

1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三个概念三个概念1 医疗保健制度医疗保健制度 医疗保健制度是指一个国家或地区为人们提供医疗医疗保健制度是指一个国家或地区为人们提供医疗卫生而筹集、分配和使用卫生保健资金（或资源）的卫生而筹集、分配和使用卫生保健资金（或资源）的一整套综合性的制度。一整套综合性的制度。 各国医疗保健制度分为哪些类型各国医疗保健制度分为哪些类型 为了分析各种医疗保健制度，许多学者对其进行了为了分析各种医疗保健制度，许多学者对其进行了归纳分类，但是由于观点和出发点不同，形成了多种归纳分类，但是由于观点和出发点不同，形成了多种不同的分类法。各种分类法也可以交叉使用，这些分不同的分类法

2、。各种分类法也可以交叉使用，这些分类法如下：类法如下：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。分类轴线分类轴线 种类种类 代表国代表国.付费方式付费方式 自费自费 不发达国家较多不发达国家较多 免费免费 英国、加拿大英国、加拿大 北欧、前苏联北欧、前苏联 科威特科威特 部分免费部分免费 日本、德国、日本、德国、 美国的医疗保险美国的医疗保险资料仅供参考,不当之处，请联系改正。分类轴线分类轴线 种类种类 代表国代表国.筹资方式筹资方式 自费自费 主要在不发达国家主要在不发达国家 国家预算型国家预算型 英国、加拿大、英国、加拿大、 北欧北欧 社会保险型社会保险型 德国、日本、法国德国、日本、法国 商业

3、保险型商业保险型 美国美国 社区合作集资型社区合作集资型 散见于一些国家散见于一些国家 储蓄医疗保险储蓄医疗保险 新加坡新加坡资料仅供参考,不当之处，请联系改正。分类轴线分类轴线 种类种类 代表国代表国.提供医疗提供医疗 直接提供型直接提供型 英国、美国的英国、美国的 的方式的方式 HMO 间接提供型间接提供型 德国、日本德国、日本.支付方式支付方式 按服务项目支付按服务项目支付 德国、日本德国、日本 按人头支付按人头支付 美国的美国的HMO 按诊断分组支付按诊断分组支付 美国的美国的 Medicare资料仅供参考,不当之处，请联系改正。分类轴线分类轴线 种类种类 代表国代表国.政策性质政策性

4、质自由企业型自由企业型 美国、泰国、菲律宾美国、泰国、菲律宾 福利倾向型福利倾向型 德国德国 、日本、巴西、日本、巴西、 综合福利型综合福利型 英国、新西兰、英国、新西兰、 社会主义中央计划型社会主义中央计划型 前苏联、捷克、前苏联、捷克、 古巴、朝鲜古巴、朝鲜.中央控制中央控制 高度集中型高度集中型 前苏联、古巴、朝鲜前苏联、古巴、朝鲜 程度程度 中度集中型中度集中型 挪威、秘鲁、挪威、秘鲁、 低度集中型低度集中型 美国、泰国美国、泰国资料仅供参考,不当之处，请联系改正。需要予以说明的是：需要予以说明的是： 对于某一个国家而言，医疗保健有对于某一个国家而言，医疗保健有时以一种制度为主，多种制

5、度并存，时以一种制度为主，多种制度并存，当论及某国医疗保健制度的模式时，当论及某国医疗保健制度的模式时，一般以该国占主导地位的一种制度为一般以该国占主导地位的一种制度为代表。代表。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。我国的医疗保健制度属于何种类型我国的医疗保健制度属于何种类型 在我国约有一千万人享受公费医疗，约在我国约有一千万人享受公费医疗，约1.5亿人享受亿人享受城镇职工医疗保险制度，在农村约城镇职工医疗保险制度，在农村约40%的农民参加了新的农民参加了新型农村合作医疗，在城市有数千万青少年及儿童参加了型农村合作医疗，在城市有数千万青少年及儿童参加了大病保险或住院保险，其余为自费医疗。大病保

6、险或住院保险，其余为自费医疗。 按照国际惯例，基金支付的比例超过按照国际惯例，基金支付的比例超过20%才具有一定才具有一定的保障意义，按照这个标准，我国的保障意义，按照这个标准，我国13亿人口中有亿人口中有80%以以上的人属于自费医疗，我国是以自费为主的混合型医疗上的人属于自费医疗，我国是以自费为主的混合型医疗保健制度。也可以称为低度集中型的医疗保健制度；或保健制度。也可以称为低度集中型的医疗保健制度；或间接提供型的医疗保健制度。或按服务项目收费的医疗间接提供型的医疗保健制度。或按服务项目收费的医疗保健制度等等。保健制度等等。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2 医疗保险制度医疗保险制度 当

7、采用保险的一般法则来筹集、分配和使用当采用保险的一般法则来筹集、分配和使用基金建立医疗保健制度的时候，该项制度即被称基金建立医疗保健制度的时候，该项制度即被称为医疗保险制度。医疗保险制度是个比医疗保健为医疗保险制度。医疗保险制度是个比医疗保健制度范围小的制度。制度范围小的制度。 保险的一般法则是保险的一般法则是“风险分担风险分担”，医疗保险，医疗保险分担的是分担的是“疾病风险疾病风险”所附带的经济负担，而不所附带的经济负担，而不是疾病风险本身。它的本质是国民收入在居民个是疾病风险本身。它的本质是国民收入在居民个体间再分配的一种形式，或者说是社会财富在居体间再分配的一种形式，或者说是社会财富在居

8、民个体间再分配的一种形式。民个体间再分配的一种形式。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3 医疗保障制度：医疗保障制度： 医疗保险有时与医疗保障混用，应该说两者医疗保险有时与医疗保障混用，应该说两者没有严格的区别。没有严格的区别。 有人认为医疗保障的社会化程度较低，而医有人认为医疗保障的社会化程度较低，而医疗保险的社会化程度较高，这是医疗保障和医疗保险的社会化程度较高，这是医疗保障和医疗保险的主要区别。但是国外将社会化程度低疗保险的主要区别。但是国外将社会化程度低的医保组织也称为医疗保险组织。我国近年来的医保组织也称为医疗保险组织。我国近年来将改革以后的体制称为医疗保险而将改革前的将改革以后的

9、体制称为医疗保险而将改革前的职工医疗制度称为医疗保障制度，主要是为了职工医疗制度称为医疗保障制度，主要是为了前后制度有所区别。实际上改革前的医疗保障前后制度有所区别。实际上改革前的医疗保障制度也可以称为医疗保险的一种形态，因为它制度也可以称为医疗保险的一种形态，因为它也符合我们上面给出的医疗保险的定义。也符合我们上面给出的医疗保险的定义。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医疗保险的特点和作用医疗保险的特点和作用 特点特点 一般的保险不会引起被保事件发生机率和损失一般的保险不会引起被保事件发生机率和损失量增加的情况，例如：地震、防盗、火灾保险不量增加的情况，例如：地震、防盗、火灾保险不会引起地

10、震、偷盗和火灾增多的情况，但是医疗会引起地震、偷盗和火灾增多的情况，但是医疗保险由于淡化了患者和医生的费用意识，则会引保险由于淡化了患者和医生的费用意识，则会引起医疗服务的需求与供给都增加的情况，从而引起医疗服务的需求与供给都增加的情况，从而引起了医疗费用的上升，所以有必要强化管理。起了医疗费用的上升，所以有必要强化管理。 但是这种管理要做到既能够有力地控制费用，但是这种管理要做到既能够有力地控制费用，又不损害对病人的治疗是十分困难的，对医疗保又不损害对病人的治疗是十分困难的，对医疗保险的管理被认为是世界性的难题。险的管理被认为是世界性的难题。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2 作用作用

11、医疗保险制度在社会生活中发挥着保证基本人权、保医疗保险制度在社会生活中发挥着保证基本人权、保护生产力、保障人民健康、维护社会公平、维持社会稳护生产力、保障人民健康、维护社会公平、维持社会稳定、增进人民幸福的重要作用。定、增进人民幸福的重要作用。 医疗保险制度在卫生事业中具有举足轻重的位置。医疗保险制度在卫生事业中具有举足轻重的位置。 医疗保险制度在一个国家的社会生活中具有极其重要医疗保险制度在一个国家的社会生活中具有极其重要的作用。的作用。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 “老有所养，病有所医老有所养，病有所医”是全人类共同的是全人类共同的理想，英国的理想，英国的泰晤士报泰晤士报曾经做过一

12、次调查，曾经做过一次调查，向全国公众征询向全国公众征询“你认为政府在你认为政府在20世纪影响世纪影响最大的业绩是什么？最大的业绩是什么？”46%的人回答说是建的人回答说是建立了全民医疗保健，立了全民医疗保健，18%的人说是建立了国的人说是建立了国民福利制度，民福利制度， 15%的人说是赢得第二次世界的人说是赢得第二次世界大战，只居第三位。由此可见人们将医疗保险大战，只居第三位。由此可见人们将医疗保险看的多么重要。看的多么重要。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医疗保险的历史：医疗保险的历史： 医疗保险起源于欧洲医疗保险起源于欧洲 19世纪是欧洲工人运动风起云涌、波澜壮阔的时代，世纪是欧洲工人

13、运动风起云涌、波澜壮阔的时代，也是马克思和恩格斯生活的时代。也是马克思和恩格斯生活的时代。 随着工业化的进程和工人阶级阶级意识的觉起，在行随着工业化的进程和工人阶级阶级意识的觉起，在行业和地区的基础上，工人们自发地组织起来，建立各种业和地区的基础上，工人们自发地组织起来，建立各种基金会和互助会，共同筹集资金，偿付医疗费用。基金会和互助会，共同筹集资金，偿付医疗费用。 这些组织是医疗保险的雏形，到这些组织是医疗保险的雏形，到1870年前后，参加这年前后，参加这种组织的工人已经超过种组织的工人已经超过400万，这在当时的欧洲已经是万，这在当时的欧洲已经是一个很大的数量了。一个很大的数量了。 这些互

14、助会和基金会为其后的医疗保险制度的建立奠这些互助会和基金会为其后的医疗保险制度的建立奠定了基础。定了基础。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。德国：德国： 1883年颁布了年颁布了疾病保险法疾病保险法 1984年批准了工伤保险计划年批准了工伤保险计划 1989年批准了退休金保险计划年批准了退休金保险计划 疾病保险法疾病保险法对保险覆盖的人群、保险基金、保对保险覆盖的人群、保险基金、保险范围和组织机构都作了规定，带有强制性。险范围和组织机构都作了规定，带有强制性。 疾病保险法疾病保险法的颁布标志着社会医疗保险的诞生的颁布标志着社会医疗保险的诞生 1922年后医疗保险从欧洲流入其他洲年后医疗保险从

15、欧洲流入其他洲 但是在今天，在德国高收入的人也可以不参加保但是在今天，在德国高收入的人也可以不参加保险险资料仅供参考,不当之处，请联系改正。美国：美国： 1929年蓝十字和健康维持组织建立起来年蓝十字和健康维持组织建立起来 1939年蓝盾成立年蓝盾成立 1935年通过年通过社会保障法社会保障法 1950年年社会保障法修正案社会保障法修正案要求政府为穷人支要求政府为穷人支付医疗费，付医疗费，1960年美国有四十个州实行了这种名为医疗年美国有四十个州实行了这种名为医疗支助制的制度。支助制的制度。 1965年美国国会通过了年美国国会通过了老年医疗保险法老年医疗保险法，1966年正式实施，对象为年满年

16、正式实施，对象为年满65岁以上的老年人。岁以上的老年人。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医疗照顾制（医疗照顾制（Medicare)和医疗支助制和医疗支助制(Medicaid) 是美国政府办的两个主要的医疗保险系统，覆盖了是美国政府办的两个主要的医疗保险系统，覆盖了美国美国25%左右的人口（美国政府共举办了左右的人口（美国政府共举办了5个医疗保险）个医疗保险）。 其余的人主要参加商业性医疗保险，参加人数最多其余的人主要参加商业性医疗保险，参加人数最多的是健康维持组织（的是健康维持组织（HMO）。）。 美国现有约美国现有约13%的人口不享有任何医疗保险，他们的人口不享有任何医疗保险，他们主要是

17、：十人以下小企业的工人、自雇者中的年轻人和主要是：十人以下小企业的工人、自雇者中的年轻人和最富的人。最富的人。 美国是发达国家中唯一的一个以商业性医疗保险为美国是发达国家中唯一的一个以商业性医疗保险为主的国家。主的国家。 美国也是世界各国中商业性医疗保险覆盖面最大，美国也是世界各国中商业性医疗保险覆盖面最大，搞得最成功的国家。搞得最成功的国家。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。日本：日本： 在亚洲实施医疗保险最早在亚洲实施医疗保险最早 1938年颁布了年颁布了国民健康保险法国民健康保险法，主要用，主要用于工人和其家属。于工人和其家属。 1961年日本在农村实行医疗保险，从而实现年日本在农村

18、实行医疗保险，从而实现了全民皆保险。了全民皆保险。 1972年专为年专为70岁以上老人建立了老年医疗保岁以上老人建立了老年医疗保险制度。险制度。 目前日本人的入保率接近目前日本人的入保率接近99%。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。英国：英国： 1948年英国工党第一次上台执政年英国工党第一次上台执政 英国通过并颁布英国通过并颁布国家卫生服务法国家卫生服务法，医疗保，医疗保险覆盖全体人民。这是号称工人阶级的政党工党送给险覆盖全体人民。这是号称工人阶级的政党工党送给全国人民的礼物。全国人民的礼物。 在资本主义国家中在资本主义国家中 最早实施国家医疗保险。最早实施国家医疗保险。 其后，许多北欧的

19、高福利国家、加拿大、澳大其后，许多北欧的高福利国家、加拿大、澳大利亚以及苏联等国也实施了国家医疗保险制度。利亚以及苏联等国也实施了国家医疗保险制度。 在几十年里英国的医疗保险制度受到很多批评，在几十年里英国的医疗保险制度受到很多批评，主要是大锅饭，工作效率低，住院难。主要是大锅饭，工作效率低，住院难。 但是仍然被认为是全世界最公平的医疗保险制但是仍然被认为是全世界最公平的医疗保险制度。度。 仍然被认为是全世界最有效的医疗保险制度。仍然被认为是全世界最有效的医疗保险制度。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医疗保险的模式分类：医疗保险的模式分类： 医疗保险可以从不同角度分类，例如可分为医疗保险可

20、以从不同角度分类，例如可分为 自愿保险自愿保险 强制性保险强制性保险 前者也称为商业保险前者也称为商业保险 后者又称为社会保险或后者又称为社会保险或 法定保险法定保险 按费用分担的方式划分：按费用分担的方式划分： 扣除保险扣除保险 共付保险共付保险 限额保险限额保险 巨额保险巨额保险 通常按资金的筹集方式分类：通常按资金的筹集方式分类： 商业性医疗保险商业性医疗保险 社会医疗保险社会医疗保险 国家医疗保险国家医疗保险 储蓄医疗保险储蓄医疗保险 社区合作医疗社区合作医疗保险保险 5种种资料仅供参考,不当之处，请联系改正。社会医疗保险：社会医疗保险： 是通过立法的形式强制实施的一种社会保险制度，是

21、通过立法的形式强制实施的一种社会保险制度， 特点：特点： 保险机构以及与其配套的一系列政策都是依照国保险机构以及与其配套的一系列政策都是依照国家法律规定的，不以赢利为目的。家法律规定的，不以赢利为目的。 国家除了立法和监督之外，可以直接参与保险的国家除了立法和监督之外，可以直接参与保险的计划、实施及组织管理。计划、实施及组织管理。 保险基金主要来源于雇主和雇员按一定工资比例保险基金主要来源于雇主和雇员按一定工资比例交纳的保险费，国家也要给予一定的财政补贴。交纳的保险费，国家也要给予一定的财政补贴。 德国是最早实行社会医疗保险的国家德国是最早实行社会医疗保险的国家 到到20世纪世纪80年代初近百

22、个国家实行了社会医疗保险，年代初近百个国家实行了社会医疗保险，其中一半是发展中国家。其中一半是发展中国家。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。国家医疗保险制度国家医疗保险制度： （俗称全民公费医疗）（俗称全民公费医疗） 国家医疗保险是国家通过财政拨款，作为医疗保险国家医疗保险是国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗服务的一基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗服务的一种形式。种形式。 特点：特点： 医疗保险基金大部分来源于国家财政预算拨款医疗保险基金大部分来源于国家财政预算拨款 卫生部门直接参与医疗保健服务的计划管理、分配卫生部门直接参与医疗保健服务的计划管理、分

23、配和提供。和提供。 医疗保健具有很高的福利性，覆盖面往往是全体医疗保健具有很高的福利性，覆盖面往往是全体公民。公民。 英国是最早也是最具代表性的国家英国是最早也是最具代表性的国家 目前世界上有数十个国家和地区实行国家医疗保险目前世界上有数十个国家和地区实行国家医疗保险（我国的香港地区实行的也是这样一类制度）（我国的香港地区实行的也是这样一类制度）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。英国的具体做法：英国的具体做法： 卫生服务费用的绝大部分由政府的税收中支付。卫生服务费用的绝大部分由政府的税收中支付。 对每个人提供广泛的医疗服务。对每个人提供广泛的医疗服务。 对大部分医疗机构实行国有化，这些机构的

24、医务对大部分医疗机构实行国有化，这些机构的医务工作者为国家工作人员。工作者为国家工作人员。 居民就医只交挂号费。居民就医只交挂号费。 为了满足部分居民的需求，为了满足部分居民的需求，1965年重新允许建立年重新允许建立私人医院和私立保险机构，居民可以自费自由地参加私人医院和私立保险机构，居民可以自费自由地参加私人保险和到私人医院就诊。目前在私人医院就诊的私人保险和到私人医院就诊。目前在私人医院就诊的病人约占全部病人的病人约占全部病人的10%。 国家所支付的卫生事业费占国民生产总值的国家所支付的卫生事业费占国民生产总值的6%。国家卫生服务系统由全科医生担任守门人。国家卫生服务系统由全科医生担任守

25、门人。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。存在的问题：存在的问题： 医护人员领取国家的固定工资，医护人员的报酬与医护人员领取国家的固定工资，医护人员的报酬与付出的劳动量无关。因此医务人员的工作积极性较差，付出的劳动量无关。因此医务人员的工作积极性较差，医疗服务效率低下。医疗服务效率低下。医疗服务供不应求，门诊排长队，住院也要等候几医疗服务供不应求，门诊排长队，住院也要等候几个月或一年以上。个月或一年以上。有的医院半年多月就用完了全年的经费，那么则有有的医院半年多月就用完了全年的经费，那么则有几个月关门。几个月关门。 高水平的医生流向国外，流向私立医院，导致公立高水平的医生流向国外，流向私立医院

26、，导致公立医院水平降低，国内医学水平的发展减缓。医院水平降低，国内医学水平的发展减缓。 英国自英国自90年代初开始进行卫生改革，主要是引入市场年代初开始进行卫生改革，主要是引入市场机制，实行所谓机制，实行所谓“内部市场内部市场”的改革。布莱尔工党政府的改革。布莱尔工党政府又声言纠偏，要搞又声言纠偏，要搞“一体化保健一体化保健”。并于。并于2002年正式宣年正式宣布停止布停止“内部市场内部市场”资料仅供参考,不当之处，请联系改正。商业性医疗保险：商业性医疗保险： 特点特点 把保险作为一种商品在市场上自由买卖，按商业惯把保险作为一种商品在市场上自由买卖，按商业惯例自由经营。卖方：私人的保险公司，买

27、方：个人、企例自由经营。卖方：私人的保险公司，买方：个人、企业、团体，也可以是政府。业、团体，也可以是政府。 是一种契约行为是一种契约行为 保险机构之间存在着激烈地竞争保险机构之间存在着激烈地竞争 有的以赢利为目的，有的不以赢利为目的如有的以赢利为目的，有的不以赢利为目的如HMO 美国的美国的HMO是世界上运行的最成功的商业性医疗保是世界上运行的最成功的商业性医疗保险组织。险组织。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。储蓄医疗保险储蓄医疗保险： 其实质是以医疗为目的的强制性专项储蓄其实质是以医疗为目的的强制性专项储蓄 代表性国家是新加坡，雇主和雇员各交纳工代表性国家是新加坡，雇主和雇员各交纳工资

28、的资的4%左右作为保险金进入储蓄专户，住院时左右作为保险金进入储蓄专户，住院时根据病房的等级按比例从储蓄专户和或个人根据病房的等级按比例从储蓄专户和或个人现金中支付（现金中支付（A级100%自负，B1级80%，B2级30%，C级20%） 储蓄医疗保险往往与国家医疗保险或社会医储蓄医疗保险往往与国家医疗保险或社会医疗保险并存彼此的作用互为补充，目前尚无储疗保险并存彼此的作用互为补充，目前尚无储蓄医疗保险制度独立存在的实例。蓄医疗保险制度独立存在的实例。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。合作医疗保险合作医疗保险： 合作医疗保险是依靠社区的力量，遵循互助合作医疗保险是依靠社区的力量，遵循互助共济的

29、原则解决社区成员医疗服务的一种制度。共济的原则解决社区成员医疗服务的一种制度。 我国的农民合作医疗属于合作医疗保险我国的农民合作医疗属于合作医疗保险 但是改革开放前后，我国农村合作医疗的筹但是改革开放前后，我国农村合作医疗的筹资来源不同，改革开放前，主要来自于集体经资来源不同，改革开放前，主要来自于集体经济，改革开放后的情况比较复杂，以后将单独济，改革开放后的情况比较复杂，以后将单独讲解一次。讲解一次。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医疗保险在世界范围内的基本情况医疗保险在世界范围内的基本情况 在发达国家主要是实行国家医疗保险和社在发达国家主要是实行国家医疗保险和社会医疗保险制度，其中又以

30、实施国家医疗保险会医疗保险制度，其中又以实施国家医疗保险略多一些。实行商业性医疗保险的只是个别国略多一些。实行商业性医疗保险的只是个别国家。家。 目前除美国外，尚无依靠商业性医疗保险目前除美国外，尚无依靠商业性医疗保险实现广覆盖、并获得适当水平服务的实例。实现广覆盖、并获得适当水平服务的实例。 实践证明，医疗保险确实发挥了巨大的社会实践证明，医疗保险确实发挥了巨大的社会减震器的作用。减震器的作用。 在实行国家医疗保险和社会医疗保险的国在实行国家医疗保险和社会医疗保险的国家，政府的功能对保险系统的运行效果起到了家，政府的功能对保险系统的运行效果起到了决定性的作用。决定性的作用。资料仅供参考,不当

31、之处，请联系改正。 实行国家医疗保险和社会医疗保险会引起效实行国家医疗保险和社会医疗保险会引起效率的降低，但是成熟的市场经济国家并未因此率的降低，但是成熟的市场经济国家并未因此而将医疗服务简单地推向市场，这里有一个小道而将医疗服务简单地推向市场，这里有一个小道理服从大道理的问题，也是一个局部服从全局的理服从大道理的问题，也是一个局部服从全局的问题。这也是社会文明发展到一定程度的表现。问题。这也是社会文明发展到一定程度的表现。 医疗保险有其正效应：分散了疾病风险，医疗保险有其正效应：分散了疾病风险，提高了医疗服务的公平性以及人民健康水平。也提高了医疗服务的公平性以及人民健康水平。也有其副效应：主

32、要是推动了医疗费用的上涨，加有其副效应：主要是推动了医疗费用的上涨，加重了社会的负担。但是一般而言，正效应要大于重了社会的负担。但是一般而言，正效应要大于副效应。副效应。 许多国家在改革自己的医疗保险制度。许多国家在改革自己的医疗保险制度。 没有一种医疗保险制度是十全十美的，但没有一种医疗保险制度是十全十美的，但是有医疗保险制度总比没有好。是有医疗保险制度总比没有好。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。9 在一个社会中完全依靠商业性医疗保险，在一个社会中完全依靠商业性医疗保险，一般无法达到较高的保险覆盖率。一般无法达到较高的保险覆盖率。 甚至无法保证保险的平稳运行。甚至无法保证保险的平稳运行。

33、 在少数商业性医疗保险搞得比较好的国在少数商业性医疗保险搞得比较好的国家，常常主要不是个人决策的结果。家，常常主要不是个人决策的结果。 发挥作用的主要力量是：发挥作用的主要力量是： 工会的力量工会的力量 劳资协议劳资协议 市民自治组织市民自治组织资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 医疗保险的支付方式医疗保险的支付方式 按服务项目支付按服务项目支付 按服务单元支付按服务单元支付总额预算支付总额预算支付DRG支付支付 按病种支付（正在研究中，个别在试点）按病种支付（正在研究中，个别在试点） FRG（功能相关分组，正在研究中）（功能相关分组，正在研究中）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医疗保险

34、市场存在的问题：医疗保险市场存在的问题： 逆选择逆选择 “逆选择逆选择”是指高风险的人买保险，低风险是指高风险的人买保险，低风险的不买。我们讨论医疗保险的需求时，是采取的不买。我们讨论医疗保险的需求时，是采取了把问题简单化的办法，我们假设所有消费者了把问题简单化的办法，我们假设所有消费者的患病概率相同，但实际是不同的，人的疾病的患病概率相同，但实际是不同的，人的疾病风险和预期损失是不同的，我们若根据平均预风险和预期损失是不同的，我们若根据平均预期损失计算保险费，如果高风险者买的多，低期损失计算保险费，如果高风险者买的多，低风险者买的少，则保险公司亏本；如果按高风风险者买的少，则保险公司亏本；如

35、果按高风险者的预期损失来计算，低风险的就更不买了险者的预期损失来计算，低风险的就更不买了。为了限制。为了限制“逆选择逆选择”，有的医保公司参保时，有的医保公司参保时费用高，然后根据疾病花费决定以后的保费，费用高，然后根据疾病花费决定以后的保费，但又违反了风险分担的原则。但又违反了风险分担的原则。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。道德损害：道德损害： 由于医疗保险减免了个人的费用，所以消费由于医疗保险减免了个人的费用，所以消费者的医疗服务需求比自付时多，这种行为称为者的医疗服务需求比自付时多，这种行为称为“道德损害道德损害”，北京市医疗照顾的人员其费用，北京市医疗照顾的人员其费用是全市公费医疗

36、的是全市公费医疗的1/3，而人数只有，而人数只有3%，一般，一般的保险不引起被保事件的增加，比如火险和防的保险不引起被保事件的增加，比如火险和防盗险不会引起火灾和盗窃事件的增加，只有医盗险不会引起火灾和盗窃事件的增加，只有医疗保险有这种情况。疗保险有这种情况。风险选择：风险选择： 保险公司为了获取更大的利润，尽可能吸收保险公司为了获取更大的利润，尽可能吸收高收入、年轻、健康的人参加医疗保险，而将高收入、年轻、健康的人参加医疗保险，而将老年人，残疾人排除在外，将这部分人转嫁给老年人，残疾人排除在外，将这部分人转嫁给社会，这种现象称为风险选择。我国犹甚。社会，这种现象称为风险选择。我国犹甚。资料仅

37、供参考,不当之处，请联系改正。三角交换关系的影响：三角交换关系的影响： 医生和患者都不关心价格并尽量使用卫生服医生和患者都不关心价格并尽量使用卫生服务、导致医疗费用暴涨、服务效率下降务、导致医疗费用暴涨、服务效率下降 （在医疗保险中也有双边关系，如（在医疗保险中也有双边关系，如HMO和中和中国的企业自我保障）国的企业自我保障）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。政府在医疗市场中的作用：政府在医疗市场中的作用： 医疗保险市场存在先天的缺陷，即商业性医疗保险市场存在先天的缺陷，即商业性医疗保险不能很好地风险分担，体现医疗保险医疗保险不能很好地风险分担，体现医疗保险的公平原则，原因如上所述，所以需要

38、政府来的公平原则，原因如上所述，所以需要政府来组织。组织。 政府的作用：政府的作用： 设计和规范医疗保险市场，例如我国的合设计和规范医疗保险市场，例如我国的合作医疗没有政府是很难建立起来的。需要政府作医疗没有政府是很难建立起来的。需要政府建立有关法规如社会医疗保险的法律。建立有关法规如社会医疗保险的法律。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。 弥补医疗市场的不足，如前所述，如果用人们投保弥补医疗市场的不足，如前所述，如果用人们投保的钱支付全部医疗消费，会产生很多问题，如穷人不买的钱支付全部医疗消费，会产生很多问题，如穷人不买、富人不买、健康的人不买、年轻人不买，医疗保险很、富人不买、健康的人不

39、买、年轻人不买，医疗保险很难建立起来。而病人愿意买，老年人愿意买，保险难以难建立起来。而病人愿意买，老年人愿意买，保险难以运行。只有政府利用税收收入投入一部分，才能弥补医运行。只有政府利用税收收入投入一部分，才能弥补医疗市场的缺陷，使大家感觉加入保险对自己都有利。疗市场的缺陷，使大家感觉加入保险对自己都有利。 协调、监督、控制医疗保险市场的发展。协调、监督、控制医疗保险市场的发展。 协调保险机构、医院、患者三方关系。协调保险机构、医院、患者三方关系。 监督医疗保险机构和医疗机构。监督医疗保险机构和医疗机构。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。我国的医疗保险制度我国的医疗保险制度我国医疗保障制度

40、的历史：我国医疗保障制度的历史： 1952年年5月政务院发布月政务院发布关于各级人民政府、党派、团关于各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示，卫生部于同年，卫生部于同年8月月3日公布了日公布了国家工作人员公费医疗实国家工作人员公费医疗实施办法施办法。 1953年年1月月26日劳动部公布试行日劳动部公布试行中华人民共和国劳动中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案保险条例实施细则修正草案，从而在全国建立了劳保医，从而在全国建立了劳保医疗疗 1955年河南省正阳县王庄乡团结社首先创办了合作医年河南省正阳县王庄乡团结社

41、首先创办了合作医疗，疗，1958年经历了合作医疗的第一个发展，年经历了合作医疗的第一个发展，1968年毛泽东年毛泽东指示推广湖北省长阳县举办合作医疗的经验，合作医疗在指示推广湖北省长阳县举办合作医疗的经验，合作医疗在全国迅速发展，全国迅速发展，70年代末期达到年代末期达到90%的生产大队。进入的生产大队。进入80年代合作医疗纷纷解体，到年代合作医疗纷纷解体，到1989年只占全国行政村的年只占全国行政村的4.8%资料仅供参考,不当之处，请联系改正。我国职工医疗保障制度存在的问题我国职工医疗保障制度存在的问题彭珮云说彭珮云说 职工医疗费用全部或基本由国家和企事业单位包揽职工医疗费用全部或基本由国家

42、和企事业单位包揽，对医患双方缺乏有效制约的机制，造成严重浪费。，对医患双方缺乏有效制约的机制，造成严重浪费。 国家和用人单位感觉负担太重。国家和用人单位感觉负担太重。 缺乏合理的经费筹措机制，职工医疗保健基金无稳缺乏合理的经费筹措机制，职工医疗保健基金无稳定的来源。当企业经营困难时，职工就得不到基本的医定的来源。当企业经营困难时，职工就得不到基本的医疗保障。疗保障。 公费和劳保医疗保障制度的覆盖面窄，全国只有一公费和劳保医疗保障制度的覆盖面窄，全国只有一亿多人。亿多人。 医疗保障主要是单位和企业自我保险，社会化程度医疗保障主要是单位和企业自我保险，社会化程度低。低。资料仅供参考,不当之处，请联

43、系改正。我国城镇职工医疗保障制度改革的主要目的我国城镇职工医疗保障制度改革的主要目的： 建立合理的筹资机制和稳定而顺畅建立合理的筹资机制和稳定而顺畅的筹资渠道。的筹资渠道。 减轻国家和企业的负担。减轻国家和企业的负担。 提高城镇职工医疗保障的覆盖面。提高城镇职工医疗保障的覆盖面。 提高职工医疗保障的提高职工医疗保障的社会化程度。社会化程度。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。我国城镇职工医疗保障制度的进程：我国城镇职工医疗保障制度的进程：自下而起的改革：自下而起的改革：医疗费用与个人利益挂钩。医疗费用与个人利益挂钩。2种主要的形式。种主要的形式。把部分医疗费发给个人，由个人承担部分医把部分医疗

44、费发给个人，由个人承担部分医疗项目。疗项目。把医疗费包给医院或门诊部。把医疗费包给医院或门诊部。1992年年5月月1日深圳市政府颁布了日深圳市政府颁布了深圳市社深圳市社会保险暂行规定医疗保险细则会保险暂行规定医疗保险细则，同年，同年8月月1日日开始实施，在全国率先进行了职工医疗保障制开始实施，在全国率先进行了职工医疗保障制度的改革，实现了公费和劳保医疗一体化，建度的改革，实现了公费和劳保医疗一体化，建立了第一个社会医疗保险机构立了第一个社会医疗保险机构深圳市医疗深圳市医疗保险管理局。保险管理局。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。自上而下的改革自上而下的改革 1993年年11月月14日中国共产

45、党日中国共产党14届届3中全会通过的中全会通过的关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中写中写明：明：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合。担，实行社会统筹和个人帐户相结合。” 1994年年4月月14日，国家体改委、财政部、劳动部、卫日，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁布了生部联合颁布了关于职工医疗制度改革的试点意见关于职工医疗制度改革的试点意见 1995年初国务院在镇江和九江两城市进行医疗保障年初国务院在镇江和九江两城市进行医疗保障制度的改革，推行社会统筹和

46、个人帐户相结合的崭新模制度的改革，推行社会统筹和个人帐户相结合的崭新模式。式。 1996年年4月月1日国家体改委、财政部、劳动部、卫生日国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁布了部联合颁布了关于职工医疗保障制度改革扩大试点的关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见意见。当时决定在。当时决定在57个地、市进行扩大试点。个地、市进行扩大试点。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1998年年12月月15日国务院做出日国务院做出关于建立城镇职工基本关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定医疗保险制度的决定，要求全国各地建立城镇职工基，要求全国各地建立城镇职工基本医疗保险制度工作从本医疗保险制度工作从19

47、99年初开始启动，年初开始启动，1999年底基年底基本完成。本完成。 1999年劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、国年劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、国家经济贸易委员会、财政部、卫生部、国家药品监督管家经济贸易委员会、财政部、卫生部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局陆续联合发布了：理局、国家中医药管理局陆续联合发布了： 关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见 关于确定城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付关于确定城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准的意见标准的意见关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见关于加强城镇职工基本

48、医疗保险费用结算管理的意见 城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法资料仅供参考,不当之处，请联系改正。由于种种原因城镇职工医疗保险制度的建立并不顺利。由于种种原因城镇职工医疗保险制度的建立并不顺利。2001年年2月月20日北京市刘淇市长签署北京市人民政府令，日北京市刘淇市长签署北京市人民政府令，发布发布北京市基本医疗保险规定北京市基本医疗保险规定。其要点如下：。其要点如下：用

49、人单位按职工工资总额的用人单位按职工工资总额的9%交纳医疗保险费。交纳医疗保险费。职工按上年月平均工资的职工按上年月平均工资的2%交纳医疗保险费。交纳医疗保险费。职工交纳的费用全部进入个人帐户，用人单位交纳的费职工交纳的费用全部进入个人帐户，用人单位交纳的费用依照年龄不同按一定比例进入个人帐户。用依照年龄不同按一定比例进入个人帐户。 个人帐户主要支付门诊和急诊的费用。个人帐户主要支付门诊和急诊的费用。统筹基金主要支付住院治疗的费用，统筹基金主要支付住院治疗的费用，3种病的门诊费用。种病的门诊费用。建立大额医疗费用互助基金，单位出工资的建立大额医疗费用互助基金，单位出工资的1%，个人每，个人每月

50、出月出3元，用于大额的门诊费用。国家给予适当补贴元，用于大额的门诊费用。国家给予适当补贴资料仅供参考,不当之处，请联系改正。企业和事业单位可以建立补充医疗保险，占工资的企业和事业单位可以建立补充医疗保险，占工资的4%国家公务员享受医疗补助待遇。国家公务员享受医疗补助待遇。 北北京市的城镇职工医疗保险的制度设计京市的城镇职工医疗保险的制度设计对群众医疗需求的保障水平是相当高的。对群众医疗需求的保障水平是相当高的。筹资的水平也很高。筹资的水平也很高。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。我国城镇职工医疗保险制度的特点我国城镇职工医疗保险制度的特点 是自上而下的改革，是典型的领导决策的产物。是自上而下