化工企业火灾爆炸等重大事故案例课件.ppt

1、员工安全教育学习材料员工安全教育学习材料事事 故故 案案 例例案例一、博帕尔化学品泄漏事故案例一、博帕尔化学品泄漏事故案例二、案例二、BPBP德克萨斯炼油厂爆炸事故德克萨斯炼油厂爆炸事故案例三、吉化案例三、吉化“11.13”11.13”特大爆炸事故特大爆炸事故案例四、重庆市开县气矿井喷事故案例四、重庆市开县气矿井喷事故案例五、美国羟胺蒸馏装置爆炸事故案例五、美国羟胺蒸馏装置爆炸事故案例六、长滩天然气工厂爆炸事故案例六、长滩天然气工厂爆炸事故案例七、休斯顿化工区爆炸事故案例七、休斯顿化工区爆炸事故案例八、案例八、PiperPiper舢曲既海上平台沉没事故舢曲既海上平台沉没事故案例九、英国邦斯菲尔

2、德油库爆炸火灾事故案例九、英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故案例十、重庆天原化工案例十、重庆天原化工“4.16”4.16”氯气泄漏爆炸事故氯气泄漏爆炸事故 19841984年年1212月月3 3日发生在印度博帕尔的甲日发生在印度博帕尔的甲基异氰酸酯（基异氰酸酯（methyl isocyanatemethyl isocyanate，简称，简称MICMIC）泄漏事故，是迄今为止最严重的工业）泄漏事故，是迄今为止最严重的工业安全事故，引发了严重的后果。大灾难造安全事故，引发了严重的后果。大灾难造成了成了2.52.5万人直接致死，万人直接致死，5555万人间接致死，万人间接致死，另外有另外有2020多万人

3、永久残废的人间惨剧。多万人永久残废的人间惨剧。事事 故故 图图 片片（一）事（一）事 故故 经经 过过 在事故发生的当天下午，维修人员在清洗工艺在事故发生的当天下午，维修人员在清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，没有管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，没有按照作业程序要求按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，并在关闭工艺管道上的阀门，并在“隔隔离法兰离法兰”处安装盲板处安装盲板”，且在开始这些工作之前，维修，且在开始这些工作之前，维修人员没有按需要申请并获得作业许可证人员没有按需要申请并获得作业许可证。 博帕尔（Bhopal）MIC储存系统的工艺流程简图 19841984

4、年年1212月月3 3日凌晨日凌晨0000时时1515分，储罐内压力迅速升高，有人在工分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄漏出的艺区内发现了泄漏出的MICMIC。于是，一名操作人员前往现场查看，。于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。凌晨试启动洗涤器，但没有成功。凌晨0000时时4545分，储罐超压、安全阀起分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量跳，随即大量MICMIC泄漏到周围环境中。在泄漏到周围环境中。在2h2h内，约内，约25tMIC25tMIC进

5、入大气进入大气中，工厂下风向中，工厂下风向8km8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转，造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。急救措施也毫不了解。（二）事（二）事 故故 原原 因因1 1、管理原因、管理原因 （1 1）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火车站只有）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火车站只有1km1km，距工厂

6、距工厂3km3km范围内有两家医院。范围内有两家医院。 （2 2）工厂的管理层为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是）工厂的管理层为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。导致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。 （3 3）应急反应效率低。在该工厂，少量的泄漏早已司空见惯，而）应急反应效率低。在该工厂，少量的泄漏早已司空见惯，而且储罐上的压力计早先已经出现故障，操作人员不再相信它们的结果。且储罐上的压力计早先已经出现故障，操作人员不再相信它们的结果。在发现泄漏在发现泄漏2h2h后才拉响警报。后才拉响警报。MICMIC的泄漏持续了约的泄漏持续了约4

7、54560min60min，在这期，在这期间，居住在工厂周围的许多人，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊间，居住在工厂周围的许多人，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊醒，并很快丧失了生命。醒，并很快丧失了生命。（4 4）未按本质安全的原则进行工厂操作。）未按本质安全的原则进行工厂操作。 在满足工艺基本要求的前提下，应尽量减少工艺系统内危险化学在满足工艺基本要求的前提下，应尽量减少工艺系统内危险化学品的存储量。事故工厂品的存储量。事故工厂MICMIC的储存量约为的储存量约为171m171m ，有专家质疑储存如此大，有专家质疑储存如此大量危险物料的必要性。量危险物料的必要性。 按照操作要求，事故储罐中

8、按照操作要求，事故储罐中MICMIC液位不得超过液位不得超过60%60%，在事故发生时，在事故发生时，实际液位是实际液位是87%87%。 公司停掉工艺要求对储罐内的公司停掉工艺要求对储罐内的MICMIC进行冷冻储存系统后，报警温进行冷冻储存系统后，报警温度被设定在度被设定在2020（按规定，当温度超过（按规定，当温度超过1111时，就应该报警），实际的操时，就应该报警），实际的操作温度基本上在作温度基本上在1515左右。左右。2 2、设备原因、设备原因 （1 1）洗涤器能够处理温度为）洗涤器能够处理温度为3535、流量为、流量为90kg/h90kg/h的的MICMIC蒸气，在事故发生时，蒸气，

9、在事故发生时，MICMIC的排放量大约是设计处理流量的的排放量大约是设计处理流量的200200倍，导致洗涤器无法吸收。倍，导致洗涤器无法吸收。 （2 2）当时火炬正处于维修状况，与工艺系统分开了，导）当时火炬正处于维修状况，与工艺系统分开了，导致泄漏的气体未经过火炬焚烧，直接进入大气。致泄漏的气体未经过火炬焚烧，直接进入大气。 （3 3）喷淋水系统最高只能喷到离地面）喷淋水系统最高只能喷到离地面15m15m处，而泄漏的处，而泄漏的MICMIC蒸气达到了离地面蒸气达到了离地面50m50m的高度。的高度。3 3、人员原因、人员原因 （1 1）没有按照作业程序要求）没有按照作业程序要求“关闭工艺管道

10、上的阀门，关闭工艺管道上的阀门，并在并在“隔离法兰隔离法兰”处安装盲板处安装盲板”。 （2 2）维修人员在开始这些工作之前，没有按需要申请）维修人员在开始这些工作之前，没有按需要申请并获得作业许可证。并获得作业许可证。 （3 3）事故发生之初，工厂操作人员忽视了所发生的泄）事故发生之初，工厂操作人员忽视了所发生的泄漏，在发现泄漏漏，在发现泄漏2h2h后才拉响警报。后才拉响警报。（三）事（三）事 故故 教教 训训1 1、管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提。、管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提。 管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建管理层的认可不仅利于落实日常的安全管

11、理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标设企业安全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统和技术能而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。力都没有现实的意义。2 2、管理层对于安全的认可解决了、管理层对于安全的认可解决了“应该去做应该去做”的问题，紧接着的问的问题，紧接着的问题是题是“如何去做如何去做”。 为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师及操作作：一是需要建立科学的安全

12、管理系统；二是管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。和维修人员需要具备必要的技术能力。3 3、需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。、需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。 辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关的原因辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而提高系统的安全性能。与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而提高系统的安全性能。4 4、建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工艺系统和操、建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工艺系统和操作维修程序的变更。作维

13、修程序的变更。 工艺系统的重要安全设施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以工艺系统的重要安全设施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以存在，都是为了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果存在，都是为了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。5 5、加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训和管理。、加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训和管理。 帮助员工

14、和承包商一了解工艺系统中存在的危害、相关的控制措施帮助员工和承包商一了解工艺系统中存在的危害、相关的控制措施以及工厂的各项安全管理制度（如作业许可证制度）。以及工厂的各项安全管理制度（如作业许可证制度）。6 6、加强对事故和未遂事故的根源分析。、加强对事故和未遂事故的根源分析。 在本次灾难性事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多在本次灾难性事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小规模的次小规模的MICMIC泄漏事故，工人们都有过眼睛不适的经历泄漏事故，工人们都有过眼睛不适的经历（MICMIC损伤眼睛、肺部和神经系统等）。但是，这些前兆并损伤眼睛、肺部和神经系统等）。但是，这些前兆并没有引起工厂管理层

15、的足够重视。经验表明，后果轻微的没有引起工厂管理层的足够重视。经验表明，后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重视工厂所发生事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和消除它们的根源。的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和消除它们的根源。7 7、重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。、重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。 职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组部职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组部分，但两者又有区别：职业安全事故往往是伤害一个人分，但两者又有区别：职业安全事故往往是伤害一个人或几个人；而工艺安全事故的后果通常

16、会严重得多，它或几个人；而工艺安全事故的后果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，有可能严重损坏工艺系统本不仅仅是伤害几个人而已，有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使整个公司倒闭、甚至给周围身、造成大量人员伤亡、使整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果，博帕尔事故就是一个典公众或环境带来灾难性的后果，博帕尔事故就是一个典型的例子。型的例子。 2005 2005年年3 3月月2323日日1313时时2020分左右，英国石油公司分左右，英国石油公司（BPBP）位于美国德克萨斯州（）位于美国德克萨斯州（TexasTexas）的炼油厂异）的炼油厂异构化装置发生了严重的火灾爆

17、炸事故，该事故为美构化装置发生了严重的火灾爆炸事故，该事故为美国作业场所近国作业场所近2020年间最严重的灾难。事故造成年间最严重的灾难。事故造成15 15 名员工丧生，名员工丧生，170 170 余人受伤，直接经济损失超过余人受伤，直接经济损失超过1515亿美元，爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们亿美元，爆炸产生的浓烟对周围工作和居住的人们造成不同程度的伤害。造成不同程度的伤害。事事 故故 现现 场场 图图 片片（一）事（一）事 故故 经经 过过 在事故发生的当天下午，维修人员在清洗工艺在事故发生的当天下午，维修人员在清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，没有管道上的过滤器。在

18、用水反向冲洗过滤器之前，没有按照作业程序要求按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，并在关闭工艺管道上的阀门，并在“隔隔离法兰离法兰”处安装盲板处安装盲板”，且在开始这些工作之前，维修，且在开始这些工作之前，维修人员没有按需要申请并获得作业许可证人员没有按需要申请并获得作业许可证。（一）事（一）事 故故 经经 过过 2005 2005年年3 3月月2323日上午，日上午，BPBP美国德克萨斯州炼油厂的一套异构化装置美国德克萨斯州炼油厂的一套异构化装置的抽余油塔在经过的抽余油塔在经过2 2周的短暂维修后，重新开车。开车过程中，操作周的短暂维修后，重新开车。开车过程中，操作人员将可燃的液态烃原料不

19、断抽入余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸人员将可燃的液态烃原料不断抽入余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸馏塔，内径馏塔，内径3.8 m3.8 m，高，高51.8 m51.8 m，塔内有，塔内有7070块塔板，用于将抽余油分离块塔板，用于将抽余油分离成轻组分和重组分。在成轻组分和重组分。在3 3个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的上的液位控制阀未开液位控制阀未开，而，而报警器和控制系统又发出了错误的指令报警器和控制系统又发出了错误的指令，使，使操作者对塔内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进入塔操作者对塔内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进入

20、塔顶馏出管线。塔顶的管线连通距塔顶以下顶馏出管线。塔顶的管线连通距塔顶以下45.1 m45.1 m的安全阀。的安全阀。 管线中充满液体后，压力迅速从管线中充满液体后，压力迅速从144.8 kPa144.8 kPa上升到上升到441.3 kPa441.3 kPa，迫使，迫使3 3个安全阀打开了个安全阀打开了6 6分钟，将大量可燃液分钟，将大量可燃液体泄放到放空罐里。液体很快充满了体泄放到放空罐里。液体很快充满了34.4m34.4m高的放空罐，并高的放空罐，并沿着罐顶的放空管，像喷泉一样洒落到地面上。泄漏出来沿着罐顶的放空管，像喷泉一样洒落到地面上。泄漏出来的可燃液体蒸发后，形成可燃气体蒸气云。在

21、距离放空罐的可燃液体蒸发后，形成可燃气体蒸气云。在距离放空罐7.6 m7.6 m的地方，停着一辆没有熄火的小型敞蓬载货车，发动的地方，停着一辆没有熄火的小型敞蓬载货车，发动机引擎的火花点燃了可燃蒸气云，引发了大爆炸，导致正机引擎的火花点燃了可燃蒸气云，引发了大爆炸，导致正在离放空罐在离放空罐7.7 m7.7 m远处工作的远处工作的1515名承包商雇员死亡。名承包商雇员死亡。（二）事（二）事 故故 原原 因因1 1、管理原因、管理原因 （1 1）尽管炼油厂的许多基础设施和工艺设备已经年久失修，但）尽管炼油厂的许多基础设施和工艺设备已经年久失修，但BPBP公司公司继续削减成本，造成安全投入不足。尽

22、管早先已报告该塔的液位计、液位继续削减成本，造成安全投入不足。尽管早先已报告该塔的液位计、液位观察孔和压力控制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。观察孔和压力控制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。 （2 2）BPBP公司和德州炼厂的管理人员没有履行有效的领导和监督责任。公司和德州炼厂的管理人员没有履行有效的领导和监督责任。对集团公司的安全文化和重大事故预防体系没有给予足够的关注，对集团公司的安全文化和重大事故预防体系没有给予足够的关注，BPBP公司公司管理层安全监督不力，没有提供足够的人力和财力，也没有建立一套安全管理层安全监督不力，没有提供足够的人力和财力，也没有建立一套安全管理模式对安全法规

23、和操作规程执行情况进行监督与考核。管理模式对安全法规和操作规程执行情况进行监督与考核。 （3 3）对德州炼厂存在的事故隐患，）对德州炼厂存在的事故隐患，BPBP公司管理层没公司管理层没有引起注意，不支持员工报告隐患。有引起注意，不支持员工报告隐患。 （4 4）BPBP公司没有严格的交接班信息传达制度，也不公司没有严格的交接班信息传达制度，也不强制进行明晰的工作记录，以确保操作人员之间的信息沟强制进行明晰的工作记录，以确保操作人员之间的信息沟通明确。德州炼厂的管理人员和监督人员没有告诉操作者，通明确。德州炼厂的管理人员和监督人员没有告诉操作者，应该将抽余油产品导入储罐；夜班工作人员在交接班时，应

24、该将抽余油产品导入储罐；夜班工作人员在交接班时，没有将装置工况，特别是塔里的液位高度告诉日班工作人没有将装置工况，特别是塔里的液位高度告诉日班工作人员。员。 （6 6）人手不足，对操作人员的培训不到位，没有特别）人手不足，对操作人员的培训不到位，没有特别强调开车期间的危险性。强调开车期间的危险性。 （7 7）BPBP公司没有建立良好的事故调查管理系统。公司没有建立良好的事故调查管理系统。1994199420042004年，年，BPBP公司这套加氢装置的放空罐已经发生公司这套加氢装置的放空罐已经发生了了8 8次严重的事故，但只对次严重的事故，但只对3 3起事故进行了调查。起事故进行了调查。 （8

25、 8）未熄火的汽车距离有燃爆危险性的装置太近。）未熄火的汽车距离有燃爆危险性的装置太近。BPBP公司德州炼厂的管理人员没有遵从安全要求，未将无关公司德州炼厂的管理人员没有遵从安全要求，未将无关人员从附近区域撤出。人员从附近区域撤出。2 2、设备原因：、设备原因： （1 1）故障报警仪器失灵，没有将实际工况反映给操作者。）故障报警仪器失灵，没有将实际工况反映给操作者。发生事故前，抽余油塔中的液位不断升高，但液位计显示发生事故前，抽余油塔中的液位不断升高，但液位计显示的却是液位不断下降。另外，由于观察液位的玻璃视镜很的却是液位不断下降。另外，由于观察液位的玻璃视镜很脏，操作者无法观察到实际液位。脏

26、，操作者无法观察到实际液位。 （2 2）计算机控制系统存在设计缺陷，没能提供正确的信）计算机控制系统存在设计缺陷，没能提供正确的信息，使操作者没有及时发现塔内已装满液体原料。息，使操作者没有及时发现塔内已装满液体原料。 （3 3）放空罐设计不合理，排放气没有连接到火炬系统。）放空罐设计不合理，排放气没有连接到火炬系统。3 3、人员原因：、人员原因： （1 1）抽余油塔上的液位控制阀能够将液体从塔内转移到储）抽余油塔上的液位控制阀能够将液体从塔内转移到储罐中。但是，装置开车时，罐中。但是，装置开车时，液位控制阀液位控制阀被被1 1名工人关闭。名工人关闭。 （2 2）工作人员疲劳工作，且对开车期间

27、的危险性不了解。）工作人员疲劳工作，且对开车期间的危险性不了解。 （3 3）日班工作人员交接班时没有了解及确认塔里的液位高）日班工作人员交接班时没有了解及确认塔里的液位高度。度。（三）事（三）事 故故 教教 训训1 1、BPBP公司管理层必须注重对过程安全性的管理。公司管理层必须注重对过程安全性的管理。 要确保工厂的领导层有时间关注生产装置的日常运转，而不是要确保工厂的领导层有时间关注生产装置的日常运转，而不是被过多的竞争需求分心。应该加强所有员工，包括集团、炼油厂管被过多的竞争需求分心。应该加强所有员工，包括集团、炼油厂管理层以及班组、作业人员对保证过程安全的责任心及能力。理层以及班组、作业

28、人员对保证过程安全的责任心及能力。2 2、有必要寻求能够正确反映过程安全的衡量标准。、有必要寻求能够正确反映过程安全的衡量标准。 不要被人身伤害事故率这一指标误导，这项指标对重特大事故不要被人身伤害事故率这一指标误导，这项指标对重特大事故的发生起不到任何警示作用。的发生起不到任何警示作用。人员停留在危险区域，危险区域附近必需的临时设施应有一定的抗人员停留在危险区域，危险区域附近必需的临时设施应有一定的抗爆能力。爆能力。 3 3、应该建立并实施一套完整的过程安全管理系统，用于辨、应该建立并实施一套完整的过程安全管理系统，用于辨识、监控、减少炼油厂中存在的过程安全风险。识、监控、减少炼油厂中存在的

29、过程安全风险。 4 4、完善操作规程并及时更新。、完善操作规程并及时更新。 加强作业人员之间以及作业人员与管理层之间的沟通，及加强作业人员之间以及作业人员与管理层之间的沟通，及时消除事故隐患。时消除事故隐患。 5 5、对事故进行全面深入的调查，遏制同类事故重复发生；、对事故进行全面深入的调查，遏制同类事故重复发生；完善事故调查制度。完善事故调查制度。 6 6、禁止非工作人员停留在危险区域，危险区域附近必需的、禁止非工作人员停留在危险区域，危险区域附近必需的临时设施应有一定的抗爆能力。临时设施应有一定的抗爆能力。 2005 2005年年1111月月1313日下午，中石油吉林石化公司双日下午，中石

30、油吉林石化公司双苯厂一车间发生爆炸事故，数万人疏散，事故造成苯厂一车间发生爆炸事故，数万人疏散，事故造成8 8人死亡，人死亡，6060人受伤，直接经济损失人受伤，直接经济损失69086908万元万元 ；爆；爆炸造成约炸造成约100100吨左右的苯类污染物进入松花江水体，吨左右的苯类污染物进入松花江水体，造成松花江严重污染，致使哈尔滨饮用水停水四天造成松花江严重污染，致使哈尔滨饮用水停水四天并波及影响到俄罗斯边境城市的供水，造成了恶劣并波及影响到俄罗斯边境城市的供水，造成了恶劣影响。影响。事事 故故 现现 场场 图图 片片 2005 2005年年1111月月1313日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔

31、釜蒸日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。塔塔釜残液，降低塔釜液位。 1010时时1010分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101T101进料，没有按进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102E102加热蒸汽阀，导致

32、加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在进料温度升高，在1515分钟时间内温度超过分钟时间内温度超过150150量程上限。量程上限。（一）事（一）事 故故 经经 过过 1111时时3535分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。 1313时时2121分，在组织分，在组织T101T101进料时，再一次错误操作，没有按照进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后先冷后热热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，的原则进行操作，而是先开启进

33、料预热器的加热蒸汽阀，7 7分钟后，进分钟后，进料预热器温度再次超过料预热器温度再次超过150150量程上限。量程上限。 1313时时3434分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的温度较低的2626粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与气被吸入到系统内，与T101T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发

34、硝塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。1 1、管理原因：、管理原因： （1 1）中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全）中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力，安全生产管理制度存生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力，安全生产管理制度存在漏洞，劳动组织管理存在缺陷。在漏洞，劳动组织管理存在缺陷。 （2 2）双苯厂没有事故状态下防止受污染的）双苯厂没有事故状态下防止受污染的“清净下水清净下水”流入松花江流入松花江的措施，爆炸事故发生后，未能

35、及时采取有效措施，防止泄漏出来的部的措施，爆炸事故发生后，未能及时采取有效措施，防止泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。（二）事（二）事 故故 原原 因因2 2、人员原因：、人员原因： 硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗生产时，

36、再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。1 1、编制重大事故应急预案应考虑对环境影响的时空范围。、编制重大事故应急预案应考虑对环境影响的时空范围。 由地域概念，扩充到可预测的时间概念。包括可能产生的地下水污由地域概

37、念，扩充到可预测的时间概念。包括可能产生的地下水污染，也应当充分考虑。染，也应当充分考虑。2 2、必须淘汰落后的工艺技术，确保安全生产。、必须淘汰落后的工艺技术，确保安全生产。 由于工人忘记关阀门形成物料阻塞超温爆炸。人的失误是不可避免由于工人忘记关阀门形成物料阻塞超温爆炸。人的失误是不可避免的，对于现在的技术完全可以解决的隐患，可以通过设备的本质安全，的，对于现在的技术完全可以解决的隐患，可以通过设备的本质安全，联动、闭锁控制系统、防爆装置，避免由于个体操作人员的疏忽而发生联动、闭锁控制系统、防爆装置，避免由于个体操作人员的疏忽而发生的非正常状态，保证正常平稳生产。的非正常状态，保证正常平稳

38、生产。（三）事（三）事 故故 教教 训训 20032003年年1212月月2323日日2121时时5757分，重庆市开县发生一分，重庆市开县发生一起井喷特大事故，造成起井喷特大事故，造成243243人死亡（职工人死亡（职工2 2人，当地人，当地群众群众241241人），直接经济损失人），直接经济损失9262.719262.71万元。事发现万元。事发现场当时空气中弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味，场当时空气中弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味，事发地方圆事发地方圆5 5公里内的公里内的1010万群众被疏散到安全地带。万群众被疏散到安全地带。事事 故故 现现 场场 图图 片片（一）事一）事 故故 经经

39、过过 罗家罗家16H16H井于井于20032003年年5 5月月2323日开钻，至日开钻，至1212月月2323日钻进至日钻进至井深井深4049.484049.48米，因需要更换钻具决定起钻。米，因需要更换钻具决定起钻。 1212月月2323日日2 2时时5252分，在仅进行了分，在仅进行了3535分钟泥浆循环分钟泥浆循环 ( (应该应该循环循环9090分钟分钟) )的情况下的情况下, ,就开始起钻作业。在起钻作业中总共就开始起钻作业。在起钻作业中总共提起钻杆提起钻杆120120柱，灌注泥浆柱，灌注泥浆3838次，但是在操作中没有遵守每次，但是在操作中没有遵守每3 3柱钻杆灌满泥浆柱钻杆灌满泥

40、浆1 1次的规定及时灌注泥浆，其中有次的规定及时灌注泥浆，其中有9 9次是超过次是超过3 3柱才进行灌浆操作的，最长达提升柱才进行灌浆操作的，最长达提升9 9柱才进行灌浆。柱才进行灌浆。 2323日日1212时，因机械故障停止起钻操作，用了时，因机械故障停止起钻操作，用了4 4个多小时个多小时进行检修。在进行检修。在1616时时2020分检修结束后，没有下钻进行泥浆充分循分检修结束后，没有下钻进行泥浆充分循环即继续起钻作业。环即继续起钻作业。 2121时时5555分，录井员发现泥浆溢流，向司钻报告发生井涌，分，录井员发现泥浆溢流，向司钻报告发生井涌，司钻发出井喷警报，井队采取多种措施未能控制局

41、面。至司钻发出井喷警报，井队采取多种措施未能控制局面。至2222时时4 4分左右，井喷完全失控，高含硫化氢天然气大量逸出。分左右，井喷完全失控，高含硫化氢天然气大量逸出。 2727日日1111时，罗家时，罗家16H16H井压井成功，持续约井压井成功，持续约8585小时的井喷小时的井喷失控得到控制。失控得到控制。（二）事（二）事 故故 原原 因因1 1、管理原因、管理原因 （1 1）安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严，存）安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。在严重的违章指挥，违章作业问题。 （2 2）工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全）工程

42、设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析论证。安全评价、审查，对危险因素缺乏分析论证。 （3 3）未及时采取放喷管点火，将高浓度硫化氢天然气焚）未及时采取放喷管点火，将高浓度硫化氢天然气焚烧的措施。造成大量硫化氢喷出扩散，导致人员中毒伤亡。烧的措施。造成大量硫化氢喷出扩散，导致人员中毒伤亡。 （4 4）事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会的）事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会的“事故应急预案事故应急预案”，没有和所在地政府建立，没有和所在地政府建立

43、“事故应急联动事故应急联动体系体系”和紧急状态联系方法，没有及时向所在地政府报告事和紧急状态联系方法，没有及时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处置工作陷于被动。政府事故应急处置工作陷于被动。 （5 5）高危作业企业没有对社会进行安全告知。）高危作业企业没有对社会进行安全告知。（三）事（三）事 故故 教教 训训 1 1、对于、对于“起钻前泥浆循环时间起钻前泥浆循环时间”及及“长时间停机检修后没有下钻充分循长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆即行起钻环泥浆即行起钻”等操作规范的需确保有效的落实。等

44、操作规范的需确保有效的落实。 2 2、建立健全的事故应急救援体制。建立健全的事故应急救援体制。企业要制订科学、完善、切实可行的企业要制订科学、完善、切实可行的事故应急预案，配备防护急救装备器材，并认真组织演练，不断检验完善应急事故应急预案，配备防护急救装备器材，并认真组织演练，不断检验完善应急预案。预案。 3 3、修订完善并严格执行有关安全生产的国家和行业标准。、修订完善并严格执行有关安全生产的国家和行业标准。 4 4、可能造成社会灾害的企业及其下属单位要开展社会性的宣传教育，把、可能造成社会灾害的企业及其下属单位要开展社会性的宣传教育，把生产经营过程具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、应急

45、防护常识和避险生产经营过程具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、应急防护常识和避险措施告知社会大众，使当地人民群众了解可能发生的事故的危害后果，掌握应措施告知社会大众，使当地人民群众了解可能发生的事故的危害后果，掌握应急防护常识和避险措施。急防护常识和避险措施。 19991999年年2 2月月1919日，日，C C公司位于美国宾夕法尼亚州公司位于美国宾夕法尼亚州的一套羟胺的一套羟胺( Hydroxylamine)( Hydroxylamine)装置发生爆炸，造成装置发生爆炸，造成5 5人死亡，包括人死亡，包括4 4名名C C公司的员工及公司的员工及1 1名临近工厂的管名临近工厂的管理人员，并有

46、多人受伤。生产装置遭受严重破坏理人员，并有多人受伤。生产装置遭受严重破坏（下图），爆炸还损坏了临近工业园区中的建筑物。（下图），爆炸还损坏了临近工业园区中的建筑物。事事 故故 现现 场场 图图 片片 19991999年年2 2月月1919日，操作人员更换了蒸馏塔的进料罐后，日，操作人员更换了蒸馏塔的进料罐后，在当天早上启动蒸馏系统，当时进料罐内液相中的羟胺浓在当天早上启动蒸馏系统，当时进料罐内液相中的羟胺浓度为度为57%57%（质量分数）。此后罐内浓度持续增加，（质量分数）。此后罐内浓度持续增加，1919时时1515分分前后，进料罐内羟胺的浓度达到了前后，进料罐内羟胺的浓度达到了86%86%（

47、质量分数）。操作（质量分数）。操作人员凭肉眼观察来控制结晶，于人员凭肉眼观察来控制结晶，于1919时时4545分停用加料罐，然分停用加料罐，然后用后用30%30%（质量分数）羟胺溶液冲洗进料罐内形成的羟胺晶（质量分数）羟胺溶液冲洗进料罐内形成的羟胺晶体；在体；在2020时时1414分，发生了爆炸。分，发生了爆炸。（一）事（一）事 故故 经经 过过1 1、管理原因：、管理原因： （1 1）在浓度较高时，羟胺晶体及溶液可能发生爆炸性的分解，热源或污）在浓度较高时，羟胺晶体及溶液可能发生爆炸性的分解，热源或污染杂质促进分解，以致爆炸。从蒸馏塔回到进料罐内的物料中，羟胺浓度染杂质促进分解，以致爆炸。从

48、蒸馏塔回到进料罐内的物料中，羟胺浓度较高；而且，在工艺过程中存在某些促进分解的因素，如蒸馏时的过度加较高；而且，在工艺过程中存在某些促进分解的因素，如蒸馏时的过度加热、入工艺系统的杂质、循环泵输送时的摩擦等等。当羟胺浓度较高时，热、入工艺系统的杂质、循环泵输送时的摩擦等等。当羟胺浓度较高时，这些因素可以导致进料罐和进料管道内的羟胺分解，乃至发生爆炸。这些因素可以导致进料罐和进料管道内的羟胺分解，乃至发生爆炸。 （2 2）本次事故是多个工艺安全管理要素缺失的结果。例如，未进行工艺）本次事故是多个工艺安全管理要素缺失的结果。例如，未进行工艺危害分析、未编制适当的操作程序以及员工缺乏必要的培训等等。

49、此外，危害分析、未编制适当的操作程序以及员工缺乏必要的培训等等。此外，没有合理应用工艺安全信息是导致本次事故的一个重要因素。没有合理应用工艺安全信息是导致本次事故的一个重要因素。（二）事（二）事 故故 原原 因因 （3 3）工厂只有草图，没有正规的工艺流程图和其他图纸；操作程）工厂只有草图，没有正规的工艺流程图和其他图纸；操作程序也只包含初步的信息，缺乏安全操作相关的信息和指南。序也只包含初步的信息，缺乏安全操作相关的信息和指南。 （4 4）工艺设计和操作程序当中没有充分反映相关介质的物性参数。）工艺设计和操作程序当中没有充分反映相关介质的物性参数。“工艺过程中的羟胺浓度超过工艺过程中的羟胺浓

50、度超过80%80%（质量分数）时，会析出羟胺晶体，（质量分数）时，会析出羟胺晶体，羟胺晶体不稳定并有潜在的爆炸性。羟胺晶体不稳定并有潜在的爆炸性。”和材料安全技术说明书和材料安全技术说明书( MSDS)( MSDS)中中 “ “当水被蒸发，羟胺浓度超过当水被蒸发，羟胺浓度超过70%70%（质量分数）时，可能（质量分数）时，可能发生着火和爆炸。发生着火和爆炸。”等重要信息并没有充分反映到工艺设计和操作等重要信息并没有充分反映到工艺设计和操作程序当中。以致在实际工艺生产过程中，羟胺浓度达到程序当中。以致在实际工艺生产过程中，羟胺浓度达到85 % 85 % （质量（质量分数）超出了分数）超出了70