常见心律失常的处理课件.ppt

1、常见心律失常及其处理常见心律失常及其处理解放军总医院心内科解放军总医院心内科心脏的传导系统心脏的传导系统心脏激动的正常传导顺序及心电图表现心脏激动的正常传导顺序及心电图表现正常心电图各段的意义正常心电图各段的意义常见常见房性心律失常房性心律失常心房扑动的发病机制心房扑动的发病机制AF的心电图特征的心电图特征各导联各导联P P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（速连续性锯齿样扑动波（F F波），频率波），频率250-350250-350次次/ /分。分。典型房扑典型房扑非典型房扑非典型房扑房速与房扑的心电图鉴别房速与房扑的心电图鉴别A

2、TATAFAF房速与房扑的鉴别点在于房速时房速与房扑的鉴别点在于房速时P P波之间的等电位线仍存波之间的等电位线仍存在在, ,房扑等电位线消失房扑等电位线消失心房纤颤的发病机制心房纤颤的发病机制Af的心电图特征的心电图特征各导联各导联P P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波（颤波（f f波），频率达波），频率达350-600350-600次次/ /分，心室率绝对不齐。分，心室率绝对不齐。房颤时的房颤时的Ashman现象现象病窦患者易并发房颤病窦患者易并发房颤房早二联律长短周期现象诱发房颤房早二联律长短周期现象诱发房颤肺静脉起源房早诱发房颤肺静脉

3、起源房早诱发房颤v（1 1）心房的解剖屏障多于心室。）心房的解剖屏障多于心室。v（2 2）心房电活动缓慢而不同步，而左，右心室几乎同步除）心房电活动缓慢而不同步，而左，右心室几乎同步除极，仅相差极，仅相差5ms5ms，而右心房与左心房激动不同步，且心房内不，而右心房与左心房激动不同步，且心房内不像希氏束像希氏束- -浦肯野氏纤维系统那样完备的传导系统。浦肯野氏纤维系统那样完备的传导系统。v（3 3）心房肌壁薄。）心房肌壁薄。v（4 4）心房肌供血差，易发生缺血，纤维化。）心房肌供血差，易发生缺血，纤维化。v（5 5）心房肌的植物神经支配丰富，对心房电生理影响较大。）心房肌的植物神经支配丰富，对

4、心房电生理影响较大。v（6 6）心房肌不应期较心室肌短，且频率适应性差。）心房肌不应期较心室肌短，且频率适应性差。v（7 7）心房内各向异性明显，尤为右房下部，易产生折返。）心房内各向异性明显，尤为右房下部，易产生折返。 在心律失常中房颤发病率较高的原因在心律失常中房颤发病率较高的原因房扑与房颤的临床表现房扑与房颤的临床表现 房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。房扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，扑时多为快而规则的心室率。如果传导比例不恒定，也有心律不齐也有心律不齐 患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时患者可有胸闷，心

5、悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性明显。当心室率较快时，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发急性左心衰及肺水肿。性左心衰及肺水肿。 当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可当预激综合征合并房扑房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死。 房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系统栓塞。统栓塞。预激合并房颤预激合并房颤患者心电图显示患者心电图显示B B型预激综合征型预

6、激综合征 心电图示预激伴房颤心电图示预激伴房颤 房颤演变为室颤房颤演变为室颤 房颤的电重构及解剖重构房颤的电重构及解剖重构v随房颤持续时间的延长，心房肌不应期呈进随房颤持续时间的延长，心房肌不应期呈进行性缩短，不应期离散度增大，使房颤趋于行性缩短，不应期离散度增大，使房颤趋于维持维持-房颤引起房颤房颤引起房颤v房颤持续后心房肌细胞发生去分化改变，从房颤持续后心房肌细胞发生去分化改变，从而失去收缩特性，心房逐渐扩大而失去收缩特性，心房逐渐扩大-房颤的房颤的解剖重构解剖重构房扑与房颤的基础病因房扑与房颤的基础病因风心病风心病心肌病心肌病甲亢甲亢肺心病肺心病心力衰竭心力衰竭炎症炎症房扑与房颤房扑与房

7、颤炎症与房颤的关系炎症与房颤的关系孤立性房颤患者心房孤立性房颤患者心房66%存在心肌炎改变（炎性存在心肌炎改变（炎性浸润，细胞坏死，纤维化），而在非房颤患者无浸润，细胞坏死，纤维化），而在非房颤患者无此发现。此发现。（Andrea F, Cristina C, Fulvio B. et al. Histological Substrate of Atrial Biopsies in Patients With Lone Atrial Fibrillation. Circulation, 1997, 96: 1180-1184. ) Bruins发现发现心脏外科手术后心脏外科手术后CRP以及以及

8、CRP补体补体复合物分别在术后第复合物分别在术后第2，3天达到高峰，天达到高峰， 2540房颤也多在术后房颤也多在术后23天发生。天发生。（Peter B, Henk te V, Aria P.et al. Activation of the Complement System During and After Cardiopulmonary Bypass Surgery. Circulation, 1997, 96: 3542-3548. ）房扑与房颤的治疗房扑与房颤的治疗房扑与房颤房扑与房颤直流电转复直流电转复预防血栓预防血栓药物转复药物转复控制心室率控制心室率控制心室率控制心室率西地兰西

9、地兰异搏定异搏定倍他乐克倍他乐克药物转复药物转复心律平心律平胺碘酮胺碘酮西地兰西地兰倍他乐克倍他乐克窦性心律的维持窦性心律的维持胺碘酮胺碘酮心律平心律平安博维安博维他汀或激素他汀或激素电除颤应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致电除颤应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤（下图）室颤（下图）房颤的电转复房颤的电转复房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗v房颤房颤4848小时需给予抗凝治疗小时需给予抗凝治疗v年龄大于年龄大于7575岁，高血压，女性，糖尿病，左心岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑中风的重要

10、危险因素，需采用华法令房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华法令抗凝抗凝,要求要求INRINR（国际标准化比值）达到（国际标准化比值）达到2.0-3.02.0-3.0v年龄小于年龄小于75岁岁,无上述危险因素无上述危险因素,可采用阿司匹可采用阿司匹林林AVL导联P波为（-）或水平否是左房上部左房下部右房上部右房下部右房右上肺静脉(+)II III AVF(-)II III AVF在窦律时V1导联P波为双相，而在房早时为正向左 房 (+)II III AVF(-)II III AVF解放军总医院心内科解放军总医院心内科室上性心动过速室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速, ,简称

11、室上速，广义的室上速简称室上速，广义的室上速包括房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上包括房颤，房扑，房速等一大类心动过速，临床上通常所说的室上速主要指房室结折返及旁路折返引通常所说的室上速主要指房室结折返及旁路折返引起的室上速。大多数室上速患者不伴有器质性心脏起的室上速。大多数室上速患者不伴有器质性心脏病，临床常见类型为房室结双径路病，临床常见类型为房室结双径路 ，房室旁，房室旁路（包括显性及隐匿性预激）路（包括显性及隐匿性预激）AVRT 折返引起的室上折返引起的室上性心动过速，约占所有室上速的性心动过速，约占所有室上速的90%90%。 u房室结折返型心动过速约占室上性心动过速的房室结折返

12、型心动过速约占室上性心动过速的40% 40% uAVNRT发病率随年龄增长而逐渐增加并成为青年发病率随年龄增长而逐渐增加并成为青年人室上速的主要类型人室上速的主要类型 uAVNRT仅占所有儿童室上速的仅占所有儿童室上速的13-16%13-16%AVNRT的发病机制的发病机制预激综合征（综合征）预激综合征（综合征）预激综合征（综合征）预激综合征（综合征）心电图显示心电图显示P-RP-R间期缩短，间期缩短，QRSQRS波起始部有波起始部有波波 AVRT的临床特点的临床特点此类心律失常约占室上速的此类心律失常约占室上速的50-60%50-60%，大约，大约20-30%20-30%预激综合征患者可能合

13、并有心房纤颤。预激综合征患者可能合并有心房纤颤。 WPWWPW综合综合征的人群发病率为征的人群发病率为0.1-30.1-3，男性患者约占总发病，男性患者约占总发病人数的人数的60-70%60-70%AVRT的发病机制的发病机制AVRT的的ECG多数多数AVRT旁路仅能逆传旁路仅能逆传少数情况下旁路前传，形成宽少数情况下旁路前传，形成宽心动过速心动过速v 发作性心慌，呈突发突止，脉率快而规整发作性心慌，呈突发突止，脉率快而规整 v 咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终咳嗽，深呼吸，刺激咽部，按压眼球可使其终止止 v 发作时血流动力学稳定，但发作时间过长可有发作时血流动力学稳定，但发作时间过长

14、可有头晕，胸闷，低血压头晕，胸闷，低血压 v 症状的轻重取决于心室率的快慢以及持续时间症状的轻重取决于心室率的快慢以及持续时间的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。的长短，也与心脏原发病的严重程度有关。室上速的临床表现室上速的临床表现室上速的非药物转复室上速的非药物转复刺激迷走神经刺激迷走神经Valsva动作动作刺激咽部刺激咽部按压眼球按压眼球按压颈动脉窦按压颈动脉窦室上速的药物转复室上速的药物转复常用药物常用药物异搏定异搏定西地兰西地兰心律平心律平胺碘酮胺碘酮 异搏定异搏定5mg+5%5mg+5%葡萄糖葡萄糖10-20ml10-20ml中缓慢静脉中缓慢静脉注射，心动过速终止即停止用药。如无效

15、注射，心动过速终止即停止用药。如无效1010分钟后重复上述剂量。分钟后重复上述剂量。预激合并房颤时禁用预激合并房颤时禁用该药。该药。乙胺碘呋酮（可达龙）乙胺碘呋酮（可达龙）150mg+5%150mg+5%葡萄糖配葡萄糖配至至20ml20ml在在1010分钟内注射完。分钟内注射完。心律平心律平70mg70mg稀释于稀释于5%5%葡萄糖葡萄糖40ml40ml中缓慢静中缓慢静脉注射。脉注射。西地兰西地兰0.4mg+5%0.4mg+5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml在在1010分钟内推分钟内推完。完。预激合并房颤时禁用该药。预激合并房颤时禁用该药。 药物的用法及用量药物的用法及用量EnergyLesio

16、n (Scar)室上速的射频消融治疗室上速的射频消融治疗射频消融造成深约射频消融造成深约1-2mm1-2mm的凝固性坏死的凝固性坏死室性心律失常及其处理室性心律失常及其处理室性心律失常的分类室性心律失常的分类v（1 1）恶性室性心律失常恶性室性心律失常：指有器质性心脏病：指有器质性心脏病，持续性室速或室颤。，持续性室速或室颤。v（2 2）潜在性的恶性室性心律失常潜在性的恶性室性心律失常：指伴有器：指伴有器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。v（3 3）良性室性心律失常良性室性心律失常：指无器质性心脏病：指无器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速。，

17、其心律失常为室早或短阵室速。 室性早搏的心电图特征室性早搏的心电图特征提前出现的宽大畸形提前出现的宽大畸形QRSQRS波群，其前无相关的波群，其前无相关的P P波波，ST-TST-T呈继发性改变，其后有完全的代偿间歇。呈继发性改变，其后有完全的代偿间歇。 起源于右室流出道的室性早搏起源于右室流出道的室性早搏起源于右室流出道室早起源于右室流出道室早右室流出道起源的室速右室流出道起源的室速左室流出道起源的室早左室流出道起源的室早R ON T 室早室早 室早发生于前一室早发生于前一QRS-TQRS-T波群的波群的T T波的波峰或附近，波的波峰或附近，此时正处于心室的易损期，易诱发室速，室颤此时正处于

18、心室的易损期，易诱发室速，室颤 室性早搏的临床表现室性早搏的临床表现症状症状：患者可有心悸，咽部胀满感等不适：患者可有心悸，咽部胀满感等不适。如伴有冠心病或左心功能不全，频发的。如伴有冠心病或左心功能不全，频发的室早有可能引起心绞痛或加重心衰。室早有可能引起心绞痛或加重心衰。体征体征：心脏听诊发现节律不齐，早搏时第：心脏听诊发现节律不齐，早搏时第一心音明显增强，脉搏减弱，其后有代偿一心音明显增强，脉搏减弱，其后有代偿间歇，患者自觉有漏跳现象。间歇，患者自觉有漏跳现象。 室性早搏的治疗原则室性早搏的治疗原则良性室早良性室早无症状无症状有症状有症状观察观察抗心律失常药物抗心律失常药物潜在恶性室早潜

19、在恶性室早积极治疗原发病积极治疗原发病抗心律失常药物抗心律失常药物针对室早的抗心律失常药物针对室早的抗心律失常药物v无基础心脏病患者可采用心律平无基础心脏病患者可采用心律平, ,慢心律慢心律, ,胺胺碘酮碘酮, ,乙吗噻嗪乙吗噻嗪v对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能对心肌梗塞后或扩张性心肌病导致的心功能不全所伴发的室早宜给予不全所伴发的室早宜给予小剂量小剂量受体阻滞剂受体阻滞剂或或类抗心律失常药如胺碘酮类抗心律失常药如胺碘酮，不宜选用不宜选用类类抗心律失常药抗心律失常药应紧急处理的室早应紧急处理的室早v该类室早有可能演变为室速，室颤等致命性心律失常该类室早有可能演变为室速，室颤等致命性心律

20、失常v急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发，多源，急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发，多源，短联律间期，成对成串的早搏短联律间期，成对成串的早搏v心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室早，处于心功能急剧恶化时的室早。早，处于心功能急剧恶化时的室早。v心动过缓，抗心律失常药物，低血钾导致心动过缓，抗心律失常药物，低血钾导致QTQT延长时出延长时出现的室早。现的室早。v应首先改善心肌缺血，纠正心衰等原发因素，在此基应首先改善心肌缺血，纠正心衰等原发因素，在此基础上可恰当的使用抗心律失常药物。静脉注射利多卡因础上可恰当的使用抗心律失常药物。

21、静脉注射利多卡因为首选也可静脉注射胺碘酮。为首选也可静脉注射胺碘酮。 室性心动过速室性心动过速自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率自发的连续三个以上的室性期前收缩，频率在在100100次次/ /分以上分以上 室速的基础病因室速的基础病因急性心梗急性心梗缺血性心肌病缺血性心肌病室速室速扩张性心肌病扩张性心肌病长长QTQT综合征综合征BrugadaBrugada综合征综合征先天右室发育不良先天右室发育不良 心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路室速的临床表现室速的临床表现患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严

22、重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生厥，频率极快的室速可发生Adams-strokeAdams-stroke综合征综合征（阿（阿- -斯综合征）斯综合征）室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室室速时症状及血流动力学改变取决于室速时心室率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况率的快慢，发作持续时间，基础心脏病情况尖端扭转性室速尖端扭转性室速( (TDP) )QRSQRS波形态振幅不断改变，约波形态振幅不断改变，约3-53-5次心搏扭转其波峰方向次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长。该型室速常发生于长Q-TQ-T综合征综合征

23、, ,有先天性和获得性有先天性和获得性, ,后后者见于服用奎尼丁或胺碘酮以及低血钾所致者见于服用奎尼丁或胺碘酮以及低血钾所致QTQT延长延长 尖端扭转性室速尖端扭转性室速图中图中C C为窦性夺获，为窦性夺获，F F为融合波为融合波室速伴窦性夺获及融合波室速伴窦性夺获及融合波室速的治疗室速的治疗室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，为利多卡因，首次注射剂量为首次注射剂量为1mg/kg,1mg/kg,静脉维持量为静脉维持量为2-4 2-4 mg/mg/分。分。也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150 m

24、g+5%150 mg+5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml静脉注射。静脉注射。如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。步直流电转复。获得性长获得性长QTQT导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予静脉点滴异丙肾上腺速（静脉点滴异丙肾上腺速（1mg+500ml1mg+500ml生理盐水）或给予安装生理盐水）或给予安装临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复。选电转复。对于特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室对于

25、特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室速患者可安装速患者可安装ICD(ICD(埋藏式转复除颤器埋藏式转复除颤器) ) 室上速伴呈室上速伴呈RBBBRBBB型的差传型的差传呈呈RBBBRBBB型的室速型的室速V1-V6导联主导联主波全部为波全部为R型型或或QS型高度提型高度提示室速示室速夺获夺获(capture)与融合与融合(fusion)缓慢性心律失常及其处理缓慢性心律失常及其处理病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSS）病态窦房结综合征病态窦房结综合征( (sick sinus syndrome) )简称病窦，是简称病窦，是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合由窦房结病

26、变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性表现，以缓慢心律失常为主要表现，部分伴有快速房性心律失常称为慢心律失常称为慢- -快综合征快综合征（bradycardia-tachycardia syndrome）病窦的心电图特征病窦的心电图特征严重及持续的窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾严重及持续的窦性心动过缓，且对阿托品，异丙肾上腺素反应较差上腺素反应较差窦性停搏和或窦房阻滞窦性停搏和或窦房阻滞在未用药物情况下，房颤伴缓慢心室率，在房颤发在未用药物情况下，房颤伴缓慢心室率，在房颤发作前及发作后均有窦性心动过缓，窦性停搏或窦房阻作前及发作后均有窦性心动过

27、缓，窦性停搏或窦房阻滞滞房室交界区逸搏心律房室交界区逸搏心律心动过缓心动过缓- -心动过速综合征心动过速综合征2424小时动态心电图检查显示最快窦性心率小于小时动态心电图检查显示最快窦性心率小于9090次次/ /分，并可伴有上述心律失常分，并可伴有上述心律失常窦房阻滞窦房阻滞窦性停搏及交界性逸搏窦性停搏及交界性逸搏停搏停搏逸搏逸搏慢慢- -快综合征快综合征病窦的发病原因病窦的发病原因退行性变退行性变淀粉样变性淀粉样变性病窦病窦甲减甲减心肌病变心肌病变窦房结动脉闭塞窦房结动脉闭塞脂肪浸润脂肪浸润病窦的诊断试验病窦的诊断试验诊断方法诊断方法阿托品试验阿托品试验异丙肾上腺素试验异丙肾上腺素试验固有频

28、率测定固有频率测定窦房结恢复时间窦房结恢复时间窦房结传导时间窦房结传导时间病窦的处理病窦的处理v口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓口服提升心率的药物，常用药为舒氟美（茶碱缓释片），或阿托品，释片），或阿托品，654-2654-2等等v纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱，甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。，甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。v如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即给予静脉注射阿托品给予静脉注射阿托品0.5-1mg0.5-1mg，或异丙肾上腺素，或异丙肾上腺素1m

29、g1mg加入加入500ml500ml生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳并在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳，应及时安装临时起搏器。，应及时安装临时起搏器。 病窦安装起搏器的指征病窦安装起搏器的指征v有晕厥或阿有晕厥或阿- -斯综合征发生斯综合征发生v有明显头晕气短乏力，活动明显受限有明显头晕气短乏力，活动明显受限v无明显临床症状，但逸搏心律无明显临床症状，但逸搏心律4033秒秒v慢慢- -快综合征，快速心律失常发作频繁需快综合征，快速心律失常发作频繁需要治疗要治疗房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导阻

30、滞度度AVB度度AVB度度AVB度度型型AVB度度型型AVB度房室结阻滞度房室结阻滞三束支阻滞三束支阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞PRPR间期延长超过间期延长超过0.20S,0.20S,所有心房激动均可下传心室，当所有心房激动均可下传心室，当PRPR间期显著延长时，间期显著延长时，P P波可隐伏于前一心动周期的波可隐伏于前一心动周期的T T波内波内。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。度度房室房室传导阻滞部位多在房室结，传导阻滞部位多在房室结，QRSQRS波多为正常。波多为正常。 度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞又称文氏阻滞，又称文氏阻滞，PRPR间期

31、进行性延长，直至一个间期进行性延长，直至一个P P波受阻不波受阻不能下传心室。相邻能下传心室。相邻RRRR间期进行性缩短，包含受阻间期进行性缩短，包含受阻P P波在内波在内的的RRRR间期小于正常窦性间期小于正常窦性PPPP间期的两倍。间期的两倍。度度型型房室传导房室传导阻滞常见，多为阻滞常见，多为迷走张力增高引起迷走张力增高引起，阻滞部位多在房室结，阻滞部位多在房室结或希氏束近端，或希氏束近端，QRSQRS波群多为正常。波群多为正常。 度度型型AVBAVB莫氏阻滞，莫氏阻滞，PRPR间期固定，每隔一个或数个心动周期出间期固定，每隔一个或数个心动周期出现心室漏搏，现心室漏搏，PRPR间期可以正

32、常或延长。间期可以正常或延长。度度型型房室房室传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，QRSQRS波多增宽。波多增宽。 度房室传导阻滞度房室传导阻滞完全性完全性房室传导房室传导阻滞，所有的心房激动均不能下传心室，阻滞，所有的心房激动均不能下传心室，心室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制。心房与心室活动心室节律受阻滞点以下辅助起搏点控制。心房与心室活动各自独立互不相关，心房率快于心室率，各自独立互不相关，心房率快于心室率，度度房室结传导房室结传导阻滞，可见于阻滞，可见于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射，三，三束支传导

33、阻滞，多见于束支传导阻滞，多见于急性广泛前壁心肌梗塞急性广泛前壁心肌梗塞导致的弥漫导致的弥漫性心肌损害。性心肌损害。急性心梗急性心梗迷走张力过高迷走张力过高房室传导阻滞房室传导阻滞抗心律失常药物抗心律失常药物电解质紊乱电解质紊乱LevLev和和LenegreLenegre病病 心肌炎心肌炎房室传导阻滞的病因房室传导阻滞的病因v度及度及度度型房室传导阻滞一般预后良型房室传导阻滞一般预后良好，经积极治疗原发病常可恢复。如阻滞好，经积极治疗原发病常可恢复。如阻滞点位于希氏束远端，则可能进展为点位于希氏束远端，则可能进展为度度型甚至型甚至度房室传导阻滞度房室传导阻滞, ,应严密观察随访应严密观察随访v

34、严重严重度房室传导阻滞可引起舒张晚期返度房室传导阻滞可引起舒张晚期返流流, ,影响心功能影响心功能, ,必要时需安装起搏器治疗必要时需安装起搏器治疗度及度及度度型房室传导阻滞的处理型房室传导阻滞的处理v度度型房室传导阻滞部位常在希氏束以下，型房室传导阻滞部位常在希氏束以下，易发展成为高度或易发展成为高度或度房室传导阻滞，需密切关度房室传导阻滞，需密切关注病情发展，必要时植入起搏器。注病情发展，必要时植入起搏器。v度房室传导阻滞如阻滞点位置较高，逸搏心度房室传导阻滞如阻滞点位置较高，逸搏心律稳定，在律稳定，在5050次次/ /分以上，无明显症状需密切监分以上，无明显症状需密切监护，对逸搏位置较低

35、，心律不稳定，伴有晕厥或护，对逸搏位置较低，心律不稳定，伴有晕厥或阿斯综合征发作者，应及时安装起搏器。阿斯综合征发作者，应及时安装起搏器。 度度型及型及度房室传导阻滞的处理度房室传导阻滞的处理药物治疗药物治疗阿托品阿托品房室结水平阻滞房室结水平阻滞度度型型AVBAVB度房室结阻滞度房室结阻滞改善房室传导改善房室传导异丙肾上腺素异丙肾上腺素束支水平阻滞束支水平阻滞度度型型AVBAVB三束支阻滞三束支阻滞提升逸搏频率提升逸搏频率房室传导阻滞的监护要点房室传导阻滞的监护要点v度及度及度度型房室传导阻滞患者一般不需监型房室传导阻滞患者一般不需监护，但护，但度度型或型或度房室传导阻滞患者要给予度房室传导

36、阻滞患者要给予心电图及血压监测，注意心率变化，观察传导阻心电图及血压监测，注意心率变化，观察传导阻滞有无进行性加重滞有无进行性加重v注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，并注意患者生命体征及血流动力学是否稳定，并将阿托品，异丙肾上腺素，临时起搏器，除颤器将阿托品，异丙肾上腺素，临时起搏器，除颤器等在床旁备好。建立静脉通道等在床旁备好。建立静脉通道v静脉注射及点滴阿托品，异丙肾上腺素时密切静脉注射及点滴阿托品，异丙肾上腺素时密切注意心电监护上心率的显示，如心率过快应停止注意心电监护上心率的显示，如心率过快应停止或放慢给药速度或放慢给药速度, ,药物治疗无效，患者血流动力学药物治疗无效，患者血流动

37、力学处于不稳定状态，应及时安装临时起搏器。处于不稳定状态，应及时安装临时起搏器。Vaughan-William 分类分类类类Na离子阻断剂离子阻断剂A:奎尼丁奎尼丁B:利多卡因利多卡因C:心律平心律平类类受体阻断剂受体阻断剂 倍他乐克倍他乐克类类K离子阻断剂离子阻断剂胺碘酮胺碘酮类类Ca离子阻断剂离子阻断剂异搏定异搏定A类类代表药物：奎尼丁，代表药物：奎尼丁， 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺适用范围适用范围 （1 1）房颤的转复及维持房颤的转复及维持 （2 2）室性心动过速）室性心动过速B类类代表药物：利多卡因，代表药物：利多卡因， 慢心律（美西律）慢心律（美西律）适用范围适用范围 ：室性心律失常（

38、室早，室速）：室性心律失常（室早，室速）代表药物：心律平（普罗帕酮），乙吗噻嗪代表药物：心律平（普罗帕酮），乙吗噻嗪适用范围适用范围 （1 1）房性心律失常（房早，房颤）房性心律失常（房早，房颤） （2 2）室性心律失常（室早，室速）室性心律失常（室早，室速） （3 3）室上性心动过速）室上性心动过速C类类受体阻断剂受体阻断剂代表药物：倍他乐克（美托洛尔）代表药物：倍他乐克（美托洛尔） 氨酰心安（阿替洛尔）氨酰心安（阿替洛尔） 艾斯洛尔艾斯洛尔适用范围适用范围：（：（1 1）窦性心动过速）窦性心动过速 （2 2）预防心梗后室性心律失常）预防心梗后室性心律失常 （3 3）房颤，房扑控制心室率）房

39、颤，房扑控制心室率代表药物：乙胺碘呋酮（可达龙），索他洛尔代表药物：乙胺碘呋酮（可达龙），索他洛尔适用范围适用范围 （1 1）房性心律失常（房早，房颤）房性心律失常（房早，房颤） （2 2）室性心律失常（室早，室速）室性心律失常（室早，室速） （3 3）室上性心动过速）室上性心动过速 （4 4）心梗后预防猝死）心梗后预防猝死类类口服胺碘酮后的主要副作用口服胺碘酮后的主要副作用甲状腺功能减低或亢进：服药后甲状腺功能减低或亢进：服药后1-21-2月应常月应常规查甲功五项规查甲功五项QTQT间期延长：定期复查心电图间期延长：定期复查心电图视物不清：碘沉积于角膜，（裂隙灯检查）视物不清：碘沉积于角膜，

40、（裂隙灯检查）肺纤维化：胸片检查肺纤维化：胸片检查类类代表药物：异搏定（维拉帕米），硫氮唑酮代表药物：异搏定（维拉帕米），硫氮唑酮适用范围适用范围 （1 1）房颤，房扑心室率的控制）房颤，房扑心室率的控制 （2 2）室性心律失常（特发性室速）室性心律失常（特发性室速） （3 3）室上性心动过速）室上性心动过速 急性心肌梗塞的心电图表现急性心肌梗塞的心电图表现急性下壁，右心室心肌梗塞急性下壁，右心室心肌梗塞急性前壁心肌梗塞和并右束支传导阻滞急性前壁心肌梗塞和并右束支传导阻滞急性前侧壁心肌梗塞和并左束支传导阻滞急性前侧壁心肌梗塞和并左束支传导阻滞心内膜及心肌全层缺血时的心电图表现心内膜及心肌全层缺血时的心电图表现变异型心绞痛变异型心绞痛急性肺栓塞急性肺栓塞