常见呼吸系统感染性疾病的诊治套讲座课件.ppt

1、原则：原则：一、抗感染治疗一、抗感染治疗 经验性治疗 针对性治疗二、对症治疗二、对症治疗 排痰引流 镇咳扩支 退热降温三、营养支持三、营养支持 免疫调节免疫调节 只要针对慢性感染，体质衰弱者抗感染治疗：抗感染治疗：一、使用抗感染药物应注意的若干问题一、使用抗感染药物应注意的若干问题1.1.使用抗菌药物治疗过程中应注意的共性问题使用抗菌药物治疗过程中应注意的共性问题 在使用抗菌药物治疗过程中，要密切观察药物治疗效果和不良反在使用抗菌药物治疗过程中，要密切观察药物治疗效果和不良反应，治疗应，治疗2 23d3d进行评价。如疗效不佳时，应考虑：进行评价。如疗效不佳时，应考虑： 抗菌药物的选择是否恰当，

2、如细菌对该药物不敏感，应予及时更抗菌药物的选择是否恰当，如细菌对该药物不敏感，应予及时更换。换。 是否由于剂量、疗程不足或给药途径不当，导致感染部位未达到是否由于剂量、疗程不足或给药途径不当，导致感染部位未达到或不能维持有效的药物治疗浓度。或不能维持有效的药物治疗浓度。 化脓性病灶未被发现或处理，如脓肿未引流，胆道阻塞未解除等。化脓性病灶未被发现或处理，如脓肿未引流，胆道阻塞未解除等。 合并有未发现的其他部位的感染，未能及时处理。合并有未发现的其他部位的感染，未能及时处理。 患者有失水，贫血，酸碱平衡失调等。患者有失水，贫血，酸碱平衡失调等。 是否出现诊断错误，如为非感染性疾病或非细菌性感染。

3、是否出现诊断错误，如为非感染性疾病或非细菌性感染。呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则治疗原则支气管扩张患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅，提高机体免疫力。呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：十、支气管扩张合并感十、支气管扩张合并感染染支气管扩张针对性治疗合并感染肺炎链球菌宜选 青霉素可选阿莫西林、氨卞西林青霉素敏感青霉素中介及耐药宜选 第三代头孢菌素可选氟喹诺酮类宜选 第三代头孢菌素可选氟喹诺酮类，第四代头孢菌素肺炎克雷伯菌等肠杆菌宜选 阿莫西林/克拉维酸，氨卞西林/舒巴坦可选克林霉素、甲硝唑厌氧菌宜选 氟喹诺酮类可选哌拉西林氨基

4、糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素氨基糖苷类铜绿假单胞菌万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺MRSA呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：十、支气管扩张合并感十、支气管扩张合并感染染支气管扩张经验性治疗不需要抗感染治疗未合并感染合并感染轻者青霉素、阿莫西林、第一代或第二代头孢菌素、喹诺酮类重者第三代或第四代头孢菌素，内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类，怀疑有厌氧菌感染者可加用甲硝唑，替硝唑，克林霉素呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则治疗原则1.体位引流通畅至关重要。2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结

5、合临床情况调整用药。3.抗菌药物总疗程610周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条絮状阴影为止。呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：九、肺脓肿九、肺脓肿肺脓肿针对性治疗宜选 青霉素（大剂量），克林霉素， 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂可选氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，氨卞西林或阿莫西林甲硝唑厌氧菌肺炎链球菌宜选 青霉素G或青霉素V可选氨卞（阿莫）西林，第一代头孢菌素，克林霉素溶血性链球菌宜选 苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林可选头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素金黄色葡萄球菌宜选 第二代或第三代头孢菌素氨基糖苷类可选氟喹诺酮类、 内酰胺类/ 内酰

6、胺酶抑制剂肠杆菌科细菌MSSAMRSA宜选 万古（去甲万古）霉素磷霉素可选万古（去甲万古）霉素利福平，替考拉宁和利奈唑胺宜选 青霉素可选氨卞西林，阿莫西林PSSPPRSP宜选 头孢噻膴可选呼吸喹诺酮呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：九、肺脓肿九、肺脓肿肺脓肿经验性治疗覆盖需氧菌和厌氧菌抗厌氧菌：宜选 青霉素（大剂量），克林霉素， 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂可选 氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，氨卞西林或阿莫西林甲硝唑抗需氧菌：宜选 阿莫西林，氨卞西林，第二或第三代头孢菌素，氨基糖苷类可选 万古（去甲万古）霉素，氟喹诺酮类， 内酰胺类、 内酰胺酶抑制剂呼吸系统感染性疾病的

7、治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则治疗原则1.积极进行痰。气管吸出物标本的涂片检查及培养，寻找病原真菌。2.在病原真菌未明确前，可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确真菌及类型后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。3.疗程一般需较长，具体疗程因感染部位和真菌种类而异。4.严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。5.在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能，并监测抗真菌药物的不良反应。6.有指征时需进行外科手术治疗。呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：八、真菌性肺炎八、真菌性肺炎

8、吸入性肺炎针对性治疗宜选 氟康唑可选两性霉素B氟孢嘧啶，两性霉素B含脂制剂念珠菌属宜选 氟康唑可选两性霉素B或两性霉素B含脂制剂氟孢嘧啶隐球菌属两性霉素B毛霉菌宜选 两性霉素B氟孢嘧啶可选伏立康唑、卡泊芬净曲霉菌宜选 氨卞西林或青霉素可选多西环素、头孢曲松、克林霉素、红霉素放线菌属宜选 复方磺胺甲噁唑可选米诺环素诺卡菌属宜选 两性霉素B、伊曲康唑可选两性霉素B含脂制剂，氟康唑组织胞浆菌复方磺胺甲噁唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑人肺孢子菌侵袭性真菌感染原因：侵袭性真菌感染原因： 广谱抗生素及免疫抑制剂的应用广谱抗生素及免疫抑制剂的应用 肿瘤，肿瘤，HIVHIV 器官移植，介入治疗器官移植，介入治

9、疗 人口老龄化，慢性基础疾病人口老龄化，慢性基础疾病呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：八、真菌性肺炎八、真菌性肺炎对侵袭性真菌感染的诊断：对侵袭性真菌感染的诊断： 传统诊断方法：胸部传统诊断方法：胸部CTCT影象学影象学 新的诊断方法：抗原检测，新的诊断方法：抗原检测，GMGM试验，试验，G G试试验验 GMGM试验（半乳甘露聚糖）对曲霉菌敏感。试验（半乳甘露聚糖）对曲霉菌敏感。 G G试验对念球菌和曲霉菌均敏感，但需要试验对念球菌和曲霉菌均敏感，但需要一周检一周检 测两次才能说明有无真菌感染。测两次才能说明有无真菌感染。呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：常

10、用抗真菌药物：常用抗真菌药物：1. 1. 三唑类：氟康唑，伏立康唑（氟康唑衍生物）三唑类：氟康唑，伏立康唑（氟康唑衍生物） 伊曲康唑，帕萨康唑（伊曲康唑衍伊曲康唑，帕萨康唑（伊曲康唑衍生物）生物）2. 2. 多烯类：两性霉素多烯类：两性霉素B B及脂质体及脂质体3. 3. 棘白菌素类：卡泊芬净，阿尼芬净棘白菌素类：卡泊芬净，阿尼芬净 米卡芬净米卡芬净 （抑菌药物）（抑菌药物） 单独应用或联合应用单独应用或联合应用呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：抗侵袭性真菌感染治疗建议：抗侵袭性真菌感染治疗建议： 高危人群高危人群 预防治疗预防治疗 拟诊拟诊 经验治疗经验治疗 临床诊断临床诊

11、断 先发治疗先发治疗 确诊确诊 目标治疗目标治疗呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：八、真菌性肺炎八、真菌性肺炎真菌性肺炎经验性治疗宜选氟康唑可选伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B氟孢嘧啶呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则治疗原则1.大多数病毒性肺炎缺乏特异性治疗，病原明确的病毒性肺炎可以给予相应的抗病毒治疗，尽早应用效果较好。2.干扰素具有抗病毒作用，对阻止病情进展起一定的作用。3.SARS、禽流感病毒所致的肺炎，应注意及时隔离，给予吸氧、监测及支持治疗，必要时给予激素和机械通气治疗。4.巨细胞病毒性肺

12、炎多见于器官移植后的患者，宜选更昔洛韦，一般疗程至少23周。5.单纯疱疹病毒宜选阿昔洛韦七、病毒性肺炎七、病毒性肺炎呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则治疗原则1.化学性吸入性肺炎主要治疗是呼吸支持及对症处理，仅在出现继发性肺部感染时才使用抗菌药物。2.细菌性吸入性肺炎时痰检厌氧菌无意义，但需对支气管吸出物或脓胸液体进行培养，指导抗菌药物使用。3.医院以外发生吸入性肺炎的患者，多有厌氧菌感染；但医院内吸入性肺炎可能涉及多种微生物，包括革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌以及厌氧菌，故尽可能选择针对性抗菌药物进行治疗。六、吸入性肺炎六、吸入性肺炎呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统

13、感染性疾病的治疗：六、吸入性肺炎六、吸入性肺炎吸入性肺炎针对性治疗宜选 克林霉素600mg静脉注射，q68h；或甲硝唑合用克林霉素厌氧菌宜选 氨卞西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦可选碳青酶烯类，氟喹诺酮类不动杆菌素宜选 第二代或第三代头孢菌素可选氟喹诺酮类，第四代头孢菌素肺炎克雷伯菌等肠杆菌宜选 苯唑西林、氯唑西林可选第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林霉素金黄色葡萄球菌宜选 哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮，环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类可选具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂或碳青酶烯类氨基糖苷类铜绿假单胞菌化学性吸入性肺炎不合并感染者不需要抗感染治疗MSSAMRSA宜选

14、万古（去甲万古）霉素、替考拉宁、利奈唑胺可选磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古（去甲万古）霉素联用，不宜单用呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：六、吸入性肺炎六、吸入性肺炎吸入性肺炎经验性治疗氨基糖苷类或环丙沙星联合下述之一：第三代头孢菌素，亚胺培南，抗假单胞的青霉素或内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂（如替卡西林加棒酸）。对青霉素过敏者可选用氨曲南加克林霉素呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则治疗原则1. 用药个体化。2. 积极进行病原学检查。3. 及早控制，及早撤机。4. 我院推荐使用有创无创序贯撤机呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：五、

15、呼吸机相关性肺炎五、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎针对性治疗宜选 苯唑西林、氯唑西林可选第一代或第二代头孢菌素，林可霉素、克林霉素、喹诺酮类金黄色葡萄球菌MSSAMRSA宜选 万古（去甲万古）霉素、替考拉宁、利奈唑胺肠杆菌科宜选 第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类可选氟喹诺酮类， 内酰胺类抑制剂，氨曲南、碳青酶烯类铜绿假单胞菌宜选 哌拉西林、头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类、联合氨基糖苷类可选具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类酶抑制剂或碳青酶烯类氨基糖苷类不动杆菌属宜选 碳青酶烯类，氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶真菌宜选 伏立康唑，伊曲康唑，两性霉素B厌氧菌

16、宜选 青霉素联合克林霉素、氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸可选甲硝唑、阿莫西林、头孢西丁流感杆菌宜选 第二代或第三代头孢菌素、新大环内酯类、氟喹诺酮类可选内酰胺类抑制剂（氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸）红霉素联合利福平、左氧沙星。可选新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平军团菌呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：五、呼吸机相关性肺炎五、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎经验性治疗可选喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱内酰胺类抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）；碳青酶烯类；必要

17、时联合万古霉素；疑有真菌感染加用抗真菌药第二、三代头孢菌素（不必抗假单胞活性）、 内酰胺类酶抑制剂；青霉素过敏者可选氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类轻中症重症呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：四、医院获得性肺炎四、医院获得性肺炎医院获得性肺炎针对性治疗宜选 苯唑西林、氯唑西林可选第一代或第二代头孢菌素，林可霉素、克林霉素金黄色葡萄球菌MSSAMRSA宜选 万古（去甲万古）霉素、替考拉宁、利奈唑胺可选磷霉素、利福平、复方磺胺甲噁唑与万古（去甲万古）霉素联合，不宜单用肠杆菌科宜选 第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类可选氟喹诺酮类， 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂，碳青酶烯类

18、铜绿假单胞菌宜选 哌拉西林、头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类、联合氨基糖苷类可选具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂或碳青酶烯类氨基糖苷类不动杆菌属宜选 氨卞西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦可选碳青酶烯类，氟喹诺酮类真菌宜选 伏立康唑，伊曲康唑，两性霉素B可选氟胞嘧啶（联合用药），氟康唑厌氧菌宜选 克林霉素，氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸可选甲硝唑呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：四、医院获得性肺炎四、医院获得性肺炎医院获得性肺炎经验性治疗选用喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；光谱内酰胺类/ 内

19、酰胺类抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）；碳青酶烯类；必要时联合万古霉素；疑有真菌感染加用抗真菌药第二、三代头孢菌素（不必抗假单胞活性）、 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者可选氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类轻中症重症呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：治疗原则治疗原则1.尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌，流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等。2.住院治疗的患者入院后应立即采取痰标本最好在应用抗菌药物之

20、前，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。3.轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药序贯治疗。呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：三、社区获得性肺炎三、社区获得性肺炎(CAP)(CAP)社区获得性肺炎针对性治疗宜选 青霉素，氨卞（阿莫）西林可选第一代或第二代头孢菌素肺炎链球菌宜选 红霉素等大环内酯类可选氟喹诺酮类，多西环素肺炎衣原体肺炎支原体宜选 氨卞西林，阿莫西林，氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸可选第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类流感嗜血杆菌宜选 红霉素等大环内酯类可选氟喹诺酮类军团菌属宜选 第二代或

21、第三代头孢菌素可选氟喹诺酮类， 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂革兰阴性杆菌宜选 第一代或第二代头孢菌素可选氟喹诺酮类， 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂，万古霉素等，替考拉宁，利奈唑胺金黄色葡萄球菌宜选 哌拉西林氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌，头孢菌素氨基糖苷类可选氟喹诺酮类铜绿假单胞菌呼吸系统感染性疾病的治疗：呼吸系统感染性疾病的治疗：三、社区获得性肺炎三、社区获得性肺炎(CAP)(CAP)社区获得性肺炎经验性治疗老年重症患者宜选 第二代或第三代头孢菌素大环内酯类、氨卞西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类可选呼吸喹诺酮类宜选 第三代头孢菌素大环内酯类，氟喹诺酮类大环内酯类可选具有抗铜绿假单胞菌作用的

22、广谱青霉素/ 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类大环内酯类无基础疾病，不需住院青年宜选 青霉素，氨卞（阿莫）西林大环内酯类可选第一代头孢菌素类大环内酯类宜选 第一代或第二代头孢菌素大环内酯类 可选氨卞西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类；氟喹诺酮类大环内酯类需住院20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介诊治指南的部分内容介绍：绍：早期（治疗72小时） 就诊时疾病的严重性， 微生物耐药 （未覆盖病原体， 敏感性不够） 转移性感染 （脓胸/肺炎旁的， 心内膜炎、脑膜炎、关节炎） 误诊 肺栓塞，吸入性肺炎，ARDS 血管炎（例如，SLE）延迟

23、 医院内二次感染 （医院内肺炎， 肺外的，共病加重） 并发非传染性疾病 （PE， 心肌梗死，肾功能衰竭） 加重或进展加重或进展20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介诊治指南的部分内容介绍：绍：CAPCAP预防预防1. 50岁以上及高危人群：注射流感疫苗2. 65岁以上及高危人群：注射肺炎链球菌疫苗3. 戒烟，严格卫生管理，洗手等20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介诊治指南的部分内容介绍：绍：无反应的类型和病因学无反应的类型和病因学早期（治疗MIC%（血药浓度高于MIC占

24、给药间歇时间的百分数）青霉素、碳青霉稀类40头孢菌素类50浓度依赖型药物：喹诺酮类、氨基糖苷类决定疗效的PK/PD参数是Cmax/MIC10-12或AUIC 24h达到10020072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介诊治指南的部分内容介绍：绍：重症社区获得性肺炎的诊断标准重症社区获得性肺炎的诊断标准低血压（低血容量性休克）需要大量静脉补液体温偏低（深部体温36）血小板减少（血小板计数100 000/mm3）白细胞减少c（WBC7mmol/L或或20mg/dl, Respiratory rate30/min, Blood pressure

25、90/60mmHg, age 65y ) PSI (preumonia Severity index肺炎严重指数肺炎严重指数 )20072007年年IDSA / ATS CAP IDSA / ATS CAP 诊治指南的部分内容介诊治指南的部分内容介绍：绍： 早发早发HAPHAP（住院（住院5MIC%）。即血药浓度高于MIC 占给药间歇时间的百分数。青霉素和碳青霉烯类要求40%，头孢菌素要求50%。抗感染治疗：抗感染治疗：（2）药物为浓度依赖型：如氟喹诺酮类药物，氨基糖苷类，即取决于此类抗菌药物在血液中所达到的峰浓度。其特点是：有明显的抗生素后效应（PAE），要求其PK/PD参数即Cmax/MI

26、C达到10-12，或者AUIC达到100。每天给药一次即可。这些特点决定了应用氟喹诺酮类抗菌药物是序贯疗法的最佳选择。抗感染治疗：抗感染治疗：二、抗菌药物的序贯治疗二、抗菌药物的序贯治疗5. 转换时机 临床治疗严重感染性疾病通常分3个阶段：第一阶段 治疗最初的23d，这时感染的病原尚不明确，主要凭临床经验选择抗菌药，并要求感染部位的药物能迅速达到有效浓度以控制感染，故多采用静脉内给药。第二阶段 始于治疗的第4天左右，此时患者的临床症状通常有所改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可根据这些结果选用针对性更强的抗菌药。第三阶段 一般从治疗的第7天前后开始，此时患者的病情已经稳定，属巩固治疗阶段。抗感

27、染治疗：抗感染治疗：二、抗菌药物的序贯治疗二、抗菌药物的序贯治疗1.定义 目前序贯疗法尚无明确的定义，通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换。2.益处 使用序贯疗法治疗感染性疾病可缩短住院时间，降低院内感染的发生率，降低治疗费用，节约医疗资源。3.潜在缺点 如果初始静脉治疗转换过早，均会影响抗感染治疗的效果。抗感染治疗：抗感染治疗：2.2. 联合使用抗菌药物应注意的问题联合使用抗菌药物应注意的问题 滥用抗菌药物联合治疗可能导致的不良后果：滥用抗菌药物联合治疗可能导致的不良后果： 增加二重感染的发生率增加二重感染的

28、发生率 增加药物过敏及毒性反应发生率。增加药物过敏及毒性反应发生率。 增加不必要的医疗资源浪费。增加不必要的医疗资源浪费。 混淆诊断，延误病情，如横膈下，腹腔或肝脓肿，可因盲目联合应用抗菌药物，混淆诊断，延误病情，如横膈下，腹腔或肝脓肿，可因盲目联合应用抗菌药物，延误手术治疗时间。延误手术治疗时间。3.3. 特殊情况下使用抗菌药物应注意的问题特殊情况下使用抗菌药物应注意的问题 肾功能不全患者肾功能不全患者 肝功能不全患者肝功能不全患者 新生儿新生儿 妊娍期妇女妊娍期妇女 哹乳期妇女哹乳期妇女 老年人老年人概念 呼吸系统感染： 1，上呼吸道感染（简称“上感”） 2，下呼吸道感染（气管-支气管-肺

29、实质感染）病原学诊断的价值 目前，90%以上的下呼吸道感染是靠经验性治疗来选择抗菌药的！呼吸道感染病原学诊断的价值： 1，特异性差：口咽部常驻病原体污染，不作上、下呼吸道粘液或痰的鉴别； 2，阳性率低：留痰前多数已经应用抗生素治疗，某些病原体本身培养困难； 3，标本取样困难：无痰或少痰，痰液粘稠，送检保存困难。新的分类法 新的分类方法1999年，社区获得性肺炎与医院获得性肺炎诊断和治疗指南：基于社区人群特点和病原体分布特点的新分类法，具有实用、可行的特点，涵盖所有社区下呼吸道感染。 新分类方法的局限性：病原体多种多样、宿主基础状况多种多样、临床及影像学表现缺乏特异性、呼吸道感染的复杂性。社区下

30、呼吸道感染的分类 1，急性气管-支气管炎； 2，慢性支气管炎急性发作； 3，社区获得性肺炎； 4，支气管扩张症或囊性肺纤维化合并肺部感染； 5，肺脓肿/脓胸； 6，其他肺部基础病合并感染； 7，肺结核。常见社区获得性肺炎的分类 1，普通社区获得性肺炎： （1）细菌性肺炎 （2）非典型肺炎 2，病毒性肺炎 3，流感病毒后肺炎 4，慢性酗酒者肺炎 5，护理院获得性肺炎（NHAP） 6，吸入性肺炎 7，慢性皮质激素治疗者肺炎 8，器官移植受者肺炎 9，HIV感染者肺炎 10，非典型分枝杆菌肺炎 11，奴卡菌肺炎 12，真菌性肺炎各 论上呼吸道感染 1，病毒性：占绝大部分。常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、

31、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及某些肠道病毒。 2，细菌性：占少数。常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等。上呼吸道感染 临床类型： 1，普通感冒：鼻病毒。 2，急性咽炎：腺病毒。 3，咽-结膜热：腺病毒。 4，疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒。 5，急性阻塞性喉-气管炎：流感/副流感、合胞病毒。 6，细菌性咽-扁桃体炎：溶血性链球菌。急性气管-支气管炎 病毒、支原体、衣原体感染，理化刺激或冷空气、粉尘过敏。 上感症状+咳嗽、（咳痰），呼吸音粗糙、散在罗音。 胸透，血常规，必要时痰涂片或培养。 对症处理。考虑百日咳，选用新型大环内酯类。 咳嗽2周以上，伴发热、寒战：胸

32、部平片。慢性支气管炎急性发作 病毒占20%50%，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。衣原体占5%。 咳嗽、脓性痰、呼吸困难。 发热、氧饱和度降低：胸部平片、血常规，必要时痰培养。 综合处理。 重症应选用有效抗菌药物，714天。 心肺功能状态影响预后。细菌性肺炎 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。 咳嗽、脓性痰、胸膜炎性胸痛。 胸部平片、血常规、痰培养。 重症需住院治疗，首选二、三代头孢类（如头孢噻肟、头孢曲松）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+大环内酯类抗生素。 心肺功能状况、免疫功能决定预后。非典型肺炎（非动物源性） 嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。 均可影响肺外器官。尤其

33、军团菌感染，表现相对较重，多脏器受累明显。可有高热、相对缓脉、血尿、腹痛、腹泻、肝酶升高、电解质紊乱、精神神经症状等。 难以获得病原体培养结果，诊断主要依靠血清学检查。 青霉素类、头孢类疗效不佳时应考虑诊断。 治疗选用氟喹诺酮类、大环内酯类。非典型肺炎（动物源性） 鹦鹉热衣原体（鹦鹉等禽类）、Q热贝纳特柯克斯体（羊、临产的猫）、土拉热弗朗西丝菌（兔、鹿）。 动物接触史。 肺外症状多见。 血清学诊断。 治疗首选强力霉素、氟喹诺酮类。 Q热合并SBE者疗程宜长。病毒性肺炎 流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、汉坦病毒、冠状病毒、禽流感病毒等。 咳嗽、少痰或无痰、呼吸困难，低氧血症、肺间质

34、浸润。 血清学诊断。 主要依靠对症支持治疗。早期抗病毒治疗可能有效。皮质激素是一柄“双刃剑”。 预后取决于病毒类型和宿主对病毒的反应。流感并发细菌性肺炎 金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。 症状较重，进展迅速。紫绀、呼吸困难明显。 易出现肺内空洞。 痰培养常见金黄色葡萄球菌。 往往继发或重叠于流感肺炎。 选用针对金黄色葡萄球菌抗生素，必要时针对MRSA。慢性酗酒者肺炎 肺炎克雷伯杆菌为主，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。 砖红色胶冻样痰。 易形成肺内空洞、脓胸。 痰培养：肺炎克雷伯杆菌。 首选头孢曲松，次选新型氟喹诺酮类。 产ESBL菌株，选用亚胺培南、美罗培南。护理院获得性肺炎

35、 流感嗜血杆菌最多见，肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体。 老年、糖尿病患者居多。 类似慢支急性发作或普通社区获得性肺炎。 胸部平片、血常规、痰培养。 重症住院治疗：首选头孢噻肟、头孢曲松+强力霉素。吸入性肺炎 厌氧菌（类杆菌属、消化链球菌属、梭杆菌属）为主，常合并肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。应用激素者，警惕诺卡菌属感染。 多见于神经系统疾病、食管疾病患者。与体位有关。 痰厌氧菌培养方有意义。 常需要联合抗菌药物治疗：首选克林霉素或大剂量青霉素+头孢曲松。支气管扩张症、囊性肺纤维化合并肺部感染 铜绿假单胞菌、洋葱假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌。

36、大量脓性痰、低度发热、肺脓肿形成。肺功能减退。 痰培养！ 首选派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。次选氨基糖苷类+氟喹诺酮类。 针对洋葱假单胞菌：TMP/SMX，氯霉素。慢性皮质激素治疗者肺炎 曲霉菌属、卡氏肺孢子菌。 免疫损害宿主，抗生素疗效不佳，肺部病变进行性加重。 肺活检！ 曲霉菌：首选伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑。次选两性霉素B。 卡氏肺孢子菌：TMP/SMX、喷他脒。发现肺门周围浸润影伴低氧血症，可直接进行抗卡治疗。器官移植受者肺炎 巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌。 器官移植受者（免疫损害宿主），肺门周围浸润影伴低氧血症进行性加重。 痰培养、肺活

37、检。 更昔洛韦，TMP/SMX或喷他脒。HIV阳性患者肺炎 细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌属、军团菌等），肺炎衣原体，卡氏肺孢子菌，真菌，结核杆菌。 影像学上易形成间质性病变。卡肺往往有低氧血症，进行性加重。 痰/血培养！ 普通细菌性肺炎按照正常宿主方案，但应覆盖非典型病原体；终末期患者覆盖金黄色葡萄球菌；高度警惕真菌感染，积极进行经验治疗。非典型分枝杆菌肺炎 鸟-包内分支杆菌，堪萨斯分支杆菌。 免疫损害宿主。单发或多发浸润影。 痰培养。抗酸染色注意区别人型结核杆菌。 乙胺丁醇+克拉霉素+左氧氟沙星。奴卡菌肺炎 星形诺卡菌、巴西诺卡菌。 肺下叶多见，呈高密度团块影，一般不形成空洞。常侵

38、犯神经系统，可穿透皮肤形成窦道。 痰培养生长缓慢。痰涂片可有特异发现。 首选TMP/SMX，次选二甲胺四环素。长期乃至终生用药（HIV阳性患者）。肺脓肿/脓胸 口腔厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。 发热伴肺内单发或多发空洞。 痰培养、胸腔渗液培养。纤支镜检查。 疗程长达36个月，必要时外科处理。克林霉素或甲硝唑，三代头孢类，新型氟喹诺酮类。必要时选用首选派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。真菌性肺炎 念珠菌，曲菌，新型隐球菌，放线菌，组织胞浆菌，毛霉菌属。 除组织胞浆菌为原发吸入性感染外，多数为条件致病。 久病体弱，长期大量广谱抗生素、糖皮质激素

39、、细胞毒类药物。 可表现为支气管炎、支气管肺炎、肺炎、肺脓肿，可形成慢性肉芽肿，重症可发生全身播散性感染。肺结核 人型结核杆菌占绝大部分，少数为牛型结核杆菌。 （持久的、细胞免疫）免疫力降低。特征：结核结节、干酪样坏死、空洞形成。 （慢性、低度）结核中毒症状+（3周以上长程）呼吸系统症状。 影像学：纤维钙化硬结，片状或云雾状浸润，斑点结节状干酪灶，空洞，边缘完整密度不均的球星灶，等等。 纤支镜：支气管内膜结核、管腔不规则狭窄。 五大分型（1999）：略。严 重 性 评 价基础状况 1，年龄=65岁。 2，存在基础疾病，如糖尿病，慢性心肺肝肾功能不全，以及各类导致免疫受损的疾病等。 3，意识障碍。 4，慢性酗酒或营养不良。体检所见 1，呼吸频率30次/分 2，脉搏=120次/分 3，血压=40，或20 x109/L，或降低4x109/L，或中性粒细胞数1x109/L。 2，通气或氧合功能下降：呼吸空气状态下，PaO260mmHg，PaO2/FiO250mmHg。 3，血肌酐（106mol/L）、尿素氮（7.1mmol/L）明显升高。 4，败血症或DIC证据。 5，少尿。尿量20ml/hr，或急性肾衰需透析治疗。