常见急危重症识别和急救处理原则及技能课件.ppt

1、常见急危重症的识别和急救处理原则及技能 急诊：医学临床的最前沿n病人病情急：危在旦夕？危在分秒！n家属心情急：心急如焚n医生反应急：分秒必争n抢救过程急：生死时速n纠纷爆发急：干柴烈火、一触即发！n医 护 人 员： 如履薄冰！ 急救思维基本原则：n抢救室“宽进严出”原则n“特殊人群”高危假定原则n及时“会诊”原则n外出检查“病情评估”及预案原则n医患沟通“充分”原则n诊疗措施“到位”原则n主诉“肯定”原则（另可信其有，不可信其无）n“说、做、记”统一原则急诊医护人员必须具备的能力n敏锐的观察力：病情轻重、病情真伪、家属的要求等n全面分析的能力：摆脱传统科室的思维局限，摆脱依赖性思维局限，摆脱单

2、一医学模式的思维局限，打破科室界限，广泛考虑社会因素及心理因素n强烈的自我保护意识n避免“谦虚”敏锐的观察力举例 医护人员对“危”“急”的认识程度n危：危及生命，危及脏器功能，分可逆转或不可逆转，分现实危险和潜在危险，分病人能否感受到或医生能否认识到的危险。n急：真急还是假急？真急者有无危险？n重：不危不急；危急；危而不急，急不一定危，但急里隐藏着危（医生主观感觉、患者的客观表现）n危不一定表现为急，但危一定要急！敏锐的观察力举例n急而不危n男性、25岁，突发左下腹持续剧烈绞痛，向会阴部放射，伴排尿困难（左输尿管结石）敏锐的观察力举例 风险巨大 男性，65岁，胸痛半天自行缓解就诊，心电图示下壁

3、心肌梗死，因病人无症状拒绝住院治疗，拒绝联系家属，经医生再三说服收入心内科，2小时后死亡（急性心肌梗死危而不急，病人主观感觉不到） 敏锐的观察力举例n 风险不大n女性，21岁，白血病，未行化疗，重症肺炎，欠费出院未结账，滞留抢救室，家属签字拒绝检查及转他院，要求做一般对症处理，对预后有清楚认识n 危而不急敏锐的观察力举例n风险巨大n女性，27岁，孕27周，在常规产检时发现剧烈腹痛，血压测不到，送急诊扩容后血压正常，但疼痛不缓解，病人烦躁不安，转院途中死亡（解剖确诊主动脉夹层）n 既危且急急危重症概述临床急危重症：是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。特点：迅如闪电，突然发生，变

4、化迅速，特点：迅如闪电，突然发生，变化迅速，瞬间病情即告危急。急救急救：则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。目的：目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其应重视发病后1小时内急救和首次10分钟的急救处理，即生命黄金1小时和生命白金10分钟，尤其是前4分钟。急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨、多变突发性、不可预测，病情难辨、多变; ;时限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺应争分夺秒、强化时间观念，秒、强化时间观念，赶在赶在“时间窗时间窗”内尽快内尽快实施目标治疗实施目标治疗救命第一救命第一，先稳定病情再弄清病因，先稳定病情再弄清

5、病因注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗全身综合分析和支持治疗急救医学内涵治治 疗疗评评 估估处处 理理预预 防防急危重症、创伤急危重症、创伤诊诊 断断临床诊断思维临床诊断思维专注寻专注寻找证据找证据重视生重视生命体征命体征正确判正确判读危值读危值辅助检辅助检查精准查精准panic value Chief complaintForced postures急危重症识别急危重症识别主主 诉诉强迫体位强迫体位生命体生命体征临界征临界值值危急值危急值Vital signs the critical value识别技巧识别技巧胸痛AMIAMI

6、肺栓塞肺栓塞主动脉主动脉夹层夹层气胸气胸食管破裂食管破裂: 一、主诉一、主诉 致致 命命 性性 胸胸 痛痛二、生命体征的观察体温呼吸脉搏血压神智瞳孔尿量皮肤黏膜血氧饱和度二：生命体征n1.体温（）：正常值为3637。n2.脉搏（）：正常60100次/分、清晰有力、未闻及杂音。n3.呼吸（R）：正常1428次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。n4.血压（BP)：平均动脉压70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。二：生命体征n5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡说明即将发

7、生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷n6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固定心跳停止；瞳孔缩小有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小脑疝形成二：生命体征n7、尿量（U）：正常30ml/h；25ml/h称为尿少（或24小时少于400ml）； 5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿），提示发生了胶水、休克或者急性肾衰。n8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。生命体征临界值心率：心率：5050次次

8、/ /分分或心率或心率130130次次/ /分；分；呼吸：呼吸：103030次次/ /分分血氧饱和血氧饱和度度: : 90%90%；血压血压SBP85mmHgSBP85mmHg、DBP50mmHgDBP240mmHgSBP240mmHg、DBP120mmHgDBP120mmHg需急救的生命体征需急救的生命体征三、危急值n危急值：通常指的是检验结果高度异常通常指的是检验结果高度异常，当出现当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为全甚至生命

9、，故危急值也成为紧急值或警告值紧急值或警告值。三、临床常用危急值项目 单位低值高值备注 WBC 109/L 2.5 30 末梢血 PLT 109/L 50 末梢血 Hb g/L 50 200 末梢血 HCT % 15 60 末梢血 血钠 mmol/L 120 160 血清 血钾 mmol/L 2.8 6.2 血清 血钙 mmol/L 1.75 3.5 血清三、临床常用危急值项目单位低值高值备注血糖 mmol/L2.222.2血清肌酐mmol/L530血清尿素mmol/L35.7血清血氨mmol/L176血清血乳酸mmol/L5血清淀粉酶u/L正常值上限3倍以上血清渗透压mosm/L330血清三

10、、临床常用危急值项目 单位低值高值备注 PH 7.25 7.55 动脉血 PCO2 mmHg 20 70 PO2 mmHg 45 HCO3- mmHg 10 40 SaO2 % 75三：临床危急值nCT:脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、脑 疝、内脏破裂等n心电图：急性心肌梗死、室性心律失常、快速房颤等n彩超：胸腹腔大量积液、心包中量以上积液、异位妊娠、黄体破裂、主动脉夹层、实质内脏破裂等nX线：多发骨折、血气胸、肠梗阻等四、强迫体位定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位强迫体位强迫体位Forced postures强迫坐位强迫坐位强迫蹲位强迫蹲位辗转体位辗转体位强迫俯卧位强迫俯

11、卧位强迫侧卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫停立位强迫仰卧位强迫仰卧位角弓反张位角弓反张位重点辅助检查重点辅助检查重点体格检查重点体格检查四、强迫体位四、强迫体位 对患者血压、呼吸、体温、 脉搏、意识、血氧饱和度六项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置按病情轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)( fatal patient ) 濒危病人濒危病人 有生命危

12、险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 濒危病人常用急救技术n心肺复苏n气管插管n电除颤n简易呼吸气囊+ +2010（新）（新） 取消：看、听和感觉呼吸（取消：看、听和感觉呼吸（2005） 变为：反应：无变为：反应：无 呼吸：无或不正常呼吸：无或不正常 脉搏：脉搏：10s（仅限医务人员）（仅限医务人员）急救成人生存链急救成人生存链: :加强及四步变五加强及四步变五步步+ +按压通气比：按压通气比：3030：2 2按压速率：按压速率： 100 100 次次/ /分分 按压幅度：按压幅度：5cm5cm 胸部回弹胸部回弹 尽量减

13、少中断尽量减少中断 避免过度通气避免过度通气急救成人生存链急救成人生存链: :加强及四步变加强及四步变五步五步n心肺复苏(CPR): A-B-C 更改为 C-A-B2005年A：开放气道B：人工呼吸（2次）C：胸外按压2010年C：首先胸外按压A：开放气道B：人工呼吸（2次）心肺复苏新理念心肺复苏新理念20102010按压按压气道气道呼吸呼吸CA BCPR CPR ABCCABABCCABC1C1按压定位部位：胸骨中下部位：胸骨中下1/31/3交界交界处处定位：定位：1 1、用手指触到靠、用手指触到靠近施救者一侧的胸廓近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑动到

14、剑突部位，取剑突上两横指，另一手突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。住，交叉抬起。 2 2、两乳头连线中点、两乳头连线中点至少至少5cmn以掌根按压，n两手手指跷起( (扣在一起) ) 离开胸壁A:畅通气道仰头提颏法 人工呼吸Bn人工呼吸，（口对口、口对鼻，口对口鼻）n简易呼吸气囊辅助呼吸口对口人工呼吸球囊面罩辅助呼吸+ + 尽早除颤：尽早除颤： 可在可在CPRCPR前，前，3min minHR100次次 min局部湿性啰音及哮鸣音局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心固定的肺动脉处第

15、二心音亢进及分裂音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失室上性心律紊乱心律失常常 非特异性容易误诊存在危险存在危险因素因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排除诊断则排除诊断肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一胸闷伴有下肢肿痛（一）溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他其他治疗治疗 肺栓塞的治疗原则ARDS临床特点起病急，起病急，伤后伤后12 48 h 小时内发病小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主早期以肺间质病变为主无心功能不全证

16、据无心功能不全证据ARDSARDS治 疗 机械通气机械通气氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗呼吸困难处理呼吸困难处理流程流程休克的发病机制休克的发病机制 血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正常血液循环的条件正常血液循环的条件血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克休克的分类休克的分类：按病因分类：按病因分类v 低血容量性休克低血容量性休克 (Hypovolemic shock)v 创伤性休克创伤性休克 (Traumatic shock)v 感

17、染性休克感染性休克 (Infective shock) v 心源性休克心源性休克 (Cardiogenic shock) v 过敏性休克过敏性休克 (Anaphylactic shock) v 神经源性休克神经源性休克 (Neurogenic shock) 休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制休克早期休克早期( (缺血缺氧期缺血缺氧期) )休克期休克期( (淤血缺氧期淤血缺氧期) )休克晚期休克晚期( (微循环衰竭期微循环衰竭期) )休克发展过程中微循环休克发展过程中微循环3期的变化期的变化休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期 特点特点痉挛、收缩；前阻力后阻力；缺血，少

18、灌少流 微血管收缩反应，扩张，淤血；“灌”“流” 麻痹性扩张；微血栓形成；不灌不流 交感-肾上腺髓质系统兴奋；缩血管体液因子释放 血管反应性丧失；血液浓缩；内皮受损；组织因子入血；内毒素作用；血液流变性质恶化 机制机制 影响影响机体代偿组织缺血、缺氧 失代偿：回心血量减少；血压进行性下降；血液浓缩 休克期的影响更严重：器官功能衰竭；休克转入不可逆 H+，平滑肌对CA反应性；扩张血管体液因子释放；WBC嵌塞，血小板、RBC聚集 休克的诊断明确的原因和诱因明确的原因和诱因血压血压下降下降收缩压收缩压90mmHg90mmHg 脉压脉压20mmHg20mmHg 原有高血压者，收缩压较原有高血压者，收缩

19、压较原水平下降原水平下降30%30%以上以上 组织缺氧组织缺氧和器官功和器官功能异常能异常意识异常；脉搏细速意识异常；脉搏细速四肢湿冷；皮肤花纹四肢湿冷；皮肤花纹粘膜苍白或发绀粘膜苍白或发绀尿量尿量30ml/h30ml/h或无尿或无尿体位、吸氧、保暖等体位、吸氧、保暖等血管活性药物血管活性药物纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡糖皮质激素应用糖皮质激素应用监测监测补充血容量补充血容量治疗原发病治疗原发病畅通气道畅通气道防治防治DIC防治防治MODS休克处理原则昏迷定义n昏迷的定义：昏迷的定义： 是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、

20、血压、脉搏等）存在。昏迷分期昏迷分期中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应, 表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。 对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2

21、刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自动睁眼自动睁眼计分计分计分计分计分计分概概 述述深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差，3 3分分生存者罕见昏迷的治疗原则昏迷紧急处理e-Supply chain Managemente-Customer Relationship Management昏迷的紧急处理- , - - - Supply Chain 紧急处理紧急处理 2 2 癫痫癫痫消化道出血消化道

22、出血严重高颅压严重高颅压高高热热血压过高或血压过高或过低的调控过低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理昏迷的病因治疗脑出血脑出血穿刺引流穿刺引流手术手术脑梗塞脑梗塞抗凝抗凝溶栓溶栓活血化瘀活血化瘀营养脑细营养脑细胞胞抗氧自由抗氧自由基基.中毒中毒停止毒物停止毒物接触接触清除未吸清除未吸收毒物及已收毒物及已吸收毒物吸收毒物有效解毒有效解毒药物应用药物应用血糖、渗透糖、渗透压异常压异常纠正血糖异纠正血糖异常常纠正水、电纠正水、电解质及酸碱解质及酸碱紊乱紊乱病因及诱因病因及诱因治疗治疗.昏迷的病因治疗昏迷的病因治疗急性中毒迅速脱离有毒环境或毒物畅通气道，维持有效通气，必要时辅助通气建立静脉通路，监

23、测生命体征清除体内尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、活性炭应用促进已吸收毒物的排泄：补液、利尿、血液透析或灌流使用特殊解毒药心跳呼吸骤停者立即给予心肺复苏对症支持治疗最基本的六项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1 1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路应通畅可靠（5 5）生命体征监测（6）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A. .判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B. .呼吸：给氧 + 人工呼吸 C. .循环：心脏 + 血管 + 血液

24、 D. .评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征 第一步第一步 判断判断( (贯穿贯穿) )Assessment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律（心力、心律） 血管血管（有无出血）（有无出血） 血液血液（量和质）（量和质） 第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度万用的急诊施救措施与流程 结束语n务必做到：技术到位、记录到位质量好n务必做到：沟通到位、流程到位服务好n务必做到：快速判断、分秒必争：患者满意111感谢您的关注感谢您的关注