内科学：7.-风湿性疾病总论课件.ppt

1、风湿病的概念风湿病的概念风湿病的诊断 风湿病的治疗风湿病的发展及未来 主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍能障碍中心型类风湿 - 强直性脊柱炎纤维织炎 - 纤维肌痛综合征过去没有的，七十年代才发现的莱姆病变应性亚败 - 成人Still病骨科骨科呼吸呼吸血液血液肾内肾内心内心内风湿病风湿病免疫学免疫学 皮肤皮肤内分泌内分泌 分分 类类 疾疾 病病. 弥漫性弥漫性风湿风湿病病 SLE、RA、PSS、SS、PM、 DM、 MCTD、JRA、系统系统 性血管炎、弥漫性筋膜炎等性血管炎、弥漫性筋膜炎等 . 伴脊柱炎的关节炎伴脊柱炎的关节炎 AS、RS、PSA

2、等等. 骨关节炎骨关节炎 原发性、继发性原发性、继发性. 感染相关的风湿病感染相关的风湿病 病毒性关节炎、反应性关节炎病毒性关节炎、反应性关节炎V. 代谢及内分泌代谢及内分泌 痛风、假痛风、淀粉样变、痛风、假痛风、淀粉样变、 相关风湿病相关风湿病 Whipples 病病. 肿瘤性肿瘤性 滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤滑膜肉瘤、滑膜瘤、转移瘤 . 神经血管性神经血管性 雷诺病、红斑肢痛症、交感雷诺病、红斑肢痛症、交感神经营养不良神经营养不良. 骨及软骨性疾病骨及软骨性疾病 骨质疏松、骨软化、致密性骨质疏松、骨软化、致密性骨炎、缺血性骨坏死骨炎、缺血性骨坏死. 关节外疾病关节外疾病 滑囊炎、筋膜炎、附着

3、点炎、滑囊炎、筋膜炎、附着点炎、肌腱炎、纤维织炎肌腱炎、纤维织炎. 其它有关节表现其它有关节表现 复发性风湿病复发性风湿病、绒毛结节性、绒毛结节性 的疾病的疾病 滑膜炎滑膜炎 分分 类类 疾疾 病病其他其他FSFS，OPOP脊柱关节病脊柱关节病ASAS，ReiterReiters s，PAPA，IBDIBD弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE,RA,SSc,SLE,RA,SSc,Pss,PM/DM,Pss,PM/DM,MCTD,MCTD,血管炎血管炎晶体性晶体性痛风痛风, ,假性痛风假性痛风感染相关感染相关风湿热风湿热, ,反应性关节炎反应性关节炎退性性变退性性变OAOA风湿病性风湿病性疾病

4、的范疾病的范畴和分类畴和分类 疾病疾病HLA基因基因 频率频率 (%) 患者患者 对照对照相对危险度相对危险度强直性脊柱炎强直性脊柱炎赖特综合征赖特综合征肠病性关节炎肠病性关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮白塞病白塞病 B27B27B27DR4/DR1DR2DR3B5190705070455088830202590401063.53与感染关联与感染关联 ( (直接、间接直接、间接) )与遗传关联与遗传关联 病程病程 ( (D)D)异质性疾病异质性疾病 ( (诊断治疗不能千篇一律诊断治疗不能千篇一律) )侵犯多器官、多系统侵犯多器官、多系统( (多学科配合多学科配合) )

5、 Discomfort DisabilityDollar lostDeathDrug reaction颧部红斑急性皮肤型狼疮血管炎雷诺现象紫癜样皮疹结节红斑血管炎风湿病的概念风湿病的诊断风湿病的诊断 临床资料临床资料 辅助检查辅助检查 诊断标准诊断标准风湿病的治疗风湿病的发展及未来2 . 特殊关节检查法特殊关节检查法 :( 1 )脊柱脊柱 : 脊柱应作为一个整体来检查脊柱应作为一个整体来检查 。患者直立位。患者直立位 ,依次观察正依次观察正常的颈椎前凸常的颈椎前凸 、 胸椎后凸和腰椎前凸胸椎后凸和腰椎前凸 , 颈椎正常可屈曲约颈椎正常可屈曲约 45 , 伸展伸展 50 60 , 旋转旋转 60

6、 80 、 左右侧屈左右侧屈 40 。 枕墙距枕墙距 : 正常应为零正常应为零 。 胸廓活动度胸廓活动度 : 不小于不小于 2.5 c m , 指指地距地距 ；Schober试验试验 :反映腰椎前屈功能反映腰椎前屈功能 。 “4” 字试验字试验 : 阳阳性提示屈侧骶髂关节病变性提示屈侧骶髂关节病变 。( 2 )外周关节外周关节 : 腕和手关节腕和手关节 :正常腕关节可屈曲正常腕关节可屈曲 90 和伸展和伸展 70 。 OA：远端指间关节的：远端指间关节的 Heberden结节和近端指间关节的结节和近端指间关节的 Bouchard 结节为手关节炎的特征结节为手关节炎的特征 。RA常累及腕常累及腕

7、 、掌指和近端指间关节、掌指和近端指间关节 。肘关节肘关节 : 正常肘关节能伸展至水平面和屈曲至正常肘关节能伸展至水平面和屈曲至 150160 ,前前臂还有一定的旋前和旋后动作臂还有一定的旋前和旋后动作 。 关节腔积液可致肘关节外形饱关节腔积液可致肘关节外形饱满满 ,伸展受限可能是滑膜炎的早期征象伸展受限可能是滑膜炎的早期征象 。 类风湿关节炎的皮下结类风湿关节炎的皮下结节和痛风石常见于肘部伸侧节和痛风石常见于肘部伸侧 。 肩关节肩关节 :肩关节是人体最大和最活动的关节之一肩关节是人体最大和最活动的关节之一 。一般检查一般检查自身抗体自身抗体补体补体细胞表面分子细胞表面分子组织病理组织病理影像

8、学检查影像学检查血常规血常规尿常规尿常规血沉血沉CRPCRPANCAANCA抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗核抗体谱抗核抗体谱抗组织抗组织细胞抗体细胞抗体ACPAACPAC3C3C4C4CH50CH50诊断诊断治疗治疗预后预后X-RayX-RayMRIMRICTCT实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查HLA-B27HLA-b1(DR4/DR1)抗核抗体谱抗核抗体谱抗核抗体抗核抗体抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体抗抗ENAENA抗体抗体rRNP SmRNPSSBSSA 抗SS-A/SS-B抗体阳性 HEp-2细胞猴肝抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（ACL、2GP1）抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（AN

9、CAANCA）抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征血管炎血管炎* 病史为主、检验为辅、正确运用诊断标准病史为主、检验为辅、正确运用诊断标准风湿病的概念风湿病的诊断风湿病的辅助检查风湿病的治疗风湿病的治疗风湿病的发展及未来1980S 1990S1. 强调NSAIDS缓解症状2. 早期不用DMARDS3. 过分强调MTX、SSZ 的副作用4. 激素及免疫抑制剂应 用不规范1. 1. 早期应用早期应用DMARDDMARDS S2. MTX2. MTX、SSZSSZ、HCQ -HCQ - “The top three” “The top three”3. DMARD3. DMARDS S 联合治疗联合治疗

10、4. 4. 对激素、免疫抑制剂及对激素、免疫抑制剂及 免疫净化再认识免疫净化再认识5. 5. 新的生物及免疫制剂出现新的生物及免疫制剂出现 P. Brooks1、早期治疗2、方案个体化3、联合治疗：a、一线和二线药联合 b、二线药之间联合 c、药物与免疫净化联合4、功能锻炼5、病人教育用药原则非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、 选择性抑制剂 慢作用抗风湿药：柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹等 免疫抑制剂：甲氨喋呤、环磷酰胺、爱诺华 糖皮质激素（激素） 免疫及生物学治疗 1、靶分子治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗) 2、免疫净化（免疫清除、免疫重建） 3、免疫调节药 抗痛风药 软

11、骨保护剂 中草药抗风湿病药物适应症作用机制COXCOX-1：分布广泛维持机体重要生理功能NSAIDs类抑制该酶引起一系列不良反应，如胃肠道损伤等COX-2：生理状态下也少量存在炎症过程中大量合成NSAIDs类抑制该酶，发挥抗炎、止痛、解热的药理作用COX-3：具体不明，可能与对乙酰氨基酚的独特作用机制相关Williams CS et al. Am J Physiol, 1996;270(1):G393G400 Williams CS et al. Gastroenterology, 1996;111(4):11341140Sano H et al. Cancer Res, 1995; 55(1

12、7):37853789 Jan M Schwab et al. Lancet, 2003, 361:981-982常用于治疗常用于治疗关节炎关节炎的的NSAIDsNSAIDs分类分类英文英文每日总剂每日总剂（mgmg）每次剂量每次剂量（mgmg）半衰期（半衰期（h h）次次/d/d丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuproibuprof fen en 2 2 1200-32001200-3200 400- 400-600600 3-43-4 萘普生萘普生 naproxennaproxen 1414 5 50 00-10-10 00000 2 250-5050-500 0 2 2 洛索洛芬

13、洛索洛芬 loxoprofenloxoprofen1 1. .2 2 180180 6060 3 3 苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 双氯芬酸双氯芬酸 diclofenac diclofenac 2 2 75- 75-150150 25-50 25-50 3-43-4 吲哚酰酸类吲哚酰酸类 吲哚美辛吲哚美辛 indometacin 3-11 indometacin 3-11 7575 25 25 3 3 舒林酸舒林酸 sulindacsulindac 1818 400400 200200 2 2 阿西美辛阿西美辛 acemetacinacemetacin 3 3 90-18090-180 30- 3

14、0-6060 3 3 吡喃羧酸类吡喃羧酸类 依托度酸依托度酸 etodolacetodolac8.38.3 400-1000400-1000 400400-1000 -1000 1 1常用于治疗常用于治疗关节炎的关节炎的NSAIDsNSAIDs分类分类 英文英文每日总剂量每日总剂量（mg)mg)每次剂量每次剂量（mg)mg)半衰期半衰期（h)h)次次/d/d 非酸性类非酸性类 萘丁美酮萘丁美酮 nabumetonenabumetone 24 241000-20001000-2000 10001000 1-21-2 息康类息康类 炎痛喜康炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1p

15、iroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类烯醇酸类 美洛昔康美洛昔康 meloxicammeloxicam 2020 1515 7.5-157.5-15 1 1 磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利尼美舒利 nimesulidenimesulide2-52-5 400400 100-200100-200 2 2 昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布 c celecoxib elecoxib 1111200-400200-400 100-200100-200 1-21-2 * * *社区医生诊断，而非风湿病专科医生诊断社区医生诊断，而非风湿病专科医生诊断* *Adapted from Singh

16、 G Am J Med 1998; 105(suppl 1B): 31S-38S.Adapted from Singh G Am J Med 1998; 105(suppl 1B): 31S-38S.分类DMARDs用药原则DMARDs用药策略DMARDs用药策略柳氮磺胺吡啶（SASP）：治疗关节炎确切的药理作用机制尚不清楚，对白细胞的趋化及蛋白溶解酶活性有抑制作用。有一定的抗炎作用，作用较温和，可减缓关节破坏的进度。常与其他DMARD联合应用治疗RA，但在治疗脊柱关节病方面，它应为首选药。给药后48周即可显效，每日23 g为有效剂量，为减少胃肠道刺激，可从小剂量开始给药。不良反应主要有恶心、

17、呕吐、厌食、肝损害、皮疹、偶见白细胞、血小板减少。磺胺过敏者禁用。来氟米特（LEF）：一种新型免疫抑制剂，通过抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性而抑制嘧啶的从头合成途径，抑制酪酸激酶的活性而抑制细胞激活时信号的传导，该药只抑制增生过快的淋巴细胞，而不抑制正常细胞，所以副作用少。疗效与MTX 相似，耐受性优于MTX，能改善RA 的临床症状，控制病情活动。治疗剂量为20 mg/d，维持量为10 mg/d。不良反应主要有胃肠不适、恶心、腹泻、肝功能损害、耳鸣、皮疹等。减量或停药后可恢复环磷酰胺（CTX） 是一种细胞毒免疫抑制剂，或周期特异性烷化剂，主要作用于细胞周期的S 期，影响DNA合成。其免疫抑制作用强

18、而持久，能抑制体液免疫和细胞免疫反应，对B细胞增殖的抑制作用较强，可使抗体生成减少。主要用于各种与自身免疫相关的风湿病：如SLE、LN；系统性血管炎，如韦格纳肉芽肿病；以及其他累及内脏的、顽固性的或重叠的或重症的风湿性的疾病。使用方法：口服激素间歇CTX静脉注射（0.40.6，每1-2周一次），也可口服100mg/次，每日或隔日。副作用主要是胃肠道反应和骨髓抑制，可分次给药或对症处理。肿瘤诱导问题与疗程和总量相关。现在已上市的有:TNF拮抗剂、IL-6受体拮抗剂、以及抗CD20单抗等。TNF-拮抗剂RA 的基本病理改变是慢性滑膜炎。TNFa 是其中一个主要炎症介质。通过抗TNFa抗体或TNFa

19、受体抗体或可溶性TNFa受体来阻断细胞因子的生物活性，而发挥治疗作用。起效快、作用强、耐受性好，而且延缓或抑制骨破坏效果显著。潜在增加结核和其他细菌及机会感染的风险；有增加肿瘤发病的倾向等；价格昂贵。依那昔普人重组人重组TNFTNF受体受体p75p75和和IgG Fc IgG Fc 段的段的融合蛋白。治疗融合蛋白。治疗RARA和和ASAS疗效肯定，耐受性好。疗效肯定，耐受性好。治疗剂量为为 50 mg /50 mg /周周, ,分分1212次皮下注射，次皮下注射，3 36 6个月为个月为1 1个疗程。个疗程。常见不良反应多为注射部位轻度不良反应。英夫利昔阿达木单抗阿达木单抗是一个纯人抗阿达木单

20、抗是一个纯人抗T N F - T N F - 单克隆抗单克隆抗体，结构和功能上与天然人体，结构和功能上与天然人I g G 1 I g G 1 无法区别无法区别，具有很强的，具有很强的T N F - T N F - 特异性。和特异性。和MTXMTX联用联用疗效更好疗效更好推荐剂量是推荐剂量是40 mg,40 mg,皮下注射给药皮下注射给药, ,在在RARA患者每患者每2 2周给药能产生最好的治疗效果。周给药能产生最好的治疗效果。一类可能改变骨关节炎进程或改善关节结构的药物。这类药物有减缓OA疼痛症状、改善关节功能的作用。q注意禁忌症注意禁忌症q适当的给药方法适当的给药方法q合适的种类合适的种类q

21、恰当的剂量恰当的剂量q适时逐渐减量适时逐渐减量q 大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法q 短程疗法短程疗法q 中程疗法中程疗法q 长程疗法长程疗法q 双倍剂量隔日疗法（双倍剂量隔日疗法（ADTADT）糖皮质激素的剂量范围糖皮质激素的剂量范围初期可每两周减初期可每两周减10%, 一般在一般在6 10 周内减周内减为为30mg/d 以下。此时每周减以下。此时每周减2.5mg; 在在1015mg/d 以下时以下时, 每每24 周减周减1mg; 在在10mg/d 以下时以下时, 每月减每月减1mg。维持量的激素泼尼松。维持量的激素泼尼松尽量小于尽量小于10mg/d。如估计减量困难如估计减量困难, 应及早加用免

22、疫抑制剂。应及早加用免疫抑制剂。经饮食控制血尿酸持续经饮食控制血尿酸持续416.5416.5475mol/L(7-475mol/L(7-8mg/dl)8mg/dl)每年发作每年发作2 2次以上急性痛风的患者次以上急性痛风的患者有痛风石有痛风石有尿酸性肾结石或肾损害有尿酸性肾结石或肾损害抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低。黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂治疗痛风的新型药物（一）治疗痛风的新型药物（一）爱西特爱西特(活性炭) 高分子吸附剂,可在肠道内吸附尿酸,从肠道排出; 也能降低尿素氮、肌酐。氯沙坦氯沙坦( 科索亚) 可抑制肾小球近曲小管对尿酸的重吸收,使尿酸排泄增加;抑制HCO3 回

23、吸收使尿液碱化,避免形成尿酸结石。非诺贝特非诺贝特(力平脂) 非诺贝特200mg/ d ,同时有降血尿酸(UA) 作用;尤适用于合并高血脂症者。氨氯地平氨氯地平(络活喜) 为长效钙通道拮抗剂,有降尿酸作用。治疗痛风的新型药物（二）治疗痛风的新型药物（二）吡格列酮吡格列酮 可减轻尿酸钠诱导的体内炎症反应。氨基葡萄糖氨基葡萄糖它是构成软骨细胞的主要成分,选择性作用于骨性关节炎,具有修复结缔组织和消炎止痛作用;因其显著改善患者的生活质量而受欢迎。雌激素雌激素有促尿酸排泄的作用。其他药物尿酸氧化酶、抗TNF-拮抗剂( TMX267 ) 、奥昔嘌醇(oxypurinol) 等。中医药痛风定胶囊、痛风宁片、痛风丸等,可选用能改善痛风急性发作的症状。