内科学：高尿酸血症与痛风课件.ppt

1、 高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风(Hyperuricemia and Gout)1主要内容主要内容治疗方案及原则治疗方案及原则背景与流行病学背景与流行病学高尿酸血症与痛风的定义高尿酸血症与痛风的定义、临床表现、临床表现2痛风的发展历史痛风的发展历史帝王病：西班牙帝国、法国皇家、帝王病：西班牙帝国、法国皇家、 英国都铎王朝英国都铎王朝痛风光顾才智者痛风光顾才智者3痛风的发展历史痛风的发展历史p痛风古称“王者之疾”、“富贵病”，因为此症好发在达官贵人身上p古代又称“痛痹”，即今之痛风也p诸方书又谓之白虎历节风，以其走痛于四肢骨节，如虎咬之状，4痛风的发展历史痛风的发展历史B.C 400 Hipp

2、ocrates1679 Van Leeuwenhoek (Holland)1776 Scheele(Sweden) 1848Garrod(UK) Crystals in tophiUricAcidHyperuricemia Urate crystal1961McCarty&Hollander 5 背背 景景p 发病率各地不一p 常常出现误诊p 饮食的误区、治疗不规范p 何时给予降尿酸治疗存在争议p 降尿酸治疗的目标与疗程存在争议p 发病机制尚未完全清楚6流行病学特点流行病学特点p呈现逐年升高的趋势p男性高于女性p且有一定的地区差异，南方和沿海高于内p患病人群呈现越来越年轻化的趋势7高尿酸血症的

3、危害高尿酸血症的危害SUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加8高尿酸血症的危害高尿酸血症的危害 HUA与MS、T2DM、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素，SUA水平每增加60mol/L：p新发糖尿病的风险增加17%17%p高血压发病相对危险增加13%13%pCHD死亡的风险增加12%12% SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素9主要内容主要内容治疗方案及原则治疗方案及原则背景与流行病学背景

4、与流行病学高尿酸血症与痛风的定义高尿酸血症与痛风的定义、临床表现、临床表现10高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义p高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA)：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性超过420420mol/L(7.0mg/dl)女性超过360360mol/L(6.0mg/dl)p这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变11尿酸的生成与排泄尿酸的生成与排泄肾脏排泄肾脏排泄400mg/日日外源性尿酸外源性尿酸内源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg 尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)

5、肠内分解肠内分解200mg/日日进入尿酸池进入尿酸池60%参与代谢参与代谢（每天排泄约（每天排泄约5001000mg)12尿尿酸尿尿酸 p低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。p在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分 13痛风的定义痛风的定义一组与遗传有关的嘌呤一组与遗传有关的嘌呤（purine）代谢紊乱和（或）代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的疾病，尿酸排泄障碍所致的疾病，在高尿酸血症的基础上反在高尿酸血症的基础上反复发作急性关节炎复发作急性关节炎痛风

6、石、关节强直或畸形、肾实质损害、尿路结石等痛风石、关节强直或畸形、肾实质损害、尿路结石等多种多种慢性慢性症状症状 14病病 例例 摘摘 要要 45岁男性岁男性 凌晨凌晨3点点 急诊急诊 2小时前于睡梦中突发右足剧痛而惊醒，伴有畏寒；之小时前于睡梦中突发右足剧痛而惊醒，伴有畏寒；之前曾饮酒及进食大量海鲜前曾饮酒及进食大量海鲜 T 38.5 C 轮椅推入轮椅推入 右足第一右足第一 跖跖趾关节红肿、局部皮温升高、有趾关节红肿、局部皮温升高、有明显触痛明显触痛 血常规：血常规：WBC N ESR 既往有血尿酸升高病史，有类似症状发作既往有血尿酸升高病史，有类似症状发作如何诊断？治疗如何诊断？治疗？临床

7、表现临床表现 慢性痛风关节炎期慢性痛风关节炎期 chronic tophaceous gout 无症状高尿酸血症期无症状高尿酸血症期 asymptomatic hyperuricemia 急性痛风关节炎期急性痛风关节炎期 acute gouty arthritis 间歇期间歇期 interval gout ：急性期之间，长短不一：急性期之间，长短不一临床表现临床表现GoutGout，源于拉丁文，源于拉丁文GutaGuta（一滴）：一滴有害的液（一滴）：一滴有害的液体造成关节受伤害体造成关节受伤害痛风：痛风： 痛像一阵风，来得快，去得快痛像一阵风，来得快，去得快 疼痛部位不定，像风一样跑来跑去疼

8、痛部位不定，像风一样跑来跑去 疼痛难忍，即使风吹来也会痛疼痛难忍，即使风吹来也会痛18急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎- -病理生理机制病理生理机制高尿酸高尿酸血症血症释放释放溶酶体酶溶酶体酶趋化趋化吞噬吞噬死亡死亡4545岁男性岁男性饮酒和进食海鲜饮酒和进食海鲜夜间急性起病夜间急性起病右第一跖趾关节出现红右第一跖趾关节出现红肿热痛、功能障碍肿热痛、功能障碍伴随症状：发热伴随症状：发热既往有类似发作既往有类似发作p4040岁男性好发岁男性好发p诱因诱因p发病特点：发病特点：夜间急性起病夜间急性起病下肢单一关节，下肢单一关节，第一跖趾关第一跖趾关节最常见节最常见红肿热痛、功能障碍红肿热痛、功能障

9、碍自限性自限性反复发作反复发作p伴随症状：发热等伴随症状：发热等病例特点病例特点急性痛风性关节炎特点急性痛风性关节炎特点无症状高尿酸血症期无症状高尿酸血症期很多病人在首次痛风发作前很多年就会很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸水平出现血尿酸水平增高增高尿酸在尿酸在血清中的溶解度血清中的溶解度为为 7mg/dl7mg/dl，尿酸水平，尿酸水平越高，痛风越高，痛风发作的危险越发作的危险越大大 血尿酸水平与痛风发病率比较 尿酸水平尿酸水平（mg/dlmg/dl） 痛风发病率（痛风发病率（% %） 9.09.0 7.0-8.97.0-8.9 7.07.0-8.98.9 0.37-0.5 0.3

10、7-0.5 7.0 7.0 0.10.1慢性痛风性关节炎期慢性痛风性关节炎期痛风石痛风石形成，是本期最常见的特征性改变形成，是本期最常见的特征性改变关节畸形关节畸形22痛风诊断要点p痛风性关节炎：痛风性关节炎：中青年男性多见，起病急骤，24 h内发展至高峰p痛风石：痛风石：未经治疗的患者首发症状20年后约70可出现痛风石(常出现于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等部)p关节液检查：关节液检查：急性期关节滑囊液偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体，具有确诊确诊价值p关节关节B B超检查：超检查：典型的“暴雪征”和“双轨征”，具有诊断诊断价值p双能双能( (源源)CT)CT：特异性区分

11、组织与关节周围尿酸盐结晶，具有诊断诊断价值pX X线：线：早期急性关节炎可见软组织肿胀反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损，边缘锐利，缺损呈半圆形或连续弧形，骨质边缘可有骨质增生反应23高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风高尿酸血症的患者中只有高尿酸血症的患者中只有512会得痛风，其会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风风大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛

12、风的机会就多的机会就多高尿酸血症是痛风的重要高尿酸血症是痛风的重要生化基础生化基础24无高尿酸血症无痛风无高尿酸血症无痛风p 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最重要的生化基础p 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果p 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风发生率与血尿酸水平显著正相关25高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风p 仅仅5%12%高尿酸血症发展为痛风高尿酸血症发展为痛风 p 1%痛风患者血尿酸始终不高痛风患者血尿酸始终不高p 1/3急性发作时血尿酸不高急性发作时血尿酸不高p 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 p 高

13、尿酸血症高尿酸血症生化类型生化类型p 痛风痛风临床疾病临床疾病26如间歇期不降低血尿酸，随着时间的推移，痛风发作会愈加如间歇期不降低血尿酸，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重频繁，且持续时间更长，症状更重27主要内容主要内容治疗方案及原则治疗方案及原则背景与流行病学背景与流行病学高尿酸血症与痛风的定义高尿酸血症与痛风的定义、临床表现、临床表现2829强化治疗强化治疗 追求临床治愈追求临床治愈 痛痛风临床诊疗指南（2010）指南的不断更新指南的不断更新HUAHUA的筛查和预防的筛查和预防( (一级预防一级预防) )HUA的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有的高

14、危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等痛风史、静坐的生活方式等饮食因素疾病因素药物因素30SUA的控制目标及干预治疗切点的控制目标及干预治疗切点控制目标控制目标：SUA360 mol/LSUA420 mol/L（男性（男性）SUA360 mol/L（女性（女性）31 p一般治疗：改善生活方式改善生活方式；碱化尿液；碱化尿液p积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 p避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等p 应用降低血尿酸的药物 二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平高尿酸血症的治疗

15、建议高尿酸血症的治疗建议( (二级预防二级预防) )无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识32高尿酸血症的治疗建议：高尿酸血症的治疗建议：饮饮 食食 控控 制制p饮食控制： 低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜！） 多吃新蔬菜，水果（豆类适量） 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！） p多饮水:每日饮水量1500ml以上，保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄p坚持运动，控制体重 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识33高尿酸和痛风治疗专家共识高尿酸和痛

16、风治疗专家共识2013高尿酸血症高尿酸血症有痛风症状有痛风症状/体征？体征？痛风治疗路径痛风治疗路径有有无无有有CV危险因危险因素或素或CV及代及代谢性疾病？谢性疾病？有有无无生活生活指导指导+降尿降尿酸治酸治疗疗SUA420 mol/L(男）男）SUA360 mol/L(女女)420(男男)/360(女女) SUA540mol/L生活指生活指导导3-6M无无效效长期控制目标：长期控制目标：SUA360(痛风者痛风者1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查SUA（3个月1次），检测降尿酸药物的不良反应药物治疗的指征：药物治疗的指征：痛风急性期过后（已经服用降尿酸药物出现急性痛风急性期过后

17、（已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药）发作者，无需停药）2期以上的慢性肾病期以上的慢性肾病既往有尿路结石病史既往有尿路结石病史SUA控制目标：控制目标：SUA最低控制目标为最低控制目标为360umol/L: SUA300umol/L更有利于控制痛风的症状和体征更有利于控制痛风的症状和体征患者教育：调整生活方式：控制患者教育：调整生活方式：控制HUA的继发病因的继发病因(伴发症伴发症/共患病共患病): 避免使用引起避免使用引起HUA的不必要药物的不必要药物评估痛风发作情况（痛风石：急慢性痛风的症状体征及发作的频率和严重程度）评估痛风发作情况（痛风石：急慢性痛风的症状体征及发作的频率和严重

18、程度）痛风治疗路径痛风治疗路径39否否是是40Guidelines for therapy of hyperuricemia.Nucleosides, Nucleotides and Nucleic Acids, 30:10181029, 2011总结：强化治疗总结：强化治疗 追求临床治愈追求临床治愈高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高80%80%90%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗最佳治疗方案是非药物治疗+ +药物治疗药物治疗 关注高尿酸血症高危人群关注高尿酸血症高危人群，尿酸治疗目标尿酸治疗目标降尿酸需要长期甚至终身使用降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风41需要进行全国范围的需要进行全国范围的HUA和痛风的流行病学调和痛风的流行病学调查解决发病率各地不一的问题查解决发病率各地不一的问题进一步规范治疗进一步规范治疗饮食治疗的思考饮食治疗的思考何时给予降尿酸治疗何时给予降尿酸治疗降尿酸治疗的目标与疗程降尿酸治疗的目标与疗程需要进一步讨论的问题42THANK YOU!43