内科学教学课件：急性胰腺炎.ppt

1、Acute Pancreatitis1胰腺位于胰腺位于 上腹上腹 腹膜后腹膜后2腺泡：分泌胰液腺泡：分泌胰液 消化食物消化食物胰岛：分泌胰岛素胰岛：分泌胰岛素 调节糖代谢调节糖代谢 3n30岁女性，突发上腹痛伴腹胀、岁女性，突发上腹痛伴腹胀、恶心呕吐恶心呕吐1天，有胆囊结石病天，有胆囊结石病史史n上腹部持续性疼痛，阵发性加上腹部持续性疼痛，阵发性加重，并向后背放射，伴恶心、重，并向后背放射，伴恶心、呕吐胃内容物，吐后腹痛无缓呕吐胃内容物，吐后腹痛无缓解，伴有发热解，伴有发热45讲授内容讲授内容Pathology Diagnosis and Differential Diagnosis Auxi

2、liary examinationClinical ManifestationEtiology and PathogenesisSummaryTreatmentn定义：多种病因导致胰腺组织自身消定义：多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血甚至坏死等化所致的胰腺水肿、出血甚至坏死等炎症损伤炎症损伤n临床特点：急性持续性上腹痛、恶心、临床特点：急性持续性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血淀粉酶或脂肪酶升高呕吐、发热、血淀粉酶或脂肪酶升高n临床分型：轻症、重症、中度重症临床分型：轻症、重症、中度重症6p胆道疾病：胆石症及胆道感染胆道疾病：胆石症及胆道感染p酒精酒精p胰管阻塞胰管阻塞p十二指肠降段

3、疾病十二指肠降段疾病p手术与创伤手术与创伤p代谢障碍代谢障碍p药物药物p感染及全身炎症反应感染及全身炎症反应p其他其他7 “共同通道学说共同通道学说”胆道疾病：胆石症最常见胆道疾病：胆石症最常见1.胆道梗阻，胆汁逆流入胰管胆道梗阻，胆汁逆流入胰管 2. Oddi括约肌功能不全，十二指肠液反括约肌功能不全，十二指肠液反流入胰管流入胰管3. 炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合炎症时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、扩散到胰腺，激活胰酶胆红素、扩散到胰腺，激活胰酶8酒精酒精胰腺外分泌胰腺外分泌p OddiOddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿 胰液排出受阻，胰管内压胰液排出受

4、阻，胰管内压p 胰液蛋白含量胰液蛋白含量蛋白栓形成蛋白栓形成胰液排胰液排 出不畅出不畅9胰管阻塞胰管阻塞 胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰管阻塞胰管阻塞胰管内压增加胰管内压增加胰管小分支和胰腺泡破胰管小分支和胰腺泡破裂裂胰液与消化酶渗入间质胰液与消化酶渗入间质 10十二指肠降段疾病：球后穿透溃疡，憩室炎十二指肠降段疾病：球后穿透溃疡，憩室炎手术与创伤手术与创伤：胰、胆、胃手术、外伤、：胰、胆、胃手术、外伤、ERCPERCP代谢障碍代谢障碍：高钙血症、高脂血症：高钙血症、高脂血症药物药物：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素等：噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素等感染及全身炎

5、症反应感染及全身炎症反应：急性传染性疾病：急性传染性疾病其他其他：少见病因；病因不明：少见病因；病因不明-特发性急性胰腺特发性急性胰腺炎炎 11无活性无活性性酶原性酶原121314病因病因 胰管内高压，细胞内胰管内高压，细胞内CaCa2+2+，激活酶原，激活酶原 胰腺自身胰腺自身: :损伤腺泡细胞，激活损伤腺泡细胞，激活NF-KB NF-KB 炎症介质炎症介质（CNSCNS、IL-1IL-1、花生四烯酸代谢产物、花生四烯酸代谢产物( (前列腺前列腺素、血小板活化因子素、血小板活化因子) )等均可增加血管通透性，等均可增加血管通透性，导致大量炎性渗出。导致大量炎性渗出。胰腺微循环障碍使胰腺出血、

6、坏死。正反胰腺微循环障碍使胰腺出血、坏死。正反馈方式相互作用，使炎症逐级放大，超过机馈方式相互作用，使炎症逐级放大，超过机体的抗炎能力时，炎症向全身扩展，出现多体的抗炎能力时，炎症向全身扩展，出现多器官炎性损伤及功能障碍。器官炎性损伤及功能障碍。15急性水肿型急性水肿型 组织学：间质充血水肿、炎症细胞浸润组织学：间质充血水肿、炎症细胞浸润急性坏死型急性坏死型 组织学：凝固性坏死，细胞结构消失。组织学：凝固性坏死，细胞结构消失。 坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕16水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎坏死型胰腺炎坏死型胰腺炎17p 腹痛腹痛 p 恶心呕吐、腹胀恶心呕吐、腹胀 p 发热

7、发热p 低血压或休克低血压或休克 p 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱症症 状状18腹痛腹痛主要、首发症状主要、首发症状多在饱餐或饮酒后突然发作多在饱餐或饮酒后突然发作中上腹、剧烈、持续性、进食可加剧中上腹、剧烈、持续性、进食可加剧腰背部呈带状放射腰背部呈带状放射- -弯腰抱膝位可减轻痛弯腰抱膝位可减轻痛不能为胃肠解痉药缓解不能为胃肠解痉药缓解主要机制：主要机制：胰腺水肿、炎症刺激包膜神经末梢、腹膜及腹胰腺水肿、炎症刺激包膜神经末梢、腹膜及腹膜后组织、肠积气、肠麻痹膜后组织、肠积气、肠麻痹胰管阻塞、伴胆囊炎、胆石症胰管阻塞、伴胆囊炎、胆石症19p 恶心、呕吐、腹胀恶

8、心、呕吐、腹胀表现：病后出现表现：病后出现 频繁呕吐胃内容物、胆汁频繁呕吐胃内容物、胆汁 呕吐后腹痛不减轻呕吐后腹痛不减轻 可出现麻痹性肠梗阻可出现麻痹性肠梗阻原因：胰腺炎、腹膜炎、肠胀气、肠麻痹原因：胰腺炎、腹膜炎、肠胀气、肠麻痹 20p 发热发热 多数有中度以上发热，持续多数有中度以上发热，持续3 35 5天天 持续发热一周以上不退或逐日升高持续发热一周以上不退或逐日升高- - 继发感染继发感染21p 低血压、休克：低血压、休克：重症胰腺炎常发生重症胰腺炎常发生表现：烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等表现：烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等原因：炎性渗出致血容量不足原因：炎性渗出致血容量不足 缓激肽类物质

9、致周围血管扩张缓激肽类物质致周围血管扩张 并发消化道出血并发消化道出血 22p 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱 不同程度脱水，低血钾不同程度脱水，低血钾 代谢性碱中毒代谢性碱中毒-频繁呕吐频繁呕吐 代谢性酸中毒代谢性酸中毒-重症重症 低钙血症低钙血症 血糖增高血糖增高23p 体征体征 轻症：轻症：体征较轻体征较轻 上腹压痛上腹压痛 腹部膨隆腹部膨隆 肠鸣音减弱肠鸣音减弱24p 体征体征 重症：体征较多重症：体征较多视诊：皮肤巩膜黄疸、腹部膨隆、视诊：皮肤巩膜黄疸、腹部膨隆、 Grey-TurnerGrey-Turner征、征、CullenCullen征征触诊：急性

10、腹膜炎体征、腹块触诊：急性腹膜炎体征、腹块叩诊：移动性浊音（腹水）叩诊：移动性浊音（腹水）听诊：肠鸣音减弱或消失听诊：肠鸣音减弱或消失25CullenCullen征征Grey-TurnerGrey-Turner征征26n轻症急性胰腺炎（轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP） 急性上腹痛，伴有恶心呕吐，轻度发热，急性上腹痛，伴有恶心呕吐，轻度发热，常见体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，病程呈自限性常见体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，病程呈自限性n重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 在轻度的基础上症状加重，伴有低

11、血压休克、在轻度的基础上症状加重，伴有低血压休克、呼吸困难、少尿无尿；黄疸加深；上消化道出血；意呼吸困难、少尿无尿；黄疸加深；上消化道出血；意识障碍及精神异常；体温持续不降或升高；猝死识障碍及精神异常；体温持续不降或升高；猝死n中度重症急性胰腺炎（中度重症急性胰腺炎（moderately SAP，MSAP） 临床表现介于临床表现介于MAP与与SAP之间，在常规治疗基础上，之间，在常规治疗基础上，器官衰竭多在器官衰竭多在48小时内恢复，伴有局部并发症小时内恢复，伴有局部并发症27常见于中度重症及重症胰腺炎常见于中度重症及重症胰腺炎p 局部并发症局部并发症 胰腺脓肿：胰腺脓肿：起病起病2 23 3

12、周后周后因胰腺及胰周坏死继发感染而形成因胰腺及胰周坏死继发感染而形成高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状28p 局部并发症局部并发症 胰瘘：胰瘘：胰液从胰管漏出大于胰液从胰管漏出大于7 7天天1.1.胰内瘘：胰腺假性囊肿、胰性胸腹水等胰内瘘：胰腺假性囊肿、胰性胸腹水等2.2.胰外漏：胰液外引流胰外漏：胰液外引流 左侧门静脉高压左侧门静脉高压可导致脾大及胃底静脉曲张可导致脾大及胃底静脉曲张29（一）诊断急性胰腺炎的重要标志物（一）诊断急性胰腺炎的重要标志物 血淀粉酶：血淀粉酶：2 21212h h升高，升高，4848h h开始下降开始下降 持续持续3 35 5d d，超过

13、正常，超过正常3 3倍可确诊倍可确诊尿淀粉酶：尿淀粉酶：12121414h h升高，下降慢，持续升高，下降慢，持续1 12 2W W 胰源性胸、腹水：胰源性胸、腹水：淀粉酶明显升高淀粉酶明显升高淀粉酶测定淀粉酶测定 其高低不一定反映病情轻重其高低不一定反映病情轻重30p 血清脂肪酶血清脂肪酶 24247272h h升高，持续升高，持续7 71010d d，对就诊晚，对就诊晚 的的 患者有诊断价值，特异性高患者有诊断价值，特异性高31p反映反映SAPSAP病理生理变化的实验室检测指标病理生理变化的实验室检测指标 血糖：血糖：血糖（无糖尿病史）血糖（无糖尿病史）11.2mmol/L,11.2mmo

14、l/L, 血钙：血钙：降低程度与临床严重程度平行降低程度与临床严重程度平行 2.0mmol/L2.0mmol/L，见于重症，见于重症 1.51.5mmol/Lmmol/L，预后不良，预后不良 C C反映蛋白反映蛋白150mg/L150mg/L白细胞、高胆红素血症、白细胞、高胆红素血症、ASTAST、LDHLDH、甘油三酯、甘油三酯可升高、白蛋白可升高、白蛋白BUNBUN肌酐血氧分压血钠、钾、肌酐血氧分压血钠、钾、pHpH32p了解胰腺等脏器形态改变了解胰腺等脏器形态改变腹平片：腹平片：可排除其他急腹症，可发现可排除其他急腹症，可发现麻痹性肠梗阻征麻痹性肠梗阻征 腹部腹部B B超：超：常规初筛检

15、查。可发现胰常规初筛检查。可发现胰腺肿大、脓肿、假性囊肿，了解胆囊腺肿大、脓肿、假性囊肿，了解胆囊和胆道情况和胆道情况 腹部腹部CTCT：有助于诊断和鉴别诊断有助于诊断和鉴别诊断 、评估其严重程度评估其严重程度33p急性胰腺炎急性胰腺炎CTCT评分评分积分积分 胰腺炎症反应胰腺炎症反应 胰腺坏死胰腺坏死 胰腺外并发症胰腺外并发症 0 胰腺形态正常胰腺形态正常 无坏死无坏死 2 胰腺胰腺+ +胰周炎症改变胰周炎症改变 坏死坏死30% 30% 胸腹积液胸腹积液 脾门静脉血栓脾门静脉血栓 4 单发或多发积液区或单发或多发积液区或 坏死坏死30% 30% 胰周脂肪坏死胰周脂肪坏死 评分评分4 4分为分

16、为MSAPMSAP或或SAPSAP34正常胰腺正常胰腺胰周液体渗胰周液体渗出出胰腺水肿增大胰腺水肿增大35胰腺增大、胰腺增大、胰周液体显著渗出胰周液体显著渗出胰尾坏死、胰尾坏死、胰周液体显著渗出胰周液体显著渗出3637p 诊断步骤：诊断步骤：（一）确定急性胰腺炎（一）确定急性胰腺炎 （1 1）急性、持续性中上腹痛）急性、持续性中上腹痛（2 2）血淀粉酶或脂肪酶）血淀粉酶或脂肪酶正常值上限正常值上限3倍倍（3）急性胰腺炎的典型影像学改变）急性胰腺炎的典型影像学改变（二）确定（二）确定MAPMAP、MSAPMSAP及及SAPSAP（表（表4-18-44-18-4）（三）寻找病因（三）寻找病因38p

17、 消化性溃疡并穿孔消化性溃疡并穿孔p 胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎p 急性肠梗阻急性肠梗阻p 心肌梗死心肌梗死39p 消化性溃疡并穿孔消化性溃疡并穿孔病史：有较典型的溃疡病病史：有较典型的溃疡病症状：腹痛突然加剧症状：腹痛突然加剧体征：腹肌紧张，肝浊音界消失体征：腹肌紧张，肝浊音界消失辅助检查：辅助检查：X X线透视见膈下有游离气体线透视见膈下有游离气体40p 胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎病史：常有胆绞痛病史：常有胆绞痛症状：疼痛位于右上腹，常放射到症状：疼痛位于右上腹，常放射到 右肩部右肩部体征：体征：MurphyMurphy征阳性征阳性辅助检查：血及尿淀粉酶轻度升高；辅助检

18、查：血及尿淀粉酶轻度升高； B B超及超及X X线胆道造影可确诊线胆道造影可确诊41p 急性肠梗阻急性肠梗阻症状：阵发性腹痛，腹胀，呕吐，症状：阵发性腹痛，腹胀，呕吐， 无排气无排气体征：肠型，肠鸣音亢进，有气过水声体征：肠型，肠鸣音亢进，有气过水声辅助检查：腹部辅助检查：腹部X X线可见液气平面线可见液气平面 42p 心肌梗死心肌梗死病史：有冠心病病史：有冠心病症状：突然发病，有时疼痛限于上腹部症状：突然发病，有时疼痛限于上腹部辅助检查：心电图显示心肌梗死图像，辅助检查：心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高；血、尿淀粉酶正常血清心肌酶升高；血、尿淀粉酶正常43（一）监护（一）监护（二）器官

19、支持（二）器官支持 液体复苏、呼吸功能支持、液体复苏、呼吸功能支持、 肠功能维护、连续性血液净化肠功能维护、连续性血液净化（三）减少胰液分泌（三）减少胰液分泌 禁食、抑制胃酸、生长抑素及其类似物禁食、抑制胃酸、生长抑素及其类似物（四）镇痛（四）镇痛 44（五）（五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因急诊内镜或外科手术治疗去除病因（六）预防和抗感染（六）预防和抗感染（七）营养支持（七）营养支持（八）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因（八）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因（九）（九）胰腺局部并发症的处理胰腺局部并发症的处理（十）患者教育（十）患者教育 45 适用于：胆源性胰腺炎合并胆道梗阻（结适用于：胆源性

20、胰腺炎合并胆道梗阻（结 石等）或胆道感染者石等）或胆道感染者方法：方法：及（或）及（或） 46 47 4849 治治 疗疗 50 1.1.胰腺和胰周坏死组织继发感染胰腺和胰周坏死组织继发感染体温、白细胞；腹膜炎体征；穿刺抽液培养体温、白细胞；腹膜炎体征；穿刺抽液培养2.2.腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征3.3.胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿4cm4cm几乎均可自行吸收；几乎均可自行吸收；6cm6cm者或多发者者或多发者自行吸收机会较少，必要时引流自行吸收机会较少，必要时引流51p 病因：胆道疾病、饮酒、暴饮暴食病因：胆道疾病、饮酒、暴饮暴食p 发病机理：胰腺自身消化的炎症反应发病机理：胰腺自身消化的炎症反应 p 病理分型：水肿型、坏死型病理分型：水肿型、坏死型p 临床表现和分型：轻症、中度重症、重症临床表现和分型：轻症、中度重症、重症 52 诊断诊断轻症：临床表现轻症：临床表现+ +血淀粉酶或脂肪酶血淀粉酶或脂肪酶增高（增高（3 3倍以上）倍以上）+ +急性胰腺炎的典型急性胰腺炎的典型影像学改变影像学改变重症：重症：中度重症：中度重症： 53p 鉴别诊断鉴别诊断p治疗原则：治疗原则： 54 5556OddiOddi括约肌括约肌57胆道蛔虫胆道蛔虫58