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1、L o g o临床医学概论临床医学概论中国药科大学药学院中国药科大学药学院于锋于锋L o g o第一章第一章 内科学基础知识内科学基础知识第一节第一节 问诊问诊v 一般项目一般项目（general data）：姓名、性别、年龄、籍）：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、工作单位、职业、入院日贯、出生地、民族、婚姻、工作单位、职业、入院日期、病史陈述者及可靠程度等。期、病史陈述者及可靠程度等。v 主诉主诉（chief complaints）：）：是病人对最主要的症状和是病人对最主要的症状和（或）体征的叙述。（或）体征的叙述。也是本次就诊最主要的原因。也是本次就诊最主要的原因。症症状、部位

2、、时间状、部位、时间三要素。三要素。v 现病史现病史（history of present illness）：起病情况与患）：起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况。展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况。3v 既往史既往史（past history）：既往的健康状况和过去曾患）：既往的健康状况和过去曾患过的疾病、手术外伤输血史、预防接种、药物及其他过的疾病、手术外伤输血史、预防接种、药物及其他过敏史，特别是与现病史有密切的关系的疾病。过敏史，特别是与现病史有密切的关系的疾病

3、。v 系统回顾系统回顾(review of systems) ：按照全身的各个系统按照全身的各个系统进行简要的询问。进行简要的询问。 v 个人史个人史（personal history）：出生地、居住地、婚姻）：出生地、居住地、婚姻情况、生活条件、工种工作环境、烟酒嗜好和曾否到情况、生活条件、工种工作环境、烟酒嗜好和曾否到过有地方病的地区等。过有地方病的地区等。v 月经月经（menstrual history）与生育史与生育史（childbearing history）：）： 月经月经 妊娠与生育次数及计划生育等情况。妊娠与生育次数及计划生育等情况。v 家族史家族史（family histor

4、y）：）：4第二节第二节 常见症状常见症状（symptom）v 症状：病人症状：病人主观感受主观感受到的不适感、异常感觉或病态改变。到的不适感、异常感觉或病态改变。v 体征：医生或其他人能体征：医生或其他人能客观检查客观检查到的异常改变。到的异常改变。一、发热一、发热（fever）： 体温升高体温升高 感染性发热：各种病原体感染引起的发热。感染性发热：各种病原体感染引起的发热。 非感染性发热：病原体以外的各种物质引起的发热。非感染性发热：病原体以外的各种物质引起的发热。 体温上升期、高热期和体温下降期体温上升期、高热期和体温下降期 热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热等热型：稽留热、弛张热、

5、间歇热、不规则热等发热：调节性体温升高发热：调节性体温升高过热：非调节性过热：非调节性5发热的病因与常见情况发热的病因与常见情况 病因病因常见情况或疾病常见情况或疾病1 1感染性发热感染性发热见于各种病原体的感染见于各种病原体的感染2. 2. 非感染性发热非感染性发热无菌性坏死物质的吸收无菌性坏死物质的吸收术后的组织损伤、烧伤；脏器的梗死；细胞的破坏等术后的组织损伤、烧伤；脏器的梗死；细胞的破坏等抗原抗原- -抗体反应抗体反应风湿热、药物热、血清病等风湿热、药物热、血清病等内分泌与代谢疾病内分泌与代谢疾病甲状腺功能亢进症等甲状腺功能亢进症等皮肤散热减少皮肤散热减少广泛性皮炎等广泛性皮炎等体温调

6、节中枢功能失常体温调节中枢功能失常又称中枢性发热，见于中暑、脑出血等情况又称中枢性发热，见于中暑、脑出血等情况3. 3. 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱分为原发性低热、感染后低热、夏季低热和生理性低分为原发性低热、感染后低热、夏季低热和生理性低热等热等6稽留热稽留热：体温恒定维持在：体温恒定维持在3940以上达数天或数周，以上达数天或数周，24小时内波小时内波动范围动范围1。常见于伤寒、大叶性肺炎等。常见于伤寒、大叶性肺炎等。弛张热弛张热：39以上波动幅度大，以上波动幅度大，24小时内波动范围小时内波动范围2。常见于。常见于急性化脓性感染、败血症、风湿病、结核病等。急性化脓性感染、败血症、风

7、湿病、结核病等。间歇热间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时又降至正常水平，高热期无：体温骤升达高峰后持续数小时又降至正常水平，高热期无热期反复交替出现。常见于疟疾等。热期反复交替出现。常见于疟疾等。v 波状热波状热：体温：体温逐渐上升逐渐上升达达39或以上，数天后逐渐恢复正常，维持或以上，数天后逐渐恢复正常，维持数天后逐渐上升，反复多次出现。见于布氏杆菌病、结缔组织病、数天后逐渐上升，反复多次出现。见于布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。肿瘤等。v 回归热回归热：体温：体温骤升骤升达达39或以上，数天后或以上，数天后骤降骤降至正常，维持数天后，至正常，维持数天后，体温再次体温再次骤升骤升，高热与无热

8、规律交替出现。见于回归热、霍奇金病，高热与无热规律交替出现。见于回归热、霍奇金病等。等。v 不规则热不规则热：发热的体温曲线无一定规律。多见于流感、风湿热、结：发热的体温曲线无一定规律。多见于流感、风湿热、结核病等核病等。7二、咳嗽与咳痰二、咳嗽与咳痰v 咳嗽（咳嗽（cough）：）：由延髓的咳嗽中枢受刺激引起，各种传入的刺激由延髓的咳嗽中枢受刺激引起，各种传入的刺激导致咳嗽中枢将冲动传向运动神经，从而导致咽肌、膈肌等运动导致咳嗽中枢将冲动传向运动神经，从而导致咽肌、膈肌等运动完成咳嗽动作，剧烈的呼气冲出狭窄的声门裂隙发出声音完成咳嗽动作，剧烈的呼气冲出狭窄的声门裂隙发出声音。v 咳痰（咳痰（

9、expectoration）：）：黏液和渗出液及吸入物、坏死组织等混黏液和渗出液及吸入物、坏死组织等混合成痰液，随咳嗽动作排出。合成痰液，随咳嗽动作排出。 呼吸道疾患呼吸道疾患：支气管炎、肺炎、肺结核等均可产生炎性分泌物。：支气管炎、肺炎、肺结核等均可产生炎性分泌物。有痰有痰。 胸膜疾患胸膜疾患：胸膜炎或胸膜受到刺激时，可致咳嗽。：胸膜炎或胸膜受到刺激时，可致咳嗽。干咳干咳。 心血管疾患心血管疾患：左心衰所致肺瘀血、肺水肿时，肺泡及支气管内：左心衰所致肺瘀血、肺水肿时，肺泡及支气管内有液体渗出。有液体渗出。粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰。 物理化学因素物理化学因素：呼吸道内的异物、肿瘤、吸烟、粉尘、

10、工业气：呼吸道内的异物、肿瘤、吸烟、粉尘、工业气体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。体等阻塞或刺激呼吸道而引起咳嗽。8三、胸痛（三、胸痛（chest pain）：）： 胸壁疾病胸壁疾病：胸肌劳损、胸部挫伤、肋间神经炎等。：胸肌劳损、胸部挫伤、肋间神经炎等。 心血管疾病心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞等。：心绞痛、急性心肌梗塞等。 呼吸系统疾病呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。：胸膜炎、自发性气胸、肺炎等。 纵隔疾病纵隔疾病：纵隔肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。：纵隔肿瘤、急性纵隔炎、食管炎等。 其他其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞。9四、咯血四、咯血（hemoptys

11、is）：喉部以下的呼吸道出血，经口：喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。腔咯出。 支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病：支气管扩张、慢性支气管炎、：支气管扩张、慢性支气管炎、肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌。肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌。 心血管疾病心血管疾病：二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致肺动：二尖瓣狭窄、先天性心脏病所致肺动脉高压、肺栓塞、高血压病等。脉高压、肺栓塞、高血压病等。 其他其他：血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友：血液病（白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障），某些急性传染病（流行性出血热），病、再障），某些急性传染病（流行性出血热），子宫内膜异位症等。子宫内膜异位症等。10咯咯 血血呕

12、呕 血血病因病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化性食管静脉曲张、胃癌等硬化性食管静脉曲张、胃癌等出血前症状出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式咯出咯出呕出呕出出血的颜色出血的颜色鲜红鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便无、若咽下血液量较多时可有无、若咽下血液量较多时

13、可有有、可为柏油样便、呕血停止后任有、可为柏油样便、呕血停止后任可持续数日可持续数日出血后痰的性状出血后痰的性状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰咯血和呕血的鉴别咯血和呕血的鉴别11五、呕血与便血五、呕血与便血v 呕血（呕血（hematemesis）：）：患者呕吐血液，由上消化道疾病或全患者呕吐血液，由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血所致。身性疾病所致的急性上消化道出血所致。 消化道疾病消化道疾病 食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物等管异物等 胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、服用非胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、

14、慢性胃炎、服用非甾体类抗炎药、胃癌、血管异常等甾体类抗炎药、胃癌、血管异常等 肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压引起食管和胃底静肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压引起食管和胃底静脉曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石脉曲张破裂、肝癌、肝脓肿、胆囊胆道结石 胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂胰腺疾病：急性胰腺癌、胰腺癌破裂 血液系统疾病血液系统疾病：血小板过敏性紫癜、白血病：血小板过敏性紫癜、白血病 急性传染病急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病：流行性出血热、钩端螺旋体病 其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭12v 便血（便血（hematochezia）：）：血

15、液由肛门排出，粪便带血或全为血血液由肛门排出，粪便带血或全为血液，色鲜红、暗红或黑色。液，色鲜红、暗红或黑色。v 隐血（隐血（occult blood）：）：少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者。血试验才能确定者。 上消化道疾病上消化道疾病：呕血病人伴有黑便、暗红色或红色血：呕血病人伴有黑便、暗红色或红色血便。柏油样便（便。柏油样便（tarry stool） 下消化道疾病下消化道疾病： 小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎等小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎等 结肠疾病：急性细菌性痢疾、血吸虫病、结肠癌等结肠疾病：急性细菌性痢疾

16、、血吸虫病、结肠癌等 直肠肛管疾病：损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等直肠肛管疾病：损伤、直肠癌、息肉、痔、肛裂等 其他其他：白血病、血友病、：白血病、血友病、VitC、K缺乏症、肝脏疾病、缺乏症、肝脏疾病、流行性热等流行性热等13临床表现临床表现特征特征呕血呕血上腹部不适，呕血性胃内容物，可呈咖啡色，部分血液经上腹部不适，呕血性胃内容物，可呈咖啡色，部分血液经肠道排出形成黑便肠道排出形成黑便便血便血出血量多、速度快呈鲜红色；量小，肠道停留时间长呈暗出血量多、速度快呈鲜红色；量小，肠道停留时间长呈暗红色，可混有粪便；每日小于红色，可混有粪便；每日小于15ml15ml的消化道出血大便颜色的消化道出血

17、大便颜色无法辨认，需用隐血试验证实无法辨认，需用隐血试验证实周围循环衰竭周围循环衰竭当失血量达到一定程度可出现冷汗、四肢厥冷、脉搏增快当失血量达到一定程度可出现冷汗、四肢厥冷、脉搏增快甚至失血性休克甚至失血性休克血液学改变血液学改变失血一定时间后，可出现血红蛋白下降等表现失血一定时间后，可出现血红蛋白下降等表现其他其他大量呕血可出现氮质血症、发热大量呕血可出现氮质血症、发热 呕血与便血的临床表现呕血与便血的临床表现 14六、呼吸困难（六、呼吸困难（dyspnea）：）：v 呼吸费力，呼吸频率、呼吸费力，呼吸频率、节律和深度异常改变。节律和深度异常改变。v 病因：主要是呼吸、循病因：主要是呼吸、

18、循环系统疾病，中毒、神环系统疾病，中毒、神经精神因素、血液病等经精神因素、血液病等也可引起。也可引起。病因病因常见疾病常见疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病气道阻塞：喉、气管及支气管的炎症、水肿、肿瘤、气道阻塞：喉、气管及支气管的炎症、水肿、肿瘤、异物等异物等肺部疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血、肺间肺部疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺淤血、肺间质病、肺泡细胞癌等质病、肺泡细胞癌等胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁炎症、胸廓畸形、胸胸壁、胸廓、胸膜疾病：胸壁炎症、胸廓畸形、胸腔积液、气胸、外伤等腔积液、气胸、外伤等神经肌肉疾病：重症肌无力，药物导致呼吸肌麻痹神经肌肉疾病：重症肌无力，药物导致呼吸肌麻痹等等膈

19、肌运动障碍：膈肌麻痹、大量腹腔积液、妊娠末膈肌运动障碍：膈肌麻痹、大量腹腔积液、妊娠末期等期等循环系统疾病循环系统疾病心衰、心包填塞、肺栓塞、肺动脉高压、上腔静脉心衰、心包填塞、肺栓塞、肺动脉高压、上腔静脉压迫等压迫等中毒中毒糖尿病酮症酸中毒，镇静药、有机磷、亚硝酸盐、糖尿病酮症酸中毒，镇静药、有机磷、亚硝酸盐、一氧化碳中毒等一氧化碳中毒等神经精神疾病神经精神疾病脑出血及外伤，脑炎、脑肿瘤等；精神因素等脑出血及外伤，脑炎、脑肿瘤等；精神因素等血液系统疾病血液系统疾病重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症15七、头痛七、头痛v 头痛（头痛（hea

20、dache）系指额、顶、颞及系指额、顶、颞及枕部的疼痛。枕部的疼痛。常见病因常见病因相关疾病相关疾病1 1颅脑病变颅脑病变感染感染脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿等脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿等血管疾病血管疾病蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、高血压脑病、脑血管蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、高血压脑病、脑血管畸形等畸形等占位性病变占位性病变脑肿瘤、脑寄生虫病等脑肿瘤、脑寄生虫病等外伤外伤脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症其他其他偏头痛、癫痫、腰穿后遗症等偏头痛、癫痫、腰穿后遗症等2 2颅外病变颅外病变颅骨疾病颅骨疾病颅骨凹陷、肿

21、瘤等颅骨凹陷、肿瘤等颈部疾病颈部疾病颈椎病等颈椎病等神经痛神经痛三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛其他其他眼、耳、齿等疾病导致的疼痛，如青光眼等眼、耳、齿等疾病导致的疼痛，如青光眼等3 3全身性疾病全身性疾病急性感染急性感染流感、肺炎等流感、肺炎等心血管疾病心血管疾病高血压病等高血压病等中毒中毒铅、酒精、一氧化碳、有机磷等铅、酒精、一氧化碳、有机磷等其他其他尿毒症、肺性脑病、贫血、痛经、中暑等尿毒症、肺性脑病、贫血、痛经、中暑等4 4神经症神经症神经衰弱、癔症等神经衰弱、癔症等16八、腹痛（八、腹痛（abdominal pain）：）：v 腹部疾患腹部疾患：腹部器官的

22、急、慢性炎症，溃疡，穿孔，梗阻，扭：腹部器官的急、慢性炎症，溃疡，穿孔，梗阻，扭转，肿瘤等。转，肿瘤等。v 胸部疾患胸部疾患：肺部炎症，胸膜炎、气胸，心绞痛或急性心梗等。：肺部炎症，胸膜炎、气胸，心绞痛或急性心梗等。v 全身性疾患全身性疾患：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。17腹痛部位、性质与程度与疾病的关系腹痛部位、性质与程度与疾病的关系 疼痛部位疼痛部位性质和程度性质和程度常见疾病常见疾病1 1中上腹痛中上腹痛间断隐痛或持续性剧烈痛间断隐痛或持续性剧烈痛胃、十二指肠和胰腺疾病胃、十二指肠和胰腺疾病2 2右上腹痛右上腹痛持续性剧痛或阵发性绞痛持续性剧

23、痛或阵发性绞痛胆囊炎、胆石症、肝脓肿等胆囊炎、胆石症、肝脓肿等阵发性钻顶样疼痛疾病阵发性钻顶样疼痛疾病胆道蛔虫症胆道蛔虫症3 3右下腹痛右下腹痛持续性剧痛或隐痛持续性剧痛或隐痛急性阑尾炎急性阑尾炎4 4脐部或脐周痛脐部或脐周痛间断性间断性小肠疾病小肠疾病5 5下腹或左下腹部痛下腹或左下腹部痛间断性隐痛、胀痛间断性隐痛、胀痛结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎突发剧烈疼痛突发剧烈疼痛异位妊娠破裂异位妊娠破裂6 6弥漫性或部位不定弥漫性或部位不定持续性或间歇性剧烈疼痛持续性或间歇性剧烈疼痛急性弥漫性腹膜炎、机械性急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻等肠梗阻等18九、水肿（九、水肿（edema

24、）v 全身性水肿全身性水肿（凹陷性水肿）（凹陷性水肿） 心源性水肿：右心衰竭心源性水肿：右心衰竭 肾源性水肿：各型肾炎、肾病肾源性水肿：各型肾炎、肾病 肝源性水肿：失代偿期肝硬化表现为腹水肝源性水肿：失代偿期肝硬化表现为腹水 营养不良性水肿：慢性消耗性疾病、低蛋白血症、营养不良性水肿：慢性消耗性疾病、低蛋白血症、VitB1缺乏缺乏 其他原因：其他原因：v 局部性水肿局部性水肿：丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤、过敏等：丝虫病致橡皮腿、局部炎症、创伤、过敏等v 积液积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液19十、恶心、呕吐十、恶心、呕吐v 恶心（恶心（nausea）：）：指

25、上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。指上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。v 呕吐（呕吐（vomiting）：）：指通过胃的强烈收缩导致胃或部分小肠的内容指通过胃的强烈收缩导致胃或部分小肠的内容物经过食管、口腔排出体外。物经过食管、口腔排出体外。 反射性呕吐反射性呕吐：胃原性呕吐，与进食有关。有：胃原性呕吐，与进食有关。有恶心（恶心（nausea）先先兆，呕吐后自觉舒适。多见各型胃炎、幽门梗阻等；其它如肾兆，呕吐后自觉舒适。多见各型胃炎、幽门梗阻等；其它如肾绞痛、急性心梗、急性肝炎、胆囊炎等。绞痛、急性心梗、急性肝炎、胆囊炎等。 中枢性呕吐中枢性呕吐：呈喷射状。颅内压增高，剧烈头痛，无恶心先兆，：呈喷射状。颅

26、内压增高，剧烈头痛，无恶心先兆，可见于脑炎、脑膜炎及脑血管意外等。其它：洋地黄、吗啡、可见于脑炎、脑膜炎及脑血管意外等。其它：洋地黄、吗啡、尿毒症、代谢性酸中毒等。尿毒症、代谢性酸中毒等。 前庭障碍呕吐前庭障碍呕吐：伴自主神经功能失调症状：眩晕、恶心、耳鸣、：伴自主神经功能失调症状：眩晕、恶心、耳鸣、心悸、出汗等。梅尼埃病。心悸、出汗等。梅尼埃病。20恶心、呕吐的伴随症状与可能的临床意义恶心、呕吐的伴随症状与可能的临床意义 伴随症状伴随症状临床意义临床意义腹痛、腹泻腹痛、腹泻急性胃肠炎、细菌性食物中毒等急性胃肠炎、细菌性食物中毒等发热、寒战伴右上腹痛发热、寒战伴右上腹痛胆囊炎、胆石症等胆囊炎、

27、胆石症等头痛、呕吐头痛、呕吐颅内高压、青光眼等颅内高压、青光眼等眩晕、眼球震颤眩晕、眼球震颤前庭性呕吐前庭性呕吐应用药物应用药物药物反应药物反应已婚育龄妇女已婚育龄妇女早孕可能早孕可能21十一、腹泻（十一、腹泻（diarrhea）v 排便次数增加、粪便稀薄并带有粘液、脓血或末消化的食排便次数增加、粪便稀薄并带有粘液、脓血或末消化的食物。物。 急性腹泻急性腹泻：各种病原菌感染引起的肠炎、急性中毒；：各种病原菌感染引起的肠炎、急性中毒；其他：变态反应性肠炎、甲亢、尿毒症等。其他：变态反应性肠炎、甲亢、尿毒症等。 慢性腹泻慢性腹泻：慢性胃炎、肠结核、慢性菌痢、溃疡性结：慢性胃炎、肠结核、慢性菌痢、溃

28、疡性结肠炎、慢性胆囊炎等。肠炎、慢性胆囊炎等。22十二、黄疸十二、黄疸（jaundice）v 由于血清中胆红素升高致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和由于血清中胆红素升高致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。体征。 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（阻塞或梗阻性黄疸）胆汁淤积性黄疸（阻塞或梗阻性黄疸） 先天性非溶血性黄疸四类。先天性非溶血性黄疸四类。 23十三、尿频（十三、尿频（frequent micturition）、尿急（）、尿急（urgent micturition）与尿痛（）与尿痛（dysuria）v 三者合称三者合称膀胱刺激征膀胱刺激征v 尿频：尿频：排尿次数

29、增多。正常成人白天排尿排尿次数增多。正常成人白天排尿46次，夜间次，夜间排尿排尿02次，超过此排尿次数称为尿频。次，超过此排尿次数称为尿频。v 尿急：尿急：病人一旦有尿意即要排尿，难以控制。病人一旦有尿意即要排尿，难以控制。v 尿痛：尿痛：排尿时感觉耻骨上区、会阴部及尿道疼痛或烧灼排尿时感觉耻骨上区、会阴部及尿道疼痛或烧灼感。感。 v 急性膀胱炎，急性尿道炎，膀胱结核，输尿管结石，前急性膀胱炎，急性尿道炎，膀胱结核，输尿管结石，前列腺炎，膀胱癌等。列腺炎，膀胱癌等。24十四、意识障碍十四、意识障碍（disturbance of consciousness）v 人对周围环境及人对周围环境及自身状

30、态的识别自身状态的识别和察觉能力出现和察觉能力出现障碍。障碍。 意识障碍的病因与常见疾病意识障碍的病因与常见疾病 病因病因常见疾病常见疾病1 1重症急性感染重症急性感染败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、恙虫病及颅脑感染性败血症、肺炎、中毒性菌痢、伤寒、恙虫病及颅脑感染性疾病等疾病等2 2颅脑非感染性疾病颅脑非感染性疾病脑血管疾病脑血管疾病脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、高血压脑病脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、高血压脑病等等脑占位性疾病脑占位性疾病脑肿瘤、脑脓肿脑肿瘤、脑脓肿颅脑损伤颅脑损伤脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等癫

31、痫癫痫3 3内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、甲状尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺危象、甲状腺功能减退、低血糖、妊娠中毒症等腺危象、甲状腺功能减退、低血糖、妊娠中毒症等4 4心血管疾病心血管疾病休克、心律失常导致的阿休克、心律失常导致的阿- -斯（斯（Adams-StokesAdams-Stokes）综合征等）综合征等5 5水电解质平衡失调水电解质平衡失调低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒6 6外源性中毒外源性中毒镇静药物、有机磷、氰化物、一氧化碳、酒精、吗啡等镇静药物、有机磷、氰化物、一氧化

32、碳、酒精、吗啡等7 7物理及缺氧性损害物理及缺氧性损害中暑、触电、高山病等中暑、触电、高山病等25十五、心悸（十五、心悸（palpitation）：）：v 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 心脏搏动增强心脏搏动增强：心室肥大、甲亢、贫血、发热等。：心室肥大、甲亢、贫血、发热等。 心律失常心律失常：心动过速、心动过缓、心律不齐等。：心动过速、心动过缓、心律不齐等。 心脏神经官能症心脏神经官能症：自主神经功能紊乱所致。心脏本身：自主神经功能紊乱所致。心脏本身并无器质性病变。并无器质性病变。26第三节第三节 体格检查体格检查一、基本检查法一、基本检查法v 体格

33、检查是指医生运用自己的感官或借助于传统、简便体格检查是指医生运用自己的感官或借助于传统、简便的工具（如体温表、血压计、听诊器、手电筒、叩诊锤的工具（如体温表、血压计、听诊器、手电筒、叩诊锤等）对病人身体状况进行检查的过程。等）对病人身体状况进行检查的过程。 视诊：（视诊：（inspection） 触诊：（触诊：（palpation）浅部触诊法、深部触诊法）浅部触诊法、深部触诊法 叩诊：（叩诊：（percussion）间接叩诊法、直接叩诊法）间接叩诊法、直接叩诊法 音响分：清音、浊音、鼓音、实音、过清音音响分：清音、浊音、鼓音、实音、过清音 听诊：（听诊：（ausculation）直接听诊法、间

34、接听诊法）直接听诊法、间接听诊法 嗅诊：（嗅诊：（olfactory examination）27二、体格检查的基本项目二、体格检查的基本项目v 一般检查一般检查 性别性别 年龄年龄 生命征生命征 体温：体温： 口测正常值：口测正常值：36.337.2 发热分为：低热：发热分为：低热：37.438；中度热：；中度热：38.139； 高热：高热：39.141；超高热：；超高热：41以上。以上。 脉搏：脉搏：60100次次/min 呼吸：呼吸：1618次次/min，呼吸：脉搏，呼吸：脉搏=1：4。 血压：血压： 正常：收缩压正常：收缩压 140mmHg （18.6kPa）， 舒张压舒张压 90mm

35、Hg （12.0kPa）。 高血压：高血压： 160/95mmHg （21.3/12.6kPa）28 发育：发育： 营养：良好、不良、中等。营养：良好、不良、中等。 意识状态：意识状态： 按意识障碍程度分：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄。按意识障碍程度分：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄。 面容与表情：面容与表情： 体位：自动体位体位：自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位 步态：步态：2930急性支气管哮喘急性支气管哮喘此病人患有哮喘病。发作时鼻此病人患有哮喘病。发作时鼻翼扇动、将手放于睡椅上以支翼扇动、将手放于睡椅上以支撑其肩胛带。胸肌和胸锁乳突撑其肩胛带。胸肌和胸锁乳突肌参与辅助

36、呼吸。呼吸的节律肌参与辅助呼吸。呼吸的节律及频率改变造成不同的呼吸类及频率改变造成不同的呼吸类型。其中呼吸频率增加很重要。型。其中呼吸频率增加很重要。必须谨慎观察。浅快呼吸可由必须谨慎观察。浅快呼吸可由于疼痛造成；叹气样呼吸可出于疼痛造成；叹气样呼吸可出现于酸中毒时：深、喘吸样过现于酸中毒时：深、喘吸样过度呼吸则反应精神、情绪处于度呼吸则反应精神、情绪处于应激状态；不能平卧提示肺水应激状态；不能平卧提示肺水肿存在；噘嘴呼吸表示气道阻肿存在；噘嘴呼吸表示气道阻塞；脑干功能受损时可出现暂塞；脑干功能受损时可出现暂停呼吸。停呼吸。313233 皮肤、粘膜与毛发检查皮肤、粘膜与毛发检查 皮肤与粘膜：颜

37、色、温度、弹性、皮疹、出血点、紫皮肤与粘膜：颜色、温度、弹性、皮疹、出血点、紫癜、水肿、瘢痕等改变。癜、水肿、瘢痕等改变。 毛发：分布、光泽、有无毛发脱落或增多等。毛发：分布、光泽、有无毛发脱落或增多等。 浅表淋巴结检查浅表淋巴结检查3435指凹性水肿指凹性水肿此为血管外间隙中细胞外此为血管外间隙中细胞外液比例增加的体征。这是液比例增加的体征。这是在压迫在压迫30秒钟后得到的。秒钟后得到的。当手指移开时，凹陷仍然当手指移开时，凹陷仍然存在。以后才渐渐地充盈。存在。以后才渐渐地充盈。在低蛋白血症中，一般说在低蛋白血症中，一般说来，水肿易于出现在面部来，水肿易于出现在面部疏松的组织中，且在清晨疏松

38、的组织中，且在清晨起床时明显。相反，心功起床时明显。相反，心功能不全的水肿常在晚上出能不全的水肿常在晚上出现于腿部。如果卧床其现于腿部。如果卧床其受重力作用则出现在骶区。受重力作用则出现在骶区。3637手掌红斑手掌红斑（粉红色湿（粉红色湿润掌）润掌）手掌过度发红和手掌红手掌过度发红和手掌红斑可见于正常情况或妊斑可见于正常情况或妊娠及使用雌激素时；病娠及使用雌激素时；病理情况见于甲状腺毒症理情况见于甲状腺毒症和慢性肝脏疾患。和慢性肝脏疾患。面部蜘蛛痣面部蜘蛛痣本图显示为慢性肝病患者，结膜微黄本图显示为慢性肝病患者，结膜微黄并可见很多蜘蛛痣。蜘蛛痣表现为：并可见很多蜘蛛痣。蜘蛛痣表现为：中央供养血

39、管及放射状毛细血管。在中央供养血管及放射状毛细血管。在中央加压后可以使血管变白。蜘蛛痣中央加压后可以使血管变白。蜘蛛痣多分布于躯干上部及面部。可见于孕多分布于躯干上部及面部。可见于孕妇，分娩后几小时内可以消失；也可妇，分娩后几小时内可以消失；也可见于正常人。行经时体积可增大，还见于正常人。行经时体积可增大，还可发生于高心输出量病变和肝病时。可发生于高心输出量病变和肝病时。38静脉曲张静脉曲张这些静脉表浅、扩张和弯曲。这些静脉表浅、扩张和弯曲。为瓣膜功能不全的合并症。结为瓣膜功能不全的合并症。结果是心脏的压力传递到无结缔果是心脏的压力传递到无结缔组织支撑的静脉和毛细血管。组织支撑的静脉和毛细血管

40、。39v 头部检查头部检查 头颅与颜面的检查：头颅与颜面的检查： 眼的检查：眼的检查： 耳的检查：耳的检查： 鼻的检查：鼻的检查： 口的检查：口的检查：40二尖瓣面容（二尖瓣面容（二尖瓣狭窄）二尖瓣狭窄） 面颊红润可以是健康的表现，面颊红润可以是健康的表现，也可见于户外作业者因天气寒冷也可见于户外作业者因天气寒冷所致。在服用类固醇期间因皮肤所致。在服用类固醇期间因皮肤变薄而出现上述改变。面顿潮红变薄而出现上述改变。面顿潮红还可见于二尖瓣狭窄的病人。现还可见于二尖瓣狭窄的病人。现在典型的二尖瓣面容已不多见。在典型的二尖瓣面容已不多见。这可以是心输出量减少的表现、这可以是心输出量减少的表现、但具体

41、机制尚不清楚。但具体机制尚不清楚。粘液性水肿粘液性水肿（肥胖面容）（肥胖面容） 患者颜面臃肿，眉毛稀疏除患者颜面臃肿，眉毛稀疏除此之外没有特别引人注目的地方。此之外没有特别引人注目的地方。腱反射迟钝使怀疑得到证实。这腱反射迟钝使怀疑得到证实。这张臃肿麻木的面容使人想到该病张臃肿麻木的面容使人想到该病的诊断，特别是当存在一些非特的诊断，特别是当存在一些非特异但却很重要的症状异但却很重要的症状(如风湿痛、如风湿痛、疲劳、嗜睡及便秘疲劳、嗜睡及便秘)时。时。41甲状腺毒症甲状腺毒症由于甲状腺毒症，这位妇女过由于甲状腺毒症，这位妇女过度兴奋、怕热、敏感、多汗、度兴奋、怕热、敏感、多汗、眼睑退缩及突眼。

42、其眼征右眼眼睑退缩及突眼。其眼征右眼重于左眼，右虹腹上方可见巩重于左眼，右虹腹上方可见巩膜。膜。肢端肥大症肢端肥大症（生长激素分泌（生长激素分泌过多）过多）这位男子感觉天气闷热大汗这位男子感觉天气闷热大汗淋漓。其面貌特征过分突出而淋漓。其面貌特征过分突出而显丑陋。下颌骨凸出、眉间嵴显丑陋。下颌骨凸出、眉间嵴明显、厚嘴唇、大鼻子及引人明显、厚嘴唇、大鼻子及引人注目的覆咬合。注目的覆咬合。42唐氏综合症（先天愚型）唐氏综合症（先天愚型）患者面容特殊，两外眼角上翘，鼻梁扁平，舌头常往外患者面容特殊，两外眼角上翘，鼻梁扁平，舌头常往外伸出，肌无力及通贯手。患者绝大多数为严重智能障碍伸出，肌无力及通贯手

43、。患者绝大多数为严重智能障碍并伴有多种脏器的异常，如先天性心脏病、白血病、消并伴有多种脏器的异常，如先天性心脏病、白血病、消化道畸形等。化道畸形等。 43甲状腺功能减退甲状腺功能减退欲望减退、注意力分散、经欲望减退、注意力分散、经商困难，因商困难，因“抑郁抑郁”及高胆及高胆固醇血症而就诊。从出现症固醇血症而就诊。从出现症状到发生容貌改变及继发性状到发生容貌改变及继发性血脂变化，经历了血脂变化，经历了18个月之个月之久。久。左图中甲状腺功能减退患者治左图中甲状腺功能减退患者治疗后经甲状腺素替代治疗疗后经甲状腺素替代治疗4个个月后患者恢复正常。月后患者恢复正常。44库欣库欣(Cushing)综合征

44、面容综合征面容这位少女患有肾上腺肿瘤，她有这位少女患有肾上腺肿瘤，她有座疮、座疮、多毛、脂溢性头发及皮肤，颜面肥胖多毛、脂溢性头发及皮肤，颜面肥胖呈满月脸，皮肤变薄导致多血质面容呈满月脸，皮肤变薄导致多血质面容。这些临床表现是由于血浆中这些临床表现是由于血浆中糖皮质激糖皮质激素异常增高素异常增高造成。肾上腺腺瘤可以高造成。肾上腺腺瘤可以高频率地合成皮质醇。出现皮质醇过多频率地合成皮质醇。出现皮质醇过多的临床表现，如的临床表现，如体重增加，肥胖面容，体重增加，肥胖面容，锁骨上窝脂肪垫，多毛，糖尿病、高锁骨上窝脂肪垫，多毛，糖尿病、高血压，肌无力，座疮，皮肤变薄，骨血压，肌无力，座疮，皮肤变薄，骨

45、质疏松等质疏松等。45面部水肿（肾炎面容）面部水肿（肾炎面容）具有可变性、多是非指凹性的、具有可变性、多是非指凹性的、水肿局限于眼周疏松组织，可水肿局限于眼周疏松组织，可能是急性肾炎综合症的特征。能是急性肾炎综合症的特征。无论是钠潴留、低蛋白血症、无论是钠潴留、低蛋白血症、蛋白营养不良、局部渗出、血蛋白营养不良、局部渗出、血管神经性水肿、寻麻疹、虫咬管神经性水肿、寻麻疹、虫咬和药物过敏，其外貌均是一样和药物过敏，其外貌均是一样的。的。464748急性扁桃体炎急性扁桃体炎细茵和病毒可以造成相同细茵和病毒可以造成相同的炎症表现。除非在面部的炎症表现。除非在面部出现猩红热皮疹。否则细出现猩红热皮疹。

46、否则细菌培养是惟一的鉴别手段。菌培养是惟一的鉴别手段。毛舌毛舌在免疫功能低下的在免疫功能低下的HIV（人免疫缺陷病（人免疫缺陷病毒）感染患者，潜伏在舌外侧角化不全毒）感染患者，潜伏在舌外侧角化不全粘膜受体上的粘膜受体上的ED病毒活跃复制。舌外侧病毒活跃复制。舌外侧粘膜有竖直的白色隆起，上皮变得相糙、粘膜有竖直的白色隆起，上皮变得相糙、毛状，此表现为毛状粘膜白斑。毛状粘毛状，此表现为毛状粘膜白斑。毛状粘膜白斑不是癌前病变，但对将来向获得膜白斑不是癌前病变，但对将来向获得性免疫缺陷综合征性免疫缺陷综合征(AIDs)发展是一个重发展是一个重要线索。要线索。49糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变微小动脉

47、瘤（红色小圆点）说微小动脉瘤（红色小圆点）说明经异常毛细血管壁有内皮细明经异常毛细血管壁有内皮细胞向外突出增生。可见视网膜胞向外突出增生。可见视网膜新生血管形成。新生血管形成。糖尿病视网膜病变（糖尿病视网膜病变（荧荧光素血管造影）光素血管造影）照片显示荧光素过多。是由于照片显示荧光素过多。是由于脂肪和蛋白经异常毛细血管壁脂肪和蛋白经异常毛细血管壁漏入视网膜所致。白点为微小漏入视网膜所致。白点为微小动脉瘤。动脉瘤。50v 颈部检查颈部检查 甲状腺的检查：甲状腺的检查： 甲状腺肿大分三度：甲状腺肿大分三度： I度：不能看到但能触及；度：不能看到但能触及； II度：可见肿大又能触及但不超过胸锁乳突肌

48、；度：可见肿大又能触及但不超过胸锁乳突肌； III度：超过胸锁乳突肌。度：超过胸锁乳突肌。 气管位置的检查：气管位置的检查： 颈部血管的检查：颈部血管的检查：颈静脉怒张。颈静脉怒张。5152毒性甲状腺肿毒性甲状腺肿本图显示甲状腺明显肿大本图显示甲状腺明显肿大正常甲状腺正常甲状腺5354v 胸部检查胸部检查 胸部体表标志：胸部体表标志： 骨骼标志：胸骨角骨骼标志：胸骨角 第第7颈椎棘突颈椎棘突 肩胛下角肩胛下角 垂直线：前正中线垂直线：前正中线 锁骨中线锁骨中线 肩胛线肩胛线 后正中线后正中线5556 胸壁与胸廓检查胸壁与胸廓检查 胸壁：静脉充盈或曲张、压痛、皮下气肿。胸壁：静脉充盈或曲张、压痛

49、、皮下气肿。 胸廓：桶状胸、佝偻病胸、扁平胸等。胸廓：桶状胸、佝偻病胸、扁平胸等。 乳房：乳房：57鸡胸鸡胸鸡胸为常见体征。胸骨前凸可以鸡胸为常见体征。胸骨前凸可以是先天性或由于儿童期佝偻病遗是先天性或由于儿童期佝偻病遗留或哮喘造成。胸部下缘的哈里留或哮喘造成。胸部下缘的哈里森沟（森沟（Harrisons sulcus）可能由）可能由于哮喘时隔肌附着处肋骨内陷造于哮喘时隔肌附着处肋骨内陷造成。成。驼背驼背结核性骨髓炎导致椎骨萎结核性骨髓炎导致椎骨萎陷，造成胸椎高度缩小呈陷，造成胸椎高度缩小呈角状。角状。58v 肺部检查肺部检查 视诊：呼吸运动视诊：呼吸运动 呼吸频率、节律呼吸频率、节律 触诊：

50、呼吸动度触诊：呼吸动度 语音震颤语音震颤 胸膜摩擦感胸膜摩擦感 叩诊：肺上界叩诊：肺上界 肺下界肺下界 肺下界移动度肺下界移动度 胸部叩诊音胸部叩诊音5960 听诊：听诊： 呼吸音呼吸音 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 支气管呼吸音支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 啰音啰音 湿啰音湿啰音 干啰音干啰音 语音共振语音共振 胸膜摩擦音胸膜摩擦音616263646566v 心血管检查心血管检查 视诊：视诊： 心前区隆起或凹陷心前区隆起或凹陷 心尖搏动心尖搏动 触诊：触诊： 心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感 叩诊：心脏相对浊音界叩诊：心脏相对浊音界67正常心