宽QRS心动过速鉴别诊断[可修改版ppt]课件.ppt
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1、-1-宽宽QRS心动过速鉴心动过速鉴别诊断别诊断宽宽QRS波心动过速的定义波心动过速的定义 宽宽QRS波心动过速:波心动过速: (wide QRS wave tachycardia) 是指是指QRS时间时间0.12s,频率,频率100次次/min的心动的心动过速过速 宽宽QRSQRS波心动过速的分类波心动过速的分类1.室性心动过速室性心动过速 80%2.室上性心动过速室上性心动过速 20%伴室内差异性传导伴室内差异性传导伴束支传导阻滞伴束支传导阻滞伴预激旁路前传伴预激旁路前传1)SVT 2)AT3)AFL4)Afib5)旁路前传旁路前传型型AVRT宽宽QRSQRS心动过速的机制心动过速的机制宽
2、宽QRSQRS波心动过速的机制波心动过速的机制1.室性心动过速室性心动过速(1) 器质性心脏病所致室性心动过速器质性心脏病所致室性心动过速(2) 特发性室性心动过速特发性室性心动过速RVOT-VTILVTLV-VT(MI)RV-VT(ARVC)RVOT-VTILVT宽宽QRSQRS波心动过速的机制波心动过速的机制2. 室上性心动过速室上性心动过速(SVT)(1) SVT 伴差异性传导伴差异性传导(aberrant conduction)(2) SVT 伴束支阻滞(伴束支阻滞(bundle branch block)(3) SVT 伴旁路前传伴旁路前传 (preexcitation)SVT wi
3、th RBBBSVT with LBBBSVT with preexcitationAntidromic AVRT正常心室除极顺序正常心室除极顺序 正常心室除极正常心室除极 室间隔中部室间隔中部左右心室游离壁左右心室游离壁左室基底部与右室左室基底部与右室肺动脉圆锥部肺动脉圆锥部 心室肌这种规律的除极顺序,对于理解不同电极部位心室肌这种规律的除极顺序,对于理解不同电极部位QRS波形态的形成颇为重要波形态的形成颇为重要 正常位心脏正常位心脏 normal positionnormal positionQRS相对较窄相对较窄l 间隔起源间隔起源l 心脏传导系统参与心脏传导系统参与QRS更宽更宽l 非
4、间隔部起源非间隔部起源l 更多心肌细胞间传导更多心肌细胞间传导支持室上速的临床线索支持室上速的临床线索(1)既往无心脏病史的反复发作的宽)既往无心脏病史的反复发作的宽QRS心动心动 过速者,特别是年轻人过速者,特别是年轻人(2)临床表现良好、血流动力学影响小者)临床表现良好、血流动力学影响小者(3)室率多偏快)室率多偏快200次次/min(4)听诊心音常是恒定的)听诊心音常是恒定的(5)采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者)采用增强迷走神经张力的方法可以终止发作者(6)采用快速静注)采用快速静注ATP(或腺苷)可以终止发作或腺苷)可以终止发作者者支持室速的临床线索支持室速的临床线索(1)有
5、器质性心脏病史,特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽)有器质性心脏病史,特别是心肌梗死、心肌病等患者的宽 QRS心动过速心动过速(2)宽)宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍 者者(3)室率相对缓慢,多)室率相对缓慢,多3yrs) SVT可能性愈大可能性愈大体检的重点体检的重点 寻找室房分离的体征寻找室房分离的体征 颈静脉颈静脉“炮炮A波波” S1强弱不等强弱不等 逐次心搏(逐次心搏(beat to beat)间的间的SBP不等不等 心电监测下的行增加迷走张力的动作心电监测下的行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止心动过速突然终止SVT? 显露房扑显露房
6、扑/房颤房颤 显现显现VT的室房传导的室房传导宽宽QRSQRS在体表在体表ECGECG的初步定位原则的初步定位原则 V1导联定左右导联定左右 II、III、aVF导联定前后导联定前后支持室上速的支持室上速的ECGECG特征特征 宽宽QRS波前后有相关波前后有相关P波波 窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激 室上性激动发生干扰性传导中断室上性激动发生干扰性传导中断 伴随束支阻滞图形伴随束支阻滞图形 刺激迷走神经刺激迷走神经 支持室速的支持室速的ECG特征特征 房室分离房室分离 特异性特异性100% 心室夺获心室夺获 室性融合波室性融合波 Q
7、RS波波 形态形态 胸导胸导QRS波同向性;电轴极性波同向性;电轴极性 QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致波形态与窦律时室性期前收缩一致 ECGECG的一般性分析的一般性分析 重点是寻找室房分离(重点是寻找室房分离(VT时占时占6075) 描记描记12导联心电图导联心电图 长条记录最易显露长条记录最易显露P波导联(波导联(V1/下壁导联)的下壁导联)的ECG (“风吹草低见牛羊风吹草低见牛羊”) 逆行逆行P波数量少于波数量少于QRS数量数量 ST-T形态的不规整提示室房分离形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺获和室性融和波寻找心室夺获和室性融和波 食管导联食管导联房室分离房室分离室速发作时,
8、室上室速发作时,室上性激动与室性激动性激动与室性激动在房室交界区发生在房室交界区发生绝对干扰,形成房绝对干扰,形成房室分离,室率室分离,室率房房率,率,P波与波与QRS波波无关。无关。特异性强而敏感性特异性强而敏感性差,仅差,仅50%左右的左右的室速存在房室分离室速存在房室分离现象现象 ,而体表,而体表ECG可识别者仅可识别者仅是其中之一半是其中之一半(25%) ECGECG长条记录有助于发现长条记录有助于发现VAVA分离分离VAVA呈呈2 2:1 1传导传导VTVTVTVT时的心室夺获和室性融和波时的心室夺获和室性融和波 室速发作时,室上性激动仍可下传到心室,使心室除极室速发作时,室上性激动
9、仍可下传到心室,使心室除极产生一个室上性产生一个室上性QRS波,其前有相关波,其前有相关P波,且波,且P-R间期间期0.12s。 Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.VT (E)融和波(融和波(F)夺获(夺获(C)V1EFC心室夺获心室夺获 窦性心律的心电窦性心律的心电图图心动过速的心电图心动过速的心电图 心动过速频率:无价值心动过速频率:无价值 心动过速的规整性:特别注意预激伴房颤心动过速的规整性:特别注意预激伴房颤 额面电轴:左偏或右偏倾向于额面电轴:左偏或右偏倾向于VT;极度右偏;极度右偏几乎仅见几乎仅见于于VT Q
10、RS时限:价值不大,一般来讲,时限:价值不大,一般来讲,QRS愈宽,愈宽,VT可能可能性愈大(性愈大(RBBB型型140ms;LBBB型型160ms),),140ms是差传极少是差传极少 胸前胸前QRS导联的同向性高度提示导联的同向性高度提示VTECGECG的一般性分析的一般性分析胸前导联同向性的价值胸前导联同向性的价值心电轴极度右偏几乎肯定为心电轴极度右偏几乎肯定为VTVT胸前导联胸前导联QRSQRS负向同向性:几乎完全是负向同向性:几乎完全是VTVT胸前导联胸前导联QRSQRS正向同向性:绝大多数是正向同向性:绝大多数是VTVTVTVT与与SVTSVT伴差传的鉴别(伴差传的鉴别(Bruga
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