三腔起搏器心电图-PPT课件.ppt

1、三腔起搏心电图三腔起搏心电图北京军区总医院北京军区总医院 心内科心内科 崔俊玉崔俊玉2014-11-09 石家庄石家庄三腔起搏示意图及三腔起搏示意图及X图图内内 容容1. 三三腔起搏腔起搏相关图形相关图形2. 三三腔起搏腔起搏心电图表现形式心电图表现形式3. 判断双心室起搏的方法判断双心室起搏的方法内内 容容1. 三三腔起搏腔起搏相关图形相关图形2. 三三腔起搏腔起搏心电图表现形式心电图表现形式3. 判断双心室起搏的方法判断双心室起搏的方法1. 三腔起搏相关图形三腔起搏相关图形 右心房起搏的图形右心房起搏的图形 右室心尖部起搏的图形右室心尖部起搏的图形 左室起搏的图形左室起搏的图形 双室起搏的

2、融合波图形双室起搏的融合波图形 自身激动与左室起搏融合波图形自身激动与左室起搏融合波图形 自身激动与双室起搏融合波图形自身激动与双室起搏融合波图形右心房起搏的图形右心房起搏的图形心房除极向量：指向左下方；心房除极向量：指向左下方；心电图：心房脉冲后有心电图：心房脉冲后有P波，波，P波在波在、aVF直直立，立，aVR倒置倒置PAV 150msPAV 250ms四种心律的除极综合向量四种心律的除极综合向量右室心尖部起搏心电图右室心尖部起搏心电图额面上除极向量指向左上；横面除极向量指向左后。额面上除极向量指向左上；横面除极向量指向左后。肢体导联，肢体导联，I导主波向上，导主波向上，、aVF导主波向下

3、，电轴左偏；导主波向下，电轴左偏；胸前导联，呈不典型胸前导联，呈不典型CLBBB图形，图形，V1导联主波向下，导联主波向下，V5、V6 导联导联QRS波呈宽阔向上的波呈宽阔向上的R波为主或向下的波为主或向下的S波为主（各占波为主（各占50左右的比例）。左右的比例）。由于心室除极缓慢，因此，起搏由于心室除极缓慢，因此，起搏QRS波宽大畸形，时限波宽大畸形，时限0.12s，相应的相应的T波方向与波方向与QRS主波方向相反。主波方向相反。左室起搏心电图左室起搏心电图远比远比RVA起搏心电图表现复杂。原因：起搏心电图表现复杂。原因：1. 左室电极导线放置：后间隔、下壁、后壁、侧壁和前壁等。左室电极导线

4、放置：后间隔、下壁、后壁、侧壁和前壁等。不同部位起搏所产生的向量肯定不同甚至相反（如左室后壁不同部位起搏所产生的向量肯定不同甚至相反（如左室后壁和左室前壁）。例如同一患者将左室电极放置在侧后静脉内和左室前壁）。例如同一患者将左室电极放置在侧后静脉内和心大静脉内起搏时的心电图肯定不同。心脏静脉的侧支血和心大静脉内起搏时的心电图肯定不同。心脏静脉的侧支血管变异较大，同一静脉分布的绝对位置有差异，导致管变异较大，同一静脉分布的绝对位置有差异，导致LV电极电极在不同患者同一解剖命名的静脉内时的心电图也可有明显的在不同患者同一解剖命名的静脉内时的心电图也可有明显的差异。差异。2. 起搏电极位置的高低不同

5、：可自心底部到心尖部（依电极起搏电极位置的高低不同：可自心底部到心尖部（依电极插入的深浅而定）。插入的深浅而定）。左心室起搏的除极向量及心电图左心室起搏的除极向量及心电图虽然复杂多变，但心电图有一定特征性表现。虽然复杂多变，但心电图有一定特征性表现。肢体导联：肢体导联：I、aVL导主波为负向，可呈导主波为负向，可呈QS波。波。电极在心底部时，电极在心底部时，、aVF均为正向波；均为正向波；电极在心尖部时，电极在心尖部时，、aVF主波均为负向。主波均为负向。胸导联：电极位于侧壁或后侧壁时，胸导联：电极位于侧壁或后侧壁时，V1-V3导主波为正；导主波为正；电极位于前壁、前间壁时，电极位于前壁、前间

6、壁时，V1-V3导联主波为负向导联主波为负向双室起搏心电图双室起搏心电图 左左/右室同时或先后各除极的综合向量、，右室同时或先后各除极的综合向量、，QRS波宽度及形态取决于波宽度及形态取决于RV和和LV除极心肌的多少，实际取决于除极心肌的多少，实际取决于VV的长短及电极位置。的长短及电极位置。1. QRS波宽度：宽度较术前窄，或比单纯波宽度：宽度较术前窄，或比单纯RV或或LV起搏窄。起搏窄。2.QRS形态取决于：为室性融合波形态取决于：为室性融合波 左、右心室电极的位置：如位于左室的后、下还是前壁；右室电极在左、右心室电极的位置：如位于左室的后、下还是前壁；右室电极在RVA还是还是RVOT；

7、.V-V间期的长短：间期的长短：0-40ms呈典型双室起搏融合波；如呈典型双室起搏融合波；如果果LV较较RV明显提前（明显提前（60ms），），QRS趋向于单纯左室起搏图形；相反，趋向于单纯左室起搏图形；相反，RV明显提前，双室起搏图形趋向于单纯右室起搏图形明显提前，双室起搏图形趋向于单纯右室起搏图形3.QRS波的心电轴：右上方波的心电轴：右上方不同不同VV间期双室起搏的心电图间期双室起搏的心电图自身右室激动与左室起搏图形自身右室激动与左室起搏图形 机理：心房激动经房室结及右侧束支下传心室的时间早机理：心房激动经房室结及右侧束支下传心室的时间早于起搏器心室脉冲，起搏器心室电路将感知自身下传产于

8、起搏器心室脉冲，起搏器心室电路将感知自身下传产生的生的QRS，如为百多力公司三腔起搏器将抑制右室脉冲，如为百多力公司三腔起搏器将抑制右室脉冲同时同时(感知感知8-12ms)后触发左室脉冲后触发左室脉冲 心电图：心电图：QRS为自身激动与左室起搏的融合波，较术前为自身激动与左室起搏的融合波，较术前窄。其顺序：窄。其顺序：QRS起始起始QRS中左室脉冲中左室脉冲QRS中后部分中后部分自身激动与双室起搏图形自身激动与双室起搏图形心房激动经房室结及右束支较快下传激动电极下心室肌产生心房激动经房室结及右束支较快下传激动电极下心室肌产生QRS，很，很快被心室电路感知，如果是圣犹达公司快被心室电路感知，如果

9、是圣犹达公司DDT（V）或美敦力）或美敦力DDD+VSR、VVI+VSR模式，将在数模式，将在数ms（8ms）后触发发放双室脉冲（）后触发发放双室脉冲（VV间期间期4ms）。由于右室脉冲发放时右室电极下心肌已被自身下传激动处于）。由于右室脉冲发放时右室电极下心肌已被自身下传激动处于不应期不能起搏，右室脉冲成为无效刺激，与自身激动形成假性融合不应期不能起搏，右室脉冲成为无效刺激，与自身激动形成假性融合波。左心室脉冲则可起搏左室，与自身下传激动形成真性室性融合波。波。左心室脉冲则可起搏左室，与自身下传激动形成真性室性融合波。心电图：心电图：QRS为自身激动与右室脉冲形成假性融合波，以及自身激动为自

10、身激动与右室脉冲形成假性融合波，以及自身激动与左室起搏的真性融合波。顺序为：与左室起搏的真性融合波。顺序为：QRS起始起始心室双脉冲心室双脉冲QRS中中后部分（图后部分（图 ）。）。QRS的宽度及形态取决于自身与左心室各自激动心室的宽度及形态取决于自身与左心室各自激动心室肌的范围。肌的范围。内内 容容1. 三三腔起搏腔起搏相关图形相关图形2. 三三腔起搏腔起搏心电图表现形式心电图表现形式3. 判断双心室起搏的方法判断双心室起搏的方法三腔起搏心电图表现形式三腔起搏心电图表现形式2.1 自身自身心房率慢于起搏器的低限频率并伴有自身心房率慢于起搏器的低限频率并伴有自身PR间期长间期长于起搏器（优先侧

11、）的于起搏器（优先侧）的AV间期间期2.2自身自身心房率超过起搏器设置的低限频率伴有自身心房率超过起搏器设置的低限频率伴有自身PR间期间期长于起搏器的长于起搏器的AV间期间期时时2.3 自身自身心房率慢于起搏器的低限频率（即自身心房率慢于起搏器的低限频率（即自身RP长于起搏长于起搏器器VA间期间期)并伴有自身（优先侧）并伴有自身（优先侧）PR间期短于起搏器的间期短于起搏器的AV间间期期时时2.4 心房心房率超过起搏器设置的低限频率并伴有自身房室传导率超过起搏器设置的低限频率并伴有自身房室传导时间（时间（PR间期）短于起搏器的间期）短于起搏器的AV间期间期时时2.5 窦性心律窦性心律+持续稳定短

12、持续稳定短PR间期间期2.6 窦性心律窦性心律+PR间期不稳定间期不稳定2.7 持续房颤持续房颤2.1 自身心房率慢于起搏器的低限频率并伴有自身自身心房率慢于起搏器的低限频率并伴有自身PR间期长间期长于起搏器（优先侧）的于起搏器（优先侧）的AV间期时，无论哪家起搏器均先起搏间期时，无论哪家起搏器均先起搏心房后起搏双室（心房后起搏双室（RAP-BVP）；心电图呈右心房及双心室起）；心电图呈右心房及双心室起搏图形，即三腔起搏的图形。搏图形，即三腔起搏的图形。 患者女，患者女，45岁，扩张性心肌病，心功能岁，扩张性心肌病，心功能级。级。A.术前术前 B.VVI- RVP C.VVI-LVP D.三腔

13、起搏，三腔起搏，RV-LV20ms E.三腔起搏，三腔起搏，LV-RV20ms F.三腔起三腔起搏，搏，LV-RV40msRV-LV 40ms术前术前术后术后男，男，82岁，缺血性心肌病岁，缺血性心肌病 ，心功能不卧床，心功能不卧床级级 男，男，82岁，缺血性心肌病岁，缺血性心肌病 ，心功能不卧床，心功能不卧床级级左室脉冲较右室脉冲早左室脉冲较右室脉冲早40ms，图形类似左室起搏图形，图形类似左室起搏图形右室明显优先，近于右室起搏图形右室明显优先，近于右室起搏图形PAV 180，RV-LV 60ms右室与左室同时起搏右室与左室同时起搏2.2 自身心房率超过起搏器设置的低限频率伴有自身自身心房率

14、超过起搏器设置的低限频率伴有自身PR间期间期长于起搏器的长于起搏器的AV间期时，起搏器将感知心房（抑制心房脉冲）间期时，起搏器将感知心房（抑制心房脉冲）触发双室脉冲起搏（触发双室脉冲起搏（RAS-BVP），即），即VAT模式。心电图表现为模式。心电图表现为自身房性心律自身房性心律+双心室起搏。双心室起搏。RAS-BV 150ms，LV-RV 0msRAS-RV 150msRV-LV 40ms患者女，患者女，45岁，扩张性心肌病，心功能岁，扩张性心肌病，心功能级级术前术前术后术后 SAV150，LV-RV40术前术前术后术后RV-LV 30ms男，男，82岁，缺血性心肌病岁，缺血性心肌病 ，心功

15、能不卧床，心功能不卧床级级2.3 自身自身心房率慢于起搏器的低限频率（即自身心房率慢于起搏器的低限频率（即自身RP长于起搏器长于起搏器VA间期间期)并伴有自身（优先侧）并伴有自身（优先侧）PR间期短于起搏器的间期短于起搏器的AV间期时，在间期时，在不同起搏不同起搏模式下有模式下有不同表现：不同表现：2.3.1 DDD（R）模式）模式：起搏器心房：起搏器心房起搏及右心室感知后抑制双室起搏及右心室感知后抑制双室脉冲（脉冲（RAP RVS BVI）；）；心电图呈心电图呈单纯右心房起搏单纯右心房起搏+自身自身CLBBB2.3.2 DDT（V）或）或DDD+VSR模式：模式：起搏器心房起搏及右心室起搏器

16、心房起搏及右心室感知感知后触发双室脉冲起搏（后触发双室脉冲起搏（RAP RVS BVP）；心电图呈右心房起搏）；心电图呈右心房起搏+自身激动与双心室起搏三点融合波自身激动与双心室起搏三点融合波2.3.3 DDD+Biv RV RV-T或或DDD+LV RV RV-T或或RA与与LV起搏模式：起起搏模式：起搏器心房起搏及右心室感知后（抑制右室）触发左室脉冲（搏器心房起搏及右心室感知后（抑制右室）触发左室脉冲（RAP RVS LVP；心电图呈右心房起搏；心电图呈右心房起搏+自身自身R与左心室起搏与左心室起搏两点两点融合波融合波2.3.1 DDD（R）模式：心房起搏及右心室感知后抑制双室脉）模式：心

17、房起搏及右心室感知后抑制双室脉冲（冲（RAP RVS BVI）；心电图呈单纯右心房起搏）；心电图呈单纯右心房起搏+自身自身CLBBB2.3.2 DDT（V）或）或DDD+VSR模式：模式：起搏器起搏器j进行心房进行心房起搏及右心起搏及右心室感知后触发双室脉冲起搏（室感知后触发双室脉冲起搏（RAP RVS BVP）；心电图心电图：右心房右心房起搏起搏+自身激动与双心室起搏三点融合波自身激动与双心室起搏三点融合波DDT(V)模式模式DDD+VSRDDD+VSR开启开启VSR前后比较前后比较2.3.3 DDD+Biv RV RV-T或或DDD+LV RV RV-T或或RA与与LV起搏起搏模式：起搏器

18、心房起搏及右心室感知后（抑制右室）触模式：起搏器心房起搏及右心室感知后（抑制右室）触发左室脉冲（发左室脉冲（RAP RVS LVP；心电图：右心房起搏心电图：右心房起搏+自身自身R与左心室起搏两点融合波与左心室起搏两点融合波2.4 心房率超过心房率超过起搏器设置的低限频率并伴有自身房室传导起搏器设置的低限频率并伴有自身房室传导时间（时间（PR间期）短于起搏器的间期）短于起搏器的AV间期间期时，在不同起搏模式有时，在不同起搏模式有不同表现：不同表现：2.4.1 DDD（R）模式：起搏器心房感知后抑制心房脉冲模式：起搏器心房感知后抑制心房脉冲及及右右心室感知抑制双室心室感知抑制双室脉冲脉冲（RAS

19、 RVS BVI）；心电图呈自身）；心电图呈自身原有原有心律。心律。2.4.2 DDT（V）或）或DDD+VSR模式模式：起搏器起搏器心房心房感知（抑制感知（抑制心心房房脉冲）及右心室感知后触发双室起搏脉冲脉冲）及右心室感知后触发双室起搏脉冲（RAP RVS BVP）；心电图自身；心电图自身P波波及及自身自身R波与双波与双心室心室起搏三点融合波起搏三点融合波2.4.3 DDD+Biv RV RV-T或或DDD+LV RV RV-T模式模式：起搏器感知起搏器感知心心房房抑制抑制心房心房脉冲感知脉冲感知心室心室触发触发双室起搏脉冲（双室起搏脉冲（RAP RVS BVP）；）；心电图自身心电图自身P

20、波及自身波及自身R波波与左心室起搏两点融合与左心室起搏两点融合波波2.4.1 DDD（R）模式）模式： 起搏器起搏器感知心房后抑制心房脉冲及右心室感知抑制双室脉感知心房后抑制心房脉冲及右心室感知抑制双室脉冲（冲（RAS RVS BVI）；心电图；自身心电图；自身原有心律。原有心律。DDD模式下延长与缩短模式下延长与缩短AS-VS后的反应后的反应关闭关闭VSR后心电图呈自身心律后心电图呈自身心律2.4.2 DDT（V）或）或DDD+VSR模式：起搏器心房感知抑制心房模式：起搏器心房感知抑制心房脉冲及右心室感知后触发双室起搏脉冲（脉冲及右心室感知后触发双室起搏脉冲（RAS RVS BVP）；心电图

21、；心电图:自身自身P波及自身波及自身R波与双心室起搏三点融合波波与双心室起搏三点融合波DDD+VSR2.4.3 DDD+Biv RV RV-T或或DDD+LV RV RV-T模式：起搏器感知心模式：起搏器感知心房抑制心房脉冲感知心室触发双室起搏脉冲（房抑制心房脉冲感知心室触发双室起搏脉冲（RAP RVS BVP）；心电图自身）；心电图自身P波及自身波及自身R波与左心室起搏两点融合波波与左心室起搏两点融合波2.5 窦性心律窦性心律+持续稳定短持续稳定短PR间期：右房起搏间期：右房起搏+左室起搏左室起搏不同不同AS-LVP下心电图下心电图术前术前RAP-LVP右房右房-左室起搏左室起搏2.6 窦性

22、心律窦性心律+PR不稳定：适应性不稳定：适应性CRT，美敦，美敦力公司新近推出力公司新近推出Adepti CRT: 2.7 持续房颤：VVI+VSR或DDD+BiV RV RV-T房颤伴心室频率缓慢或AVB：双室起搏房颤伴心室频率较快：右感知左室起搏房颤伴心室节律不齐：双室起搏与右感知左室起搏交替VVI 右室心尖部起搏右室心尖部起搏VVI 双室起搏双室起搏内内 容容1. 三三腔起搏腔起搏相关图形相关图形2. 三三腔起搏腔起搏心电图形式心电图形式3. 判断双心室起搏的方法判断双心室起搏的方法1. Yong algorithm 由由Yong在在2000年创立。研究对象年创立。研究对象RV电极的位置

23、均位于电极的位置均位于RVA。I导联导联R波正向性增加提示波正向性增加提示BVRV（即左室失（即左室失夺获；夺获； III导联导联R波正向性增加提示波正向性增加提示BVLV（即右室失夺（即右室失夺获）获）。 Yong algorithm的特点：的特点：非常非常简单易记，仅需观察简单易记，仅需观察肢体导联心电图的变化肢体导联心电图的变化；需要需要明确的双室起搏心电图作为参照明确的双室起搏心电图作为参照；该该方法最初是在程控仪上程控时判断方法最初是在程控仪上程控时判断LV起搏的起搏的；敏感度敏感度、特异度偏低（分别为、特异度偏低（分别为89和和79）。）。2. 电轴电轴方法方法 RVA起搏电轴左偏

24、，单纯起搏电轴左偏，单纯LV起搏时起搏时电轴右偏，而双室同步起搏时心电轴位于两者之电轴右偏，而双室同步起搏时心电轴位于两者之间，很多时候在无人区（此时间，很多时候在无人区（此时和和aVF导联均以导联均以负向波为主）负向波为主）。 QRS波额面电轴顺时针偏移波额面电轴顺时针偏移(LADNormalRAD) 提示左室夺获提示左室夺获； 而而QRS波额面电轴逆时针波额面电轴逆时针偏偏(RADNormalLAD) 提示左室失夺获提示左室失夺获。 基于基于RV和和LV除极心肌的多少，双室起搏的心除极心肌的多少，双室起搏的心电图变化很大。如果电图变化很大。如果LV占主导，则电轴右偏；而占主导，则电轴右偏；

25、而如果如果RV占主导，则电轴左偏。占主导，则电轴左偏。3. Ammann algorithm 由由Ammann在在2005年创立年创立。首先首先观察观察V1导联导联R/S是否是否1，如是，则左室夺获，如是，则左室夺获；如如否，观察否，观察I导联导联R/S是否是否1，如是，则左室夺获，如是，则左室夺获，如如否，左室失夺获否，左室失夺获。 Ammann algorithm的特点：的特点：同时结合同时结合V1及及I导联心电图特点；导联心电图特点；相对简单、实用；相对简单、实用；无需对比，单张心电图时即无需对比，单张心电图时即可判断；可判断；报告的敏感度偏低（敏感度报告的敏感度偏低（敏感度71，特异度

26、，特异度97）；）；只关注只关注LV是否夺获，并未区分是否夺获，并未区分到底是到底是BIV还是还是LV；未考虑未考虑VV间期调整导致的心间期调整导致的心电图电图QRS形态的改变。形态的改变。4. Genava algorithm 由由Ganiere在在2012年创立。其具年创立。其具体判断流程参见图体判断流程参见图4。主要是根据。主要是根据I导联的导联的QRS波时限波时限及负向程度判断。具体的，及负向程度判断。具体的，QRS波变窄：波变窄：BV；QRS波不变：波不变：I导联负向波加深，导联负向波加深，BV； QRS波不变：波不变：I导联负向波未加深，导联负向波未加深，RV； QRS波变宽：波变

27、宽：I导联负向波加深，导联负向波加深，LV；.QRS波变宽：波变宽：I导联负向波未加深，导联负向波未加深，RV。 Genava algorithm的特点：的特点：可以只看可以只看I导联导联QRS宽度及正负性的改变；宽度及正负性的改变；需要前后比较；单张心电图无法判断；需要前后比较；单张心电图无法判断；有六种以上可能的配对结果；有六种以上可能的配对结果；报告的敏感度及特异度较高报告的敏感度及特异度较高(敏感度敏感度96，特异度，特异度96)；虽然只需要观察虽然只需要观察I导联，实际上并不十分方便，需要区分多种情况（导联，实际上并不十分方便，需要区分多种情况（6种不同种不同情况，情况，4种不同结果

28、），增加医生记忆及判断的麻烦；种不同结果），增加医生记忆及判断的麻烦；未考虑未考虑VV间期调整导致的心电图改变。间期调整导致的心电图改变。双室同步起搏的简易判定方法双室同步起搏的简易判定方法 由于由于LV起搏位点多，加之与起搏位点多，加之与RV起搏的不同组合，起搏的不同组合，BIV起起搏心电图复杂，无固定图形，可根据下列特点判定搏心电图复杂，无固定图形，可根据下列特点判定1.QRS宽度：与单纯右室起搏和左室起搏或术前束支阻滞宽度：与单纯右室起搏和左室起搏或术前束支阻滞时比较，时比较，QRS变窄，尤其明显变窄变窄，尤其明显变窄2.QRS形态：融合波，形态：融合波，I导联导联 R/S1或存在或存在Q波；波；V1导联导联R/S可可1（后静脉或侧后静脉时）或略（后静脉或侧后静脉时）或略1；3.QRS电轴电轴: 双室均衡起搏电轴常指向右上（无人区），双室均衡起搏电轴常指向右上（无人区），右室占主导电轴可偏左，左室占优势电轴可偏右右室占主导电轴可偏左，左室占优势电轴可偏右4.与术前及术后即刻存留档案的心电图进行比较。与术前及术后即刻存留档案的心电图进行比较。 V1I导联快速诊断流程导联快速诊断流程检测检测CRT左室起搏是否存在的敏感性高达左室起搏是否存在的敏感性高达94，特异性高达，特异性高达93。谢谢 谢谢