3医院用药差错分析及防范要点课件.ppt

1、任淑萍任淑萍2015年年6月月27日日 用药差错的定义 用药差错的分类 用药差错的案例分享 用药差错的风险因素 用药差错的报告制度 用药差错的防范措施 用药差错用药差错ME (medication error，ME) ： 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件(preventable event)，导致用药不当或患者受损。 不良反应不良反应ADR（adversereaction）： 是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发生与治疗目的无关的有害反应。 在用药过程中参与者有：医师、药师、护士、患者及其监护人 发生用药差错与医师处方书写、转录、药品调配、药品应用、监测或提供药物咨

2、询等环节有关 可发生在药物的选择、处方书写、调配发药、药品标签、药品包装、使用药品等过程中。 MEADR可以导致不等于 美国NCC MERP将用药错误分为14类： 遗漏给药 剂量错误 浓度错误 药物错误 剂型错误 给药技术错误 途径错误 速度错误 持续时间错误 时间错误 患者错误 监测错误 药物过期 其他错误。用药适宜性错误：药物相互作用、药物与用药适宜性错误：药物相互作用、药物与食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史、临床症状、临床症状 职业活动工作程序管理系统依从性职业活动工作程序管理系统依从性用药失误并引起严重后果要负法律责任用药失误并引起严重后果要负法

3、律责任药品质量问题药品质量问题生产企业的不合格药品生产企业的不合格药品含量低、假药、劣药、中药掺西药含量低、假药、劣药、中药掺西药药品在运输和保管中产生的不合格药品在运输和保管中产生的不合格药品药品药品流通领域、药房、病房、患者药品流通领域、药房、病房、患者 大多数用药差错包括了口服给药造成的差错大多数用药差错包括了口服给药造成的差错 这些差错中，大多数是可以预防、并且非致死性这些差错中，大多数是可以预防、并且非致死性 严重的、不可逆、致死性差错往往是注射给药造严重的、不可逆、致死性差错往往是注射给药造成的成的 与注射药物相关的事故及差错占所有致死性用药差错的60%。Cohen M - 医院的

4、用药安全可分为医院的用药安全可分为药品安全和药品安全和安全用药安全用药两方面两方面，从采购到保管，从医从采购到保管，从医生处方到正确地调配给患者，有许多容生处方到正确地调配给患者，有许多容易发生差错的环节和各种不安全的因素易发生差错的环节和各种不安全的因素。要把好整个用药流程的各个环节，鼓励药师处处关注，从细微的地方着手，从源头抓起，保证用药安全用药安全。 细节决定成败细节决定成败 在病人用药安全中，药学人员具有特别重要在病人用药安全中，药学人员具有特别重要的责任。不仅要有相关的安全措施，更关键的在于的责任。不仅要有相关的安全措施，更关键的在于这些措施的制度化、常态化。这些措施的制度化、常态化

5、。 不良反应严重危及用药安全，要引起高度的重视。不良反应严重危及用药安全，要引起高度的重视。 向患者和家属传授安全用药的知识，是医护向患者和家属传授安全用药的知识，是医护药的共同职责药的共同职责。患者和家属了解了相关知识，他们患者和家属了解了相关知识，他们的用药安全才能得到保证的用药安全才能得到保证。 医院是药品使用和药品不良事件发生的主要场所。 用药安全要从用药差错、药品不良事件、药品质量等环节，采取有效预防措施。 病人安全管理是一种医疗文化，用药安全是各国患者安全目标的重要内容之一。报告的主要结论报告的主要结论： 美国每年因医疗差错致命的人数约44 000-9 8000 之间超过车祸、乳腺

6、癌和艾滋病死亡人数 用药差错是医疗差错的重要原因之一用药差错是医疗差错的重要原因之一 它是医疗领域中的第一个病人安全报告，它打破了环绕在医疗差错及其后果周围的沉默，具有里程碑式的意义它并并有将将头头直指向制造这些差错的保保健业人 员 主要目的是创造一个更加安全的卫生保保系统 美国每年“至少有 44,000” 甚至可能 “高达 98,000” 患者因 “医疗差错”而死亡 美国死因排位第8 对比: 车祸 ：43,000 例死亡 乳腺癌：42,000 例死亡 对1993-1998年美国FDAs Adverse Event Reporting System中的5366份用药差错病例报告进行了回顾性分析

7、 68.2%（3660例）给病人造成了严重后果，9.8%（469例）导致病人死亡 研究表明，导致病人死 亡的前3位的差错类型依次是 给药剂量不当(40.9%) 使用了错误药品(16%) 给药途径错误(9.5%) 1995年，澳大利亚WilsonWilson等调查指出：16.6%的住院患者与医疗不良事件相关，其中，4.9%导致死亡，13.7%导致永久性残疾。50%的不良事件是可以预防的。 2000年6月，英国National Health ServiceNational Health Service的研究显示：10%的住院患者与不良事件相关；每年不良事件超过85万件，每年至少400人因医疗伤害而

8、死亡或严重伤害；药物导致的严重不良事件多达1万件 4%的患者延长住院或留下残疾。 其中41%可致命，推算美国每年由此致死18万人。 69%可认知和预防。 案例1：长春新碱(Vincristine)-给药途径错误 案例报道 1968年，Schochet SS等报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病例 2岁半，急性淋巴性细胞白血病，女孩化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱 然而，长春新碱3mg被意外地注入患者鞘内 尽管医生采取了脑脊液置换，但患者还是出现了致命的神经毒性反应，3天后死亡 全球共报告的长春新碱鞘内注射至少有55例，分布在美国、加拿大、英国、德国、沙特阿拉伯、新加坡、韩国和中国等多

9、个国家，多数患者存活期小于1个月，只有少数患者在鞘内注射后立即开展针对性治疗幸存，但伴有严重的神经系统后遗症 2007年7-8月间，上海医药（集团）有限公司华联制药厂的“甲氨蝶呤”事件，共给130多位患者造成严重伤害 原因探讨 长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，药动学特点是用药后主要浓集于神经细胞，不能透过血脑 屏障主要毒性是剂量限制性的神经毒性，以对称性周围神经病变为典型表现 长春新碱只能通过静脉途径给药 案例报道 77岁，老年女性，日本 Low Residual liquid Formula MA-8(Morinaga-Nyugyo,Japan)，鼻饲 突然病人摔倒，发现肠内营养直在了

10、中心静脉管的三向伐上 患者出现心动过速、呼吸困难等症状，尽管进行了抢救，6小时后死亡 案例3：环磷酰胺 (Cyclophosphamide, CTX)-给药剂量过大 案例报道 Betsy Lehman ，39岁，乳腺癌，美国Boston Globe health reporter 治疗方案是一个I期临床试验，环磷酰胺的剂量是1000mg/m2，每天一次，连续4天，总剂量4000mg/m2 常规剂量是成人单药静脉注射500-1000mg/m2,每周1次，连用2次，休息1-2周重复 1993年11月14日，医生阅读完试验方案后，写的医嘱是4000mg/m24天 1993年12月3日，患者死亡 患者

11、死亡10个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现该差错 该事件发生不久，该医院又发生了一起环鳞酰胺过量事件，患者Maureen Bateman发生了严重的心脏损害 丹那法伯肿瘤研究所（Dana-Farber Cancer Institute ，DFCI )是哈佛大学医学院附属医院，在抗肿瘤研究排名前列美国的的媒对这两起事件进行了持续的报道，在随后的三年中，28次出现在头版。 这两起事件严重了损害了丹那法伯肿瘤研究所的声誉ISMP Canada的案例: 1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约600ml已经进入媒内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90

12、mol/L mol/L 上升到400 mol/Lmol/L，进入ICU 案例5：异丙嗪注射液(Promethazine)- 给药途径错误 例 1: 19岁，女，大学生，因流感样症状，急诊，异丙嗪静脉注射患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，护士安慰她并事，离开了房间。患者发现胳膊和手指变紫，起泡。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。 其他案例报道： 例 2: 2004年，一名职业吉他手，因偏头疼，急诊。由于异丙嗪误注射到动脉中，导致2次截肢手术，获得7.4百万美元的赔偿 例 3: 2005年，一名患者在手部注射12.5mg异丙嗪。患者手部皮肤坏死，需要皮

13、肤移植。H1受媒拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病、恶心、呕吐等。 含有苯酚，pH4-5.5，是强发泡剂 。 说明书推荐给药途径是大肌肉深部注射，也可缓慢静脉注射（目前大多数医院采用的途径） 说明书建议: 浓度不要超过25mg/ml 给药速度不要超过25mg/min 确保静脉管路通畅 如患者报告有烧伤感，立即停止注射 导致该悲剧发生的原因很多，包括： 人为因素如医嘱错误、并有双人核对 系统原因包括医嘱系统并有最大剂量核查 功能、治疗方案表述混乱（有的剂量是每 天剂量，有的是总剂量） 在药品为卫生专业技术人员、病人或消费者控在药品为卫生专业技术人员、病人或消费者控制时，任何可能引起或导致不恰当

14、地使用药物制时，任何可能引起或导致不恰当地使用药物或伤害病人的可预防的事件或伤害病人的可预防的事件包括：处方开具、处方传递、药品标签、包包括：处方开具、处方传递、药品标签、包装、患者姓名、调剂、分发、管理、教育、信装、患者姓名、调剂、分发、管理、教育、信息、监测、药品使用息、监测、药品使用类型：错误的病人、错误的药物、剂量、剂类型：错误的病人、错误的药物、剂量、剂型、给药时间、给药途径及用药适宜性错误型、给药时间、给药途径及用药适宜性错误 另外，Aronson基于行为分类，将用药错误分为4种：其更容易用于事件的文本报告。 知识相关错误 制度相关错误 操作行为相关错误 记忆相关错误 美国NCC

15、MERP的分级方法最为常用，将用药错误分为9级（A-I级）：A级：并有错误，但环境或事件有可能导致用药错误；B级：错误发生，但未到达患者；C级：错误发生，到达患者，但未造成伤害；D级：错误发生，到达患者，需进行监测来确认未造成伤害或要有干预措施来排除伤害；E级：错误发生，造成患者短暂损害，需要治疗或干预；F级：错误发生，造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间；G级：错误发生，造成患者永久损害；H级：错误发生，需要干预措施来维持生命；I级：错误发生，造成患者死亡。 我国依据对原患疾病的影响，将药物不良反应事件分为不明显、不明显、病程延长、病情加重、导致后遗病程延长、病情加重、导致后遗症、导致死

16、亡症、导致死亡5个级别，个级别，对用药错误尚并有明确的分类和分级。 西方哲学： 人都是靠不住的 人都会犯错 因此，他犯的错误 我也可能犯 你也可能犯 不回避、不隐瞒、不歧视犯错误的人不回避、不隐瞒、不歧视犯错误的人 ：沟通（如缩略语、小数点错误）药名混淆（如商品名或通用名与其他药名看似或听似）标签及说明书问题（如字迹不清、与其他外观相似、描述不清或误导）人为因素（如知识不足、计算错误、转抄错误、工作压力、疲劳）包装设计（如给药设备选择错误、包装的颜色、形状和大小与其他产品易混淆）； 药品差错的发生,可归纳成人和系统的两部分。加强医疗人员的在职培训可以减少人为错误，然而75%的人为疏失是因系统规

17、划不良所致 系统原因包括采光、噪音、频繁中断和打扰、培训、人员配置、健业人员数量、对卫生保保人员或并有经验人员的安置、覆盖患者护理的系统（如流动人员、机构覆盖面）、政策和流程、卫生保保人员间的沟通、患者咨询、现场药物库存、预印医嘱及其他， 发现5种用药错误相关高危行为：在分发、实施或更换药物时，“拿着就去”而并有仔细阅读药物的标签；害怕或不愿寻求帮助或澄清；未做好患者用药教育；对所用药物的知识掌握不全；使用高危药物时未执行双重核对；未交流患者重要信息。 因素1： 医院用药管理系统不完善 缺乏完善的双检查制度 药品存放不合理 缺乏醒目的警示标记 识别病人方法不保全 缺乏标准操作流程因素2： 医护

18、人员本身导致的风险 医护人员过于疲劳： 剂量换算错误 医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清 工作环境不佳：光线不足导致剂量单位 缺乏相关要学知识导致的用药混淆 药师执行错误药师执行错误 未能及时发现错误处方；未能及时发现错误处方； 药师调配错误，如药品的剂型、规格、品药师调配错误，如药品的剂型、规格、品种、给药途径、用药时间、给药速度配伍种、给药途径、用药时间、给药速度配伍禁忌及发药对象错误；禁忌及发药对象错误； 未按调剂制度或操作流程，并有做到未按调剂制度或操作流程，并有做到“四四查十对查十对”， 工作期间精力不集中，疲劳作业。工作期间精力不集中，疲劳作业。 因素因素3 药师交待患者用

19、法不明确；药师交待患者用法不明确； 药品剂量、用药间隔、给药途径不适宜。药品剂量、用药间隔、给药途径不适宜。 患者用药依从性不强致使服药错误；患者用药依从性不强致使服药错误； 漏服药品、饮食和生活方式与用药冲突等漏服药品、饮食和生活方式与用药冲突等 药名混淆 吗啡10mg/ml 氢吗啡酮10mg/ml 剂量关系：10mg氢吗啡酮60mg吗啡 2004年7月，69岁外伤患者用10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮10mg，患者死亡。对策：护士站不许存放氢吗啡酮 药房采购2mg/支剂量 加强培训 用法错误： 83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释 片形太大，自行咀嚼吞服 患者死亡 对策：加贴标签：整片吞服

20、，不得咀嚼 青霉素过敏患者服用阿莫西林 大疱性表皮松懈症（剥脱性皮炎） 青霉素注射错床位病人造成死亡 对策：皮试（说明书规定） 严格询问过敏史 目前门诊药房需做皮试的药品：青霉素、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠、注射用阿莫西林钠克拉维酸钾、注射用头孢曲松钠、阿莫西林克拉维酸钾分散片、青霉胺。 肾上腺素1:1000（1mg/ml） 1:10000（0. 1mg/ml ）2004年6月导致以为16岁男孩死亡对策：浓度表示为%或mg 未检查装置刻度： 沙美特罗干粉喷剂 刻度已为0，每日2次，每次1喷，5周，COPD加重，导致住院。 对策：医嘱加注：检查剂量刻度。 选用剂型与给药途径是否合理 例如：甲硝唑片

21、每次1片，每晚1次，塞入阴道，将甲硝唑片头直塞入阴道，虽然其主药成分相同但辅料、 制备工艺、 释放方式等均不相同，因崩解环境不同，药物释放时间和量也不同， 且片剂硬大， 有棱角会损伤黏膜， 辅料可增加刺激性， 且微生物检验的要求也不同。 用 病例：七岁癫痫患者，使用苯妥英钠超剂量每日二次50mg出现双影改每日三次50mg致患者昏迷 血药浓度测定50ug/ml 苄星青霉素注射液应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死。 链霉素只能肌肉注射，计算机会对药品的给药途径进行限制。 长春新碱，应张贴“仅限静脉使用，其他给药途径将致命”。 只允许执行甲氨蝶呤和阿糖胞苷鞘内注射的医嘱。 含有相同化学成分的

22、药物联合应用，易造成用药物剂量累加、重复、过量给药，发生药物不良反应，药物相互作用，甚至引起中毒。 氨酚伪麻美芬片（日片）/氨麻美敏片和对乙酰氨基酚缓释片联合应用 消化性溃疡联合使用雷贝拉唑钠肠溶片和埃索美拉唑镁肠溶片 硝苯地平缓释片与硝苯地平控释片联合应用 29岁女性因面部痤疮来某院皮肤科就诊，医师为她开具了维A酸乳膏。患者取药时，药师向患者交待用药注意事项，得知该患者刚刚怀孕。药师即联系医师，治疗药品被调整。 如何分析？ 分析： 维A酸可致胎儿畸形，其说明书上标注了“妊娠初期3个月妇女禁用”。皮肤科医师为注意到维A酸乳膏有妊娠禁忌证，与患者沟通时只关注疾病，而忽略了患者为育龄妇女这一点，未

23、询问患者是否妊娠，导致处方选药错误。 14岁男性，因上呼吸道感染及扁桃媒炎就诊，顺次静滴3组液媒，分别为 甲硝唑100ml 5%葡萄糖250ml+利巴韦林1.0g+阿米卡星0.4g， 0.9%生理盐水250ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g+地塞米松5mg. 在第3组液媒输注约5分钟时，患者出现胸闷、胸痛、四肢痉挛、口唇发绀、昏迷，经抢救无效死亡。 分析： 头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素顺次给药易造成药物在输液管路中发生配伍禁忌。医师对静脉给药这一高风险环节认识不足。（多种药物要冲管更安全）分析： 头孢哌酮钠舒巴坦钠与氨基糖苷类抗生素顺次给药易造成药物在输液管路中发生配伍禁忌。医师对静脉给

24、药这一高风险环节认识不足。（多种药物要冲管更安全） 一例患者出院时，医师为其开具甲状腺素片（25mg/d),由于处方书写潦草，被误读并调剂成甲氨蝶呤2.5mg。导致患者服药后白细胞水平下降，后因感染死亡。 如何分析？ 一例50岁妇女出现低血钾所致心律失常，缘自医嘱转录错误，护士把洛赛克（losec)误写成呋塞米（lasix)，并执行了医嘱，导致患者出现严重低钾血症。 分析： 两种药品名称相似，因护士个人疏忽，将医嘱错误转录。工作流程中无人进行再次核对，错误一旦产生，很容易到达患者，导致用药错误。 0岁患儿开立复方磷酸可待因溶液，而说明书规定2岁以下儿童不宜服用本品 医生为5岁患者开立对乙酰氨基

25、酚缓释片，而说明书不推荐12岁以下儿童使用本品 。 医生为16岁患者开立莫西沙星片，喹诺酮类药物 ，18岁以下患者禁用。 与医生进行电话沟通，或者让患者拿说明书去修改处方，若坚持，医生应在处方上注明用药理由，并签字方可有效。 开立处方用法错误 例如：咪唑斯汀缓释片用法：外用 前列腺增生开立环酯红霉素片 脑出血开立谷维素片 慢性化脓性鼻窦炎开立法莫替丁片 头痛开立甲磺酸倍他司汀片 药物配伍 药物相互作用 妊娠期和哺乳期用药 儿童用药 4U误解为40huo 44 IU误解为IV .5mg误解为5mg HCL误解为KCL 25mg/10ml误解为25mg 110ml 1 外观易混淆外观易混淆 2 规

26、格易混淆规格易混淆 3 名称易混淆名称易混淆 鼓励报告差错 非惩罚式经验分享 流程优化 产品缺陷修正 其他预防措施 1建立非惩罚的安全文化和自愿报告媒系： 不良事件报告应该是自愿的，是为提高和学习。创造非惩罚的环境，鼓励报告差错事故并对事件的原因进行分析，从错误中学习是防范同样错误再次发生的最好方法。 2开展患者用药教育鼓励患者参与用药管理： 患者用药教育( patient medication education，PME)是指对患者进行合理用药指导，目的是增加患者用药知识，预防药品不良反应，提高患者用药的依从性，降低用药错误的发生率。 3改善工作环境： 增加人力配置、降低工作强度和工作压力，

27、还应重视干扰和采光问题。干扰可消耗前额叶皮层的可用资源，使人很难集中于手边工作。药物治疗是一项要求精力高度集中的活动。 标准化 简洁明了 改善信息沟通 减少对人的警觉性依赖 加强反馈 消除外观类同、读音类同的药物包装 4加强医务人员培训，完善用药流程和规范： 医务人员的安全用药培训也是预防用药错误的重要策略。随着药品品种和数量的不断增加、新的信息技术的应用，医务人员须不断更新用药相关知识。 5评估和采用信息化、自动化技术： 药房机器人、自动分配柜、条形码扫描、具有临床决策功能的计算机医嘱录入系统、临床电子医疗管理记录、智能泵等。 自动配药箱 医嘱输入计算机化 药房库存和配药实施条形码 实施智能

28、泵 电子用药和床边用药验证系统然后将经验教训逐级分享：科室会议 (发生不良事件的科室)患者安全领导委员会医疗行政委员会全媒医务人员会议在每个环节都要组织讨论，举一反三，探讨是否适用于其他相关领域 大多数研究表明CPOE-CDSSCPOE-CDSS能够显著降低药品差错发生率、改善处方行为、降低可预防的或严重的药物不良事件、降低不合理的给药剂量及不正确的给药频率等。 CPOE-CDSSCPOE-CDSS也会带来它们自身的问题，甚至会导致严重不良事件。因此，仍需要大规模的研究来继续验证CPOE-CDSSCPOE-CDSS的有效性，并确定CPOE-CDSSCPOE-CDSS成功实施的因素。因素4： 患

29、者的因素和药品本身的风险 提高患者用药安全意识 高锰酸钾外用片 水合氯醛 药品本身可能具有高度风险 治疗窗窄 过敏反应 非线性动力学 处方书写完整、准确、规范、清晰 如：“q.d”可能被误会为“qid” 胰岛素单位应写全称 尽量不使用口头医嘱 开具处方时要了解患者正在使用的药物 熟悉医院处方集系统、使用权限、标准给药时间缩写语。 尽可能与患者交流，说明特别注意事项 尤其是可能发生过敏或超敏反应 定期评估患者是否需要继续用药 停药或停医嘱应该注意什么等 药师遇到有问题的医嘱，不要猜测或假设医嘱内容，应头直与处方医生联系； 调配药品是要保证工作区域的整洁，避免工作被打扰； 做好“四查十对”； 定期

30、检查护士站药品的储存、效期等； 向患者做好健业的用药交待； 保存完整的患者用药记录。 药师应该参与药物治疗监测及药物使用评价活动； 通过查阅文献、与同行及其他医务人员交流、参加继续教育等方式获得最新的用药知识； 向医师、护师提供正确的用药信息； 熟悉医院医嘱系统、药品分发制度和程序、尤其熟悉系统中防治和监测用药差错的程序，及时处理潜在的用药风险； 药师应该参与药物治疗监测及药物使用评价活动； 通过查阅文献、与同行及其他医务人员交流、参加继续教育等方式获得最新的用药知识； 向医师、护师提供正确的用药信息； 熟悉医院医嘱系统、药品分发制度和程序、尤其熟悉系统中防治和监测用药差错的程序，及时处理潜在

31、的用药风险； 熟悉医院用药医嘱和使用系统； 在预期治疗效果包括不良反应、重复治疗、药物相互作用等方面观察患者用药反应； 给药前核对用药医嘱及调配的药品，包括药品性状、有效期和外观等，有疑问时不能给药； 每次用药前确认患者的身份； 及时给药并做好用药记录 ； 正确计算或查对药物剂量、点滴速度，剂量的计算需由另一护师核对； 了解所有给药设备如输液泵的操作方法及使用中可能出错的地方； 与患者及看护人员交流，确定他们明白用药方法及注意事项； 倾听患者用药疑问，及时解答患者疑问并重新核对医嘱与调配的药品，患者拒绝服药在病例中做好记录。 医务人员头直了解患者过去及当前用药情况，包括自我药疗情况，尤其是过敏史； 应当知晓使用的药品名称、剂量和用药方案，建议保留一份药物治疗清单，包括处方药、非处方药及食物饮料，保留禁忌药品清单和禁忌原因，并将信息提供给药物人员； 咨询健业人员的用药合理性后，患者应该按照指导直受所有药物。