2020ISH国际高血压实践指南课件.pptx

1、 为了践行“改善血压升高带来的全球负担”这一使命。ISH制定了供全球范围内使用的成人高血压管理实践指南。 ISH指南委员会参照近期发布且经过严格审核的，最新的相关指南，凝练出了有循证医学支持的具体内容，并以实用的形式制定了基本标准和最佳标准两种管理标准。高血压定义血压测量与高血压诊断诊断和临床评估心血管危险因素高血压介导的靶器官损害加重和诱发高血压的因素非药物治疗高血压的药物治疗高血压的合并症难治性高血压继发性高血压妊娠期高血压 基本标准 基于诊室血压的高血压分类 分类SBP（mmHg） DBP（mmHg）正常血压130 和 85正常高值血压130139 和/或 85891级高血压140159

2、 和/或 90992级高血压160 和/或 100 基本标准 基于诊室血压、动态血压和家庭血压的高血压标准 SBP/DBP(mmHg)诊室血压 140和/或90动态血压 24小时平均值 130和/或80白天（或清醒状态）的平均值 135和/或85夜晚（或睡眠状态）的平均值 120和/或70家庭血压 135和/或85血压测量与高血压诊断诊室血压测量 基本标准通常间隔14周进行23次随访如果条件允许，不应该仅靠一次就诊就做出诊断（除非血压180/110mmHg并且患有心血管疾病）如果条件允许，应通过诊室外血压监测来确诊高血压 基本标准基于诊室血压水平的血压测量计划 诊室血压水平 160/1003年

3、内再次测量（如果有其它危险因素需1年内再次测量）有条件者应通过诊室外血压测量进行确认（白大衣高血压及隐蔽性高血压可能性大者）也可选择多次重复测量诊室血压进行确认在几天内或几周内再次确认 最佳标准 诊室血压测量初步评估测量双臂血压，如果双臂血压差值10mmHg，请使用血压值较高的手臂进行测量。如果双臂血压差值20mmHg，请考虑进一步检查。站立位血压如果有症状提示治疗中的患者有体位性低血压，应测量站立位血压。无人看管的诊室血压能提供更标准的评估，但比一般诊室血压测量值更低，对应的高血压诊断的阈值仍不确定。对于大多数治疗决策仍然需要通过诊室外血压来再次确认。 最佳标准 家庭和动态血压监测的临床应用

4、 家庭血压监测 24小时动态血压监测环境环境与诊室血压相同日常工作环境体位体位与诊室血压相同避免剧烈运动，测量时手臂应放松并保持静止袖带袖带袖带尺寸根据根据个人臂围选定同前测量方法测量方法每次就诊前：每次就诊前：早上（正在治疗患者应在服药前)和晚上监测37天测量前静坐休息5min，每次血压测量需要测2次，2次之间间隔1min接受治疗的高血压患者长期随访时间接受治疗的高血压患者长期随访时间每周或每月测12次白天和夜间24小时动态血压监测，每隔1530min进行一次测量至少需要20次有效的白天血压值和7次夜间血压值，如果次数不够，需重新监测注释注释去除第1天读数后，如果血压平均值135或85mmH

5、g，则提示高血压24小时动态血压130或80mmHg则提示高血压（主要标准）白天（清醒时）动态血压135mmHg并且夜间（睡眠中）血压120/70mmHg则提示高血压基本标准病史（血压、危险因素、合并症、提示继发高血压的症状和体征)体格检查（循环系统、心脏，其它器官/系统）实验室检查（血钾、钠/血清肌酐和eGFR。如果条件允许，还应检查血脂和空腹血糖）12导联心电图（心房颤动、左心室肥厚、缺血性心肌病的检测)最佳标准考虑其他检查（更多的是生化检查，心脏/肾脏/脑/血管的影像学检查，眼底检查）超过50%的高血压患者合并有其他心血管危险因素。最常见的危险因素：糖尿病（15%20%）、血脂异常【LD

6、L-c和甘油三酯升高（30%）】、超重和肥胖（40%）、高尿酸血症（25%）和代谢综合征（40%），以及不健康的生活方式（吸烟、高酒精摄入、久坐）。所有高血压患者都应进行心血管风险评估考虑心血管风险增加：慢性炎症性疾病，COPD，精神疾病，心理社会应激基于其他危险因素、HMOD、疾病史评估高血压患者心血管风险的简化分类其他危险因素、HMOD或疾病正常高值SBP130139DBP85891级高血压SBP140159DBP90992级高血压SBP160DBP100无其他危险因素 低危 低危 中危 高危1或2个危险因素 低危 中危 高危 3个危险因素 低危 中危 高危 高危HMOD、CKD3期、糖尿

7、病、CVD 高危 高危 高危HMOD的定义是指，由血压升高引起的动脉血管系统和/或其供应的器官在结构和功能上的改变，受累器官包括脑、心脏、肾脏、中央及外周动脉和眼。HMOD评估可以提供以下重要的治疗指导：1、低危或中危患者应根据发现的HMOD重新评估心血管风险，以决定管理策略；2、根据降压药物对HMOD的特定影响，优先选择能保护靶器官的药物。 HMOD评估评估 基本标准 最佳标准 血肌酐 脑 eGFR 眼 尿液试纸检测 心脏 12导联心电图 肾脏 动脉 对对HMOD进行系列评估有助于确定降压治疗的效果进行系列评估有助于确定降压治疗的效果 药物药物/ /物质物质对特定药物对特定药物/ /物质的评

8、价物质的评价非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药塞来昔布对血压无影响或最多可增加3/1mmHg非选择性NSAID可增加3/1mmHg阿司匹林不会使血压升高NSAID可以拮抗RAAS抑制剂和B受体阻滞剂的作用复合口服避孕药复合口服避孕药高剂量雌激素（50Mg雌激素和1-4Mg孕激素）可增加6/3mmHgSNRI（选择性去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂）增加2/1mmHg抗抑郁药抗抑郁药三环类抗抑郁药：增加患高血压风险，比值为3.19SSRI（选择性5羟色胺再摄取抑制剂）不会使血压升高对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚几乎每天使用对乙酰氨基酚使高血压相对风险增加1.34其它药物其它药物类固醇；抗逆转录病毒药物；

9、拟交感神经药物：伪麻黄碱，可卡因，苯丙胺；治疗偏头痛的血清素能药物；重组人促红细胞生成素；钙调神经磷酸酶酶抑制剂；抗血管生成和激酶抑制剂；11B-羟基类固醇脱氢酶2型抑制剂草药和其它物质草药和其它物质酒精，麻黄，高剂量人参，甘草，圣约翰草（贯叶金丝桃），育亨宾有些药物和一些物质可能会因亲血压升高，或者在某些患者中可能会拮抗抗高血压治疗的降压作用。这些物质对不同个体血压的影响可能差别较大。对所有患者（确诊高血压和有高血压风险）筛查可能加剧血压升高或干扰降压药降压作用的物质。在适当情况下，请考虑减少或消除导致血压升高的物质。非药物治疗选择健康的生活方式，可以预防或延迟高血压的发生，并且能够降低心血

10、管风险。改善生活方式通常是第一线的降压治疗手段。改善生活方式也可以加强降压治疗的效果。减少在食物时和餐桌上盐的添加量。避免或限制食用高盐食品。食用富含谷物、水果、蔬菜、多元不饱和脂肪和乳制品的饮食，例如DASH饮食。减少糖、饱和脂肪和反式脂肪含量高的食物。增加富含硝酸盐（已知能降低血压的）蔬菜的摄入量，例如多叶蔬菜和甜菜根。适量饮用咖啡、绿茶和红茶。其他有益的饮料包括木槿花茶，石榴汁甜菜根汁和可可粉饮料。适度饮酒，避免狂饮和酗酒。控制体重和避免肥胖。小心使用补充性、替代性或传统药物-很少/没有证据。戒烟。有规律进行中等强度的有氧运动和阻抗锻炼，每周运动57天，每次30分钟；或高强度的间歇训练。

11、减轻压力屏引入正念。减少暴露在空气污染下和低温下。2级高血压（160/100mmHg），所有患者立即开始药物治疗。1级高血压（140159/9099mmHg） -高危患者或合并CVD、CKD、DM或 HMOD的患者立即开始药物治疗。 -对无CVD、CKD、DM或 HMOD的低危和中危患者，如果36个月生活方式干预后血压仍未得到控制，则开始药物治疗。基本标准：血压下降20/10mmHg（最好140/90mmHg）。最佳标准： 65岁：如能耐受，120/70mmHg） 65岁：如能耐受，140/90mmHg（应根据虚弱情况， 独立生活能力和可耐受情况，考虑设定个体化血压目标。）目的是3个月内降压达

12、标基本标准使用任何可获得的、具有尽可能多理想特点的降压药物。如果没有单片复方制剂或负担不起，可以采用药物自由联合。如果没有塞嗪样利尿剂，可以使用塞嗪利尿剂。如果没有二氢吡啶类（CCBs）或不能耐受，可用其他药物代替（如非二氢吡啶类CCB：地尔硫卓或维拉帕米）基本标准 最佳标准当有特定的适应症时，如心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、心房颤动、已怀孕或有怀孕计划的年轻女性，在任何治疗步骤都应考虑使用B受体阻滞剂。理想方案为使用单片复方制剂（SPCs）第1步两种药物小剂量联合治疗第2步两种药物全剂量联合治疗第4步（难治性高血压）三药联合+螺内酯或其他药物A+C a,b,cA+C a,bA+C+DA+C+

13、D加用螺内酯（12.5-50mg o.d）d第3步三药联合治疗起始使用SPC优先选择优先选择A+Ca：对于低危的1级高血压、高龄（80岁）或身体虚弱的患者考虑单药治疗。b：脑卒中后、高龄、早期心衰或CCBs不耐受者，考虑A+Dc：在黑人患者中，考虑A+Dd：当eGFR4.5mmol/l时，慎用螺内酯或其他保钾利尿剂最佳标准最佳标准1.治疗药物应该有证据支持可降低发病率/死亡率。2.采用每日服药一次可提供24小时血压控制的药物。3.与其他药物相比治疗费用应该是可承受的和/或具有成本效益的。4.患者对治疗药物应具有良好的耐受性。5.有证据表明该药物在即将被使用的人群中是显著获益的。大多数高血压患者

14、会伴发多个常见和其他合并症，并影响心血管风险和治疗策略。合并症的数量随着年龄增长以及高血压和其他疾病的流行而增加。对合并症的管理往往是不足的。应根据现有的最佳证据和管理常见和少见的合并症。常见合并症包括冠状动脉疾病（CAD）、脑卒中、CKD心衰以及COPD以及HIV/AIDS。少见合并症包括风湿性/炎症性疾病和精神疾病。以往的指南严重低估了少见合并症，这种情况下经常使用自行处方的药物进行治疗，可能对血压控制带来干扰。 合并症 推荐药物 警告风湿性疾病RAS抑制剂和CCBs+/-利尿剂优选不影响血压的生物制剂（如果条件允许）大剂量NSAIDs心理疾病RAS抑制剂和利尿剂如果出现药物（抗抑郁、抗精

15、神病药物）引起的心动过速，可使用受体阻滞剂（不包括美托洛尔）根据风险评估选择降脂/降糖药物发生体位性低血压时（SRIs）应避免使用CCB在应用了包括利尿剂的至少3种降压药物（最大剂量或最大耐受剂量）治疗后，诊室血压仍然140/90mmHg，则可疑为难治性高血压。应排除假性难治性高血压（血压测量不准确，白大衣效应，依从性差和降压治疗方案选择不佳）和药物导致的高血压。优化健康行为和生活方式。在添加第4个降压药物之前，请考虑以利尿剂为基础的治疗方法的改变。添加低剂量的螺内酯（如果血钾45ml/min/1.73).如果螺内酯禁忌或不耐受，则可选择阿米洛利、多沙唑嗪、依普利酮、可乐定和受体阻滞剂替代，或可选择尚未使用的任何可用的降压药物。最佳标准要求情况向具有足够专业知识/资源的专家中心咨询。以下患者应考虑筛查继发性高血压1）高血压发作年龄40，与前次妊娠间隔10年、体重指数35kg/)、子痫前期家族史、先前妊娠有高血压、CKD、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性高血压以下情况应进行药物治疗 血压150/95mmHg(所有女性） 血压140/90mmHg（妊娠期高血压或合并亚临床靶器官损害）一线药物选择 甲基多巴、受体阻滞剂（拉贝洛尔）和二氢吡啶类CCBs。 补充镁 如果发生肺水肿，静脉注射硝酸甘油。 谢谢！