血液透析管理及质量控制.pptx

1、血液透析管理及质量控制中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 彭佑铭彭佑铭1湖南省血液透析现状湖南省血液透析现状湖南省血液透析质量控制中心介绍湖南省血液透析质量控制中心介绍湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )维持性血液透析病人丙肝发病率的控制维持性血液透析病人丙肝发病率的控制血液透析管理及质量控制体会血液透析管理及质量控制体会21、湖南省地处中国中部，经济发展承东启西；2、2009年1月人口6800万；3、14个地州市；133个区县；4、血透治疗单位除少数个别县没有外，其余区县均有；5、全省大约有血透机1100台左右。湖南省血液透析现

2、状湖南省血液透析现状3 中南大学湘雅二医院肾脏病研究所由肾内科、血液净化中心、中南大学湘雅二医院肾脏病研究所由肾内科、血液净化中心、肾脏病理电镜室、肾病临床检验室及相关研究室组成，是湖南省肾脏病理电镜室、肾病临床检验室及相关研究室组成，是湖南省“十五十五”和和“十一五十一五”重点学科，重点学科，湖南省肾病及血液净化学重点湖南省肾病及血液净化学重点实验室设在该所。实验室设在该所。 博士生导师博士生导师4 4人，教授人，教授8 8人，副教授人，副教授9 9人人 中南大学湘雅二医院肾脏病研究所中南大学湘雅二医院肾脏病研究所湖南省血液透析质量控制中心介绍湖南省血液透析质量控制中心介绍挂靠学科挂靠学科4

3、血透机血透机6060台，台，CRRT5CRRT5台，血透中心面积台，血透中心面积15001500平米，为全国特大透析中心之一平米，为全国特大透析中心之一120120床双级反渗热消毒大型水床双级反渗热消毒大型水处理系统处理系统中南大学湘雅二医院肾脏病研究所中南大学湘雅二医院肾脏病研究所湖南省血液透析质量控制中心介绍湖南省血液透析质量控制中心介绍挂靠学科挂靠学科5湘雅二医院肾活检人数进入全国先进行列湘雅二医院肾活检人数进入全国先进行列湘雅二医院湘雅二医院透析台数进入全国先进行列透析台数进入全国先进行列中南大学湘雅二医院肾脏病研究所中南大学湘雅二医院肾脏病研究所湖南省血液透析质量控制中心介绍湖南省血

4、液透析质量控制中心介绍挂靠学科挂靠学科6中南大学湘雅二医院肾脏病研究所中南大学湘雅二医院肾脏病研究所湖南省血液透析质量控制中心介绍湖南省血液透析质量控制中心介绍挂靠学科挂靠学科7近3年每年发表SCI论文5篇以上中南大学湘雅二医院肾脏病研究所中南大学湘雅二医院肾脏病研究所湖南省血液透析质量控制中心介绍湖南省血液透析质量控制中心介绍挂靠学科挂靠学科82007年同时4篇论文在美国透析年会上宣读；近二年均有论文在美国肾脏病年会上报告中南大学湘雅二医院肾脏病研究所中南大学湘雅二医院肾脏病研究所湖南省血液透析质量控制中心介绍湖南省血液透析质量控制中心介绍挂靠学科挂靠学科9 湖南省血液透析质量控制中心自20

5、04年2月成立以来，在卫生厅医政处直接领导下，在中南大学湘雅二医院领导全力支持下，做了许多工作。 由一颗嫩苗，逐渐走向成熟 2003年由湖南省卫生厅组织省内数家有实力（学科建设，学术影响，透析规模）的医院科室，竞选湖南省血液透析质量控制中心挂靠单位，最后由中南大学湘雅二医院肾脏病研究所胜出 由挂靠单位牵头，组建了湖南省血液透析质量控制中心机构，由刘伏友教授任顾问，彭佑铭教授任主任，周巧玲教授和莫百善主任医师任副主任，陈 星；张 浩； 陈远美；邓建龙； 李定国；谢红萍；周平；7位教授和主任医师任委员。秘书由刘 虹副教授担任。湖南省血液透析质量控制中心介绍湖南省血液透析质量控制中心介绍10 当时参

6、考了上海、北京等地的方案，起草了湖南省血液透析质量控制及评分标准（2004年版），并经湖南省卫生厅医政处审核后发放医院和相关血液透析中心 根据省卫生厅领导要求，医院给予了大力支持，卫生厅当时拨款5万，挂靠单位对等5万，添置了办公室必备用品（如电脑、数码相机及打印机等），建立了独立的中心办公室和档案资料柜 建立了湖南省血液透析质量控制中心工作制度、会议制度湖南省血液透析质量控制中心介绍湖南省血液透析质量控制中心介绍11 例如：例如：20062006年年中心组织湖南省血液透析质量控制中心委员继续调查了长沙市20家医院血液透析室（中心）的水处理情况，包括内毒素含量测定、硬度测定及游离氯测定等，资料已

7、完整备入档案，由此得出鼓励透析单位装备双级反渗 资料总结并在中国血液净化杂志已发表。湖南省血液透析质量控制中心介绍湖南省血液透析质量控制中心介绍12 在汶川大地震抗震救灾中，中心协助省卫生厅抽调血透质量控制好的血液透析单位医护人员积极投入到抗震救灾中，尤其是中心挂靠单位湘雅二医院血透中心派出9/19护士，受到了温总理的亲切接见，得到了各级领导的高度评价。 组建成立了长沙市血液透析质量控制中心，在省中心指导下，负责长沙市所属区县透析单位的质量控制工作。并建立地州市联络人 协助省卫生厅，对新建立的透析单位准入进行评价 组织中心委员讨论湖南省血液透析质量控制及评分标准的修订事宜 中心多次受到省卫生厅

8、医政处的表扬湖南省血液透析质量控制中心介绍湖南省血液透析质量控制中心介绍13 2009年1月初，湖南省卫生厅医政处对血透质控中心第一周期的工作进行了评价，同意继续担任第二周期工作，中心继续挂靠中南大学湘雅二医院肾脏病研究所 2009年3月，召开了中心委员及各地州市联络员会议，商讨了修订2004年版湖南省血液透析质量控制及评分标准血液透析质量控制及评分标准 和制定湖南省血液透析市州质量控制中心管理规定（试行）湖南省血液透析市州质量控制中心管理规定（试行） 等事项湖南省血液透析质量控制中心介绍湖南省血液透析质量控制中心介绍14第一周期 2004年 2008年（已完成）第二周期 2009年2014年

9、顾问： 刘伏友（湘雅二医院）主任： 彭佑铭（湘雅二医院）副主任：周巧玲 （湘雅医院 ）； 莫百善（湖南省人民医院）委员： 陈 星（湘雅二医院）； 张 浩（湘雅三医院） 陈远美（长沙市） ； 邓建龙（长沙市） 李定国（湘潭市） ； 谢红萍（衡阳市） 周平（株洲市）秘书： 刘 虹（湘雅二医院）各地州市（14个）联络人：长沙市；株洲；湘潭；衡阳；郴州；邵阳；常德；益阳；怀化；岳阳；永州；湘西；娄底；张家界湖南省血液透析质量控制中心人员构成湖南省血液透析质量控制中心介绍湖南省血液透析质量控制中心介绍15 为进一步提高我省各级医院的血液透析质量,确保血液透析安全,促使血液透析专业人员牢固树立质量控制意识

10、,我省血液透析质控中心参考国内有关省市及国外先进国家的血液透析管理相关经验，结合我省目前血液透析现状，对2004年版湖南省血液透析质量控制及评分标准进行了修订，修订后的湖南省血液透析质量控制及评分标准公布如下： 湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )16医疗机构设立血液透析室或中心的条件医疗机构设立血液透析室或中心的条件 医疗机构开展血液透析应具备下述条件： 原则上应在二级(含二级)以上的医院开展，其他医院经严格审查符合条件也可考虑； 透析室或中心应设透析区、水处理区、治疗室、候诊室等； 血液透析专业人员包括医师、护士、技师应在三级甲

11、等医院接受过不少于3个月的血液透析专业培训； 应有符合规范的血液透析机、反渗水处理系统及医疗抢救的基本设施； 必须建立健全并严格执行与血液透析有关的各项规章制度，如消毒隔离制度、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备保养及维修制度等。第一部分第一部分 湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )17血液透析室或中心场地要求血液透析室或中心场地要求1 1、透析治疗区：、透析治疗区： 透析治疗区应当达到 医院消毒卫生标准（GB15982-1995）中规定的III 类环境。透析治疗区地面应使

12、用防腐材料并设置地漏。 有条件的血液透析室或中心应设置传染病透析治疗区或透析单元。 护士站设在便于观察和处理病情的地方。备有治疗车(内含血透操作必备物品及药品)、抢救车(内含必备抢救物品及药品)及抢救设备(如心电监护等)。2 2、治疗室：、治疗室：治疗室应达到医院消毒卫生标准(GB15982-1995)中规定的对III 类环境的要求。所需药品的配制一般应在治疗室内进行。备用的消毒物品，如缝合包、静脉切开包和无菌纱布等均应在治疗室内储存备用。3 3、水处理区：、水处理区： 水处理区面积及地面应符合相应设备要求。 地面应进行防水处理并设置地漏，应维持合适的室温并具有较好的隔音和通风条件。 水处理系

13、统自来水供给量和压力应满足设备的要求。4 4、复用室：、复用室： 复用室应与治疗室,水处理区和无菌操作的区域分开。 复用室应保持通风以确保室内空气新鲜无刺激。充满消毒液的透析器应尽可能放置在具有独立通风系统的区域。 复用室应位于反渗水的终点。 复用室的墙壁、地板和工作桌面应持久耐用,能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀。 复用室不能存放消毒的医疗材料,透析液,危险的化学物质以及清洁和维护用的器具和制剂。 复用工作人员应佩戴透明防护面罩进行操作。各透析复用单位须设立肝炎病毒阳性透析病人独立专用的复用区域。第一部分第一部分 湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省

14、血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )18血液透析室或中心场地要求血液透析室或中心场地要求5、工作人员和病人通道： 工作人员和病人进入透析区的通道最好分别设置。 工作人员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进入透析治疗区和治疗室。 病人和陪送人员必须更换鞋或穿鞋套通过接诊区后再进入透析治疗区。6、接诊区和病人休息室： 病人更换鞋或鞋套后在接诊区称量体重、测血压和脉搏等，由医务人员确定病人本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。 病人休息等待室根据条件应设有必要的服务设施。7、污染区： 清洁区应与污染区严格区分。 污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者应分开存放，单

15、独处理。 医疗废弃品包括使用过的透析器、管路、穿刺针、纱布、注射器、医用手套等。8、工作人员办公室：可根据实际情况设置。第一部分第一部分 湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )19血液透析室或中心专业技术人员要求血液透析室或中心专业技术人员要求1、专业人员上岗要求：从事血液透析专业人员（医师、护士和技术人员）应在三级甲等医院血透中心培训3个月以上，并定期参加湖南省血液透析质量控制中心举办的专业培训班方可上岗。2 2、专业医师：血液透析室或中心原则上由一位副主任医师或以上职称专管负责，定期查房

16、，解决临床疑难问题；监督及评估病人的透析质量。根据血液透析规范化要求制定并实施透折中心的管理规程，向湖南省血液透析质量控制中心提供透析登记相关资料。血液透析室或中心的主治医师和/或经治医师，在血液透析岗位应相对固定。3、专业护士： 血液透析室或中心应当配备护士长(或组长)和护士。护士的配备应根据透析机和病人的数量等合理安排，以保证血液透析正常进行和病人治疗安全。护士长负责各项规章制度的执行；技术培训及操作规程的组织实施与监督；医疗用品的管理。护士应熟练掌握血液透析机及各种血管通路的操作；严格执行各项规章制度与操作规程；透析中定期巡视病人，观察机器运转情况，认真做好透析记录。4、技术员：有10台

17、以上透析机的血液透析单位应至少配专职技术员一名；不足10台血液透析机的中心可由相关人员兼职。技术员需要具有中专以上学历，具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责执行透析用水及透析液的检测，发现设备故障及时处理并做好记录，确保其符合质量要求。第一部分第一部分 湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )20血液透析室或中心设备要求血液透析室或中心设备要求1、血液透析机： 血液透析机必须由正规厂家生产、有标准型号

18、，且有国家药品监督管理局颁发的注册证，方可投入临床使用。透析机应当在设备规定的环境下(包括温度、湿度、电压、供水压力等)使用，按照要求进行操作，定期保养。每次血液透析结束后，应对血透机表面进行一次消毒液抹拭消毒。血液透析室(中心)应当为每一台透析机建立档案。 2、水处理设备：水处理设备必须包括前置水处理系统（如沙滤、除铁、活性碳吸附、离子交换等）和反渗水装置等。水处理设备必须由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证，方可投人临床使用。水处理设备应当在设备规定的环境(包括温度、湿度、电压、供水压力、供水量等)使用，透析机供水管路应选用无毒材料，设置反渗水供水管道回路，尽量避

19、免盲端和死腔。建议采用双级反渗水处理系统，充分保证透析用水质量。血液透析室或中心应当为水处理设备建立档案，档案内容至少包括水处理设备的出厂信息(技术信息和操作信息)、消毒和冲洗记录、故障及维修记录。3、透析器复用机：有条件的血液透析室或中心应使用专用透析器复用机，对可复用透析器进行清洗、测试和消毒。透析器复用机必须由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证，方可投入临床使用。血液透析室或中心应当为透析器复用机建立档案，档案内容至少包括透析器复用机的出厂信息和故障及维修记录。第一部分第一部分 湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液

20、透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )21血液透析用水及透析液标准血液透析用水及透析液标准1、透析用水的标准：目前参照美国AAMI的透析用水标准（湖南省地方标准于2009年7月已经发布）。2、定期评估透析用水： 采用美国AAMI的透析用水标准，每月应测定一次细菌数量和/或内毒素含量；定期测定无机物和有机物的含量。上述工作应由专人负责,定期记录。新安装的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时应提高检测频度，如确定水处理设备存在问题而不能及时纠正时应停止使用。3、水处理系统的保养和维护：（1 1）消毒：）消毒：水处理系统消毒应严格根据生产厂商的要求进行,反渗膜及管道可采用用甲醛、过

21、氧乙酸和热消毒,一般每月1次,夏季15-20天1次。 内置于透析机内的滤器在每次透析结束后与透析机应同时消毒。 （2 2） 滤罐和树脂的维护：滤罐和树脂的维护： 滤罐及树脂维护应严格按照厂家的要求进行；活性碳罐一般每月冲洗1次,如果每毫升菌落计数超过200个则应增加冲洗次数。检测活性碳吸附效果的主要方法是测定水中的含氯量,如净化水中含氯量超标(氯0.5mg/l),必须立即更换活性炭；软化罐中的离子交换树脂应每日再生,再生盐罐定期加盐,使盐液始终处于饱和状态，血液透析停止一周后,应充分冲洗,冲洗水应丢弃，停止使用6个月后更换树脂。（3 3）生物膜的预防和去除：）生物膜的预防和去除：生物膜的形成常

22、见于储水箱水处理设备和透析机管路的缝隙及拐角处。由于生物膜一旦形成后极难去处,应重在预防。尽量避免在水处理系统管道内出现下列情况：水流停滞,管路死腔或盲端,器材表面不平,形成锐角弯曲等。去垢剂可能对去除生物膜有效,也可试用次氯酸,氢氧化钠,过氧乙酸等。4、透析液： 购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家药品监督管理局颁发的注册证。浓缩液可以从厂家直接购买、或由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制 (必须有制剂许可证和透析液批准文号，只限于医院内部使用)。从厂家直接购买的透析粉剂由透析室或中心自行配置，但必须有专人负责，并进行核查签字登记。透析液的溶质浓度和细菌培养每批次至少测定一次，并登记归档。第

23、一部分第一部分 湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )22透析器及管道使用标准透析器及管道使用标准1、使用条件： 透析器和管道必须由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证，外包装无破损，方可投入临床使用。2、使用次数： 厂商表明为一次性使用的透析器和透析管道，必须一次性使用。厂商表明为可多次使用，才可消毒重复使用，重复使用次数见可复用透析器和管道重复使用标准。3、使用后回收： 每次透析结束后，应有专用袋及容器放置透析器及管道。肝炎病人的专用袋和容器必须要有醒目标记。第一

24、部分第一部分 湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )23可复用透析器和管道重复使用标准可复用透析器和管道重复使用标准1、可复用透析器和管道复用的原则： 透析器和管道的复用仅限于国家食品和药品监督管理局批准的可复用透析器或管道。 复用的方法应按照生产厂家提供的复用方法，或标准的复用程序进行。2、可复用透析器和透析管路复用的禁忌症： AIDS病人。 HbsAg 阳性患者。 败血症及患其他可经血液传播的疾病。 对复用过程中所使用的消毒剂过敏者。3、可复用透析器复用的质量控制：透析器复用必须使用反渗

25、水。透析器总血室容积应大于基线容积的80。破膜试验:透析器经正冲-反冲-正冲后排出血区的水,在静脉端接上打气囊,使压力表上升到37 KPA(277.05 mmHg)时,用止血钳夹紧气囊端管道,观察1分钟,下降不超过6.7 KPA(50.25mmHg)为合格。未经同时测容和测压的透析器作为不合格透析器处理。必须保证消毒剂的浓度和消毒灭菌的时间, 如采用24% 的福尔马林消毒灭菌的时间不得少于24小时；0.3 %0.35% 过氧乙酸消毒灭菌时间不得少于11小时。4、禁止使用的复用透析器： 如遇下列情况之一者,复用的透析器不得用于病人。 无法清楚辨认复用透析器上病人的标识。 冲洗过程中无法去除肉眼可

26、见的残留血迹。 复用的透析器在透析冲洗之前消毒剂试验结果不是阳性。 复用的透析器在适当冲洗后,残余的消毒剂试验阳性。第一部分第一部分 湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )24可复用透析器和管道重复使用标准可复用透析器和管道重复使用标准5、可复用透析器和管路的储存和管理： 透析器，透析管路消毒完毕后须检查端口是否漏液及标签是否清楚；并填写处理者的姓名、消毒时间和复用次数。 24福尔马林溶液消毒灭菌的透析器和透析管道须放在常温下保存24小时以上备用，消毒有效期7天。 0.3%0.35过氧乙酸溶

27、液消毒灭菌的透析器和透析管道须放入 410 C的冰箱中保存11小时以上备用，消毒有效期3天。 消毒后的复用透析器应使用单独容器盛装。 非肝炎和肝炎病人的消毒后复用透析器应分区隔离存放，并有醒目标志。 复用透析器消毒完成后，最好进行第二次包装。6、可复用透析器和管路消毒剂的测试：经消毒灭菌后的透析器和管路，在下次使用冲洗前必须进行消毒液和冲洗后消毒液残余量的测试。 使用冲洗前福尔马林溶液浓度应为4；或者过氧乙酸溶液浓度为0.35（过氧乙酸水平为500ppm以上）。 冲洗后福尔马林残余量不超过5pmm；或者冲洗后过氧乙酸残余量不超过3pmm。 如不符合上述要求则不应使用该复用的透析器。7、复用过程

28、的记录和存档：各透析复用单位应记录并保存透析器和透析管路复用的原始资料.包括以下内容: 透析器复用设备厂商提供的操作维护手册和复用设备操作程序。 在岗从事复用工作人员健康档案。 透析器复用过程中使用的水质检测记录。透析器和透析管路重复使用病人志愿书。 发生（或可能发生）与复用有关的不良事件的记录。8、透析器复用次数：进口可复用的透析器复用次数应参考生产厂家提供的数据。一般根据透析效果决定复用次数，但高通量透析器最多不超过20次，低通量透析器不超过10次。第一部分第一部分 湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3

29、月修订草案 ) )25评估项目评估内容分值评估方法专家评分透析治疗区及治疗室 透析治疗区及治疗室达到 医院消毒卫生标准(GB15982-1995)中规定的III 类环境的要求3现场查看有条件的血液透析室或中心应设置传染病透析治疗区或透析单元1现场查看护士站设在便于观察和处理病情的地方，备有治疗车、抢救车及抢救设备1现场查看水处理区 水处理区面积及地面承重符合设备要求0.5现场查看地面应进行防水处理并设置地漏，维持合适的室温并具有较好的隔音和通风条件0.5现场查看水处理系统自来水供给量和压力满足设备的要求0.5现场查看透析机供水管路和排水系统选用无毒材料制备，保证管路通畅不逆流，避免死区滋生细菌

30、0.5现场查看复用室 复用室与治疗室,水处理区和无菌操作的区域分开1现场查看复用室保持通风以确保空气中化学制剂的溶度维持在无毒,无刺激的水平1现场查看复用室位于反渗水的终点；复用室的墙壁、地板和工作桌面持久耐用,能抵抗透析器复用氧化物质的腐蚀0.5现场查看复用室不存放消毒的医疗材料,透析液,危险的化学物质以及清洁和维护用的器具和制剂0.5现场查看复用工作人员应佩戴透明的面罩0.5现场查看每个病人使用的复用透析器分开储存3现场查看各透析复用单位设立肝炎病毒阳性透析病人独立专用的复用区域3现场查看污染区 清洁区与污染区严格区分0.5现场查看污染区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，两者分开存放，单独

31、处理0.5现场查看场地要求 （21分）第二部分第二部分 湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )26评估项目评估内容分值评估方法专家评分工作人员和病人通道 工作人员和病人进入透析区的通道分别设置1现场查看工作人员在更衣室内更换鞋帽和衣服后，方可进人透析治疗区和治疗室0.5现场查看病人更换鞋或鞋套（有条件的透析单位可备病号服）进入接诊区后才进入透析治疗区1现场查看接诊区和病人休息室 病人在接诊区称量体重、测血压和脉搏等，医务人员确定病人本次透析的治疗方案0.5现场查看病人休息室与

32、接诊区直接相通，并设有方便病人的服务设施0.5现场查看场地要求（18分） 第二部分第二部分 湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )27评估项目评估内容分值评估方法专家评分专业人员上岗要求：血液透析室或中心医师、护士和技术人员每年参加血透专业培训5现场查看查阅资料血液透析室或中心由一位副主任医师或以上职称专管负责，定期查房，解决临床疑难问题4现场查看查阅资料血液透析室或中心的主治医师和或经治医师，在血液透析岗位相对固定2查阅资料血液透析室或中心配备护士长(或护理组长)4现场查看

33、查阅资料有10台以上透析机的血液透析单位配专职技术员一名；不足10台血液透析机的中心可由相关人员兼职，技术员需要具有中专以上学历1现场查看查阅资料专业技术人员要求（专业技术人员要求（1616分）分） 第二部分第二部分 湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )28评估项目评估内容分值评估方法专家评分血液透析机 血液透析机由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证2.5现场查看查阅资料血液透析室(中心)为每一台透析机建立档案2现场查看查阅资料水处理设备水处理设备

34、包括沙滤、除铁、活性碳吸附、离子交换等前置系统和反渗水装置等2现场查看查阅资料水处理设备由正规厂家生产、有标准型号，且有国家药品监督管理局颁发的注册证2.5现场查看查阅资料具备双级反渗功能（附加分）3现场查看透析器及管道 透析器及管道标签及包装；透析器及管道的回收过程3现场查看透析器复用机 有条件的血液透析室或中心可以使用透析器复用机，透析器复用机由正规厂家生产、有标准型号、且有国家药品监督管理局颁发的注册证（附加分）2现场查看查阅资料设备（12分） 第二部分第二部分 湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 (

35、(2009年3月修订草案 ) )29透析用水及透析液（14分） 评估项目评估内容分值评估方法专家评分透析用水的标准 参照美国AAMI的透析用水标准，每月应测定一次细菌数量和/或内毒素含量（湖南省地方标准已制定于2009年7月发布）5查阅资料水处理系统定期维护和保养2查阅资料透析液 购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制 (有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用)5现场查看查阅资料透析液的溶质浓度和细菌培养每批次至少测定一次，并登记归档2查阅资料第二部分第二部分 湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准

36、湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )30透析器的重复使用标准（23分） 评估项目评估内容分值评估方法专家评分透析器和管道的复用限于国家食品和药品监督管理局批准的可复用的透析器或管道5现场查看复用禁忌症复用的方法按照厂家提供的复用方法，或标准的复用程序进行5现场查看查阅资料透析器复用使用反渗水2现场查看透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验及消毒剂浓度的检测5现场查看查阅资料复用透析器上有相应的标识及相应储存室3现场查根据透析效果决定复用次数，但一般高通量透析器最多不超过20次，低通量透析器不超过10次。3现场查看第二部分第二部分

37、湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )31规章制度 （14分）评估项目评估内容分值评估方法专家评分消毒隔离制度 每月进行空气、物体表面和医务人员手培养（物品表面10cfu/cm2，空气500cfu/m3，医务人员手10cfu/cm2）2查阅资料每班结束后紫外线消毒空气半小时，并有记录0.5查阅资料医生和护士对病人进行有创性诊断或治疗操作时，戴一次性手套；对不同病人进行操作，更换手套2现场查看工作人员在清洗透析器、管时加戴围单,袖套,手套，透明面罩1现场查看有传染性的乙型和丙型

38、肝炎病人应当隔离透析治疗，艾滋病病人必须转专科医院透析2现场查看工作人员相对稳定,工作人员上岗前及以后定期体检0.5查阅资料血液透析室所有医疗污水严格消毒后符合国家医院污水排放标准排放0.5现场查看其他制度消毒隔离管理制度1查阅资料交接班制度0.5查阅资料血液透析记录和资料保管制度1查阅资料新病人首次血液透析前作HCV,HBV实验室检查制度0.5查阅资料HCV,HBV阳性血液透析病人登记制度0.5查阅资料血液透析操作记录和病程记录0.5查阅资料工作人员学习培训制度0.5查阅资料工作人员体检制度0.5查阅资料血液透析设备保养维修清洗制度0.5查阅资料有医生、护士长、护士、技术人员、工勤人员职责0

39、.5查阅资料血液透析病人病历档案0.5查阅资料第二部分第二部分 湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准湖南省血液透析质量控制评分标准 ( (2009年3月修订草案 ) )32丙肝病毒感染特点丙肝病毒感染特点1 1、无丙肝病毒疫苗、无丙肝病毒疫苗2 2、血清学标志物为、血清学标志物为-ELISA-ELISA检测检测HCVHCV抗体（感染抗体（感染12-1412-14周后才出现，不能周后才出现，不能区分急性或慢性或既往感染；区分急性或慢性或既往感染；5%5%可为阴性）可为阴性）3 3、HCV-RNAHCV-RNA（PCRPCR检测）受某些因素影响

40、，出现假阳或假阴性检测）受某些因素影响，出现假阳或假阴性4 4、由于缺乏特异性诊断方法及诊断标准的不一致性，所报道的、由于缺乏特异性诊断方法及诊断标准的不一致性，所报道的HCVHCV感感染率是不确定的染率是不确定的维持性血液透析病人丙肝发病率的控制维持性血液透析病人丙肝发病率的控制33流行病学流行病学1、正常人群感染率为3-5%，20年后进入肝硬化1015%，早期治疗采用干扰素和抗病毒药物治疗2、维持性血透病人感染率明显高于普通人群3、美国1995年资料：39%透析单位的患者平均感染率为10.4%，其他报道显示：HCV抗体阳性率为1036%4、其他国家血液透析单位患者HCV抗体阳性率为147%

41、，平均20%5、台湾血液透析单位患者HCV抗体阳性率为34%6、国内报道血液透析单位患者HCV抗体阳性率为7.284.1%,明显高于国外7、2006年上海报道：1999年度维持性血透HCV抗体阳性率为28.6%, 采取措施控制2004年度HCV抗体阳性率下降为16.6%, 维持性血液透析病人丙肝发病率的控制维持性血液透析病人丙肝发病率的控制34维持性血透患者丙肝感染原因分析维持性血透患者丙肝感染原因分析1 1、维持性血透患者免疫功能低下、维持性血透患者免疫功能低下2 2、经输血及血制品途径，文献报道：输血史和输血量均是、经输血及血制品途径，文献报道：输血史和输血量均是血透患者危险因素，有输血史

42、的血透患者血透患者危险因素，有输血史的血透患者HCVHCV抗体阳性率为抗体阳性率为9-22%9-22%，明显高于献血者和低危人群，明显高于献血者和低危人群3 3、接受血透治疗时间是、接受血透治疗时间是HCVHCV感染的独立危险因素，随着透析感染的独立危险因素，随着透析时间延长，时间延长，HCVHCV抗体阳性率从抗体阳性率从12%12%上升至上升至37%37%4 4、经皮肤粘膜与血液接触，包括注射，性生活等、经皮肤粘膜与血液接触，包括注射，性生活等5 5、病人交叉感染，如环境，机器，操作，透后管道处理等、病人交叉感染，如环境，机器，操作，透后管道处理等维持性血液透析病人丙肝发病率的控制维持性血液

43、透析病人丙肝发病率的控制35预防措施预防措施1、对新透析病人应进行肝炎病毒检查，对已做血透病人最好每半年测定一次。对新进透析中心病人应签署知情志愿书（血透中心是高发区）2、加强对血源的检测，对肾性贫血的患者尽量用EPO，减少输血3、工作人员接触患者。血透机及附属装置，如测血压、注射盐水、肝素、采集血标本时均应带手套4、患者间不要合用注射治疗药物，如治疗盘、血压袖带、止血钳等非一次性物品专人专用，或用后清洁、消毒，再用于他人。5、最好有专门的药品准备间6、清洁区与污染区要分开，清洁与污染物品要分开区域放置，有醒目标记7、每一班结束后，对透析设备及非一次性物品、透析椅或床、经常接触的表面、患者血可

44、能污染的区域进行常规清洁和消毒处理8、每日对房间包括地面、桌面等采取符合标准的清洁消毒措施9、乙肝、丙肝和非肝炎病人最好分三区或分三机治疗维持性血液透析病人丙肝发病率的控制维持性血液透析病人丙肝发病率的控制36维持性血液透析病人丙肝发病率的控制维持性血液透析病人丙肝发病率的控制37丙肝预防措施的争议丙肝预防措施的争议1、有学者建议将HCV抗体阳性的病人隔离透析（区域和机器），但未能得到大家的认同2、认为HCV抗体阳性并不能区分目前是否存在感染，而且丙肝患者血中HCV滴度是低的，不象HBV那样能有效地传染。如将所有HCV抗体阳性病人放在一起，可能增加他们再感染的机会3、现有的研究表明，只要严格执

45、行规范的感染控制措施，能够预防和降低丙肝感染的发生率，所以目前还没有对丙肝抗体阳性的病人采取强制性分区和分机治疗，及限制透析器复用。维持性血液透析病人丙肝发病率的控制维持性血液透析病人丙肝发病率的控制38血液透析质量控制的终极目标血液透析质量控制的终极目标提高血液透析病人生存期和生存质量提高血液透析病人生存期和生存质量减少透析减少透析并发症并发症透析环境水的质量膜材料机器质量医师和护士水平回归社会回归社会恢复工作恢复工作生活自理生活自理心血管平衡心血管平衡电解质平衡电解质平衡酸碱平衡酸碱平衡透析骨病少透析骨病少贫血纠正贫血纠正食欲好食欲好体力好体力好精神好精神好血液透析管理及质量控制体会血液透

46、析管理及质量控制体会目标明确目标明确39 湖南省血液透析质量控制中心是在省卫生厅领导下负责全省各级各类医疗机构血液透析专业业务指导和质量管理的组织，为更好发挥省质量控制中心的作用，确保血透质量和医疗安全，完善质控网络体系建设，湖南省血液透析质量控制中心经全体委员讨论，报省卫生厅批准，拟成立市州血液透析质量控制中心。为切实规范申报，加强管理与考核，进一步提高市州质控中心的业务指导水平，特制定本规定。一、市州质控中心申报条件（一）市州质控中心原则上挂靠所在地区三级医院，所挂靠医疗机构的血液透析专业水平应处于本地区领先地位，所挂靠的血液透析中心能严格执行医疗卫生法律法规、规章和医疗管理规范等；（二）

47、挂靠的医疗机构应大力支持血液透析质控中心工作，为质控中心开展工作提供必需的办公场所、专（兼）职人员，每年给予一定的工作经费；（三）市州血液透析质控中心由地区若干名专家组成（57），主任由挂靠医疗机构血液透析中心负责人或技术骨干担任，在专业技术上具有一定的权威性，有良好的政治思想素质，热衷于质控中心工作。湖南省血液透析市州质量控制中心管理规定（试行）湖南省血液透析市州质量控制中心管理规定（试行）血液透析管理及质量控制体会血液透析管理及质量控制体会网络建设网络建设40二、市州质控中心主要任务（一）根据湖南省血液透析质量控制中心制定的本专业质量管理标准和评价办法，严格执行实施，对地区各级各类医疗机构

48、执行情况予以督导检查，并向省血液透析质量控制中心汇报、备案；（二）根据湖南省血液透析质量控制中心制定的质量控制计划，对本地区各级各类医疗机构进行业务指导；（三）根据湖南省血液透析质量控制中心制定的血液透析的质量考核方案，组织实施对本地区各级各类医疗机构的血液透析质量考核和评估；（四）负责制定本地区血液透析专业队伍的发展规划，积极组织人员参加湖南省血液透析质量控制中心的各种培训，推广本专业的新理论、新技术和新方法，不断提高专业队伍素质；（五）对本地区血液透析专业的设置规划、布局及特殊项目的开展、相关技术的引进、使用及人员技术水平等工作进行考核、检查和评价，为卫生行政部门决策提供依据；（六）建立市

49、州血液透析质量控制监控网络，建立血液透析的信息资料数据库；（七）积极配合当地卫生行政部门完成各项行政指令性工作，并定期向当地卫生行政主管部门汇报、备案；（八）完成湖南省血液透析质量控制中心交办的其他工作；（九）对湖南省血液透析质量控制中心提出合理化工作建议和方案。湖南省血液透析市州质量控制中心管理规定（试行）湖南省血液透析市州质量控制中心管理规定（试行）血液透析管理及质量控制体会血液透析管理及质量控制体会网络建设网络建设41三、市州质控中心管理和考核三、市州质控中心管理和考核（一）各市州质控中心向湖南省血液透析质量控制中心于每年年初1月份上报本年度工作计划，每年12底上报全年工作总结。（二）各

50、市州质控中心实行主任负责制。质控中心要不断加强内部管理，完善各项内部管理规章制度和工作职责，分工明确，责任到人。定期召开本专业质量控制中心工作会议，各质量控制中心应认真听取中心委员会提出的意见和建议，并予以落实。（三）每年末，湖南省血液透析质量控制中心组织对各地区质控中心工作和经费执行情况进行评估，对于评估结果优秀的质控中心给予表彰和奖励，对于年度工作计划不能及时完成、质控经费使用不当的质控中心责令其立即改正，并向全省通报批评。（四）各质控中心的设置3年为一周期，经湖南省血液透析质量控制中心组织专家评估后决定继续挂靠或重新确定；质控中心的主任由湖南省血液透析质量控制中心聘任，任期3年。中心主任