功能性胃肠病.pptx

1、功能性胃肠病导航页1. 病因及发病机理2. 临床表现3. 诊断4. 治疗 要点1功能性胃肠病是一组有消化道症状，无器质性病理改变的综合征。2确诊功能性胃肠病首要排除器质性疾病，目前以Rome标准为 临床诊断手段。3功能性胃肠病的 治疗遵循个体化原则，以对症处理为主。功能性胃肠病功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders,FGIDs)指一组具有消化道临床表现的综合症，临床上缺指一组具有消化道临床表现的综合症，临床上缺乏任何可解释症状的病理解剖学或生物化学异常乏任何可解释症状的病理解剖学或生物化学异常，主要包括功能性消化不良、肠易激综合症和功，主要包括

2、功能性消化不良、肠易激综合症和功能性便秘能性便秘。1234第一节：功能性消化不良功能性消化不良（functional dyspepsiaFD）是指起源于胃十二指肠区域的消化不良症状，生化学及内镜等检查无明显异常（可有慢性胃炎)发现，其临床表现难以用器质性疾病解释主要症状包括餐后饱胀感、早饱、上腹痛和上腹烧灼感。胃运动生理功能IIIIII 腹胀腹胀早饱早饱其他其他 腹痛腹痛腹部不适腹部不适 功能性消化不良的病因功能性消化不良的病因胃肠动力异常胃肠动力异常胃肠感觉异常胃肠感觉异常中枢感觉异常中枢感觉异常 应应 激激幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染 遗遗 传传 胃胃 酸酸精神心理异常精神心理异常病理

3、生理改变1.运动功能障碍：40%66%近端胃适应性舒张功能受损、顺应性下降，餐后胃内食物分布异常，引起餐后饱胀、早饱。排空延迟：与胃电节律紊乱有关-餐后腹胀、恶心、呕吐。胃窦和小肠MMC期出现次数减少、期动力减弱及胃十二指肠运动不协调。病理生理改变2.内脏高敏感性：FD患者对胃扩张刺激产生不适感的阈值低于对照组与自主神经功能状态 和中枢感觉整合功能出现异常有关。病理生理改变3.胃酸分泌异常或酸敏感性增加：部分患者刺激引起酸分泌增加十二指肠对胃酸的敏感性增加酸灌注十二指肠可引起症状抑酸治疗酸相关症状减轻临床特点1.餐后饱胀：食物长时间存留于胃内引起的不适感2.早饱感:进食少许食物即感胃部饱满，不

4、能继续进餐3.上腹痛：位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域的疼痛4.上腹烧灼感：局部的灼热感。烧心：胸骨后的烧灼样疼痛或不适5.其他消化道症状：如嗳气、厌食、恶心、呕吐等实验室和辅助检查1.内镜检查：FD诊断的主要手段报警症状消瘦，体重下降3；贫血、呕血、黑便；吞咽困难；腹块黄疸、发热、症状进行性加重、40岁以上近期出现症状实验室和辅助检查2.其他辅助检：包括肝肾功能及血糖等生化检查、腹部超声及消化系统肿瘤标志物，必要时行腹部CT扫描以排除器质性疾病、对经验性治疗或常规治疗无效的FD患者可进行HP检查，对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良患者，还要选择相应的检查帮助病因诊断3.胃肠功能检

5、查：胃排空（核素扫描、超声）、胃电图、胃感觉或分泌检查5小时胃排空标记物法：常用钡条，钡条的长度为10mm，直径为1mm，在摄入试餐同时分次吞入，不得嚼碎，一般在5小时后，让病人服20稀钡约1020ml，摄腹部平片，根据钡条的分布来计算出5h的胃排空情况。参考值：一般混合食物试餐，5h的胃排空应90%，这种方法在临床上最常用。5小时胃排空胃电图 符合以下一项或多项符合以下一项或多项 餐后饱胀餐后饱胀 早饱早饱 上腹痛上腹痛 上腹部烧灼感上腹部烧灼感 无可能解释症状的器质性疾病证据无可能解释症状的器质性疾病证据 且过去且过去3 3个月内出现症状，且诊断之前症状个月内出现症状，且诊断之前症状出现至

6、少出现至少6 6个月个月 功能性消化不良功能性消化不良定义定义Tack et al, Gastroenterology 2004; 136: 1466罗马III标准标准标准: :且过去且过去3个月内出现症状，且诊断之前症状个月内出现症状，且诊断之前症状 出现至少出现至少6个月个月B1a. Postprandial Distress Syndrome (PDS) 餐后不适综合征餐后不适综合征 诊断标准：诊断标准：以下之一以下之一餐后饱胀不适餐后饱胀不适 进食普通餐量后感进食普通餐量后感 到餐后饱胀到餐后饱胀 一周至少发作数次一周至少发作数次早饱感早饱感 不能完成平常食不能完成平常食量量 一周至少

7、发作数一周至少发作数次次餐后不适综合症支持诊断的条件a:上腹胀或餐后恶心或过度嗳气；b:患者可同时存在上腹痛综合症B1b. Epigastric Pain Syndrome (EPS) 上腹痛综合征 诊断标准：疼痛或烧灼间断性上腹部，至少中等程度，至少一周1次并且无：泛发性的或位于其他腹部或胸部等区域排便或排气后可缓解符合胆结石或Oddi括约肌功能紊乱的标准必须满足至少在必须满足至少在6个月中近个月中近3个月症状持续的诊断标准个月症状持续的诊断标准上腹痛综合症支持诊断的条件：1：疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导2：疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可以发生在空腹状态3：可同时存在餐后不适综合症鉴别诊

8、断1：消化性溃疡2.十二指肠炎3.引起胃轻瘫的疾病：如糖尿病、尿毒症、风湿病等4.其他疾病：如慢性肝病、胆石症、慢性胰腺炎、小肠疾病、内分泌疾病等治疗一般治疗1保证保证充足的睡眠，劳逸结合，忌烟酒充足的睡眠，劳逸结合，忌烟酒2避免避免胃肠不良反应较大的药物胃肠不良反应较大的药物 如如NSAIDs等等3避免避免个人生活经历中会诱发症状的食物个人生活经历中会诱发症状的食物4个体化个体化的心理治疗的心理治疗FD抑酸或抗酸治疗适应症适应症 上腹疼痛综合症上腹疼痛综合症 常用药物常用药物 PPI，H2RA抑酸药物抑酸药物 铝碳酸镁制剂铝碳酸镁制剂促动力药物适应症餐后不适综合症 常用药物 甲氧氯普胺、多潘

9、立酮、莫沙必利、伊托必利等抗幽门螺杆菌治疗适应症有幽门螺杆菌感染，尤其是症状较重者胃粘膜保护剂多数资料显示黏膜保护剂治疗效果与多数资料显示黏膜保护剂治疗效果与安慰剂效安慰剂效果基本相同果基本相同精神心理调整1.药物调整2.行为治疗3.认知治疗4.心理干预第二节 肠易激综合症Irritable bowel syndrome,IBS）IBS：腹部不适或腹痛伴有排便习惯改变缺乏可解释症状的形态和生化异常流行病学1欧美IBS的人群患病率约为10%-22%,2我国为5.7%-7.3%，3消化专科门诊就诊的IBS为10%-30%。4发病年龄多在20-50岁之间，5女性的发病率高于男性。病因和发病机制1心理

10、因素2胃肠运动紊乱3内脏感觉功能异常4肠道感染5食物因素6家庭和遗传因素7自主神经功能异常心理因素 IBS患者精神异常发生率高，可有焦虑、敌意、悲伤、抑郁和睡眠习惯紊乱，相当多的患者有负性事件的发生，如失业、家人死亡、性虐待、体罚、手术和婚姻破裂等，是造成心理异常的重要原因，心理因素可造成胃肠道动力或感觉功能异常。胃肠运动紊乱 1早期认为IBS患者结肠的电活动有异常，但近来的研究并不支持这种观点2腹泻型患者口-盲肠食物通过时间显著短于正常人，而便秘型患者延长，后者结肠高幅蠕动性收缩减少内脏感觉功能异常1 IBS患者存在内脏高敏感性，可影响整个消化道，但以直肠敏感性增加为突出2 IBS患者还有中

11、枢反应增强肠道感染1 肠道急性细菌感染后10%-30%的患者发展为IBS 病原体包括弯曲杆菌、志贺菌沙门菌等2 肠道感染引起的黏膜炎症反应、通透性增加、局部免疫激活食物因素 33%-66%的IBS患者出现食物不耐受，以碳水化合物不耐受为主。少数IBS患者伴有食物过敏。家庭和遗传因素 部分IBS患者有家族性发病倾向，同卵双生患者双方发病率显著高于异卵双生患者自主神经功能异常1 腹泻型IBS患者迷走神经活性显著升高，2 便秘型迷走神经张力降低，3 IBS患者自主神经对伤害性刺激反应异常临床表现1 腹部不适或腹痛 下腹部为多，也可游走，发作和持续时间不定，常在排气或排便后缓解。2 腹泻多在晨起或餐后

12、出现3 便秘往往伴有便后不尽感，部分患者出现腹泻与便秘交替。4 IBS患者常有消化不良症状。常伴有不同程度的精神症状。5 多数患者一般状况良好，可有腹部压痛，直肠指检可发现肛门痉挛和疼痛感实验室和辅助检查排除器质性疾病：1 如新近出现持续的大便习惯（频率、性状）改变或发作形式改变和症状逐步加重者2 有大肠癌家族史者3 年龄40岁者应行结肠镜检查或钡剂灌肠检查，可以选择地检查还有血、尿、便（红、白细胞、潜血试验、寄生虫）常规，粪便细菌培养；血生化（糖、肌酐、甲状腺功能）、血沉；腹部B超。4 结直肠压力测定：由于结直肠动力缺乏规律性，目前尚未将其作为诊断手段诊断 罗马III标准1 反复发作的腹痛或

13、腹部不适，最近3个月内每月发作至少3日，伴有以下症状2项 a：排便后症状改善 b:发作时伴有排便频率的改变 c：发作时伴有粪便性状改变 诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合上述诊断标准诊断 支持诊断的症状： a:排便频率异常： b:排便性状异常 c:排便费力 d:排便急迫感、排便不尽、排粘液以及腹胀IBS分型1 腹泻型（IBS-D)：以腹泻为主：至少25%松散粪或水样粪、硬粪或干球粪25%的排便：2 便秘型(IBS-C)：以便秘为主：至少25%硬粪或干球粪、松散粪或水样粪25%的排便：3 混合型(IBS-M)：腹泻便秘交替出现4 不定型（IBS-U)：粪便性状异常不符合上述类型中的任一标准。

14、 鉴别诊断1 腹泻症状的患者：与肠道炎症、吸收不良综合症、结直肠肿瘤、小肠细菌过度生长、甲状腺功能亢进等鉴别2 便秘症状的患者：IBS有腹痛或腹部不适，且腹痛与排便、大便性状或次数有关，而便秘患者以排便次数太少、粪质干燥坚硬、排便困难为主要表现IBS的治疗IBS的治疗 基本治疗 饮食治疗 药物治疗 腹痛的治疗 腹泻的治疗 便秘的治疗 肠外表现的治疗药物治疗1解痉剂：抗胆碱药（东莨菪碱-解痉灵）， 平滑肌抑制剂（美贝维林和阿尔维林）， 胃肠道选择性Ca2+拮抗剂的四胺衍生物（匹维溴铵和奥替溴铵） 外周阿片受体拮抗剂（曲美布汀）2止泻剂：洛哌丁胺-易蒙停（属阿片类药物），减少小肠和大肠的 传递速度

15、，增加肠道内水和离子的吸收。 复方地芬诺酯（复方苯乙哌啶）-止泻宁 吸附剂（八面蒙脱石）3导泻剂：见功能性便秘。药物治疗4动力感觉调节剂：5-HT3受体拮抗剂-阿洛司琼 可减少女性IBS-D患者的疼痛、 排便急迫感和排便频率。 但应警惕缺血性肠炎等不良反应的发生。5抗精神病药物：抗抑郁剂是治疗IBS最有效药物之一。6益生菌：调节微生物的平衡。预后1 IBS病程较长，反复发作，但预后一般较好，大部分患者在12月内症状消失，并很少引起新的疾病。2 持续性的腹部症状的预后较差，约5%-30%的患者在5年后仍有症状3 提示预后不好的因素包括:严重的心理障碍、病程长和既往手术史等。第三节：功能性便秘1

16、便秘：主要包括排便次数太少、粪质干燥坚硬、排便困难，后者有排便费力、肛门阻塞感或肛门直肠梗阻、排便需要外力帮助、排便不尽感等2 功能性便秘：指便秘患者未被发现任何形态和生化异常，但又不符合IBS的诊断标准分级分级描述描述图示图示1分散的硬块，似坚果分散的硬块，似坚果2腊肠状，但成块腊肠状，但成块3腊肠状，但表面有裂缝腊肠状，但表面有裂缝4似腊肠或蛇，光滑柔软似腊肠或蛇，光滑柔软5软团，边缘清楚软团，边缘清楚6绒状物，边缘不清，糊绒状物，边缘不清，糊状便状便7水样便，无固状物水样便，无固状物粪便性状的粪便性状的Bristol分级标准分级标准便秘的病理生理基础便秘的病理生理基础 与用药相关与用药相

17、关 神经性疾病神经性疾病 全身性疾病全身性疾病 肠易激综合征肠易激综合征 结肠慢传输结肠慢传输 盆底功能改变盆底功能改变 结构性异常结构性异常 全身性疾病、用药全身性疾病、用药肠腔因素肠腔因素排便障碍排便障碍(OOC)内源性神经分布内源性神经分布外部神经分布外部神经分布 诊断标准罗马III标准：6个月前开始出现症状，而近3个月满足以下症状2个：a:至少25%的排便感到费力b:至少25%的排便为干球状便或硬便c:至少25%的排便有不尽感d:至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感e:至少25%的排便需要手法帮助f：排便3次/周 患者在不使用泻药情况下很少出现稀便，也不符合IBS的诊断标准分型根据

18、病理生理分型 慢传输型：排便次数减少，缺乏便意或粪质坚硬 出口梗阻型：排便不尽感、排便费力或排便量少，肛门、直肠下坠感 混合型鉴别诊断 1.与器质性疾病造成的便秘鉴别：如滥用药物、机械性梗阻、代谢性疾病、神经肌肉性疾病、抑郁症等 2.与IBS鉴别：IBS有腹痛或腹部不适，且腹痛与排便、大便性状或次数有关实验室和辅助检查胃肠传输时间(GITT) 口服不透X线标志胶囊，分别于24小时、48小时、72小时（必要时）摄腹部平片。正常情况下72小时排出率大于90%。标志物大部分留在乙状结肠以上者为慢传输型，位于乙直部则为出口梗阻型。 排便造影(BD) 能对直肠肛门部的功能性和器质性病变，特别是对功能性出

19、口梗阻所致的慢性便秘常可作出明确诊断。72h: 0%,85% above sigmoid 72h: 0%,80% below sigmoid 72h: 15%,45% above sigmoid40%below sigmoid 功能性胃肠病的病史特点1、病史较长,一般状况尚好2、主诉为各种胃肠道症状,有些症状离奇、怪异、缺乏解剖学或病理学依据3、病史叙述特别详细、生动4、常规药物治疗反应欠佳5、特别关注药品说明书6、固执已见，心态矛盾7、多有程度不同的失眠、多梦、抑郁、焦虑等症状8、常曲解医生的话语或片面理解各种检查结果实验室辅助检查的特点必要的检查不能省略，不要求过细的检查，应该有的放矢。要

20、客观评价检查结果的临床意义 必须要做的检查： 1、血、尿、粪常规 2、粪隐血 3、血沉 4、血生化 5、肝肾功能 6、B超应选择做的检查： 1、消化内镜 2、X线胃肠钡餐检查 3、选择性腹腔动脉造影 4、肿瘤标志物检测容易引起患者过分关注的检查： 1、肝炎病毒标志检测 2、B超检查 3、X线胃肠钡餐检查 4、内镜检查功能性胃肠病的思维程序1、是否能排除器质性胃肠病下列几点提示器质性胃肠病可能：发热贫血消化道出血体重明显下降腹部扪及包块2、是功能性胃肠病还是精神性疾病的躯体化表现 功能性胃肠病常有精神障碍（即心身疾病） 精神性疾病可有胃肠道的临床表现（即精神疾病的躯体化表现） 二者鉴别有时很困难，必要时需请精神科医生协助诊断谢谢Thanks For Your Attention