巨幼细胞贫血.ppt

1、Iron deficiency anemia （IDA）巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血（megaloblastic anemiamegaloblastic anemia） 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血（megaloblastic anemiamegaloblastic anemia）贫血（贫血（anemia)anemia)MCV: mean corpuscular volume 正细胞性贫血正细胞性贫血 Normocytic anemiaNormocytic anemia大细胞性贫血大细胞性贫血 macrocytic anemiamacrocytic anemia小细胞性贫血小细胞性贫血 microcy

2、tic anemiamicrocytic anemia定定 义义 巨幼细胞贫血是由于血细胞巨幼细胞贫血是由于血细胞DNADNA合合成障碍所致的一种大细胞性贫血，其共成障碍所致的一种大细胞性贫血，其共同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞和同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞和髓细胞系出现髓细胞系出现“巨幼变巨幼变”。 由于叶酸和（或）维生素由于叶酸和（或）维生素B12B12缺乏缺乏是引起巨幼细胞贫血最常见原因。是引起巨幼细胞贫血最常见原因。一、叶酸和维生素一、叶酸和维生素B12B12的代谢和功能的代谢和功能二、病因和发病机制二、病因和发病机制三、临床表现三、临床表现四、实验室检查四、实验室检查五、诊断和

3、鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断六、治疗六、治疗 七、预防七、预防内内 容容 提提 要要叶酸叶酸（folic acidfolic acid） 是蝶酰谷氨酸，属水溶性是蝶酰谷氨酸，属水溶性B B族维生素，叶族维生素，叶酸性质极不稳定，易被光及热分解。酸性质极不稳定，易被光及热分解。叶酸的代谢和功能叶酸的代谢和功能叶酸在新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。叶酸在新鲜绿叶蔬菜及水果中含量最多。人体不能合成，必须从食人体不能合成，必须从食物中获取。物中获取。H2N-NNOHNN- CH2 -NH-C-NH-CH-CH2-CH2-COOHCOOHO喋啶喋啶对氨基苯甲酸对氨基苯甲酸谷氨酸谷氨酸叶叶 酸酸 结结 构构

4、图图喋酰谷氨酸喋酰谷氨酸 (pteroylglutamic acid)(pteroylglutamic acid)510甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶(维生素维生素B12;甲基钴胺甲基钴胺)蛋氨酸蛋氨酸四氢叶酸四氢叶酸(THF)(THF)脱氧尿嘧啶脱氧尿嘧啶核苷酸核苷酸(dUMP)亚甲基亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶脱氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸二氢叶酸(DHF)脱氧胸苷三磷酸脱氧胸苷三磷酸(dTTP)叶酸叶酸二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶叶酸为叶酸为DNA合成过程中的重要辅酶合成过程中的重要辅酶叶酸功能叶酸功能活性辅酶形式：还原型四氢叶酸

5、活性辅酶形式：还原型四氢叶酸功能：分子间一碳基团转移的辅酶，功能：分子间一碳基团转移的辅酶， 蛋氨酸合成蛋氨酸合成 脱氧尿苷酸转变为胸苷酸反应脱氧尿苷酸转变为胸苷酸反应 嘌呤合成嘌呤合成维生素维生素B B1212代谢代谢维生素维生素B B1212又称甲钴胺，属于类咕啉类化合物又称甲钴胺，属于类咕啉类化合物人体不能合成人体不能合成VBVB1212 来源：完全依靠食物供给，动物肝、肾、肉、来源：完全依靠食物供给，动物肝、肾、肉、蛋、乳是蛋、乳是VBVB1212最丰富的来源。最丰富的来源。 维生素维生素B12B12代谢代谢维生素维生素B12B12每日每日2-5g2-5g（生长发育、（生长发育、孕妇，

6、哺乳者需要量增加孕妇，哺乳者需要量增加食物食物十二指肠十二指肠 回肠末端肠上皮细肠上皮细胞胞组织组织肝肝脏脏肾脏肾脏肠道维生素维生素B12B12+ +R R蛋白蛋白维生素维生素B12 B12 + + 内因子复合体内因子复合体 胃胃维生素维生素B12B12+ +转钴蛋白转钴蛋白II II 维生素维生素B12B12维生素维生素B12B12受体受体食物食物Cb1-蛋白蛋白胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶Cb1IFRR-Cb1R降解降解胰蛋白酶胰蛋白酶IF-Cb1IF-Cb1回肠回肠IF-Cb1受体受体IF 内因子内因子R R 蛋白蛋白恶性贫血恶性贫血维生素维生素B12功能功能辅酶辅酶维生素维生素B12依

7、赖性酶反应：依赖性酶反应：蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶( (维生素维生素B12;B12;甲基钴胺甲基钴胺) )：合成合成甲硫氨酸，又称甲基同型半胱氨酸，此反应中甲硫氨酸，又称甲基同型半胱氨酸，此反应中甲基来源为甲基叶酸；甲基来源为甲基叶酸；甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶A A变位酶：变位酶：将甲基丙二酰辅将甲基丙二酰辅酶酶A转变为丁二酰辅酶转变为丁二酰辅酶A。甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶(维生素维生素B12;甲基钴胺甲基钴胺)甲基甲基同型半胱氨酸同型半胱氨酸四氢叶酸四氢叶酸(THF)脱氧尿嘧啶脱氧尿嘧啶核苷酸核苷酸(dUMP)亚甲基亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶

8、脱氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸二氢叶酸(DHF)脱氧胸苷三磷酸脱氧胸苷三磷酸(dTTP)叶酸叶酸二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶叶酸和维生素叶酸和维生素B12均为均为DNA合成过程中的重要辅酶合成过程中的重要辅酶甲基丙二酰甲基丙二酰CoA丁二酰辅酶丁二酰辅酶A腺苷钴胺素腺苷钴胺素甲基丙二酰辅酶甲基丙二酰辅酶A A变位酶变位酶丙酰丙酰CoA支链脂肪酸支链脂肪酸鞘磷脂鞘磷脂脱髓鞘、脱髓鞘、轴索变性轴索变性神经功能障碍神经功能障碍髓鞘甲基化髓鞘甲基化受损受损同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶(维生素维生素B12;甲基钴胺甲基钴胺)蛋氨酸（甲硫氨酸）蛋氨酸（甲硫氨酸）病因

9、和发病机制病因和发病机制B12缺乏缺乏*内因子缺乏内因子缺乏*小肠疾患小肠疾患*药物诱发药物诱发*其他其他叶酸缺乏叶酸缺乏*摄入不足摄入不足*吸收不良吸收不良*需求量增加需求量增加*药物影响药物影响一、叶酸缺乏一、叶酸缺乏1 1、 摄入不足：摄入不足： 膳食不足（疏菜缺乏或过分烹煮）酗膳食不足（疏菜缺乏或过分烹煮）酗酒酒2 2、需要量增加：、需要量增加： 妊娠及哺乳；婴幼儿生长及青少年妊娠及哺乳；婴幼儿生长及青少年 发育期；甲状腺功能亢进、溶血性贫血、恶性肿瘤、某发育期；甲状腺功能亢进、溶血性贫血、恶性肿瘤、某些皮肤病（皮肤癌、牛皮癣）些皮肤病（皮肤癌、牛皮癣）3 3、 吸收不良：吸收不良：

10、空肠手术；热带口炎性腹泻、麦胶性空肠手术；热带口炎性腹泻、麦胶性 肠病。肠病。4 4、 药物影响：氨甲喋呤、苯妥英钠、柳氮磺胺吡啶药物影响：氨甲喋呤、苯妥英钠、柳氮磺胺吡啶5 5、 丢失过多：血液透析丢失过多：血液透析病病 因因食物食物Cb1-蛋白蛋白胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶Cb1IFRR-Cb1R降解降解胰蛋白酶胰蛋白酶IF-Cb1IF-Cb1回肠回肠IF-Cb1受体受体IF 内因子内因子R R 蛋白蛋白恶性贫血恶性贫血甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸同型半胱氨酸同型半胱氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶(维生素维生素B12;甲基钴胺甲基钴胺)蛋氨酸蛋氨酸四氢叶酸四氢叶酸(THF)脱氧尿嘧啶脱氧尿嘧啶

11、核苷酸核苷酸(dUMP)亚甲基亚甲基THF脱氧胸腺嘧啶脱氧胸腺嘧啶核苷酸核苷酸(dTMP)DNA二氢叶酸二氢叶酸(DHF)脱氧胸苷三磷酸脱氧胸苷三磷酸(dTTP)叶酸叶酸二氢叶酸还原酶二氢叶酸还原酶药物性巨幼细胞贫血药物性巨幼细胞贫血甲氨喋呤甲氨喋呤抗肿瘤药物抗肿瘤药物抗病毒药物抗病毒药物二、维生素二、维生素B12B12缺乏缺乏 1 1、摄入减少：、摄入减少：膳食不足（食物中缺乏动物蛋白）；膳食不足（食物中缺乏动物蛋白）；2 2、吸收利用障碍：、吸收利用障碍：内因子缺乏，胃部手术（全胃切除，分泌内因子内因子缺乏，胃部手术（全胃切除，分泌内因子细胞丢失）、恶性贫血（存在内因子抗体）细胞丢失）、恶

12、性贫血（存在内因子抗体）小肠疾患：小肠细菌过度增殖综合征小肠疾患：小肠细菌过度增殖综合征药物诱发：对氨基水杨酸、乙醇等药物诱发：对氨基水杨酸、乙醇等其它：先天性转钴蛋白其它：先天性转钴蛋白II II缺乏、慢性胰腺炎、长缺乏、慢性胰腺炎、长期血液透析期血液透析病病 因因食物食物Cb1-蛋白蛋白胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶Cb1IFRR-Cb1R降解降解胰蛋白酶胰蛋白酶IF-Cb1IF-Cb1回肠回肠IF-Cb1受体受体IF 内因子内因子R R 蛋白蛋白恶性贫血恶性贫血叶酸或维生素叶酸或维生素B B1212缺乏缺乏DNA合成障碍合成障碍N N5 5甲基甲基FH4FH4N N5 5，N N1010甲

13、烯基甲烯基FH4FH4核发育滞后于浆、巨幼变、无效造血核发育滞后于浆、巨幼变、无效造血 全血细胞、上皮细胞全血细胞、上皮细胞维生素维生素B B1212发发 病病 机机 制制脱髓鞘脱髓鞘神经功能障碍神经功能障碍一、血液系统表现：一、血液系统表现： 贫血症状、黄疸贫血症状、黄疸二、非血液系统表现二、非血液系统表现 消化系统：食欲不振、舌炎、舌乳头萎消化系统：食欲不振、舌炎、舌乳头萎缩，呈缩，呈“牛肉样舌牛肉样舌”； 神经系统：四肢远端麻木、深感觉障碍、神经系统：四肢远端麻木、深感觉障碍、精神症状精神症状 其它：体重下降、低热其它：体重下降、低热临临 床床 表表 现现一、血象一、血象 大细胞性贫血、

14、严重者三系减少大细胞性贫血、严重者三系减少 中性粒细胞分叶过多中性粒细胞分叶过多 网织红细胞正常或轻度增多网织红细胞正常或轻度增多二、骨髓象二、骨髓象 有核细胞增生活跃有核细胞增生活跃 各系细胞巨幼变，胞核发育晚于胞浆各系细胞巨幼变，胞核发育晚于胞浆实实 验验 室室 检检 查查normalmegaloblastic anemia一、血象一、血象二、骨髓象二、骨髓象normalMegaloblastic anemia三、生化检查三、生化检查 1 1、叶酸和维生素、叶酸和维生素B12B12测定：测定：是诊断的重要依是诊断的重要依据，血清叶酸据，血清叶酸6.81nmol/L6.81nmol/L，红细

15、胞叶酸，红细胞叶酸227nmol/L227nmol/L，血清维生素，血清维生素B1274Pmol/LB1274Pmol/L2 2、胆红质代谢：、胆红质代谢：胆红素轻度升高、尿胆原排胆红素轻度升高、尿胆原排泄增多泄增多3 3、铁代谢：、铁代谢：如不伴缺铁，血清铁升高、骨髓如不伴缺铁，血清铁升高、骨髓细胞内外铁正常或轻度增高细胞内外铁正常或轻度增高4 4、红细胞酶类：、红细胞酶类：LDHLDH、-羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶5 5、其它、其它实实 验验 室室 检检 查查（1 1）schillingschilling试验：有助于试验：有助于判断维生素判断维生素B12B12缺乏的原因缺乏的原因（2 2）脱

16、氧尿核苷抑制试验：）脱氧尿核苷抑制试验：有助于疑难病例诊断有助于疑难病例诊断 （3 3）胃液分析：恶性贫血）胃液分析：恶性贫血胃酸呈真性缺乏胃酸呈真性缺乏（4 4）内因子抗体）内因子抗体 一、诊断一、诊断 病病 史史体体 格格 检检 查查实验室检查实验室检查治疗反应治疗反应诊诊 断断 和和 鉴鉴 别别 诊诊 断断叶酸和维生素叶酸和维生素B12B12摄入和需摄入和需求情况，贫血求情况，贫血表现表现 贫血貌贫血貌 “镜面舌镜面舌”大细胞贫血大细胞贫血中性粒细胞分叶过多中性粒细胞分叶过多骨髓三系造血细胞呈典型骨髓三系造血细胞呈典型 的巨幼变的巨幼变 试验性给予叶试验性给予叶酸、酸、VB12VB12，

17、如果，如果4646天网织红细天网织红细胞上升，有助于胞上升，有助于诊断诊断二、鉴别诊断二、鉴别诊断 与引起全血细胞减少和骨髓中与引起全血细胞减少和骨髓中出现巨幼样变的疾病相鉴别出现巨幼样变的疾病相鉴别诊诊 断断 和和 鉴鉴 别别 诊诊 断断再障再障红白血病红白血病MDSMDSPNHPNH 一、病因治疗一、病因治疗二、叶酸治疗二、叶酸治疗 叶酸叶酸510mg510mg，每日，每日3 3次口服，吸收不良者，四氢叶次口服，吸收不良者，四氢叶酸钙酸钙36mg36mg肌注肌注 ，每日一次直至血象恢复正常，每日一次直至血象恢复正常 伴维生素伴维生素B12B12缺乏者，同时补充，否则会加重神经系缺乏者，同时

18、补充，否则会加重神经系统症状统症状 三、维生素三、维生素B12B12治疗治疗 维生素维生素B12 100B12 100g g，肌注，每日，肌注，每日1 1次，或次，或5 50000g g，每，每周周2 2次，肌注，直至血象恢复正常次，肌注，直至血象恢复正常 全胃切除或恶性贫血者，需终生维持治疗，每月全胃切除或恶性贫血者，需终生维持治疗，每月1 1次。次。治治 疗疗疗效判定疗效判定网织红：网织红：4-64-6天上升，天上升，1010天达高峰天达高峰骨髓巨幼变迅速改变骨髓巨幼变迅速改变血象：血象：1-21-2个月内恢复正常个月内恢复正常 改善膳食改善膳食 加强孕、产妇、哺乳、婴幼儿营养加强孕、产妇、哺乳、婴幼儿营养 治疗肠道疾病治疗肠道疾病 替代治疗替代治疗预预 防防治 疗注意事项：注意事项：* 注意合并缺铁注意合并缺铁* 一般不单用叶酸一般不单用叶酸重点：重点：1. 叶酸与维生素叶酸与维生素B12代谢；代谢； 了解了解2.病因和发病机制；病因和发病机制；3. 临床表现；临床表现；4.实验室检查；实验室检查；5.诊断和鉴别诊断；诊断和鉴别诊断；6. 治疗及疗效判定治疗及疗效判定课程小结课程小结谢谢大家谢谢大家HAVE A GOOD DAY!