免疫性血小板减少症.ppt

1、既往既往：特发性血小板减少性紫癜：特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura）现在现在：1、发病机制基本清楚：免疫、发病机制基本清楚：免疫 2、可以没有出血、紫癜、可以没有出血、紫癜目前命名目前命名：免疫性血小板减少症（：免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia） 是一组免疫介导的血小板过度破坏所是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、巨核细胞发育成熟障出血、血小板减少、巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜

2、糖蛋碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现为特征白特异性自身抗体出现为特征 w人群发病率人群发病率5-10:10万万w男女发病率相近，育龄期妇女发病率高男女发病率相近，育龄期妇女发病率高于同年龄男性于同年龄男性w60岁以上人群发病率是岁以上人群发病率是60岁以下人群岁以下人群2倍倍 血小板减少血小板减少 各各种种原原因因血血小小板板相相关关抗抗体体产产生生生生单核巨噬细胞吞噬单核巨噬细胞吞噬巨巨 核核 细细 胞胞血小板寿血小板寿命缩短命缩短成熟及产成熟及产板障碍板障碍血小板减少血小板减少ITPITP发病机制示意图发病机制示意图与血小板结合CD8+细胞毒T细胞TPO水平相对不足

3、一、出血倾向一、出血倾向 成人成人ITPITP多起病隐匿多起病隐匿 多呈反复发作，自发缓解少见多呈反复发作，自发缓解少见 病情可因感染等骤然加重病情可因感染等骤然加重二、起病情况：二、起病情况： 多见于儿童，起病急骤。多见于儿童，起病急骤。大多在发病前大多在发病前1-21-2周有感染史，可有畏周有感染史，可有畏寒、发热等前驱症状。寒、发热等前驱症状。多见于中青年女性。起病隐多见于中青年女性。起病隐匿。匿。 三、出血症状：三、出血症状：瘀点、瘀癍瘀点、瘀癍 鼻衄、齿龈出血、口腔粘鼻衄、齿龈出血、口腔粘膜出血、血尿等。膜出血、血尿等。1%1%四、其他表现：四、其他表现： 1 1、血小板计数减少（、

4、血小板计数减少（10010010109 9/L/L），至少两次），至少两次2 2、血小板平均体积大致正常，少数偏大、血小板平均体积大致正常，少数偏大3 3、出血时间延长，血块退缩不良、出血时间延长，血块退缩不良4 4、血小板功能一般正常、血小板功能一般正常1 1、巨核细胞数量正常或增加、巨核细胞数量正常或增加2 2、巨核细胞成熟障碍、巨核细胞成熟障碍3 3、红系和粒单细胞细胞系正常、红系和粒单细胞细胞系正常四、血浆血小板生成素（四、血浆血小板生成素（TPOTPO）水平正常，与再生）水平正常，与再生障碍性贫血可作为鉴别指标障碍性贫血可作为鉴别指标五、血小板膜蛋白特异性自身抗体五、血小板膜蛋白特异

5、性自身抗体 大部分血小板表面或血浆中可检测出血小板大部分血小板表面或血浆中可检测出血小板膜膜GPGP特异性自身抗体特异性自身抗体 有有40%ITP40%ITP不能检测到自身抗体不能检测到自身抗体六、其他六、其他 长期慢性失血患者可有程度不等的正常细胞长期慢性失血患者可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素贫血或小细胞低色素贫血 少数有自身免疫性溶血的证据（少数有自身免疫性溶血的证据（EvansEvans）诊断要点：诊断要点： 1 1、至少、至少2 2次检验血小板计数减少（排除假性血次检验血小板计数减少（排除假性血小板减少）。小板减少）。 2 2、脾脏不大。、脾脏不大。 3 3、骨髓巨核细胞增多或正

6、常，有成熟障碍、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 AAAA、脾功能亢进、脾功能亢进、MDSMDS白血病、白血病、SLESLE、药物性血小板减少等、药物性血小板减少等w 新诊断的新诊断的ITPITP：确诊：确诊3 3个月以内个月以内w 持续性持续性ITPITP：确诊后：确诊后3-123-12个月血小板持续减少个月血小板持续减少的的ITPITP患者患者w 慢性慢性ITPITP：血小板减少超过：血小板减少超过1212个月个月w 重症重症ITPITP：血小板：血小板 10303010109 9/L/L：观察：观察w 血小板血小板202010109 9/L/L：卧床，减少活动，避免使：卧床，减少活动，

7、避免使用可引起出血的药物，禁用血小板拮抗剂，有效用可引起出血的药物，禁用血小板拮抗剂，有效控制血压控制血压血小板血小板101010109 9/L/L伴广泛、严重伴广泛、严重出血患者；疑似或已经发生脑出血、拟手术或分出血患者；疑似或已经发生脑出血、拟手术或分娩娩w 1 1、血小板输注、血小板输注w 2 2、丙种球蛋白、丙种球蛋白w 3 3、大剂量甲泼尼龙、大剂量甲泼尼龙 1 1、糖皮质激素：首选。反应率、糖皮质激素：首选。反应率60609090。 作用机制：作用机制： （1 1）减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应）减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应 （ 2 2）抑制）抑制单单核核- -巨噬细胞系

8、统对血小板的破坏巨噬细胞系统对血小板的破坏 （3 3）降低毛细血管通透性，改善出血症状）降低毛细血管通透性，改善出血症状 （4 4）刺激骨髓造血及血小板向外周释放）刺激骨髓造血及血小板向外周释放剂量与用法剂量与用法 泼尼松，强的松泼尼松，强的松1 12mg/Kg.d2mg/Kg.d 病情严重者用地塞米松或甲泼尼松龙静脉滴注，病情严重者用地塞米松或甲泼尼松龙静脉滴注，好转后改口服好转后改口服 待血小板正常或接近正常后，逐步减量待血小板正常或接近正常后，逐步减量2 2、静脉用免疫球蛋白：、静脉用免疫球蛋白：（一）适用于：（一）适用于：1 1、ITPITP的急症处理；的急症处理；2 2、不能耐受、不

9、能耐受用糖皮质激素或脾脏切除前的准备；用糖皮质激素或脾脏切除前的准备；3 3、合并妊、合并妊娠或分娩前娠或分娩前（二）（二） 方案：方案：0.4g/kg0.4g/kg，静脉注射，连续，静脉注射，连续5 5天。天。（三）作用机制（三）作用机制: 1: 1、封闭、封闭FcFc受体；受体；2 2、阻断抗体依、阻断抗体依赖细胞毒作用的细胞效应；赖细胞毒作用的细胞效应；3 3、增加、增加IgGIgG的分级代的分级代谢率，相应增加了抗血小板谢率，相应增加了抗血小板IgGIgG的破坏；的破坏；4 4、通过、通过抗独特型，增加血小板的清除率。抗独特型，增加血小板的清除率。1 1、脾切除、脾切除（一）适应症（一

10、）适应症1 1、正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延、正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延3-3-6 6个月个月2 2、糖皮质激素治疗有效，但减量或停药复发，、糖皮质激素治疗有效，但减量或停药复发，或维持量需大于或维持量需大于15mg/d15mg/d3 3、有糖皮质激素使用禁忌症、有糖皮质激素使用禁忌症4 4、52Cr52Cr扫描脾区放射指数增高扫描脾区放射指数增高（一）禁忌症（一）禁忌症1 1、年龄小于、年龄小于2 2岁岁2 2、妊娠期、妊娠期3 3、其他原因不能耐受手术、其他原因不能耐受手术脾脏切除有效率脾脏切除有效率70%70%左右左右2 2、药物治疗、药物治疗（1 1）促血小板生成药物：包括）

11、促血小板生成药物：包括rhTOPrhTOP、TPOTPO拟肽拟肽罗米司亭、非肽类罗米司亭、非肽类TPOTPO类似物艾曲波帕类似物艾曲波帕 起效快，但停药后疗效不能维持起效快，但停药后疗效不能维持 需要维持治疗需要维持治疗3 3、抗、抗CD20CD20单抗（美罗华）：单抗（美罗华）：w 选择性抑制选择性抑制B B细胞细胞w 被用于脾切除后复发的被用于脾切除后复发的ITPITP或脾切除有禁忌或拒或脾切除有禁忌或拒绝脾切除的难治性绝脾切除的难治性ITPITPw 约约30%30%可达完全缓解，反应率可达完全缓解，反应率63%63%4 4、其他：、其他：w 长春新碱长春新碱w 环孢素环孢素A Aw 硫唑嘌呤硫唑嘌呤w 霉酚酸酯霉酚酸酯w 达那唑达那唑