肺结核本科课件.pptx

1、肺肺 结结 核核 Pulmonary Tuberculosis 结核病概述 及流行病学结核分枝杆菌结核病在人群中的传播结核病在人体的发生与发展病理学临床表现肺结核诊断鉴别诊断结核病的化学治疗其他治疗肺结核与相关疾病结核病概述及流行病学结核病概述及流行病学1960 1985 化疗时代 95%以上治愈 痨病无药可治全球性 复燃 原因WHO于1993年4月向世界宣布：每年3月24“世界防治结核病日”推行全程督导短程化学策略（DOTS） 是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。结核分枝杆菌生物学特性1.多形性多形性2.抗酸性抗酸性3.生长缓慢：生长缓慢：1420h 罗氏培养基罗氏培养基28w4.抵抗力

2、强抵抗力强 干燥、冷、酸、碱干燥、冷、酸、碱5.菌体结构复杂：菌体结构复杂：类脂质类脂质、蛋白质、多糖、蛋白质、多糖传染源传染源传播途径传播途径( (飞沫飞沫) )易感人群易感人群影响传染性的因素化学治疗菌量、密切程度、时间结核病在人群中的传播结核病在人体的发生与发展（一）原发感染 原发中综和症原发灶原发灶引流淋巴管炎引流淋巴管炎肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大 （二）（二） 继发性肺结核继发性肺结核 特点：1.明显的临床症状。 2.容易出现空洞和排菌，有传染性。 3.有两种发病类型：慢、快。 4.结核菌的来源有内源性、外源性。结核病免疫和迟发性变态反应：1.解释KOCH现象2.爱滋病病人感染率和

3、死亡率高Koch现象：1014天局部红肿、溃烂、深溃疡不愈合23天局部红肿、表浅溃烂、较快愈合Why？初感染再感染播散无播散36周前少量感染病理学（一）基本病理变化典型结核结节的形成，是结核病的特征性的病变结核病的特征性的病变。 1.渗出性病变2.增生性病变3.干酪样坏死 （二）病理变化转归（二）病理变化转归1、吸收、吸收2、纤维化、纤维化3、钙化、钙化4、病变进展、病变进展（1）干酪样坏死（2）液化与空洞形成（3）播散临床表现一、症状一、症状1. 全身症状全身症状 午后潮热、乏力、盗汗、食欲减退、消瘦午后潮热、乏力、盗汗、食欲减退、消瘦2. 呼吸系统症状呼吸系统症状 咳嗽、咳痰 咯血 胸痛

4、呼吸困难二、体征二、体征 取决于病变的性质和范围取决于病变的性质和范围一、诊断方法诊断方法（一）接触史接触史+症状+体征及诊疗过程。（三）痰结核分枝杆菌检查（四）纤维支气管镜（五）结核菌素试验- 感染感染结核杆菌（二）影像学影像学诊断（六）-干扰素释放实验肺结核病影像学特点： （1）病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段。 （2）密度不均匀、边缘较清晰和变化缓慢。易形成空洞和播散病灶。（二）影像学影像学X线 CT（三）痰结核分枝杆菌检查三）痰结核分枝杆菌检查（注意：痰标本收集）（注意：痰标本收集）1.痰涂片检查简便、快速、可靠，但欠敏感2.培养法金标准金标准 药敏 时间长（28周）3.药物敏感测

5、定；4. PCR等.（四）纤维支气管镜（四）纤维支气管镜 支气管内膜结核、 淋巴结支气管瘘确诊的主要方法！ （五）结核菌素试验- 结核杆菌的感染感染 PPD（purified protein derivative）试验： 0.1ml(5IU) ih 左前臂曲侧 4872h 测量硬结硬结 (横径+纵径)/ 阴性 4mm 弱阳性 59mm 阳性 1019mm 强阳性 20mm or 20mm 水疱和淋巴管炎对婴幼儿的结核病诊断重要！对婴幼儿的结核病诊断重要！二、肺结核诊断程序二、肺结核诊断程序筛选筛选是否为肺结核是否为肺结核有无活动性有无活动性是否排菌、耐药及明确初、复治是否排菌、耐药及明确初、复

6、治活动活动: :斑片状阴影，边缘不清，斑片状阴影，边缘不清，可有中心溶解和空洞，或播散可有中心溶解和空洞，或播散稳定稳定: :钙化钙化, ,硬结硬结, ,纤维化纤维化, ,痰菌痰菌阴性，无症状阴性，无症状首先咳嗽、咳痰持续2周以上和咯血，其次午后低热、乏力、盗汗、月经不调，有接触史和肺外结核。三、结核病分类标准( (一一) )肺结核分类标准和诊断要点肺结核分类标准和诊断要点1.原发型肺结核原发型肺结核 原发综合征原发综合征 原发灶原发灶引流淋巴管炎引流淋巴管炎肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核 只有肺门淋巴结肿大只有肺门淋巴结肿大原发综合征原发综合征（哑铃状）好发于通气良

7、好的部位：好发于通气良好的部位：上叶下部、中叶、下叶上部上叶下部、中叶、下叶上部原发综合征胸内淋巴结结核2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核亚急性或慢性：亚急性或慢性：双肺上中野,大小大小/密度密度/分布三不均分布三不均新旧不等，常无显著中毒症状。急性急性: 常由常由原发型肺结核发展而来 婴幼儿、青少年抵抗力低下者婴幼儿、青少年抵抗力低下者 起病急起病急,中毒症状重中毒症状重 合并结核性脑膜炎合并结核性脑膜炎 大小、密度、分布大小、密度、分布 三均三均。急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核亚急性： 中上肺大小密度 三不均分布新旧共存3.继发型肺结核继发型肺结核好发部位：上叶尖后段、下叶背段

8、好发部位：上叶尖后段、下叶背段(3) 结核球结核球(4)(4)干酪性肺炎干酪性肺炎好发部位：好发部位：锁骨上下锁骨上下净化空洞：不闭合，但长期痰菌阴性，洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖(3)结核球d: 24cm(4)干酪样肺炎干酪样肺炎水平裂上移代偿性肺气肿纤维厚壁空洞纤维组织增生肺门抬高， 垂柳样肺纹理 胸膜粘连纵隔移位5.其他肺外结核其他肺外结核4 4.结核性结核性胸膜炎胸膜炎诊断标准：典型的肺结核的临床症状和胸部X线表现；抗结核治疗有效；临床可排除其他非结核性肺部疾患；PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性；痰结核菌PCR和探针检测阳性；肺外组织病理证实结核病变；支气管肺泡灌洗（BAL）液中检出抗

9、酸杆菌；支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备 中3项或 中的任何一项可确诊。6.菌阴肺结核菌阴肺结核: 3次痰涂片阴性次痰涂片阴性+1次培养阴性次培养阴性I. 原发型肺结核原发型肺结核II. 血行播散型肺结核血行播散型肺结核III.继发型肺结核继发型肺结核(3)结核球结核球(4)干酪样肺炎干酪样肺炎IV.结核性胸膜炎结核性胸膜炎V.肺外结核肺外结核VI.菌阴肺结核菌阴肺结核结核病分类法结核病分类法 ( (二二) )痰菌检查记录格式痰菌检查记录格式 以涂（以涂（+）、涂（）、涂（- -）、培（）、培（+）、）、 培（培（- -）表示）表示; 无痰或痰未查也需注明无痰或痰未查也需注明 ( (三三

10、) )治疗状况记录治疗状况记录 1.初治初治 2.复治复治四、肺结核的记录方式四、肺结核的记录方式按按“结核病分类、病变部位及范围、痰菌情况、结核病分类、病变部位及范围、痰菌情况、化疗史化疗史”的程序书写的程序书写例：原发型肺结核例：原发型肺结核 右中右中 涂（涂（-），初治），初治 继发型肺结核继发型肺结核 双上双上 涂（涂（+），复治），复治 急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核继发性肺结核（浸润性）继发性肺结核（浸润性）,（纤维空洞）等。（纤维空洞）等。鉴别诊断一、肺炎一、肺炎二、肺癌二、肺癌三、支气管扩张三、支气管扩张四、肺脓肿四、肺脓肿五、慢阻肺五、慢阻肺六、纵隔和肺门疾病六、纵

11、隔和肺门疾病化学治疗一、原则一、原则(十字方针）十字方针） 早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合二、主要作用（目标）二、主要作用（目标） 杀菌杀菌防止耐药防止耐药灭菌灭菌三、化学治疗的生物学机制三、化学治疗的生物学机制异烟肼异烟肼 链霉素利福平链霉素利福平慢慢快快结核菌生长速度结核菌生长速度A A 不断繁殖不断繁殖C C 偶然繁殖偶然繁殖D D 休眠菌休眠菌B 细胞内菌细胞内菌 ( (酸性抑制酸性抑制) )吡嗪酰胺利福平异烟肼吡嗪酰胺利福平异烟肼利福平利福平 异烟肼异烟肼1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核菌群的作用药物对不同代谢状态和不同部位的结核菌群的作用 顽固菌顽固

12、菌 2.耐药性 3.间歇化学治疗 4.顿服四、常用抗结核药物四、常用抗结核药物全杀菌剂全杀菌剂：异烟肼、利福平 在细胞内外内外的药物浓度均能达到试管内最低抑菌浓度（MIC）的10倍以上。半杀菌剂半杀菌剂：链霉素、吡嗪酰胺 链霉素在偏碱碱的环境中才能发挥最大作用，细 胞外外结核菌有效； 吡嗪酰胺在偏酸酸环境中才有杀菌作用，细胞内内 有效抑菌剂抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸等 常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上（1 1）异烟肼）异烟肼（isoniazid INH,HINH,H）：具有强大的杀菌作用，能抑制叶酸合成抑制DNADNA合成。 不良反应：偶见周围神经炎（VitB6 6），肝脏损

13、害（血清丙氨酸氨基转移酶）。 （2 2）利福平）利福平（rifampin.R R）：其机制在于抑制RNA聚合酶阻碍mRNAmRNA合成。R对C内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌（A、B、C C菌）均有作用，常与异烟肼联合应用。 不良反应：消化道不适，流感症侯群反应，溶血性贫血，肝功能损害（ALT升高，黄疸）血小板减少症。 （3 3）吡嗪酰胺）吡嗪酰胺: :（pyrazinamidi PZA,ZPZA,Z）能杀灭巨噬C内内，尤其酸酸性环境中结核菌。不良反应：高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害。（4 4）链霉素）链霉素: :（streptomycini SM,SSM,S）能干扰结核菌酶活性，阻碍蛋

14、白合成蛋白合成。主要对C C外外的结核菌作用强不良反应：对第8对颅神经损害。 （5）乙胺丁醇（ethambutel EMB,EEMB,E）通过抑制结核菌RNARNA合成合成发挥抗菌作用，与其他抗结核药物联用时，延缓细菌对其他药物产生耐药性。不良反应：球后视N炎，过敏反应。初治涂阳方案初治涂阳方案 每日用药方案: 2HRZE/4HR 间歇用药方案: 2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳方案复治涂阳方案 每日用药方案: 2HRZSE/46HRE 间歇用药方案: 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3五、统一标准化疗方案初治涂阴方案初治涂阴方案 每日用药方案: 2HRZ/4HR 间歇用药方案: 2

15、H3R3Z3/4H3R3 六 耐多药肺结核（MDR-TB）制定方案的通则：详细了解用药史及地域的耐药流行情况；药敏试验；避免只选用一种新药加到原失败方案中；WHO推荐尽可能选用新一代氟喹诺酮类药；不适用交叉耐药的药物；至少含4种2线的敏感药物；加强期8个月，总疗程20个月或更长。其他治疗一、对症治疗 咯血：轻：镇静、止血、患侧卧位 重：垂体后叶素 支气管动脉栓塞大大咯血窒息咯血窒息：头低脚高位45，俯卧位，拍击健侧背部,充分体位引流,尽快使积血排出，或直接刺激咽喉咳出。气管插管，气管切开。二、糖皮质激素 结核中毒症状重三、肺结核外科手术治疗肺结核与相关疾病 HIV/AIDS 肝炎 糖尿病 矽肺（硅沉着病） 全程督导化学治疗 病例报告和转诊 病例登记和管理卡介苗接种预防性化学治疗 结核病控制策略与措施复习思考题肺结核的常见临床类型及特点？试述菌阴肺结核的诊断标准。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例化疗方案。 谢谢！谢谢！end