肾病综合征课件.pptx

1、讲题：肾病综合征肾病综合征Nephrotic Syndrome (NS)2022/4/182导航页1.诊断标准2.病因3.病理生理4. 原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征5.并发症6.诊断和鉴别诊断7.治疗8.预后1. 大量蛋白尿大量蛋白尿（heavy proteinuria) :3.5g/24h2. 低白蛋白血症低白蛋白血症（hypoalbuminemia) :30g/L3. 水肿（水肿（edema）4. 高脂血症（高脂血症（hyperlipidemia）v其中1、2项为诊断所必需2022/4/184诊断标准诊断标准(一) 原发性肾小球疾病 1.微小病变肾小球病 (minimal cha

2、nge nephropathy) 2.系膜增生性肾小球肾炎 ( mesangial proliferative glomerulonephritis) 3.系膜毛细血管性肾小球肾炎 (mesangicapillary glomerulonephritis) 4.膜性肾病(多见于中老年） (membranous nephropathy) 5.局灶性节段性肾小球硬化 (focal segmental sclerosing glomerulonephritis)2022/4/185病病 因因(二) 继发性肾小球疾病 1.感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎 2.药物：金、汞制剂、抗毒素、造影剂 3

3、.新生物：主要见于实体瘤、淋巴瘤及白血病 2022/4/186病病 因因 4.系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎、肺出血-肾炎综合征(Goodpasture syndrome)、糖尿病 5.遗传性疾病：遗传性肾炎 6.其它：肾淀粉样变性、肾血管性高血压、慢性间质性肾炎伴膀胱输尿管返流、肾移植慢性排异2022/4/187病病 因因 分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化 系膜毛细血管性肾小球肾炎 继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙型肝炎相关性 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性 肾小球肾炎 乙型肝炎

4、相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病 系统性红斑狼疮 淋巴瘤或实体 肿瘤性肾病 病病 因因(一)、大量蛋白尿(二)、血浆蛋白减低(三)、水肿(四)、高脂血症2022/4/189病理生理病理生理2022/4/1810病理生理病理生理(一一)、蛋白尿、蛋白尿 (albuminuria)2022/4/1811 生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：1.分子大小选择性屏障：分子大小选择性屏障： (1) (1) 可阻止大分子血浆成份滤过可阻止大分子血浆成份滤过 (2) (2) 分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效

5、 分子半径为限分子半径为限2022/4/1812病理生理病理生理(一一)、蛋白尿、蛋白尿 (albuminuria)v小于小于2.0nm2.0nm的中性物质，如的中性物质，如GSGS、尿素可不受限、尿素可不受限制，自由滤过制，自由滤过v大于大于4.2nm4.2nm者则完全不能滤过者则完全不能滤过v2.02.04.2nm4.2nm者，随有效半径增加，其滤过率逐者，随有效半径增加，其滤过率逐渐降低。但血浆白蛋白分子半径渐降低。但血浆白蛋白分子半径3 3.6nm.6nm，分子分子量量6.96.9万却很难滤过万却很难滤过2022/4/1813病理生理病理生理(一一)、蛋白尿、蛋白尿 (albuminu

6、ria) 2.电荷选择性屏障电荷选择性屏障 ： 滤过膜各层均具有阴电荷滤过膜各层均具有阴电荷可阻止带阴电荷的血浆可阻止带阴电荷的血浆 蛋白（如白蛋白）滤过蛋白（如白蛋白）滤过v上皮细胞、内皮细胞表面的涎蛋白上皮细胞、内皮细胞表面的涎蛋白v基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样蛋白聚糖基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样蛋白聚糖2022/4/1814病理生理病理生理(一一)、蛋白尿、蛋白尿 (albuminuria)大量蛋白尿大量蛋白尿2022/4/1815病理生理病理生理 肾小球滤过屏障分子屏障电荷屏障当这些屏障作用（特别是电荷屏障）受损时，肾小球对血浆蛋白（多以白蛋白为主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多

7、，当远超过近曲小管回吸收量时，形成大量蛋白尿。凡增加肾小球内高压力及高滤过的因素（如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白），均可加重尿蛋白的排出。血浆蛋白的通透性血浆蛋白的通透性肾小球滤过膜肾小球滤过膜电荷屏障电荷屏障分子屏障分子屏障受损受损原尿中蛋白含量增多原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量超过近曲小管回吸收量病理生理病理生理(一一)、蛋白尿、蛋白尿 (albuminuria)2022/4/1817病理生理病理生理 （二）血（二）血浆蛋白减低浆蛋白减低u 白蛋白从尿中丢失u胃肠道粘膜水肿饮食减退、蛋白质摄人不足、吸收不良或丢失u 近曲小管上皮细胞分解增加肝脏白蛋白的合

8、成不足以克服丢失和分解低白蛋低白蛋白血症白血症免疫球蛋白及补体抗凝及纤溶因子金属结合蛋白感染、免疫功能低下高凝微量元素缺乏内分泌紊乱内分泌素结合蛋白2022/4/1818肾小球损伤蛋白尿血浆白蛋白血浆胶体渗透压血容量Na+吸收水肿AVP（精氨酸血管加压素）释放水潴留(RAS活性 )病理生理病理生理 （三）水（三）水 肿肿2022/4/1819血浆胶体渗透压下降原发于肾内的钠水潴留因素水分从血管腔内进入组织间隙低白蛋白血症水肿病理生理病理生理 （三）水（三）水 肿肿2022/4/1820胆固醇和(或)甘油三酯低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白浓度（VLDL）脂蛋白（a）浓度常与低蛋白血症并存！

9、与肝脏合成脂蛋白增加、脂蛋白分解减弱有关病理生理病理生理 （四）高脂血症（四）高脂血症 高脂血症后果高脂血症后果 动脉硬化年龄提前，发病率增加动脉硬化年龄提前，发病率增加 冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加 脂尿：主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所致脂尿：主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所致2022/4/1821病理生理病理生理 （四）高脂血症（四）高脂血症主要病理类型有：2022/4/1822原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征 (一) 微小病变肾小球病(多见于儿童) (minimal change nep

10、hropathy) (二)系膜增生性肾小球肾炎 ( mesangial proliferative glomerulonephritis) (三)系膜毛细血管性肾小球肾炎 (mesangicapillary glomerulonephritis) (四)膜性肾病(多见于中老年） (membranous nephropathy) (五) 局灶性节段性肾小球硬化 (focal segmental sclerosing glomerulonephritis)脏层上皮细胞基底膜内皮细胞系膜细胞原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征2022/4/1824微小病变型肾

11、病微小病变型肾病阴性光镜免疫病理电镜肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合PASM （ 400）电镜 （ 5000）本病特征性改变和主要诊断依据病理改变病理改变2022/4/1825微小病变型肾病微小病变型肾病v约占儿童原发性NS的80-90%，成人原发性NS的10-20%。男性多于女性。好发于儿童好发于儿童，成人发病率较低，但老年人发病率又呈增高趋势v典型临床表现为NS，仅15左右患者伴有镜下血尿v一般无持续性高血压及肾功能减退一般无持续性高血压及肾功能减退，可因严重钠水潴留导致一过性高血压，通常于利尿后即可消失v30-40病例可能在发病后数月内自发缓

12、自发缓解解临床临床特征特征2022/4/1826微小病变型肾病微小病变型肾病v90病例对糖皮质激素治疗敏感对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性，血浆白蛋白逐渐恢复最终可达临床完全缓解v复发率高复发率高达60，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，可能转变转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶性节段性肾小球硬化v一般认为，成人的治疗缓解率和复发率均较儿童低临床临床特征特征2022/4/1827系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎病理改变病理改变肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生光镜增生程度轻度中度重度Mc轻度（PASM，400）重度（PASM，400）中

13、度（PASM，400）2022/4/1828系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎病理改变病理改变电 镜系膜 区可见到电子致密物IgG在系膜区沉积（荧光，400）电子致密物（D）沉积于系膜区（电镜，5000）常伴有C3于肾小球系膜 区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒样沉积免疫病理IgA肾病非IgA肾病以IgA沉积为主以IgG(我国)或 IgM沉积为主 在我国的在我国的发病率很高发病率很高，在原发性，在原发性NSNS中约占中约占30%30%，显，显著高于西方国家著高于西方国家 男性多于女性，好发于男性多于女性，好发于青少年青少年 约约50%50%患者有患者有前驱感染前驱感染，可于上呼吸道感染后急性，

14、可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征；部分患者为起病，甚至表现为急性肾炎综合征；部分患者为隐匿起病隐匿起病2022/4/1829系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎临床临床特征特征 非非IgAIgA系膜增生性肾小球肾炎者约50%表现出为NS，约70%有血尿；而IgA肾病者几乎均有血尿，约15%出现NS 随着肾病变程度肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加 呈NS者，对糖皮质激素及细胞毒性药物的治疗反治疗反应与其病理改变轻重相关应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差2022/4/1830系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎临床临床特征特征2022/

15、4/1831系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎光镜光镜系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。上皮细胞系膜细胞系膜插入基膜样物质形成基底膜内皮细胞PASM，400病理改变病理改变2022/4/1832系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎病理改变病理改变免疫病理电 镜常见IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁。系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。IgG呈花瓣状颗粒状沉积于系膜 区及毛细血管壁（荧光，400）系膜插入，内皮下电子致密物沉积（电镜， 5000）2022/4/1833系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血

16、管性肾小球肾炎 占我国原发性NS的10-20%；男性多于女性，好发于青壮青壮年年 1/4-1/3患者在上呼吸道感染后发病，表现为急性肾炎综合征；约50-60%患者表现出为NS；几乎所有几乎所有患者均伴有血尿患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿临床临床特征特征2022/4/1834系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进进展展 50-70患者血清补体血清补体C3C3持续降低持续降低，对提示本病有重要意义 治治疗困难疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部

17、分儿童病例有效，多数成人疗效差 病病变进展较快变进展较快，发病10年后约有50的病例将进展为慢性肾衰竭临床临床特征特征2022/4/1835膜性肾病膜性肾病光镜肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒(Mason染色)；进而有钉突形成(嗜银染色)，基底膜逐渐增厚钉突电子致密物沉积PASM， 800病理改变病理改变2022/4/1836膜性肾病膜性肾病病理改变病理改变免疫病理1gG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积电 镜早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合IgG呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积（荧光， 400）上皮下电子致密物（D）沉

18、积（电镜 , 5000）2022/4/1837膜性肾病膜性肾病男性多于女性，好发于中老中老年年 通常起病隐匿，约80表现为NS，约3030伴有镜伴有镜下血尿下血尿，一般无肉眼血尿常在发病5-105-10年后逐渐出现肾功能损年后逐渐出现肾功能损害害 极易发生血栓栓塞并发症血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达40-50 临床临床特征特征2022/4/1838膜性肾病膜性肾病占我国原发性NS的20% ，病变常呈缓慢进缓慢进展展约有2020-35-35患者的临床表现可自发缓解自发缓解。约60-70%的早期膜性肾病患者早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解临床缓解。

19、但随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差，常难以减少尿蛋白临床临床特征特征2022/4/1839局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化光光镜镜病理改变病理改变病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段的硬化(系膜基质增多，毛细血管闭塞、球囊粘连等)，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。局灶：受累肾小球仅占全部肾小球的50以下节段：病变仅累及每个肾小球的部分毛细血管PASM（ 400）PAS（ 400）2022/4/1840局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化病理改变病理改变免疫病理免疫病理IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电电 镜镜肾小球上皮细胞足突广泛融合IgM 在肾小球

20、受累节段呈团块状沉积（荧光，400）肾小球上皮细胞足突广泛融合（电镜，5000）2022/4/1841局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化v占我国原发性NS的5-10%v好发于青少年男青少年男性性v多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。临床以NS为主要表现，约约3/43/4患者伴有患者伴有血尿血尿，约20可见肉眼血尿；本病确诊时患者约半数有高血压半数有高血压，30%30%有肾功能减退有肾功能减退；部分患者可伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小近曲肾小管功能障管功能障碍碍临床临床特征特征2022/4/1842局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化v本病对糖皮质激素

21、和细胞毒药物治疗反应较慢本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，大多数疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。但约25轻症病例（受累肾小球较少）或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能得到临床缓解，病情可比较稳定临床临床特征特征（一）（一） 感染感染（二）血栓、栓塞并发症（二）血栓、栓塞并发症（三）急性肾衰竭（三）急性肾衰竭（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱2022/4/1843并发症并发症2022/4/1844并发症并发症由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显感染是导致NS复发和疗效不佳，甚至患者死亡的主要原因之一。感染原因原因 蛋白质营养不良 免疫功能紊乱 应用糖皮质激素治疗部

22、位部位常见感染部位顺序为呼吸道呼吸道、泌尿道泌尿道、皮肤皮肤2022/4/1845以肾静脉肾静脉血栓最为常见(发生率约10-50，其中3/4病例因慢性形成，临床并无症状)；也可发生肺血管血栓、栓塞肺血管血栓、栓塞，下肢静脉下肢静脉、下腔静脉下腔静脉、冠冠状血管血栓状血管血栓和脑血管血脑血管血栓栓血栓及栓塞并发症 是直接影响NS治疗效果和预后的重要原因原因原因 血液浓缩(有效血容量减少) 高脂血症造成血液粘稠度增加 机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡 血小板功能亢进 应用利尿剂和糖皮质激素等部位部位并发症并发症肾静脉血栓形成：急骤发作肉眼血尿肉眼血尿、腰痛腰痛、肾区肿块、急性肾功能减退等，可行肾静脉造

23、影下肢深静脉内血栓：双下肢不对称肿胀双下肢不对称肿胀、小儿多次股静脉穿刺取血，尤应警惕，血管B超有助诊断肺栓塞：呼吸困难呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注扫描2022/4/1846并发症并发症2022/4/1847并发症并发症急性肾衰竭有效血容量不足肾血流量下降肾前性氮质血症(尤以微小病变型肾病者居多)肾间质高度水肿大量蛋白管型压迫肾小管阻塞肾小管肾小管腔内高压肾小球滤过率骤然减少肾小管上皮细胞损伤、坏死急性肾实质性肾衰竭2022/4/1848并发症并发症蛋白质及脂肪代谢紊乱 药物结合蛋白影响某些药物的药代动力学影响疗效长期低蛋白血症营养不良小儿生长发育迟缓金属结合蛋白丢失微量元素(铁、

24、铜、锌等)缺乏免疫球蛋白机体免疫力低下感染内分泌素结合蛋白内分泌紊乱(如低T3综合征等)高脂血症血液粘稠度发生血栓、栓塞并发症心血管系统并发症肾小球硬化肾小管-间质病变促进肾病变的慢性进展（一）诊断标准： 1. 蛋白尿蛋白尿（heavy proteinuria) : 3.5g/24h 2. 血浆白蛋白血浆白蛋白（hypoalbuminemia) : 30g/L 3. 水肿（edema） 4. 高脂血症（hyperlipidemia）v 其中1、2项为诊断所必需2022/4/1849诊诊 断断（二）诊断程序： 1.临床诊断（肾病综合征） 2.病因诊断（原发、继发、遗传） 3.功能诊断（评价肾功能

25、） 4.病理诊断 5.伴随症状诊断（并发症、伴随疾病）2022/4/1850诊诊 断断（一）过敏性紫癜肾炎（二）系统性红斑狼疮肾炎（三）糖尿病肾病（四）乙型肝炎病毒相关性肾炎（五）肾淀粉样变性（六）骨髓瘤性肾病鉴别诊断鉴别诊断 除有大量蛋白尿外，如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎： 1.最常见于儿童儿童 2.斑点状紫癜紫癜，常见于臀部和下肢，常有腹痛（约2/3病人）和关节痛（约1/3病人） 3.多数紫癜后14周出现肾损害肾损害，肾活肾活检检有助于本病的诊断 4.血小板计数多正常，50%病人血清血清IgAIgA升高升高2022/4/1852鉴别诊断鉴别诊断（一）过敏性紫癜肾炎（一）过敏性紫癜肾炎 狼

26、疮性肾炎（LN）在出现大量蛋白尿时，易被误诊为原性肾病综合征。好发于青少年和中年女性青少年和中年女性，除大量蛋白尿外，符合下述10条中的3条就可以诊断为LN 1.蝶形皮疹 2.盘状红斑 3.光敏感 4.口腔溃疡 5.多发性关节炎 6.浆膜炎 7.神经系统病变：癫痫或精神病 8.血液系统病变：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少 9.免疫系统损害：LE细胞或抗DNA抗体或Sm抗体阳性 10.抗核抗体阳性2022/4/1853（二）系统性红斑狼疮肾炎（二）系统性红斑狼疮肾炎鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断（二）系统性红斑狼疮肾炎（二）系统性红斑狼疮肾炎 除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋

27、白、高脂血症和水肿之外 1.好发于中老年中老年 2.有多年（1010年以上年以上）的糖尿病病史 3.糖尿病其他器管的微血管病变（如眼底病变眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等 2022/4/1855鉴别诊断鉴别诊断（三）糖尿病肾病（三）糖尿病肾病 多见于儿童及青少年儿童及青少年，常见为膜性肾病膜性肾病。 1.有HBV感染的血清学血清学证据 2.有肾病综合征的临床表现并排除继发性排除继发性因素 3.肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积（如能发现 HBV-DNA或HbsAg提示乙肝病毒在肾组织复制）2022/4/1856（四）乙型肝炎病毒相关性肾炎（四）乙型

28、肝炎病毒相关性肾炎鉴别诊断鉴别诊断 好发于中老年中老年 1.原发性原发性淀粉样变病因不清，主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经 2.继发者继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝、脾等器官肾受累时体积增大 3.肾活检肾活检能确诊2022/4/1857鉴别诊断鉴别诊断（五）肾淀粉样变性（五）肾淀粉样变性鉴别诊断鉴别诊断 该病有如下特点： 1.好发于中老年中老年，男性多见 2.骨痛骨痛 3.血清单株球蛋白增高、蛋白电泳蛋白电泳M M带带 4.尿本周氏蛋白阳性尿本周氏蛋白阳性 5.骨髓象显示浆细胞异常增生浆细胞异常增生 若患者大量蛋白尿兼有上述特点者，可考虑本病的诊断 2022/4

29、/1859（六）骨髓瘤性肾病（六）骨髓瘤性肾病鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 治治 疗疗（一）一般治疗（二）对症治疗（三）抑制免疫与炎症反应（四）中医药治疗（五）并发症防治2022/4/1862（一）（一） 一般治疗一般治疗治治 疗疗水肿休息活动明显消退水肿水肿病人低盐（3g/d）限水（24h尿量+500800ml=次日摄入水量）低蛋白血症饮 食优质蛋白饮食（0.81.0g/kg/d）热量3035kcal/kg/d高脂血症少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）1.利尿消肿 2.减少尿蛋白 3.降脂治疗2022/4/1863（二）对症治疗（二）对症治疗治

30、治 疗疗 1.利尿消肿利尿消肿 （1）原则： 低蛋白血症是浮肿的根本原因，消除尿蛋白，纠消除尿蛋白，纠 正低蛋白血症正低蛋白血症，才能真正利尿消肿 轻度浮肿不必用利尿药利尿。中度以上浮肿中度以上浮肿，才需 利尿消肿 利尿不可过快、过猛不可过快、过猛，否则易引起血液浓缩，更易 并发血栓形成2022/4/1864（二）对症治疗（二）对症治疗治治 疗疗 （2）常用药物 噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪。髓袢升支厚壁段和远 曲小管前段，抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄 潴钾利尿剂：如氨苯蝶啶、螺内酯潴钾利尿剂：如氨苯蝶啶、螺内酯。远曲小管后段， 排钠、氯，潴钾，与噻嗪类利尿剂合用 袢利

31、尿剂：如速尿等袢利尿剂：如速尿等。髓袢升支，抑制钠、氯和钾 的重吸收2022/4/1865治治 疗疗（二）对症治疗（二）对症治疗 渗透性利尿剂：如低分子右旋糖酐渗透性利尿剂：如低分子右旋糖酐等。提高血浆胶 体渗透压，使组织中水分回吸收，减少水、钠的重 吸收而利尿 提高血浆胶体渗透压：如血浆或血浆白蛋白提高血浆胶体渗透压：如血浆或血浆白蛋白。对严 重低白蛋白血症、高度浮肿而少尿者，可考虑使用 其他：血液超滤、腹水回输血液超滤、腹水回输2022/4/1866治治 疗疗（二）对症治疗（二）对症治疗 2.减少尿蛋白 （1）减少蛋白尿延缓肾功能恶化 2022/4/1867治治 疗疗（二）对症治疗（二）对

32、症治疗肾小球高滤过肾小管-间质损伤肾小球硬化大量蛋白尿减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化 （2）减少尿蛋白常用药物： ACEIACEI：如贝那普利 血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）：如氯沙坦 长效二氢吡啶类钙拮抗剂：如氨氯地平 2022/4/1868治治 疗疗（二）对症治疗（二）对症治疗治治 疗疗（二）对症治疗（二）对症治疗 （3）ACEI、ARB减少蛋白尿机理：通过降低肾小球内压降低肾小球内压，直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，减少尿蛋白，延缓肾损害的进展。3.降脂治疗 （1）机理：已有许多试验和临床资料表明，高脂血症可加速肾

33、损伤，明显增加蛋白尿，促进肾小球节段性硬化。降脂药物通过降低血脂降低血脂，减少肾减少肾小球系膜区和小管间质中脂蛋白的沉积小球系膜区和小管间质中脂蛋白的沉积，进而减缓肾小球硬化 2022/4/1870治治 疗疗（二）对症治疗（二）对症治疗 （2）适应症：NS长期不缓解且伴高脂症者；NS合并高脂血症伴冠心病者；脑血栓形成及易患因素患者 （3）常用药物有：他汀类、贝特类、烟酸类2022/4/1871治治 疗疗（二）对症治疗（二）对症治疗1.糖皮质激素糖皮质激素（简称激素）：强的松、地塞米松、甲基强的松龙2.细胞毒药物细胞毒药物：环磷酰胺、氮芥3.钙调神经蛋白抑制剂：他克莫司（普乐可复）、 环孢素（新

34、山的明、赛斯平）4.霉酚酸酯：骁悉 2022/4/1872（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗 作用:可能通过抑制炎症反应抑制炎症反应、抑制免疫反应抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底影响肾小球基底膜通透性膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效2022/4/1873（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗 激素给药时间的选择 晨晨1 1次给药法次给药法：模拟激素正常生理分泌的生物节律 一日分3次给药法：治疗效果好，对下丘脑垂 体肾上腺轴的抑制作用明显，易掩盖感染 隔日

35、给药法隔日给药法：减少下丘脑垂体肾上腺轴的抑制2022/4/1874（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗2022/4/1875内源性糖皮质激素的昼夜节律（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗 清晨顿服的优点和理论依据 内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨8点最高，凌晨最低，后者刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH） 清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和ACTH分泌的影响最小 糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关2022/4/1876 （三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主

36、要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗 激素用药原则 初量足、减量慢、维持长2022/4/1877（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗 a.起始足量起始足量：选用中长程激素（常用泼泥松）1.0mg/kg1.0mg/kg日，全日量不大于日，全日量不大于60mg60mg，晨顿服或分三次口服。8周内仍未阴转可根据病情可适当延长至1012周，最长不可超过12周 b.缓慢减药缓慢减药：足量治疗后每每2 23 3周减原用量的周减原用量的1010，当减至20mg/d20mg/d时维持时维持1 12 2月再逐渐减量月再逐渐减量。有部分病例于减量过程中症状易反复 c.长期维持长

37、期维持：最后以最小有效剂量10mg/d10mg/d维持半年至一年维持半年至一年，全日量顿服或两日量隔日一次顿服2022/4/1878（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗 激素的副作用激素的副作用a. 加重氮质血症b. 加重水肿和低钾血症c. 诱发加重消化道出血d. 加重高脂血症e. 感染f. 药物性糖尿病g. 骨质疏松症，甚至股骨头无菌性缺血性坏死h. 皮质醇增多症2022/4/1879 （三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗 难治性肾综是指肾上腺

38、糖皮质激素依赖、抵抗或经常复发的NS. 肾上腺糖皮质激素依赖：于最初缓解后于糖皮质激素减量过程中复发或停药两周内复发 肾上腺糖皮质激素抵抗：使用激素1mg/kg/d，12周后不缓解 经常复发：最初缓解后六个月内复发2次，一年内复发3次2022/4/1881（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗2. CTX（环磷酰胺） （1）作用特点：双功能烷化剂，作用于免疫系统的定向干细胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反应，主要杀伤杀伤B B细胞细胞，抑制抑制T T细胞细胞，作用缓慢持久 （2）适应症：一般不作首选或单独治疗，激素依赖型、激素无效型及频繁复发激素依赖型、激素无效

39、型及频繁复发的肾病综合征，也用于难治性肾炎2022/4/1882（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗 （3）环磷酰胺(CTX)的使用方法 口服：50mg，2/日 或 100mg，1/日 静注：200mg，1/隔日 静脉冲击疗法：0.5-1.0/m2体表面积 总量6-8g或累积剂量300mg/kg2022/4/1883 （三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗（4） CTX毒副作用 胃肠反应 出血性膀胱炎 肝损害 骨髓抑制 感染 严重脱发 性腺抑制 致癌、致畸：多见膀 胱癌、生殖系癌、急 性白血病等 2022/4/1884（

40、三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗3. 钙调神经蛋白抑制剂：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞 环孢素（CsA）：3-5mg/kgd，监测血药浓度100-200ng/ml。2-3个月后缓慢减量，疗程0.5-1年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生等。停药后易复发 他克莫司（FK506）：0.05mg/kgd，监测血药浓度5-8ng/ml。疗程0.5-1年。肾毒性小于环孢素2022/4/1885（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗 4.霉酚酸酯 (骁悉、MMF) （1） MMF的作用机制： MMF在

41、体内代谢为酶酚酸，酶酚酸为次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMPDH)抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径酸的经典合成途径，选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成2022/4/1886（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗（2）MMF作用的特点： 高度选择性：主要作用于活化的淋巴细胞 抑制细胞毒性T细胞的产生 直接抑制B细胞产生抗体 降低粘附分子的合成 抑制血管平滑肌细胞、血管内皮细胞、肾小球系膜细胞、纤维 母细胞的生长 对血管炎性病变更有治疗作用 无肝肾毒性，无骨骼抑制2022/4/1887（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症

42、反应治治 疗疗（3）MMF的适应症 难治性肾病综合症，激素及CTX无效者或有CTX、 CSA等使用禁忌（肝肾功能不全） 血尿明显或伴血管炎表现者更适宜选用 优点是肝肾毒性小，已有肝肾功能损害者也可以 使用2022/4/1888（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗 （4）MMF的用法 0.75-1.0g/次，2次/日，共用36月，减量维持 半年 （5）MMF的副作用 感染、腹泻、白细胞减少、呕吐等2022/4/1889（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应（三）主要治疗抑制免疫与炎症反应治治 疗疗 雷公藤多甙 具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾

43、小球滤过膜的通透性 常用量1mg/kg.d，双倍量2mg/kg.d 副作用：性腺抑制、胃肠反应、肝功能损害及 WBC减少等2022/4/1890（四四）中医药治疗）中医药治疗治治 疗疗微小病变型肾病微小病变型肾病激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者膜性肾病膜性肾病单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素用小剂量环孢素或联合激素 早期膜性肾病疗效相对较好早期膜性肾病疗效相对较好膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治防治不同的病理

44、类型不同的病理类型NSNS的相应治疗方案的相应治疗方案激素治疗敏感，预后好激素治疗敏感，预后好局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化30%30%50%50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗治疗1mg/ kg1mg/ kgdd可延长至可延长至3 34 4个月，效果不佳者个月，效果不佳者可试用环孢素可试用环孢素 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化肾功能恶化不同的病理类型不同的病理类型NSNS的相应治疗方案的相应治疗方案2022/4/1893治

45、治 疗疗（五）并（五）并发症发症n 感染 感 染无有不预防应用抗生素不严重 严重去除感染灶敏感、强效、无肾毒性抗生素去除感染灶敏感、强效、无肾毒性抗生素停用激素、免疫抑制剂2022/4/1894n 血栓及栓塞并发症（1）一般认为，当血浆白蛋白浓度低于血浆白蛋白浓度低于20g/L时时，提示存在高凝状态，即应开始预防性抗凝治疗肝素（或低分子肝素）华法令或其它香豆类药物潘生丁或阿斯匹林抗血小板聚集已有血栓、栓塞者，尽早给予尿激酶或链激酶全身可局部溶栓，同时抗凝治疗（3）抗凝药一般应持续应用半年以半年以上上（2）常常用药物用药物治治 疗疗（五）并（五）并发症发症2022/4/1895 NS并发急性肾衰

46、竭如处理不当可危及生命，若及时给予正确处理，大多数患者可望恢复。可采取以下措施： n 急性肾衰竭治治 疗疗（五）并（五）并发症发症利尿治疗 有效无效袢利尿剂：对袢利尿剂仍有效者应予以较大 剂量以冲刷阻塞的肾小管管型碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减 少管型形成 血液透析：已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿原发病治疗：病理类型多为微小病变型肾病，应积极治疗2022/4/1896n 蛋白质及脂肪代谢紊乱v调整蛋白和脂肪饮食结构vACEI及ARB 减少尿蛋白v中药黄芪(3060g/d煎服)v降脂药物 vNS缓解后高脂血症可自然缓解，则无需再继续

47、药物治疗治治 疗疗（五）并（五）并发症发症 促进肝脏白蛋白合成减轻高脂血症降胆固醇为主的羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂降甘油三酯为主的氯贝丁酯类 2022/4/1897预预 后后病理类型临床因素微小病变型肾病轻度系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎重度系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病早期晚期缓解率高缓解率低局灶性节段性肾小球硬化尿蛋白程度和对治疗的反应大量蛋白尿、高血压和高血脂反复感染、血栓栓塞并发症 预后差 预后差 预后好 攻击足细胞的特异性抗体：抗磷脂酶A2受体的抗体（anti-PLA2R Ab） 临床意义：辅助诊断膜性肾病。鉴别原发膜性肾病和继发膜性肾病。本抗体阳性预示着预后不佳

48、。原发性肾病综合症膜性肾病的新进展原发性肾病综合症膜性肾病的新进展膜性肾病新的标志物膜性肾病新的标志物 1.NSNS的临床特点的临床特点( (三高一低三高一低) )及诊断及诊断 2.NS 2.NS的病理类型及临床特征的病理类型及临床特征 3.NS 3.NS的并发症及治疗的并发症及治疗 4.NS4.NS主要治疗药物主要治疗药物( (糖皮质激素、细胞毒类药物糖皮质激素、细胞毒类药物) ) 的使用方法及副作用的使用方法及副作用2022/4/1899小小 结结多选题多选题1. 肾病综合征病人激素治疗的原则 A. 起始足量 B. 缓慢减药 C. 为防止不良反应，快速减药 D. 长期维持 E. 反复发作的病人加用免疫抑制剂思考题思考题2. 以下那些是肾病综合征的并发症 A. 肺部感染 B. 肺栓塞 C. 无尿 D. 微量元素缺乏 E. 内分泌紊乱思考题思考题问答题问答题1.肾病综合征的定义 2.肾病综合征的常见病理类型 3.肾病综合征的主要治疗手段及糖皮质激素的使用原则 4.继发性肾病综合征常见于哪些疾病思考题思考题谢 谢